張博士醫(yī)考紅寶書-外科學(xué)復(fù)習(xí)指導(dǎo)20

張博士醫(yī)考紅寶書——外科學(xué)復(fù)習(xí)指導(dǎo)20

第二十單元直腸肛管疾病

第一節(jié)解剖要點(diǎn)

一、直腸的外科解剖

（一）直腸

位于盆腔后部，第3舐椎水平，上接乙狀結(jié)腸，向下至尾骨平面形成約90。的彎曲與肛

管相連，全長約12?15cm。以腹膜反折為界可將直腸分為上、下兩段。直腸上段有腹膜覆

蓋。下段直腸則全部位于腹膜外。男性直腸上部的前方隔以直腸膀胱陷凹與膀胱底上部和精

囊相鄰。下部前方則借直腸膀胱隔與膀胱底、前列腺、精囊腺、輸精管及輸尿管相鄰。女

性直腸方則隔著直腸子宮陷凹與子宮頸、陰道后穹隆相鄰。下部借直腸陰道隔與陰道后壁

相鄰。

直腸上部與結(jié)腸粗細(xì)相同，下部擴(kuò)大成直腸壺腹，該處的粘膜有上、中、下三條半月形

直腸橫壁，稱直腸瓣。直腸下端粘膜處有8?10條縱行皺嬖稱肛柱。相鄰兩條肛柱的基底

之間又有半月形的皺裳叫肛瓣。肛瓣與肛柱下端圍成隱窩狀肛竇是肛門腺的開口處。肛柱與

肛管的相連處有三角形的肛乳頭。直腸與肛管交界處由肛柱和肛瓣形成一個齒狀環(huán)稱齒狀

線。

（二）直腸肛管肌

包括肛管內(nèi)括約肌、肛管外括約肌和肛提肌。肛管的括約肌功能匚要依靠肛管直腸環(huán)。

（1）肛管內(nèi)括約?。河芍蹦c壁的內(nèi)環(huán)肌在直腸下端增厚形成，為不隨意肌。受自主神

經(jīng)支配，該肌不具括約肛門的能力，但能協(xié)助排便。

（2）肛管外括約?。菏菄@肛管的環(huán)形橫紋肌，屬隨意肌。分為皮下部、淺部和深部。

三部分外括約肌組成三個肌環(huán)：①上環(huán)，山深部與恥骨直腸肌合并，附著到恥骨聯(lián)合，收

縮時上提肛管；②中環(huán)，由外括約肌淺部組成，附著于尾骨，收縮時向后牽拉肛管；③下環(huán)，

由皮下部組成并與肛門前皮下相連，收縮時向前下牽拉。

（3）肛提?。何挥谥蹦c周圍并與尾骨肌共同形成盆膈的肌層部分，左、右各」該肌

起自骨盆兩側(cè)壁，斜卜止于雙側(cè)直腸壁卜.部，是托起盆底、幫助排便和括約肛管的重要結(jié)構(gòu)。

（4）肛管宜腸環(huán)：由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁外層縱肌下部、外括約肌深部和部分鄰近

的肛提肌纖維共同構(gòu)成的肌環(huán)，是括約肛管的重要結(jié)構(gòu)，如若損傷將引起排便失禁。

圖52-2肛管直航肌肉

國I3370至后惻版AR，卜如開引忠肝卯IN中

協(xié)和習(xí)題2.肛管的括約肌功能主要依靠哪種結(jié)構(gòu)的作用

A外括約肌的深部

B內(nèi)括約肌

C肛提肌

D股管直腸環(huán)

E外括約肌皮下部

2.答案；D

二、肛管的外科解剖

(-)肛管

起自齒狀線，止于肛門緣，全長3?4cm。肛管上部內(nèi)襯移行上皮，下部為角化的鱗狀

上皮。齒狀線不但是直腸肛管的交界線，也是內(nèi)、外胚層的交界處。因而既是重要的解剖學(xué)

標(biāo)志，也有重要的臨床意義。

(1)齒狀線以上是粘膜，受自主神經(jīng)支配，無疼痛感，以下是皮膚，受陰部內(nèi)神經(jīng)支

配，痛覺敏銳；

(2)齒狀線以上由直腸上、下動脈供應(yīng)，以下屬肛管動脈供應(yīng)；

(3)齒狀線以上是直腸上靜脈從經(jīng)直腸上靜脈回流至門靜脈，以下是直腸下靜脈經(jīng)肛

門靜脈回流至腔靜脈；

(4)齒狀線以上的淋巴主要引流至腹主動脈旁或骼內(nèi)淋巴結(jié)，齒狀線以下則引流到腹

股溝及骼外淋巴結(jié)。

齒狀線上齒狀線下

上皮單層立方復(fù)層扁平(鱗)

