消化道出血護(hù)理成品兩篇

上消化道出血

XXX時(shí)間：XX年XX月概述上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道(食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道)空腸上段疾病引起的急性出血。屬于內(nèi)外科常見的急診。主要表現(xiàn)為嘔血、黑便，常伴血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大、出血不止或治療不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡，應(yīng)及時(shí)識(shí)別和治療。（一）上消化道疾?。菏彻芗膊。菏彻苎装槊訝€、食管潰瘍、食管腫瘤、食管靜脈曲張、食管賁門粘膜撕裂癥、食管裂孔疝等。胃、十二指腸疾病：出血性胃炎、消化星潰瘍、胃、十二指腸憩室炎、胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍等（二）門脈高壓致食管、胃底靜脈曲張破裂，肝硬化，門脈阻塞，肝靜脈阻塞三）上胃腸道臨近器官病變膽道出血胰腺疾患累及十二指腸主動(dòng)脈瘤，縱膈腫瘤，（四）全身性疾病，血液病血友病、血小板減少性紫癜，再障、DIC急性感染尿毒癥，結(jié)締組織病，血管性疾病，應(yīng)激性潰瘍（五）藥物和其他，非甾體抗炎藥，其他，如誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他化學(xué)，刺激劑上消化道出血對(duì)全身各臟器和組織的影響（一）對(duì)心臟的影響出血可引起休克、使冠脈血流量減少、PaO2降低、心肌缺氧、代謝性酸中毒、促使心功能不全，并且胰腺分泌心肌抑制因子，使心功能進(jìn)一步降低（二）對(duì)肺臟的影響肺小血管收縮，毛細(xì)血管通透性增加，以及肺表面活性物質(zhì)和彌漫性血管內(nèi)凝血等因素，引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致休克肺（三）對(duì)腎臟的影響當(dāng)收縮壓降至80mmHg以下時(shí)，腎血流量可減少60％－80％；當(dāng)收縮壓降至50mmHg以下時(shí)可出現(xiàn)無尿，長(zhǎng)期缺血可引起腎小管壞死。（四）對(duì)肝臟的影響出血后血壓下降至40mmHg以下時(shí)，門靜脈血流量顯著減少肝細(xì)胞缺氧引起肝臟中心型壞死。（五）對(duì)周圍循環(huán)的影響出血后有效循環(huán)血量不足，靜脈回心血量相應(yīng)減少，使心排血量明顯降低，致使各臟器和外周血管收縮和組織灌注不足，組織缺氧，功能障礙，由于機(jī)體存在防御機(jī)制，在出血后能使交感神經(jīng)、腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)反應(yīng)活躍以維持有效循環(huán)血量，并使兒茶酚胺釋放增加，腎血流量減少，腎素釋放，血管緊張素、醛固酮增加，使血管收縮，血壓上升，尿量減少，鈉潴留以維持有效循環(huán)血量。臨床表現(xiàn)

上消化道出血的癥狀和體征決定于出血病變性質(zhì)、部位、出血量、出血速度、出血前患者的全身狀況、有無貧血及心肺腎等疾病。癥狀（一）嘔血與黑便是上消化道出血的特征，幽門以上出血常為嘔血，幽門以下出血常表現(xiàn)為黑便，如果嘔出鮮血或血塊，表示出血量大、速度快、在胃內(nèi)停留時(shí)間短；如果嘔出咖啡色，表示出血量少而慢，在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，血液經(jīng)胃酸作用成正鐵血紅素所致，黑便色澤取決于出血量與速度、腸蠕動(dòng)、在腸內(nèi)停留的時(shí)間，如果出血量大、速度快、腸蠕動(dòng)強(qiáng)，在腸內(nèi)停留的時(shí)間短，可排除暗紅色稀便，反之為黑便；柏油樣便是由于血紅蛋白中鐵經(jīng)腸內(nèi)細(xì)菌作用與硫化物結(jié)合形成硫化鐵所致；一次出血量50-70ml即可出現(xiàn)黑便（二）失血性周圍循環(huán)衰竭的癥狀常見于上消化道出血量大時(shí)首先出現(xiàn)，如頭暈、心悸、出汗、惡心、口渴、乏力、黑朦、暈厥、病人常有便意，在排便或便后起立時(shí)暈厥倒地，如果患者在短時(shí)間內(nèi)失血量超過全身血量的25%，會(huì)引起血容量的急劇減少，上述癥狀明顯。如惡心嘔吐、乏力、少尿、無尿等。上消化道出血后，血液蛋白分解產(chǎn)物被腸道吸收，使血中的尿素氮升高為腸源性氮質(zhì)血癥，出血后，一般于數(shù)小時(shí)血中尿素氮開始升高，24—48小時(shí)達(dá)高峰，多數(shù)不超過14mmol/L。此外，如周圍循環(huán)衰竭引起腎血容量減少，腎小球?yàn)V過和腎小管排泄功能降低，是造成氮質(zhì)潴留的另一原因。（四）發(fā)熱

一般在24小時(shí)發(fā)熱，體溫不超過38.5℃，可持續(xù)3—5天，隨后自行退熱。

（五）貧血早期可無貧血，一般于出血3—5小時(shí)后才出現(xiàn)血容量的下降氮質(zhì)血癥的癥狀至出血后24—32小時(shí)，血紅蛋白可被稀釋到最大程度，其程度取決于出血量、速度和時(shí)間，出血后液體平衡狀態(tài)及出血前有無貧血（六上消化道出血對(duì)消化性潰瘍疼痛的影響患者在疼痛前疼痛加重，出血后減輕或消失，其機(jī)理：1.

