《循證醫(yī)學(xué)》第六章系統(tǒng)評價

第六章系統(tǒng)評價Sachett教授的調(diào)查：一周內(nèi)讀文獻(xiàn)時間內(nèi)科醫(yī)師≤90min

高年住院醫(yī)師15%~40%未閱讀多數(shù)喜閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)綜述SR可為某一領(lǐng)域、專業(yè)提供大量新信息和新知識SR的出現(xiàn)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展史上重要的里程碑系統(tǒng)評價（(systematicreview,SR)概述概念系統(tǒng)評價是一種嚴(yán)格評價文獻(xiàn)方法，即針對某一具體臨床問題，采用臨床流行病學(xué)減少偏倚和隨機(jī)誤差的原則和方法，系統(tǒng)、全面地收集已發(fā)表或未發(fā)表臨床研究結(jié)果，篩選出符合質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并進(jìn)行定性分析或定量合成，獲得較為可靠結(jié)論。

科學(xué)性、時效性、針對性Cochrane協(xié)作網(wǎng)目的：通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施系統(tǒng)評價結(jié)果，幫助人們制定證據(jù)的醫(yī)療決策。性質(zhì)：國際性非贏利民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在總結(jié)各地隨機(jī)分組、有對照臨床試驗(yàn)所有結(jié)果，并使其實(shí)現(xiàn)電子化，其評論文章摘要在全球網(wǎng)頁上可以查到。網(wǎng)址：http://http:///

迄今為止進(jìn)行SR最大的國際性合作組織Cochrane系統(tǒng)評價是指Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下，在相應(yīng)的Cochrane評價組編輯部指導(dǎo)和幫助下所做的系統(tǒng)評價。Cochrane系統(tǒng)評價具有嚴(yán)格的、系統(tǒng)的、統(tǒng)一的研究方法，有著嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施，因而國際公認(rèn)Cochrane系統(tǒng)評價的質(zhì)量比普通的系統(tǒng)評價的質(zhì)量更高。具有嚴(yán)格、明確的方法并不斷更新是Cochrane系統(tǒng)評價的特點(diǎn)。Cochrane協(xié)作網(wǎng)（1）有完善的原始研究資料庫提供資料（2）對原始研究質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評價，有納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（3）有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊（4）各專業(yè)評價組編輯部結(jié)合專業(yè)實(shí)際制定特定的方法學(xué)（5）有完善的系統(tǒng)評價培訓(xùn)體系（6）有健全的審稿和編輯系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)（7）由權(quán)威統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)和臨床專家領(lǐng)導(dǎo)方法學(xué)研究（8）有發(fā)表后評價和反饋機(jī)制，要求作者對評論和意見作出及時反應(yīng)（9）不斷更新，新證據(jù)發(fā)表后及時再版Cochrane系統(tǒng)評價是EBM中最高質(zhì)量的證據(jù)文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評價Meta-分析文獻(xiàn)綜述、系統(tǒng)評價、meta分析三者關(guān)系系統(tǒng)性評價meta分析可是定性的，也可以是定量的，將多個臨床研究按預(yù)定方法和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合成，得出綜合結(jié)論并定期更新一種統(tǒng)計分析方法，將多個獨(dú)立、可合成的臨床研究綜合起來，作定量分析整個過程非常明確，具獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)：良好重復(fù)性并不能保證其結(jié)論的真實(shí)性和可靠性SR和meta分析比較SR和傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述比較特征傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評價研究的問題范圍常廣泛常集中于某一臨床問題原始文獻(xiàn)來源常未說明、不全面明確，常為多渠道檢索方法常未說明有明確的檢索策略原始文獻(xiàn)的選擇常未說明，有潛在偏倚有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)原始文獻(xiàn)的評價方法不統(tǒng)一有嚴(yán)格的評價方法結(jié)果的合成多采用定性方法多采用定量方法結(jié)論的推斷有時遵循研究依據(jù)多遵循研究依據(jù)結(jié)果的更新未定期更新定期根據(jù)新試驗(yàn)進(jìn)行更新二、系統(tǒng)評價基本方法基本步驟：提出要解決問題制定研究計劃檢索原始文獻(xiàn)選擇文獻(xiàn)評價文獻(xiàn)質(zhì)量收集數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)和報告結(jié)果解釋系統(tǒng)評價結(jié)果更新系統(tǒng)評價有對照臨床試驗(yàn)研究系統(tǒng)評價科學(xué)性、臨床意義，符合FINER標(biāo)準(zhǔn)F:可行性（feasible)I:有趣（interesting)N:新穎（novel)E:符合倫理（ethical)R:有意義（relevant)問題的構(gòu)成要素：簡明、準(zhǔn)確、具體研究對象(P)干預(yù)類型(I)對照措施(C)評價的結(jié)局(O)步驟1、提出“焦點(diǎn)”問題步驟1、提出“焦點(diǎn)”問題問題例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2a.所要評價的干預(yù)措施?Salmeterol噴霧治療2b.所考慮的對照治療?…與中等劑量的類固醇噴霧治療相比較……3.最重要的療效結(jié)果是什么?…..控制癥狀和預(yù)防長期的肺損害?"“在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，salmeterol噴霧治療對控制癥狀和預(yù)防遠(yuǎn)期肺損害的效果如何?"步驟2:制定研究計劃1.題目2.背景需要解決的問題所選題目臨床意義，重要性以往系統(tǒng)評價、是否存有爭議檢索相關(guān)原始研究選擇合格原始研究（納入標(biāo)準(zhǔn)）收集原始研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析3.方法步驟3:檢索原始文獻(xiàn)制定檢索策略檢索方法數(shù)據(jù)庫主題詞研究類型1.全面、系統(tǒng)檢索2.重復(fù)結(jié)果包括所有可能資源(不僅限于標(biāo)準(zhǔn)期刊還有未發(fā)表資料)所有語言-而不僅僅是英文盡可能獲取全文策略應(yīng)用從一個信息量最豐富數(shù)據(jù)庫入手電子數(shù)據(jù)庫手工檢索(參考文獻(xiàn),會議資料)個人交流步驟4:選擇文獻(xiàn)①研究設(shè)計方案②研究對象③干預(yù)措施或暴露因素④主要研究結(jié)果⑤對照⑥隨機(jī)化⑦盲法⑧樣本量隨診率隨診時間⑨研究年代⑩研究多次發(fā)表篩選步驟：納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：初篩閱讀全文與作者聯(lián)系收集的文獻(xiàn)閱讀題目、摘要排除可能合格的文獻(xiàn)閱讀全文排除不肯定納入與作者聯(lián)系排除納入選擇文獻(xiàn)的基本步驟步驟5:評價文獻(xiàn)質(zhì)量文獻(xiàn)質(zhì)量：