動脈直腸上、下A肛門A

靜脈直腸上v從-腸系膜下V-Hv直腸下V從-骼內(nèi)V-下腔V

淋巴腸系膜下LN、骼內(nèi)LN腹股溝淺LN

神經(jīng)植物N軀體N

fflS2-|H管耕匐（小圖

義班冊號宣AU）

圖52-6肛管直脂淋巴

［真題］4.有關(guān)齒狀線解剖意義的描述中，錯誤的是

A.齒狀線以上是粘膜，以下是皮膚

B.齒狀線以上發(fā)生的痔是內(nèi)痔，以下的痔是外痔

C.齒狀線以上由直腸上、下動脈供血，以下由肛管動脈供應(yīng)

D.齒狀線以上淋巴引流入骼外淋巴結(jié)，以下入腹股溝淋巴結(jié)

E.齒狀線以上受植物神經(jīng)支配，以下屬陰部內(nèi)神經(jīng)支配

答案：D

解析：齒狀線以上向上沿直腸上動脈到腸系膜下動脈旁淋巴結(jié)；向兩側(cè)經(jīng)直腸下動脈旁淋巴

結(jié)引流到盆腔側(cè)壁的骼內(nèi)淋巴結(jié)，向下穿過肛提肌至坐骨肛管間隙，到骼內(nèi)淋巴結(jié)。齒狀線

以下向下外經(jīng)會陰及大腿內(nèi)側(cè)皮下注入腹股溝淋巴結(jié)，然后到器外淋巴結(jié)或穿過坐骨直腸間

隙沿閉孔動脈旁引流到骼內(nèi)淋巴結(jié)。

協(xié)和習(xí)題4.關(guān)于直腸肛管的解剖，下列哪一項(xiàng)是錯誤的

A齒狀線以上是粘膜，以下是皮膚

B齒狀線以上由直腸上，下動脈供應(yīng)

C齒狀線以下的靜脈從屬直腸下靜脈從

I）齒狀線以下的淋巴回流到腹股溝淋巴結(jié)

E齒狀線以上的直腸粘膜受陰部內(nèi)神經(jīng)支配

4.答案；E

協(xié)和習(xí)題5.直腸肛管交界的齒狀線在臨床上的重要性是

A齒線上的直腸有神經(jīng)反射弧

B齒狀狀線上的直腸易受感染

C齒狀線上下血液供應(yīng)、神經(jīng)、淋巴引流各異

D齒狀線、肛管容易受傷

E齒狀線下是外括約肌所在部位

5.答案；C

（二）直腸肛管周圍間隙

1.肛提肌以上的間隙

①骨盆直腸間隙，左右各」位于肛提肌以上，盆腔腹膜之下；

②直腸后間隙，在直腸與舐骨之間，與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通。

2.肛提肌以下的間隙

①坐骨肛管間隙（或坐骨直腸間隙），左右各一位于肛提肌以下，坐骨肛管橫隔以上；

②肛門周圍間隙，位于坐骨肛管橫隔以下至皮膚之間。這兩個間隙均可經(jīng)肛管后左右

相通。

S525虹音立圖周圍間隙

第二節(jié)檢查方法

-、直腸指檢的意義及體位

1.直腸指檢的意義

簡單而最重要的檢查方法，對及早發(fā)現(xiàn)股管、直腸各種疾患意義重大。直腸指檢可使

約75%的早期直腸癌得到確診。直腸癌延誤診斷的病例中85%是山于未作直腸指檢。

［真題］19.直腸指檢能夠發(fā)現(xiàn)的直腸癌約占總數(shù)的(2005)

A.40%?49%

B.50%?59%

C.60%?69%

D.70%?79%

E.80%?89%

答案:D(2005)

解析：據(jù)統(tǒng)計75%的直腸癌可在直腸指診時發(fā)現(xiàn)。

[ZL]3.懷疑肛管直腸腫瘤，最簡單而重要的檢查是

A.直腸指檢

B.乙狀結(jié)腸鏡檢查

C.直腸鏡檢查

D.X線氣刨灌腸

E.B型超聲檢查

協(xié)和習(xí)題32.門診疑為痔，慢性痢疾，結(jié)腸炎或直腸癌的病人，要提高診斷率，首先應(yīng)進(jìn)