出血后潰瘍及其周圍充血、水腫消失。2.

潰瘍部位的痛覺神經(jīng)末稍被血液層所保護(hù)，不受胃酸刺激。3.血液形成的“蛋白質(zhì)餐”，在胃排空延遲的情況下中和胃酸而解除疼痛。

（七）上消化道出血對(duì)肝硬化患者的影響出血后出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、丟失大量蛋白質(zhì)，貧血和缺氧等促使肝細(xì)胞損害加重、肝功能衰竭。二、體征貧血貌、精神萎糜，煩躁不安、意識(shí)模糊、皮膚四肢濕冷呈灰紫色斑，皮膚上加壓后皮膚裉色恢復(fù)慢，靜脈充盈差或蹋陷，脈細(xì)數(shù)，血壓下降，心動(dòng)過速，心音低鈍，尿少尿閉，出血量小于400ml可沒有明顯體征，出血量大則周圍循環(huán)衰竭體征明顯。實(shí)驗(yàn)室及其它檢查

血象1、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積：早期無變化2、白細(xì)胞：因失血后的應(yīng)激性反應(yīng)在失血后可迅速升高。3、紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)：在出血24小時(shí)內(nèi)增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止，可繼續(xù)升高（二）便潛血實(shí)驗(yàn)陽性提示活動(dòng)性出血吞棉線實(shí)驗(yàn)一般用普通棉線，吞下端，次日取出觀察血染點(diǎn)，根據(jù)血染距門齒部位來判斷血染所在。（四）急診內(nèi)窺鏡檢查應(yīng)在出血24—48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，原則上應(yīng)該先糾正休克，在止血的基礎(chǔ)上進(jìn)行檢查，但在病情危急情況下，則在糾正休克等治療同時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病變可在鏡下采取措施（五）X線鋇餐檢查應(yīng)在出血停止，病情穩(wěn)定后進(jìn)行。（六）選擇性動(dòng)脈造影經(jīng)急診胃鏡檢查不能確診，如持續(xù)性出血，但需仍在出血，而出血量在0.5ml/min以上，才易發(fā)現(xiàn)外滲現(xiàn)象，可幫助明確出血部位

七）放射性核素顯像

診斷和鑒別診斷

一確定是否為上消化道出血嘔血與黑便是上消化道出血的依據(jù)，但有些患者先出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的癥狀，如頭暈、心悸、出汗、暈厥、休克等，應(yīng)仔細(xì)詢問病史和體檢，并做有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，以及早識(shí)別上消化道出血。（二）出血病因和部位的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室等檢查分析，可初步估計(jì)病因和部位。舉例見下頁：例如，有消化性潰瘍的癥狀和體征，考慮消化性潰瘍的出血；如有黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹臂靜脈曲張、腹水等，考慮肝硬化所致的食道胃底靜脈曲張破裂出血；如嘔吐物為咖啡色、厭食、惡病質(zhì)、貧血，考慮胃癌，如先有嘔吐，吐出物為食物，以后吐出物為血，考慮食管、賁門撕裂綜合征（三）估計(jì)出血量1.根據(jù)血壓、脈搏，如病人出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭，血壓下降，表示血循環(huán)量減少至少20%。休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）正常值為0.54.指數(shù)為1,失血約1000ml,指數(shù)為2,失血約2000ml。2.根據(jù)出血后癥狀、體征出血后15min內(nèi)無癥狀，表示出血量少；一次出血量小于400ml時(shí)可無癥狀；當(dāng)出血量超過500ml且速度快，則出現(xiàn)頭暈、無力、心悸、心動(dòng)過速血壓下降，甚至休克；當(dāng)血壓降至100mmHg以下，脈搏超過100次/分鐘，表示失血量達(dá)20%，另外，靜脈充盈情況（特別是頸靜脈）、肢體溫暖、皮膚和指甲色澤、每小時(shí)尿量等均可提示出血量大小。胃內(nèi)儲(chǔ)血量達(dá)250—300ml，可引起嘔血，出現(xiàn)黑便表示出血量達(dá)50—70ml，柏油便提示出血量約500—1000ml，大便隱血試驗(yàn)陽性表示出血量為3—5ml。3.根據(jù)化驗(yàn)如血紅蛋白低于100g/L時(shí)紅細(xì)胞已丟失50%。當(dāng)血BUN>8.5mmol/L而血肌酐正常時(shí)，提示上消化道出血已達(dá)到1000ml以上（四出血是否繼續(xù)的判斷如患者每日排便一次，大約三天后糞便恢復(fù)正常。但一次出血后黑便持續(xù)天數(shù)還可受其排便次數(shù)的影響，故不應(yīng)以糞色來判斷出血停止與否，應(yīng)該觀察全面情況，下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：1.反復(fù)嘔血，甚至由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色，提示出血量多，血液還未能與胃酸作用即嘔出。2.黑便次數(shù)增多而變?yōu)橄”?，由柏油樣轉(zhuǎn)為暗紅色，因出血量多，血紅蛋白的鐵未能與腸內(nèi)硫化物作用，血液在腸腔內(nèi)推進(jìn)快，糞便轉(zhuǎn)為暗紅色，甚至鮮紅色，并有腸鳴音亢進(jìn)等體征。3周圍循環(huán)衰竭持續(xù)存在，雖經(jīng)24小時(shí)充分補(bǔ)充血容量，仍未見改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，或經(jīng)積極治療，但脈搏、血壓仍不穩(wěn)定，中心靜脈壓暫時(shí)恢復(fù)后又下降；4.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和壓積不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高或再次上升5.第一次出血量大者易發(fā)生再出血，嘔血為主者較黑便為主者再出血機(jī)會(huì)多，第一次出血后48小時(shí)未再出血者則再出血機(jī)會(huì)少。6.門靜脈高壓患者原有脾臟腫大，出血后脾臟縮小，如脾臟腫大不見恢復(fù)，提示出血末止7.中心靜脈壓：>0.49kPa(5cmH2O);8.胃管抽出物有較多新鮮血。9.在補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，原無腎臟病變患者的BUN持續(xù)或再次升高10.還應(yīng)注意：?jiǎn)螒{血紅蛋白下降及柏油便來判斷是否繼續(xù)出血是不準(zhǔn)確的，因出血后血紅蛋白下降有一定過程；且出血量1000ml柏油便可持續(xù)1—3天左右，大使?jié)撗栃钥沙掷m(xù)1周，如出血2000ml，柏油便可持續(xù)4—5天左右，大便潛血陽性可達(dá)2周。