內(nèi)部真實(shí)性該研究結(jié)果是否真實(shí)可靠？外部的真實(shí)性是否有推廣價值，能否應(yīng)用于臨床病人？內(nèi)部的真實(shí)性研究方法的科學(xué)性臨床試驗(yàn)中的誤差：隨機(jī)誤差、系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差即是偏倚選擇偏倚測量偏倚混雜偏倚隨訪偏倚偏倚來源選擇性偏倚研究對象選擇與分配干預(yù)組對照組接受干預(yù)措施接受對照措施隨訪偏倚實(shí)施偏倚隨訪研究對象測量研究結(jié)果報告研究結(jié)果測量偏倚報告偏倚臨床試驗(yàn)流程隨機(jī)化分配標(biāo)準(zhǔn)化和盲法統(tǒng)計處理和意向性治療分析盲法外部真實(shí)性實(shí)用價值:研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境取決于納入試驗(yàn)研究對象的特征、研究背景、試驗(yàn)的治療方案以及評估的結(jié)局質(zhì)量評估應(yīng)包括試驗(yàn)的外部真實(shí)性如果內(nèi)部真實(shí)性有問題，評價外部真實(shí)性就毫無意義步驟5:評價文獻(xiàn)質(zhì)量偏倚種類和來源研究質(zhì)量隨機(jī)化盲法（雙盲、單盲、開放性）均衡性 隨訪：病例是否完整分析方法質(zhì)量評分－量表、清單運(yùn)用質(zhì)量評價量表進(jìn)行評估（Jadad量表）分值越高，文獻(xiàn)質(zhì)量越高，在SR中權(quán)重越大Cochrane協(xié)作網(wǎng)風(fēng)險偏倚評價工具1、隨機(jī)分配方法2、分配方案隱藏3、盲法4、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性5、選擇性報告研究結(jié)果6、其他偏倚來源詳細(xì)描述產(chǎn)生隨機(jī)分配序列的方法，以助于評估能否產(chǎn)生組間可比性詳細(xì)描述隱藏隨機(jī)分配序列的方法，以助于判斷干預(yù)措施分配情況是否可以預(yù)知描述對受試者或?qū)嶒?yàn)人員實(shí)施盲法的方法，以防止他們知道受試者接受的干預(yù)措施。提供判斷盲法是否成功的相關(guān)信息。報告每個主要結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)完整性，包括失訪和退出的數(shù)據(jù)。明確是否報告失訪/退出、每組人數(shù)、失訪/退出原因。描述選擇性報告結(jié)果的可能性及情況。除以上5各方面，是否存在其他引起偏倚的因素？有無響應(yīng)控制方法。隨機(jī)分配序列的產(chǎn)生是否正確分配方案隱藏是否完善盲法是否完善結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整研究報告是否提示無選擇性報告結(jié)果研究是否存在引起高度偏倚風(fēng)險的其他因素。評價條目評價內(nèi)容描述作者判斷對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價的意義：可作為是否納入研究的標(biāo)準(zhǔn)；用于解釋研究結(jié)果間的差異性(異質(zhì)性)；用于敏感性分析；作為研究結(jié)果統(tǒng)計學(xué)分析時賦予權(quán)重的根據(jù)，即結(jié)果越精確(可信期間越窄)或質(zhì)量高的賦予較大權(quán)重步驟5:評價文獻(xiàn)質(zhì)量步驟6:收集數(shù)據(jù)制定表格一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)、重要臨床特征、方法、結(jié)果可靠性：兩人以上評價、一致性檢驗(yàn)步驟7:分析數(shù)據(jù)和報告結(jié)果定量分析異質(zhì)性檢驗(yàn)Meta分析敏感性分析定性分析:采用描述的方法，將每個臨床研究的特征按研究對象、干預(yù)措施、研究結(jié)果、研究質(zhì)量和設(shè)計方法等進(jìn)行總結(jié)并列成表格，以便瀏覽納入的研究情況、研究方法的嚴(yán)格性和不同研究間的差異，計劃定量合成和結(jié)果解釋。論證強(qiáng)度實(shí)用性經(jīng)濟(jì)學(xué)意義未來醫(yī)學(xué)研