行哪項(xiàng)檢查

A糞便常規(guī)檢查

BX線鋼劑灌腸檢查

C直腸指檢

DX線飯餐檢查

E宜腸乙狀結(jié)腸鏡檢查

32.答案；C

協(xié)和習(xí)題37.男性，45歲，過去十年經(jīng)常大便帶血，無其他癥狀。近一年便血加重，便后

不適，需立即進(jìn)行的有效診斷方法是

Ax線刨劑灌腸檢查

B直腸指診

C纖維光束結(jié)腸鏡檢查

D乙狀結(jié)腸鏡檢查

E常規(guī)體檢及化驗(yàn)

37.答案；B

協(xié)和習(xí)題41患兒，便后有出血癥狀，系鮮血，不與便相混，大便次數(shù)及性質(zhì)尚屬正常，首

先考慮哪種檢查

Ax線鋼劑灌腸

B肛鏡檢查

C直腸指診

D乙狀結(jié)腸鏡檢查

E便常規(guī)檢查

41.答案；C

2.直腸指檢的體位

(1)左側(cè)臥位：病人向左側(cè)臥，左下肢略屈，右下肢屈曲貼近腹部。注意不是右側(cè)

(2)胸膝位：病人雙膝跪于檢查床上，頭頸部及前胸部墊枕頭，兩前臂屈曲于胸前,

臀部抬高，兩膝略分開。是檢查直腸肛管最常用的體位。

圖524腳腳位

（3）截石位：病人仰臥于專門的檢查床上，雙下肢抬高并外展，屈髏屈膝。此為直腸

肛管手術(shù)時常用的體位，也適用但不常用于一般檢查。

（4）蹲位：病人在檢查臺上取下蹲大便姿勢，囑略向前傾并做大便樣用力狀，適于檢

圖52-11蹲位

[ZL]7.直腸肛管檢查的常用體位不包括

A.左側(cè)臥位

B.右側(cè)臥位

C.胸膝位

D.截石位

E.蹲位

[ZL]12直腸指檢的常用體位不包括

A左側(cè)臥位

B右側(cè)臥位

C截石位

D胸膝位

E蹲位

協(xié)和習(xí)題7.直腸肛管的檢查體位中哪個是不常用的

A胸膝位

B截石位

C蹲位

D右側(cè)臥位

E左側(cè)臥位

7.答案；D

二、特殊檢查方法

1.肛門鏡檢查：明確腫瘤位置大小，取活組織檢查。

2.乙狀結(jié)腸鏡檢查與纖維結(jié)腸鏡檢查：發(fā)現(xiàn)病變，組織活檢，還可進(jìn)行治療(息肉的電

灼摘除、出血點(diǎn)的止血、良性狹窄的擴(kuò)張，激光、微波治療息肉和早期癌。)

［真題］16.女性，50歲，左側(cè)腹脹、腹痛,，大便不成形，每日3?4次，有膿血。查體：左

下腹似可捫及包塊，邊界不清，明確診斷首選的檢查是(2003)

A.B超

B.CT

C.CEA

D.直腸指診、結(jié)腸鏡

E.大便潛血試驗(yàn)

答案：D(2003)

解析：大便習(xí)慣的改變首先考慮大腸癌，左下腹似可捫及包塊，邊界不清進(jìn)一步證實(shí)診斷，

因此選擇Do

3.影像學(xué)檢查

(1)X線微劑灌腸或氣、微雙重造影，明確全結(jié)腸有無占位性病變。

(2)腔內(nèi)超聲檢查，觀察直腸壁厚度及各層結(jié)構(gòu)。顯示直腸癌時直腸壁受累的層次。

(3)CT檢查對肛管直腸癌的診斷、分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腸外侵犯的判斷有重要的

意義。

(4)磁共振成像檢查(MRI),在判斷股管直腸癌侵潤擴(kuò)散范圍、正確分期及術(shù)后復(fù)發(fā)