病情危重指標(biāo)

根據(jù)出血嚴(yán)重程度判斷（一）重度出血表現(xiàn)煩躁不安、出冷汗、四肢厥冷、尿少或尿閉，意識(shí)模糊等周圍循環(huán)衰竭的征象，檢查1、心率120次/分以上；2、收縮壓在8.0—10.7kPa(60—80mmHg)以下，或比原來基礎(chǔ)血壓降低25%以上；3、血紅蛋白低于70g/L(7g/dl)左右，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.0×1012/L（3.0×106/μl）紅細(xì)胞壓積低于30%容積；4、中心靜脈壓降低，急性大出血患者，一般先表現(xiàn)為脈率增快，然后血壓下降，6—12小時(shí)后血紅蛋白及紅細(xì)胞減少（二）中度出血表現(xiàn)眩暈、口渴、煩躁不安、心慌、尿少，經(jīng)臥體休息，癥狀減輕，但脈率100次/分，血壓降至12kPa(90mmHg)，血紅蛋白100g/L左右，出血量為500—1000ml，失血量占全身總量的20%。（三）輕度出血可無癥狀或有輕度頭暈，脈搏、血壓正常，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和壓積正常，隨之可出現(xiàn)怕冷、皮膚蒼白、頭暈、疲乏、脈搏和血壓隨體位改變，頸靜脈塌陷，尿色深，出血量小于500ml，失血量占全身總量的10%—15%。鑒別診斷

（一）如先出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象而未出現(xiàn)嘔血、黑便前應(yīng)與其他病因引起的周圍循環(huán)衰竭征象鑒別

如中毒性休克、過敏性休克、急性出血性壞死型胰腺炎、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、心源性休克、動(dòng)脈瘤破裂、異位妊娠、黃體破裂等等。（二）假性嘔血、黑便區(qū)別鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻衄、拔牙出血以及吃家禽、畜的血液引起黑糞。口服某些藥物，如鐵劑、鉍劑或某些中藥等可使大便呈黑色但無光澤，但隱血試驗(yàn)陰性

治療

一般治療平臥位：頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢，以防嘔吐物窒息，保暖：禁食，吸氧和鎮(zhèn)靜，但肝病所致的出血?jiǎng)t禁用嗎啡、巴比妥類觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、皮膚、指甲四肢等周圍循環(huán)衰竭征象，頸靜脈充盈情況、尿量、嘔吐物、排便情況，并動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積、中心靜脈壓、尿素氮等。必要時(shí)留置尿管。胃管：留置胃管，可監(jiān)測(cè)有無活動(dòng)出血，抽出胃內(nèi)容物、胃液、血液、減輕胃內(nèi)壓力，改善胃粘膜循環(huán)，降低胃內(nèi)酸度，防止血凝塊消化，有力止血，也可減輕日后吸收熱、氮質(zhì)血癥、吸入性肺炎以及便于急診內(nèi)鏡檢查，并且可用胃管進(jìn)行鼻飼鼻飼營(yíng)養(yǎng)，也可給予藥物治療迅速補(bǔ)充血容量

有休克表現(xiàn)者，應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量和糾正周圍循環(huán)衰竭，及早輸血，在未準(zhǔn)備好輸血前應(yīng)先輸晶體液或用血漿代替品，以恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)。輸血指征：1.改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降（幅度>15～20mmHg）和心率加快（幅度>10次/分）2.失血性休克3.血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%在補(bǔ)充血容量過程中應(yīng)注意：①輸血量以不超過正常紅細(xì)胞壓積為宜②防止輸液輸血過多、過快而引起再次出血或急性肺水腫，出血過程中，維持中心靜脈壓在0.49－0.59kPa，尿量在30ml/小時(shí)以上收縮壓在11.9kPa左右，較為適宜③對(duì)食管靜脈曲張破裂出血患者應(yīng)及早輸血，因?yàn)槿毖毖跻渍T發(fā)肝性腦病，且應(yīng)輸鮮血，因庫(kù)血含氮多易誘發(fā)肝性腦病，輸血量應(yīng)為失血量的2/3或3/4，以免門脈壓力增高致再出血④低分子右旋糖酐在24小時(shí)內(nèi)使用量不宜超過1000毫升。

止血措施

（一）胃內(nèi)降溫止血下胃管用4℃冰鹽水反復(fù)灌洗胃腔，使其降溫而血管收縮，血流減少，胃酸分泌及消化受抑制，出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱而達(dá)到止血目的；灌洗液每次約200－300毫升，灌洗后禁食12小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)不進(jìn)熱食；適用于非門脈高壓所致出血。下胃管有以下優(yōu)點(diǎn)：①可知是否已經(jīng)止血②灌注藥物③將血吸出可促進(jìn)止血（二）藥物止血1.去甲腎上腺素可使局部血管收縮，減少胃酸分泌，但對(duì)動(dòng)脈硬化者慎用，方法如下口服法：用去甲腎上腺素8毫克加生理鹽水100毫升分次口服；或去甲腎上腺素1－2毫克加5.5％氫氧化鋁膠20毫升口服，每日3－4次。胃內(nèi)灌洗法：去甲腎上腺素8毫克加冰鹽水100毫升自胃管內(nèi)灌入，待30－45分鐘吸出后在灌注。或用去甲腎上腺素16毫克加5％葡萄糖500毫升，由胃管滴入胃內(nèi)，5小時(shí)滴完2.控制胃內(nèi)pH，防止自身消化、保護(hù)胃粘膜由胃管內(nèi)注入氫氧化鋁凝膠或鎂乳，使胃液pH為7.0，能使胃蛋白酶失去活性，防止氫離子逆擴(kuò)散。3.減少胃酸分泌、降低胃液酸度是治療消化性潰瘍出血的基本原則，酸性環(huán)境可抑制凝血過程及血小板功能，而依賴酸性環(huán)境的胃蛋白酶及溶纖維素可對(duì)血凝塊產(chǎn)生溶解作用。胃液pH在4.0－5.0以上時(shí)止血效果較好，最理想為pH7.0。常用的抑酸抗菌藥物為：（1）H2受體拮抗劑能抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH，促進(jìn)止血，急性期及禁食期應(yīng)靜滴，使胃液酸度持續(xù)降低。甲氰米胍：開始沖擊量為0.2克，然后0.2克/4小時(shí)，進(jìn)行維持。雷尼替丁：開始沖擊量為50毫克，然后100毫克/8小時(shí)，進(jìn)行維持。法莫替丁：開始沖擊量為10毫克，然后20毫克/12小時(shí)，進(jìn)行維持。上述任選一種，靜脈給藥24－48小時(shí)直至出血停止或允許口服為止（2）洛賽克為抑制胃酸分泌作用強(qiáng)大的新藥，是質(zhì)子泵阻滯劑，可使胃液酸度近乎中性，并使出血局部形成血栓，因而有止血作用，靜脈給藥開始沖擊量為40－80mg，然后40mg/12h進(jìn)行維持，療程5天。（3）硫酸鋁粘膜保護(hù)劑，不被人體吸收，在粘膜表面形成保護(hù)層，可吸附胃蛋白酶和溶纖維素，使其活性降低，防止對(duì)凝血塊溶解，且具有輕度中和胃酸作用，特別適用于應(yīng)激性潰瘍及慢性胃粘膜滲血者硫酸鋁2g溶于10ml水中，當(dāng)胃管鹽水沖洗胃內(nèi)出血停止后，即向胃內(nèi)注入60ml硫酸鋁，每2小時(shí)一次，持續(xù)24小時(shí)，第二天改為每2小時(shí)注入20ml，第三天每4小時(shí)注入10ml或直至出血停止。4.凝血酶促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，起止血作用，用8000－40000u凝血酶，以溫水稀釋至60－100ml口服，對(duì)出血部位不明者，應(yīng)更換體位，使藥液與出血部位接觸而起止血作用，大出血者可4－6小時(shí)一次。5.其他藥物止血如止血敏、止血環(huán)酸、6－氨基乙酸、血管加壓素等；對(duì)肝硬化伴凝凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者可選用維生素K。6.生長(zhǎng)抑素是來自胃竇和胰的胃腸道激素，具有抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素分泌，減少內(nèi)臟及粘膜血流量和刺激胃液分泌等作用，對(duì)上消化道出血有止血作用，對(duì)食道靜脈破裂出血作用比垂體后葉素作用快，用藥35秒鐘即起作用，效果好，且對(duì)心血管方面沒有明顯副作用，但半衰期短，需持續(xù)靜脈滴注。7.中藥云南白藥、三七、白芨粉適用于粘膜糜爛及潰瘍出血，三）纖維內(nèi)窺鏡下止血1.向出血處噴灑藥物法1）去甲腎上腺素8mg加冰鹽水100ml使用。每次噴灑20－40ml，使局部血管收縮，去甲腎上腺素經(jīng)門靜脈入肝，被肝滅活，因此無升壓效應(yīng)。（2）凝血酶4000－8000u溶于4－8ml生理鹽水，可使出血部位形成一層保護(hù)膜而止血?；蛉苡?0－20ml生理鹽水中應(yīng)用。3）5％－10％孟氏液10－15ml噴灑，該藥有強(qiáng)烈收斂、促進(jìn)血液凝固、閉塞出血血管作用。2.出血處注入藥物止血有血管收縮劑和硬化劑1）腎上腺素1mg稀釋至10ml后向出血處注射，每次注射0.5－2ml，總量可達(dá)20ml。血管收縮劑使血管痙攣和血小板聚集，有助于出血血管血栓形成而止血。（2）硬化劑5％魚肝油酸鈉，使蛋白組織凝固，促進(jìn)血小板聚集而起止血作用。主要用于食道靜脈曲張破裂出血。

3.電凝止血

利用高頻電熱效應(yīng)原理，使組織蛋白凝固而止血。對(duì)潰瘍底部小血管出血或周圍滲血效果理想。4.激光止血利用激光光凝止血原理激光能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮苁菇M織脫水，蛋白質(zhì)凝固和血管閉塞而止血。適用于糜爛、潰瘍、癌腫、血管畸形、食道靜脈曲張破裂出血。本法組織損傷大，并發(fā)癥多，應(yīng)嚴(yán)格之。5.微波止血