等方面較CT優(yōu)越。

第三節(jié)肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛屢、痔和直腸息肉

一、概念

1.肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后的小潰瘍，經(jīng)久不愈。

2.直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染，發(fā)展形成的膿腫。

3.肛瘦是與肛周皮膚相通的感染性管道，山內(nèi)口、瘦管、外口三部分組成，內(nèi)口常位于

齒狀線附近，多為一個；外口位于肛周皮膚上，可為一個或多個。

4.痔是直腸粘膜下和肛管皮膚下直腸靜脈從凝血、擴(kuò)張和屈曲而形成的柔軟靜脈團(tuán)，并

因此而引起出血、柱塞或團(tuán)塊脫出。

5.直腸息肉是泛指直腸粘膜表面向腸腔突出的隆起性病變。分為腫瘤性息肉和非腫瘤

性息肉。腫瘤性息肉可分為管狀腺瘤和混合性腺瘤，有惡變傾向。非腫瘤性息肉包括增生性

(化生性)息肉、炎性息肉、幼年性息肉等

二、主要癥狀診斷與治療

(-)肛裂

1.診斷

典型臨床發(fā)現(xiàn)：劇烈疼痛、便秘和鮮紅血：常見于肛管后正中部位。局部檢查發(fā)現(xiàn)

肛裂“三聯(lián)征”，即肛裂、前哨痔和齒狀線上相應(yīng)的乳頭肥大時即可確診。

2.急性肛裂的治療

(1)1：5000高鎰酸鉀溫水坐浴等外用藥物治療；

(2)口服緩瀉劑或石蠟油，以利排便；

(3)多吃蔬菜水果糾正便秘；

(4)局部普魯卡因麻醉，側(cè)臥位，用手指擴(kuò)張肛管。對于經(jīng)久不愈的肛裂可采用肛裂

切除術(shù)治療。

圖52-13肛裂的我理

［真題］L肛裂的主要特點(diǎn)為

A.無痛性血便

D.肛門部位下墜感

C.肛門疼痛伴血便

D.肛門口有分泌物

E.糞便上附有新鮮血液

答案：C

解析：肛裂的典型臨床表現(xiàn)是疼痛、便秘和出血。

［真題］9.肛裂“三聯(lián)征”是指(2002,2003)

A.內(nèi)痔、外痔、肛裂

B.肛裂、內(nèi)痔、前哨痔

C.內(nèi)痔、外痔、前哨痔

D.肛裂、前哨痔、相應(yīng)位置的肛乳頭肥大

E.肛裂、外痔、前哨痔

答案：D(2002,2003)

解析：肛裂、前哨痔和乳頭肥大常同時存在稱為肛裂“三聯(lián)征”。

［真題］11.女性，30歲。便秘2年，近半月來大便時肛門疼痛，糞便表面及便紙上附有鮮

血，其診斷最可能是(2002)

A.內(nèi)痔

B.外痔

C.直腸癌

D.肛屢

E.肛裂

答案：E(2002)

解析：據(jù)疼痛、便秘和出血可診斷。

協(xié)和習(xí)題10.肛裂常發(fā)生在肛管的

A前正中位

B后正中位

C左側(cè)

D右前位

E右后位

10.答案；B

協(xié)和習(xí)題11.大便時和便后肛門劇痛并帶少量鮮血的病有

A月工管直腸周圍膿腫

B直腸息肉

C肛裂

D混合痔

E血栓性外痔

11.答案；C

協(xié)和習(xí)題12肛裂的臨床癥狀為

A膿血便，疼痛，肛門痙攣

B疼痛，便秘，出血

C里急后重，疼痛

D肛門持續(xù)痙攣，大量出血

E月1門燒灼痛，黑便，便秘

12.答案；B

協(xié)和習(xí)題13.肛裂最突出的表現(xiàn)是

A排便時和便后肛門劇烈疼痛

B經(jīng)常便秘

C排便時糞便表面有血跡

D便后鮮血滴出

E肛門瘙癢

13.答案；A

(二)直腸肛管周圍膿腫

1.肛門周圍膿腫：肛門周圍皮下膿腫最常見。主要癥狀為肛周持續(xù)性跳痛，排便、受壓、

咳嗽時加重。全身感染性癥狀不明顯。病變處明顯紅腫，有硬結(jié)和壓痛，膿腫形成可有波動

感，空刺時抽出膿液。

協(xié)和習(xí)題15.肛管直腸周圍膿腫最多見的是

A肛門旁皮下膿腫

B坐骨肛管間隙膿腫

C直腸后間隙膿腫

D骨盆直腸間隙膿腫

E直腸粘膜下膿腫

15.答案;A

2.坐骨肛管間隙膿腫（坐骨直腸窩膿腫）：較常見。表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，漸重，繼而為