利用微波熱能而止血。使組織蛋白變性、凝固，療效佳。

動(dòng)脈灌注藥物或栓塞物選擇性血管造影向動(dòng)脈內(nèi)注入藥物或栓塞物，使局部血管閉塞止血1.動(dòng)脈灌注藥物法在選擇性動(dòng)脈造影證實(shí)出血仍在繼續(xù)后，由導(dǎo)管輸注血管收縮藥物，如腎上腺素、血管加壓素，使小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮而止血。2.動(dòng)脈栓塞療法本法適用于內(nèi)科治療無效、動(dòng)脈灌注失效又不能耐受手術(shù)者。五）在食管靜脈破裂出血時(shí)可用以下方法三腔氣囊管壓迫止血經(jīng)鼻腔插入已準(zhǔn)備好完整無損的三腔氣囊管后，向胃囊注氣200－300ml后，向外牽引使胃囊壓迫胃底的曲張靜脈，然后固定好，囊內(nèi)壓力為40－50mmHg。然后向食管囊內(nèi)注氣100－150ml，壓力為30－50ml壓迫食管的曲張靜脈，從胃管內(nèi)抽出胃內(nèi)血液，三腔管端均應(yīng)用鉗子夾住，以防漏氣一般壓迫48－72小時(shí)，壓迫過久易引起局部粘膜缺血壞死。如觀察出血確實(shí)已停止，則應(yīng)將兩氣囊內(nèi)氣體放出后留置三腔管在胃內(nèi)24小時(shí)，觀察有否出血，確定無出血后再考慮拔管，拔管前0.5－1小時(shí)需吞服潤(rùn)滑劑后輕巧緩慢的拔出。

2.垂體后葉素靜脈用藥使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，或肝內(nèi)動(dòng)脈、門靜脈分流關(guān)閉，門靜脈壓力降低而止血，對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血有止血效果，禁用于高血壓病冠心病、肺心病、心功能不全的患者及孕婦。推薦療法是0.2u/min靜脈持續(xù)滴注,視治療反應(yīng),可逐漸增加劑量至0.4u/min。目前主張同時(shí)使用硝酸甘油,以減少其不良反應(yīng)。用法為硝酸甘油靜脈滴注，根據(jù)患者的血壓調(diào)整劑量。也可舌下含服硝酸甘油6mg，每30分鐘一次3.其他降低門靜脈壓力的藥物1）生長(zhǎng)抑素及其衍生物奧曲肽（善得定）能減少門脈主干血流量和降低門脈壓，又可使內(nèi)臟血管收縮，抑制胃泌素及胃酸的分泌。對(duì)消化性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的止血率達(dá)87%--100%，用法：首劑100ug靜脈緩注,繼以25～50ug/h持續(xù)靜脈滴注24～48h,最多應(yīng)用5天.或每次皮下0.1mg,一日三次,持續(xù)應(yīng)用3～5天。用法：首劑100ug靜脈緩注,繼以25～50ug/h持續(xù)靜脈滴注24～48h,最多應(yīng)用5天.或每次皮下0.1mg,一日三次,持續(xù)應(yīng)用3～5天2）血管擴(kuò)張劑：不主張?jiān)诖罅砍鲅獣r(shí)應(yīng)用，認(rèn)為與血管收縮劑聯(lián)合應(yīng)用或止血后預(yù)防再出血時(shí)用較好，常用藥物為鈣通道阻滯劑和硝酸鹽類，5－羥色胺受體阻滯劑等，能降低門脈阻力，二者聯(lián)用降低門脈壓力有良好效果。3）心得安：口服吸收良好，適用于長(zhǎng)期治療，心得安能降低門靜脈血流。其指征：.非靜脈曲張性上消化道出血:經(jīng)內(nèi)科積極治療48h以上,仍有繼續(xù)出血；24h內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正及維持血壓的穩(wěn)定者,保守治療期間發(fā)生再次出血者,內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈活動(dòng)出血而止血無效者,中老年患者原有高血壓、動(dòng)脈硬化,出血不易控制者

2.食管胃底靜脈曲張破裂出血硬化療法、皮圈結(jié)扎術(shù)和降門脈壓治療不能控制出血或治血后再出血者,尤其是反復(fù)多次出血的病例

手術(shù)治療感謝您的聆聽

XXX時(shí)間：XX年XX月下消化道出血的診斷與

鑒別診斷定義下消化道出血指屈氏(Treitz)韌帶以下的消化道，包括小腸，大腸引起的出血小腸出血比大腸出血少見，但診斷較為困難近年來由于檢查手段增多及治療技術(shù)的提高，下消化道出血的病因診斷率有了明顯提高，急性大出血病死率亦有所下降病因腸道原發(fā)疾病腫瘤惡性腫瘤有癌、類癌、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤等良性腫瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、囊性淋巴管瘤、粘液瘤等息肉腺瘤性息肉幼年性息肉及幼年性息肉病Peutz-Jeghers綜合征炎癥性病變引起出血的感染性腸炎有腸結(jié)核、腸傷寒、菌痢及其他細(xì)菌性腸炎等寄生蟲感染有阿米巴、血吸蟲、蘭氏賈弟鞭毛蟲所致的腸炎，由大量鉤蟲或鞭蟲感染非特異性腸炎有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)腸非特異性孤立潰瘍等抗生素相關(guān)性腸炎、壞死性小腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等血管病變血管瘤毛細(xì)血管擴(kuò)張癥血管畸形(其中結(jié)腸血管擴(kuò)張常見于老年人，為后天獲得，常位于盲腸和右半結(jié)腸，可發(fā)生大出血)靜脈曲張(門靜脈高壓所引起可位于直腸、結(jié)腸和回腸末段)腸壁結(jié)構(gòu)性病變憩室(其中小腸Meckel憩室)腸重復(fù)畸形腸氣囊腫病(多見于高原居民)腸套疊肛門病變

痔肛裂全身疾病累及腸道白血病和出血性疾病風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等惡性組織細(xì)胞病尿毒癥性腸炎下消化道出血的最常見原因最常見原因?yàn)榇竽c癌和大腸息肉其次為腸道炎癥性病變，其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時(shí)可發(fā)生大量出血不明原因出血(obscurebleeding)是指常規(guī)內(nèi)鏡檢查(胃鏡和結(jié)腸鏡)不能確定出血來源的持續(xù)或反復(fù)消化道出血，多為小腸的腫瘤、Meckel憩室和血管病變，雖然少見，但診斷困難。診斷除外上消化道出血下消化道出血多為血便或暗紅色大便，不伴嘔血上消化道大出血亦可表現(xiàn)為暗紅色大便高位小腸及右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣遇此類情況，應(yīng)常規(guī)作胃鏡檢查除外上消化道出血下消化道出血的定位及病因診斷病史（1）年齡老年患者以大腸癌、結(jié)腸血管擴(kuò)張、缺血性腸炎多見兒童以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性腸炎、血液病多見（2）出血前病史結(jié)核病、血吸蟲病、腹部放療史可引起相應(yīng)的腸道疾病動(dòng)脈硬化、口服避孕藥可引起缺血性腸炎在血液病、風(fēng)濕性疾病病程中發(fā)生的出血應(yīng)考慮原發(fā)病引起的腸道出血口服NSAID、抗生素、激素等可引起藥物性腸?。?）糞便顏色和性狀血色鮮紅，附于糞表面多為肛門、直腸、乙狀結(jié)腸病變，便后滴血或噴血常為痔或肛裂右側(cè)結(jié)腸出血為暗紅色或豬肝色，停留時(shí)間長(zhǎng)可呈柏油樣便小腸出血與右側(cè)結(jié)腸出血相似，但更易呈柏油樣便粘液膿血便多見于菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎，大腸癌特別是直腸、乙狀結(jié)腸癌有時(shí)亦可出現(xiàn)粘液膿血便（4）伴隨癥狀

伴有發(fā)熱見于腸道炎癥性病變，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病及風(fēng)濕性疾病引起的腸出血亦多伴發(fā)熱伴不完全性腸梗阻癥狀常見于克羅恩病、腸結(jié)核、腸套疊、大腸癌,往往伴有不同程度腹痛不伴有明顯腹痛的多見于息肉、未引起腸梗阻的腫瘤、無合并感染的憩室和血管病變體格檢查皮膚粘膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張；淺表淋巴結(jié)有無腫大腹部檢查要全面細(xì)致，特別注意腹部壓痛及腹部包塊一定要常規(guī)檢查肛門直腸，注意痔、肛裂、瘺管；直腸指檢有無腫物實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、糞便及生化檢查疑傷寒者作血培養(yǎng)及肥達(dá)試驗(yàn)疑結(jié)核者作結(jié)核菌素試驗(yàn)疑全身性疾病者作相應(yīng)檢查影像學(xué)檢查結(jié)腸鏡檢查是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法其優(yōu)點(diǎn)是診斷敏感性高、可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血、結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變性質(zhì)X線鋇劑造影X線鋇劑灌腸用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變，一般主張進(jìn)行雙重氣鋇造影其優(yōu)點(diǎn)是普及，患者較易接受缺點(diǎn)是對(duì)較平坦病變、廣泛而較輕炎癥性病變?nèi)菀茁┰\，有時(shí)無法確定病變性質(zhì)小腸X線鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法X線小腸鋇餐檢查(口服少量鋇劑，分段觀察小腸),敏感性低、漏診率相當(dāng)高小腸氣鋇雙重造影一定程度提高診斷正確率，但有一定難度，要求進(jìn)行插管法小腸鋇劑灌腸X線鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少3天之后進(jìn)行放射性核素掃描適用于:內(nèi)鏡檢查和X線鋇劑造影不能確定的不明原因出血因嚴(yán)重出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者方法：IV

99m锝標(biāo)記的患者自體紅細(xì)胞，然后腹部掃描，出血速度>0.1ml/min時(shí)，出血部位溢出形成濃染區(qū)，由此可判斷出血部位特點(diǎn)：創(chuàng)傷少，存在假陽性和定位錯(cuò)誤，用于初歩出血定位本檢查對(duì)Meckel憩室合并出血有重要診斷價(jià)值，異位胃粘膜對(duì)锝有濃集作用選擇性腹部血管造影適用于:內(nèi)鏡檢查和X線鋇劑造影不能確定的不明原因出血因嚴(yán)重出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者出血量>0.5ml/min時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)造影劑在出血部位溢出，有比較準(zhǔn)確的定位價(jià)值小腸鏡檢查明確出血部位內(nèi)鏡下活檢內(nèi)鏡下治療膠囊內(nèi)鏡檢查患者吞服膠囊內(nèi)鏡后內(nèi)鏡在胃腸道拍攝的圖像通過無線電發(fā)送至體外接收器進(jìn)行圖像分析初步研究顯示其陽性檢出率高于小腸鏡檢查吞棉線試驗(yàn)約2米長(zhǎng)的白色棉線，讓患者吞入末端固定在患者衣領(lǐng)12～24小時(shí)后拉出棉線，測(cè)量門齒至膽染距離和血染距離，可大致推測(cè)出血部位該檢查可檢出上段空腸以上的出血手術(shù)探查各種檢查不能明確出血持續(xù)大出血危及患者生命有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn)，此時(shí)可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶下消化道出血的診斷歩驟癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查X線小腸鋇劑造影檢查下消化道出血的診斷歩驟不明原因消化道出血，出血停止期：小腸鋇灌雙重氣鋇造影是診斷的主要手段有條件可作小腸鏡膠囊內(nèi)鏡檢查；不明原因消化道出血在出血發(fā)作期：應(yīng)及時(shí)作