持續(xù)性跳痛。全身感染癥狀明顯，頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒顫等。早期局部

體征不明顯，以后出現(xiàn)肛門患側(cè)紅腫，雙臀不對稱。肛門指診患側(cè)有深壓痛或有波動感。

協(xié)和習(xí)題38.男性，25歲，肛門脹痛，排尿困難5天。畏寒，高熱，肛門外觀無異常，直

腸指檢：肛管左側(cè)局限性隆起，壓痛明顯，可診斷為

A骨盆直腸間隙膿腫

B腸后間隙膿腫

C坐骨肛管間隙膿腫

D前列腺膿腫

E直腸粘膜下膿腫

38.答案;C

3.骨盆直腸間隙膿腫（骨盆直腸窩膿腫）：少見，但很重要。此間隙不大，全身癥狀重

而局部癥狀不明顯。早期即有全身中毒癥狀，如發(fā)熱、寒顫、全身不適。局部表現(xiàn)為直腸附

脹感，里急后重，排便不適，常伴排尿困難。直腸指檢可在直腸壁上觸及腫塊，有壓痛和波

動感。診斷可用穿刺抽膿，必要時肛管超聲檢查或CT檢查明確診斷。

4.治療：非手術(shù)治療一聯(lián)合應(yīng)用抗生素、溫水坐浴、局部理療、口服緩瀉劑或石蠟油

以減輕病人排便時疼痛。手術(shù)治療一診斷一旦明確，需手術(shù)切開引流。

協(xié)和習(xí)題16.坐骨直腸間隙膿腫早期切開引流指征

A體溫升高

B白細(xì)胞數(shù)升高

C局部有波動

D局部發(fā)紅，觸痛明顯

E伴有排尿困難

16.答案；C

（三）肛瘦

1.在肛門周圍發(fā)現(xiàn)有外瘦U,并不斷有少量膿性、血性、粘液性分泌物排出，痿管造影

發(fā)現(xiàn)有竇道存在即可確診。肛痿不能自愈，必須手術(shù)治療（包括掛線療法-最佳療法）。治療

原則：切開瘦管，形成開放創(chuàng)面，促使愈合。

圖5222肛痰接續(xù)療按

A.探針進(jìn)入痿者；B,拉出板皮筋;

C.皮朕切開，收要結(jié)扎椀皮特

[真題]18.男，38歲，肛周皮下有一深部膿腫，一端向體表穿破,另一端向直腸穿孔，不斷

有膿、糞液流出，此管道應(yīng)稱為(2001)

A.空洞

B.潰瘍

C蜂窩織炎

I).竇道

E.屢管

答案：E(2001)

薛析：肛瘦是宮門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘦管和外口組成，經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)

發(fā)作。

[ZL]2.病人做肛管直腸周圍膿腫切開引流術(shù)后，最有可能出現(xiàn)C

A.痔

B.肛屢

C.大便失禁

D.脫肛

E.肛裂

協(xié)和習(xí)題21.肛瘞治療的最佳方法是

A1：5000高鎰酸鉀溫水坐浴

B掛線療法

C周部換藥治療

D屢道搔爬

E使用抗菌藥物

21.答案;B

(四)痔

1.過去有所謂''十人九痔"，甚至有所謂''十男九痔，十女十痔"，就是指痔的發(fā)病率高。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為痔是''血管性肛管墊”是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年齡、男女

性及各種族，不能認(rèn)為是一種病，只有合并出血、脫垂、疼痛等癥狀時，才能稱為病。內(nèi)痔

不痛、外痔痛。

2.內(nèi)外痔以齒狀線為界，診斷一般不困難，但需與直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂等疾病

相鑒別。

3.治療方法有調(diào)整飲食、坐浴等一般療法；有硬化劑注射、冷凍等方法；手術(shù)方法包括:

結(jié)扎法、膠圈套扎療法、痔切除術(shù)、痔環(huán)形切除術(shù)和血栓外痔剝離術(shù)。以保守為主。

[ZL]6.內(nèi)痔早期的典型癥狀是B

A.痔塊脫出

B.無痛性、間歇性便后出血

C.疼痛伴血便

D.肛門常有粘液分泌物

E.肛門瘙癢感

[ZL]8.男性，36歲，便血2年，初為排便后有少量鮮血滴出，無痛，便后出血自行停止,

近半年來偶有塊狀物自肛門脫出，便后自行回縮，最可能的診斷是D

A.直腸癌

B.混合痔

C.外痔

D.內(nèi)痔

E.直腸脫垂

[ZL]15.女，25歲。肛門疼痛2天，無便血。檢查：體溫36.7℃,肛門口有直徑1cm

暗紫色腫物，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)硬，觸痛明顯。最可能的診斷是A

A.血栓性外痔

B.肛門黑色素瘤

C.內(nèi)痔脫出壞死

D.直腸息肉脫出

E.肛裂所致前哨痔

協(xié)和習(xí)題24.關(guān)于痔的治療，哪項(xiàng)是錯誤的

A單純內(nèi)痔可用注射療法

B二期內(nèi)痔可用單純結(jié)扎法治療

C嵌頓內(nèi)痔可先做濕敷再復(fù)位

D環(huán)狀內(nèi)痔可行環(huán)形切除術(shù)

E外痔可用枯痔釘療法

24.答案；E只用于內(nèi)痔。

（五）直腸息肉

1.主要癥狀為大便外裹鮮血或便后出血。通過直腸指診或直腸鏡檢查確定診斷。通過活

組織病理檢查確定性質(zhì)，決定治療方法。

2.治療方法有電灼切除、經(jīng)肛門切除、開腹手術(shù)等方法。

[ZL]14.腸息肉最常發(fā)生于E

A.空腸

B.回腸

C.升結(jié)腸和降結(jié)腸

I）.橫結(jié)腸

E.乙狀結(jié)腸和直腸

協(xié)和習(xí)題25.患兒5歲，便血，新鮮，量不多位于大便外面，考慮哪種疾病可能性最大

A痢疾

B痔

C直腸癌

D直腸息肉

E肛周膿腫

25.答案；D

協(xié)和習(xí)題36.6歲兒童，大便時常有鮮血染于糞便表面，便后無不適感，最可能的診斷是

A內(nèi)痔

B肛裂

C慢性腸套疊

D肛竇炎

E直腸息肉

36.答案；E

協(xié)和習(xí)題26.男性，腸鏡發(fā)現(xiàn)距肛門20cm左右有一單個基底較寬腸息肉，選用下列哪種治

療最好

A圈厭器切除

B電灼

C剖腹息肉單純切除

D部分結(jié)腸切除

E觀察隨診

26.答案;B

第四節(jié)直腸癌

一、臨床表現(xiàn)與診斷

（一）臨床表現(xiàn)

直腸癌早期病變僅限于粘膜，無明顯癥狀，即使有少量出血，肉眼也不易觀察到，癌

腫發(fā)展到潰瘍或感染時才出現(xiàn)癥狀。

1.直腸刺激癥狀：排便不適，便不盡感，肛門下墜感，腹瀉，里急后重，晚期有下腹痛。

2.癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血，嚴(yán)重時出現(xiàn)膿血便，大便次數(shù)增多。癥狀出現(xiàn)的

頻率為便血80%?90%、便頻60%?70%、便細(xì)40%、粘液便35%、肛門痛20%,里急后重20%,

便秘10%。

3.腸壁狹窄癥狀：開始時大便變形、變細(xì)，癌腫造成腸腔部分梗阻后，有腹脹、陣發(fā)性

腹痛、腸鳴音亢進(jìn)，大便困難等。

4.直腸癌晚期：侵犯前列腺可發(fā)生尿頻、尿痛、血尿；侵犯舐前神經(jīng)則發(fā)生劇烈持續(xù)性

疼痛；有肝轉(zhuǎn)移者出現(xiàn)肝大、腹水、黃疸、貧血、消瘦、水腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)。

（-）診斷

大便隱血試驗(yàn)是發(fā)現(xiàn)早期直腸癌的有效措施。通過直腸指診、直腸鏡（發(fā)現(xiàn)早期直腸癌

最有效的方法是）、乙狀直腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查、飲劑灌腸等檢查可以做出明確診斷。

［真題］2.發(fā)現(xiàn)早期直腸癌最有效的方法是

A.盲腸指診

B.大便隱血

C.直腸鏡

D.CEA

E.銀灌腸

答案:C

解析：直腸內(nèi)鏡檢查不僅可在直視下肉眼做出診斷，而且可取活檢進(jìn)行病理檢查.