99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞靜脈注射，腹部核素掃描腹腔動(dòng)脈造影，以期發(fā)現(xiàn)出血部位及病變出血不止危及生命者行手術(shù)探查，探查時(shí)可輔以術(shù)中內(nèi)鏡檢查治療原則補(bǔ)充血容量抗休克止血治療病因治療一般治療禁食，臥位休息保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧立即建立輸液通道心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)P、Bp、R、尿量及神志變化觀察便血與黒糞情況備血、査Hb、RBC、紅細(xì)胞壓積與BUN必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定補(bǔ)充血容量緊急輸血指征:改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快失血性休克血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%補(bǔ)液量是否充分的判斷指標(biāo)臨床表現(xiàn)：Bp、P、尿量、口渴、頸靜脈充盈補(bǔ)足---頸靜脈充盈良好不足---頸靜脈完全塌陷中心靜脈壓：正常8-12cmH2O<6加快輸液

10慎重

>15輸液過量尿量：正常人酶小時(shí)尿量25-50ml達(dá)到---入量足夠仍少---補(bǔ)液不足治療藥物治療左半結(jié)腸出血凝血酶保留灌腸血管活性藥物應(yīng)用

血管加壓素0.2～0.4U/min維持靜點(diǎn)生長(zhǎng)抑素250ug/min維持靜點(diǎn)如作動(dòng)脈造影，可在造影完成后動(dòng)脈滴注血管加壓素0.1～0.4U/min,對(duì)右半結(jié)腸及小腸出血止血效果優(yōu)于靜脈給藥內(nèi)鏡下止血鈦夾止血電凝止血APC微波治療動(dòng)脈栓塞治療超選擇性動(dòng)脈插管，注入栓塞劑本法缺點(diǎn)是可能引起腸梗死擬進(jìn)行腸段手術(shù)切除的病例緊急手術(shù)治療內(nèi)科保守治療仍出血不止危及生命，無論出血病變是否確診，均是緊急手術(shù)的指征。動(dòng)脈栓塞治療超選擇性動(dòng)脈插管，注入栓塞劑本法缺點(diǎn)是可能引起腸梗死擬進(jìn)行腸段手術(shù)切除的病例下消化道出血的診斷與