［真題］15.發(fā)現(xiàn)早期直腸癌最有意義的方法是（2003）

A.直腸鏡

B.領(lǐng)灌腸

C.B超

D.大便潛血檢查

E.CT

答案：A（2003）

解析：直腸鏡和肛門指診是直腸癌最簡便易行的檢查，可直接觀察到腫瘤的大小、部位及取

病理。

協(xié)和習(xí)題46.經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)距肛門8cm有一質(zhì)硬菜花狀腫塊，應(yīng)首先考慮哪種診斷

A直腸息肉

B痔

C肛裂

D肛痿

E直腸癌

46.答案；E

協(xié)和習(xí)題47.如想進(jìn)?步明確診斷應(yīng)選擇

A經(jīng)肛門取病理檢查

B手術(shù)切除病檢

C便常規(guī)

D便腫瘤細(xì)胞檢查

Ex線鋼劑灌腸檢查

47.答案；A

二、手術(shù)方法及適應(yīng)證

根治性手術(shù)是治療宜腸癌的主要方法，凡能切除的直腸癌如無手術(shù)禁忌證，都應(yīng)盡早-施

行直腸癌根治術(shù)。臨床上將直腸癌分為低位直腸癌（距肛門5cm以內(nèi)）；中位直腸癌（距肛

門5?10cm）；高位直腸癌（距肛門10cm以上）。主要有以下4種手術(shù)。

L經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）

適用于距肛門緣7cm以內(nèi)的直腸癌。原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌。左下腹永

久性乙狀結(jié)腸單腔造口。我其實(shí)是很同情做miles手術(shù)的病人，首先是手術(shù)創(chuàng)傷大，肛門沒

了，腹壁還得造個瘦口，永久佩戴肛門袋，同時盆神經(jīng)和舐前神經(jīng)也或多或少的被破壞，影

響生活質(zhì)量。

2.經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）

又叫直腸前切除術(shù)。適用于直腸癌下緣距肛門10cm以上者，手術(shù)時尚能留下足夠的直

腸，可在腹腔內(nèi)與乙狀結(jié)腸行對端吻合。

3.經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）

若病人因年老、體弱等原因不能行Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病

人，可行經(jīng)腹直腸癌切除，遠(yuǎn)端直腸縫合封閉，近端結(jié)腸做人工肛門。

4.拉下式直腸癌切除術(shù)

適用于直腸癌F緣距肛門7?10cm之間的病人。

5.全直腸系膜切除（TME）

［真題］20.女性，50歲，因便血2月來診。直腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)距肛緣4cm直腸前壁有2cmX2

cm腫塊，取活檢病理檢查為直腸乳頭狀腺癌，最佳的手術(shù)方式是

A.經(jīng)肛局部切除術(shù)

B.舐后徑路局部切除術(shù)

C.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)

I）.經(jīng)腹直腸癌切除、舐前吻合術(shù)

E.經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)

答案：C

次題點(diǎn)評:直腸癌術(shù)式的選擇主要根據(jù)病變距肛緣的距離。

［真題］3.女性，40歲，大便次數(shù)增多，帶血2個月，伴便意頻繁，大便變形，變細(xì)，大便

隱血（++）,直腸指診：距肛門8cm觸到一腫物約3cmX3cm大小，尚可活動，指套上有血

跡，病理診斷直腸腺癌，對其最主要的治療方法為

A.放療

B.化療

C.根治性手術(shù)

D.中藥治療

E.激光燒灼

答案：C

試題點(diǎn)評：直腸癌首選的治療方法為根治性手術(shù)

［真題］（5?8題共用題干）

女性，65歲，腹脹痛，腹瀉便秘交替月余伴里急后重感，無鮮血便。體格檢查：腹平軟，

未及包塊，左鎖骨上，腹股溝淋巴結(jié)未觸及

5.該患者可能的診斷是

A.直腸癌

B.乙狀結(jié)腸癌

C.降結(jié)腸癌

D.升結(jié)腸癌

E.盲腸癌

答案：A

薛析：據(jù)直腸刺激癥狀應(yīng)想到直腸癌的可能。

6.進(jìn)一步檢查應(yīng)首先采用

A.肛門指檢、直腸鏡檢

B.大便常規(guī)加涂片

C.腹部B超

D.腹部X線平片

E.鋼劑灌腸

答案：A

解析：肛門指診是直腸癌最簡便易行的檢查，直腸鏡可直接觀察到腫瘤的大小、部位及取病

理。

7.此病人主要的治療應(yīng)采取

A.腸造疫術(shù)

B.根治性切除術(shù)

C.化學(xué)治療

D.放射治療

E.免疫治療

答案：B

解析：直腸癌首選的治療方法為根治性切除。

8.病理結(jié)果提示腫瘤累及腸壁肌層但未穿透漿膜，應(yīng)屬Dukes（我國補(bǔ)充分類）

A.A

B.A2

C.B

D.C1

E.C2

答案：A

解析：DukesA期以癌腫局限于粘膜下層、淺肌層、深肌層分別記為A1,A2,A3期。

［真題］10.距肛緣4?5cm的直腸癌，最常用的手術(shù)方式是(2002)

A.直腸前切除術(shù)

B.經(jīng)腹直腸癌切除，遠(yuǎn)端封閉，近端造疫術(shù)

C.經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)

D.拉下式直腸癌切除術(shù)

E.經(jīng)直腸鏡腫瘤切除術(shù)

答案：C(2002)

解析：由于癌腫距離肛門5公分以下，難以保留肛門可行C.

［真題］17.女性，48歲，大便帶血3個月，排便有下墜感，里急后重，直腸鏡檢查距肛門

12cm處3cmX3cm腫塊，菜花狀，質(zhì)脆，易出血，病理診斷直腸腺癌。若選擇手術(shù),

最佳術(shù)式為(2004)

A.經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)

B.經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)

C.經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)

D.拉下式直腸癌切除術(shù)

E.局部切除加放療術(shù)

答案：B(2004)

解析：距肛緣7cm以上的直腸癌最常用的根治性手術(shù)為經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(Dixon手術(shù)，

直腸前切除術(shù))。

［真題］(12?14題共用題干)(2002)

男，52歲，近2個月來大便次數(shù)增多，有肛門墜脹感及里急后重，大便變細(xì)。常有粘液血

便，經(jīng)抗生素治療癥狀可緩解，但不久又復(fù)發(fā)，且呈進(jìn)行性加重。

12.首先應(yīng)進(jìn)行的檢查是

A.直腸指診

B.飲灌腸檢查

C.腹部CT

D.直(乙狀結(jié))腸鏡檢

E.B超檢查

答案：A(2002)

解析：據(jù)典型的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮直腸癌，直腸指診是直腸肛管疾病重要的檢查方法。

13.若經(jīng)病理檢查證實(shí)為直腸腺癌，腫瘤下緣距肛門約12cm,腫塊直徑約4cm。最佳手術(shù)

方式應(yīng)選擇

A.Miles手術(shù)

B.乙狀結(jié)腸造口術(shù)

C.Hartmem手術(shù)

D.Dixon手術(shù)

E.局部切除

答案：D(2002)

解析：距肛緣7cm以上的直腸癌最常用的根治性手術(shù)為Dixon手術(shù)(直腸前切除術(shù))。

14.術(shù)后可不追加化療的條件是

A.DukesA期

B.DukesB期

C.DukesC1期

D.DukesC2期

E.DukesD期

答案：A(2002)

解析：DukesA期直腸癌根治性切除術(shù)后可不追加化療。直腸癌大多為腺癌，放療不佳。

[ZL]4.直腸癌手術(shù)能否保留肛門主要取決于A

A.腫瘤離肛門緣的距離

B.患者的性別、年齡

C.患者的胖瘦

D.腫瘤的大小

E.腫瘤占據(jù)直腸的周徑比

[ZL]5.距肛門5cm的直腸癌，最適宜的手術(shù)方式是C

A.保留肛門直腸癌切除術(shù)

B.經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉術(shù)

C.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)

D.拉下式直腸癌切除術(shù)

E.直腸鏡腫瘤切除術(shù)

(9?11題共用題干)

男性，31歲，排便不適、下墜感I個月。偶有腹瀉和便血，無腹痛，有癌癥家族史。

[ZL]9.若懷疑直腸癌，有效的檢查措施，首先選擇B

A.大便隱血試驗(yàn)

B.直腸指檢

C.直腸鏡

D.微灌腸

E.CEA

[ZL]10,若診斷為直腸癌，首選的治療是D

A.化療

B.放療

C.熱療

D.手術(shù)

E.中藥

[ZL]11.選擇直腸癌手術(shù)方式的主要依據(jù)