鑒別診斷（一）小腸出血Crohn?。嚎汕址溉课改c道，但好發(fā)部位為回腸末端，原因不明。病理改變?cè)缙跒檎衬ば儼槌鲅笃诳尚纬闪严稘兌钸_(dá)肌層，并可穿透腸壁形成瘺管，非干酪性肉芽腫。臨床表現(xiàn)主要為腹痛、惡心、嘔吐、體重下降及腹瀉，大便可混有膿血及粘液，出血量不多。結(jié)腸鏡病變主要在回腸末段及鄰近結(jié)腸且成非連續(xù)性、非彌漫性分布，可有縱行潰瘍，伴周圍粘膜正?；蝙Z卵石樣改變。（一）小腸出血小腸腫瘤：小腸腫瘤引起的出血多為顯性出血，病人可排黑便或暗紅色大便，少數(shù)為隱性出血。小腸腫瘤在消化道腫瘤中為較少見的一種腫瘤，良性腫瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤樣息肉、血管瘤等。惡性腫瘤有腺癌、平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤，包括淋巴細(xì)胞瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞瘤、何杰金病等。小腸腫瘤最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、消化道出血、腹部腫物。其他癥狀有食欲不振、消瘦、貧血，惡性淋巴瘤可有高燒。出血原因多為腫瘤繼發(fā)糜爛、潰瘍、出血量可大可小。診斷主要依據(jù)腹部CT、MRI、X線及術(shù)中內(nèi)鏡、腹部血管造影等。（一）小腸出血腸結(jié)核：好發(fā)部位為回盲部。病理改變?yōu)榻Y(jié)核性肉芽腫，干酪樣壞死，可發(fā)現(xiàn)有結(jié)核桿菌。如機(jī)體的過敏反應(yīng)強(qiáng)，病變以滲出為主，干酪壞死成潰瘍，即潰瘍性腸結(jié)核，如機(jī)體免疫強(qiáng)，則病變以肉芽組織增生為主，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，即增殖性腸結(jié)核。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便秘交替，結(jié)核中毒癥狀。后者以潰瘍型結(jié)核多見，糞便可呈膿血樣，但較少見。（一）小腸出血急性出血壞死性腸炎：是以小腸廣泛出血及壞死為特征的急性炎癥。以腹瀉、便血、腹痛、發(fā)熱及中毒癥狀為主要臨床表現(xiàn)。一般認(rèn)為與營(yíng)養(yǎng)不良、飲食不當(dāng)、病態(tài)反應(yīng)及腸道病原體感染有關(guān)。病變主要在空腸及回腸，也可波及其他腸段。病理改變主要是腸壁小動(dòng)脈內(nèi)類纖維蛋白沉著、栓塞而引起的出血性壞死，甚至可引起腸穿孔。診斷要點(diǎn)：①小兒與青年、有急性腹痛、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱，或繼而出現(xiàn)血便、腸梗阻征象或敗血癥休克。②X線檢查可見小腸充氣、擴(kuò)張、黏膜皺襞模糊、粗糙。立位片可見有大小不等的氣液平面。壞死腸襻部位有時(shí)可見一致密不規(guī)則陰團(tuán)。腸穿孔時(shí)可見氣腹征。③輕者可做腹腔鏡檢查，可見腸管充血、水腫、出血，腸壁粗糙、壞死、粘連。④血常規(guī)可見不同程度的貧血，中性粒細(xì)胞正?；蛎黠@升高，核左移，部分出現(xiàn)中毒顆粒。大便常規(guī)檢查，隱血試驗(yàn)陽性，鏡檢有大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。（一）小腸出血血管發(fā)育不良：又稱血管擴(kuò)張、動(dòng)靜脈畸形，是一種包括小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管在內(nèi)的血管擴(kuò)張癥候群，是引起小腸出血的常見原因之一。出血的原因可能是由于毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高而破裂，或因腸內(nèi)容物的摩擦使變薄的血管破裂。多見于老年人，不少60歲以上老年人因其他疾病進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)本病?？砂l(fā)生顯性或隱性胃腸道出血，約70%~80%的小腸出血即由該病引起，臨床上常表現(xiàn)黑便，或只有大便OB陽性，病程長(zhǎng)時(shí)可出現(xiàn)貧血的癥狀和體征。診斷血管發(fā)育不良主要依靠?jī)?nèi)鏡檢查及血管造影，由于本病的自然病史、發(fā)展經(jīng)過、預(yù)后均無特異性和規(guī)律性，故對(duì)患者能發(fā)生出血、出血程度及反復(fù)性等方面，均無依據(jù)和指標(biāo)可供參考。相當(dāng)于一部分患者會(huì)有程度不一，時(shí)間不定的反復(fù)出血，出血常呈自限性，或經(jīng)保守治療后停止，但仍會(huì)發(fā)生再出血。因此，對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)的血管發(fā)育不良，如無出血，一般不必給予預(yù)防性治療。（一）小腸出血Meckel憩室：是胚胎期卵黃管之回腸末端閉合不全的殘留部分，多位于回盲末端，男性較女性略多見，在30歲以下小腸出血的男性患者中，2/3由此引起，典型的Meckel憩室呈指狀，長(zhǎng)0.5cm~13cm不等。直徑小于回腸，多位于距回盲瓣80~100cm距離內(nèi)，半數(shù)憩室內(nèi)含有異位組織，大多是胃粘膜，故能分泌胃酸和胃蛋白酶，引起憩室的消化性潰瘍和出血。還可發(fā)生腸套疊、腸梗阻、憩室炎等并發(fā)癥。因胃粘膜對(duì)99mTc有濃聚作用，故99mTc掃描對(duì)含有胃粘膜的Meckel憩室具有診斷價(jià)值。血管造影也可用于本病診斷，但X線鋇劑檢查則診斷意義不大。（二）結(jié)腸出血大腸癌：是胃腸道內(nèi)常見的惡性腫瘤，發(fā)生于結(jié)腸者主要變現(xiàn)為腹痛、腹部腫物、便血、便膿、大便習(xí)慣改變及腸梗阻。而發(fā)生于直腸者主要表現(xiàn)為里急后重，腹痛、腹瀉、粘液便或血便。目前X線及腸鏡檢查已較廣泛應(yīng)用于臨床，診斷并不困難。（二）結(jié)腸出血潰瘍性結(jié)腸炎：病變主要侵犯直腸、乙狀結(jié)腸的粘膜及粘膜下層，可向上擴(kuò)張至左半結(jié)腸、次全結(jié)腸甚至全結(jié)腸，多見于青年人，臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便和不同程度的周身癥狀。若病程較長(zhǎng)，累及全結(jié)腸者易有癌變傾向。診斷主要靠鋇劑灌腸和腸鏡檢查，內(nèi)鏡下正常粘膜皺襞消失，有多數(shù)不規(guī)則小潰瘍形成、潰瘍來自陷窩膿腫的潰破，陷窩膿腫的形成對(duì)本病的診斷有一定參考價(jià)值。（二）結(jié)腸出血細(xì)菌性痢疾：其病變部位以乙狀結(jié)腸及直腸為主，腸粘膜彌漫性充血、水腫、不規(guī)則淺表潰瘍、腸腔內(nèi)有血性滲出液。急性者起病急，畏寒發(fā)燒，腹痛腹瀉，里急后重，大便初為水樣，1~2天內(nèi)轉(zhuǎn)膿血便，大便次數(shù)很多。慢性菌痢主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、膿血便。（二）結(jié)腸出血結(jié)腸息肉：息肉亦是引起便血的常見原因。國(guó)內(nèi)息肉以大腸息肉為主，包括結(jié)腸息肉、直腸息肉、家族性息肉等，其分為腫瘤性、錯(cuò)構(gòu)瘤性、炎癥性和增生性四類。其中腫瘤性息肉又稱腺瘤（單發(fā)）或腺瘤?。ǘ喟l(fā)）與癌關(guān)系密切，屬癌前病變。內(nèi)鏡檢查不僅可直視下觀察大腸粘膜的微細(xì)病變，而且可通過組織活檢和細(xì)胞學(xué)刷片檢查而確定病變的性質(zhì)，因此是發(fā)現(xiàn)和確診大腸息肉的最重要手段。（二）結(jié)腸出血結(jié)腸憩室：是結(jié)腸粘膜通過腸壁薄弱部位向外膨出而形成的假性憩室，以乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸多見