醫(yī)院患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的護(hù)理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的護(hù)理主要內(nèi)容腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常見(jiàn)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策腹瀉的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EnteralNutrition，EN)是指通過(guò)口服或者管飼途徑，經(jīng)胃腸道提供機(jī)體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方法．危娟，林鳳英，莫紅平，馮燕英.ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉的相關(guān)因素分析[J].中華護(hù)理雜志.2015，50（8）：954腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義2017歐洲危重癥協(xié)會(huì)（ESICM)指南將早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）定義為患者住院后48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無(wú)關(guān)乎其劑量與類型。EEN能保護(hù)胃粘膜屏障結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)和功能完整性，減輕黏膜通透性，減少腸道菌群移位，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，增加胃腸道血液供應(yīng)，提高局部和胃腸道免疫功能，降低繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，明顯改善預(yù)后，現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)指南推薦重癥患者在入住重癥監(jiān)護(hù)病房24~48h內(nèi)啟動(dòng)EN?！?017歐洲危重癥協(xié)會(huì)（ESICM)指南腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式，但如果使用不當(dāng)，也會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥。常見(jiàn)的并發(fā)癥科歸納為4類：機(jī)械性并發(fā)癥：鼻、咽及食管損傷，喂養(yǎng)管堵塞，喂養(yǎng)管拔除困難，造口并發(fā)癥等胃腸道并發(fā)癥：腹脹、腹瀉、腸痙攣、惡心、嘔吐、便秘等代謝并發(fā)癥：水、電解質(zhì)及酸堿代謝異常，糖代謝異常，微量元素異常，維生素及必須脂肪酸缺乏，肝功能異常等。感染并發(fā)癥：主要包括營(yíng)養(yǎng)液誤吸和污染導(dǎo)致的并發(fā)癥兩方面。——腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（第二版）.廣東省藥學(xué)會(huì).2017.05腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策腹瀉的定義：

由于某種原因?qū)е履c蠕動(dòng)過(guò)快，腸黏膜分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致大便次數(shù)超過(guò)3次/d，糞便量大于200g/d或500ml/d，糞質(zhì)稀薄，含水量85%以上。——潘國(guó)宗,曹世植主編.現(xiàn)代胃腸病學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1994:255.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉判斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用EN2d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液溫度及輸注速度，降低營(yíng)養(yǎng)液濃度，減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥物后癥狀緩解。宋艷,王維琦.集束化護(hù)理對(duì)ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(6):144-145國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道住院患者EN期間腹瀉的發(fā)生率18．0％～42．5％．而ICU患者EN期間腹瀉發(fā)生率為48．6％~89．0％。危娟，林鳳英，莫紅平，馮燕英.ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉的相關(guān)因素分析[J].中華護(hù)理雜志.2015，50（8）：954腹瀉的發(fā)生，不僅影響EN的實(shí)施效果，更會(huì)增加患者身心痛苦。腹瀉導(dǎo)致肛門(mén)及肛周皮膚反復(fù)受刺激，繼而出現(xiàn)紅腫、糜爛潰瘍、繼發(fā)感染等問(wèn)題。此外，還會(huì)引起患者營(yíng)養(yǎng)素和體液丟失、脫水，而出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、腎衰竭甚至死亡。據(jù)調(diào)查，有20％~40％的患者因?yàn)閲?yán)重腹瀉而被迫中斷EN。危娟，林鳳英，莫紅平，馮燕英.ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉的相關(guān)因素分析[J].中華護(hù)理雜志.2015，50（8）：954EN期間腹瀉的相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策：

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的日用量及速度：有研究提示EN制劑日用量每增加100ml，發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加0.4倍；也有研究顯示EN劑量越大，輸注速度越快，腹瀉發(fā)生率越高。可能與EN制劑短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入腸腔刺激腸道使蠕動(dòng)加快，食糜停留在腸道內(nèi)時(shí)間過(guò)短，未充分吸收導(dǎo)致腹瀉有關(guān)。護(hù)理對(duì)策：

臨床工作中，應(yīng)避免短時(shí)間內(nèi)輸注大量EN制劑，遵循由少到多，由慢到快的輸注原則，使胃腸功能慢慢適應(yīng)，減少腹瀉的發(fā)生。2017歐洲危重癥協(xié)會(huì)（ESICM)指南推薦：對(duì)喂養(yǎng)不耐受（主要表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、腹瀉等）高風(fēng)險(xiǎn)患者EN開(kāi)始速度一般為10—20ml／h，并應(yīng)仔細(xì)觀察腹部和胃腸道癥狀，如癥狀緩解且無(wú)新的并發(fā)癥出現(xiàn)，應(yīng)緩慢增加EN。2017腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（第二版）推薦：一般第一日用1/4總需要量，第2日1/2，第3~4日增至全量；EN開(kāi)始輸注速度25~50ml/h，以后每12～14h增加25ml／h，最后最大速度為125～150m／h；參考EN制劑說(shuō)明書(shū)

關(guān)注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者胃排空情況臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南（東南大學(xué)出版社2012版）建議：經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第一個(gè)48h應(yīng)每4h檢測(cè)胃殘留量，達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)速度后或可使用小口徑的胃腸管每6~8h一次；胃內(nèi)殘留量＞200ml，可應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物（胃復(fù)安等）；應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)終止EN，胃殘余量小于500ml時(shí)，若沒(méi)有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN。2017歐洲危重癥協(xié)會(huì)（ESICM)指南推薦：大于胃殘留量500ml/6h要延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑溫度：營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低,可使腸黏膜微血管收縮、腸蠕動(dòng)加快或腸痙攣，導(dǎo)致患者腹瀉;而營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)高則會(huì)損傷胃腸黏膜等。有研究表明給予患者近人體溫度的營(yíng)養(yǎng)液,可有效降低術(shù)后患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率。也有研究將重度顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，將營(yíng)養(yǎng)液控制在22/30/38℃，觀察腹瀉發(fā)生率及腹瀉出現(xiàn)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)并無(wú)差異。護(hù)理對(duì)策：臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南（東南大學(xué)出版社2012版）建議：通過(guò)加熱達(dá)到使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫；營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)程應(yīng)加溫，一般保持在37℃左右。關(guān)注EN制劑使用說(shuō)明及個(gè)體差異。3、EN制劑配方：滲透壓：根據(jù)滲透壓的高低也可將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分為等滲（＜350mOsm/kgH2O）、中等高滲（350～550mOsm/kgH2O）和顯著高滲（＞550mOsm/kgH2O），患者輸入大劑量的高滲性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑后,可使腸道的滲透壓明顯增高,進(jìn)而影響水、電解質(zhì)的吸收導(dǎo)致滲透性腹瀉的發(fā)生；脂肪濃度：研究顯示如果脂肪濃度>20%,患者腹瀉的發(fā)生率會(huì)顯著增高；乳糖：對(duì)乳糖酶缺乏的患者因吸收不良導(dǎo)致腹瀉；膳食纖維：膳食纖維可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，膳食纖維攝入量大、腸道功能亢進(jìn)者,可致腹瀉。護(hù)理對(duì)策：根據(jù)個(gè)體情況選擇合適的EN制劑4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式有注射器間歇灌注、間歇性重力滴注、連續(xù)性經(jīng)泵輸注。注射器間歇灌注即使用注射器緩慢注入喂養(yǎng)管內(nèi)，每次約200mL，每日6～8次，該輸注方式常引起腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐；間歇性重力滴注即借重力將營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)輸液器緩慢滴入胃腸道內(nèi)，每次約250～400mL，每日4～6次，速度控制不佳；連續(xù)性經(jīng)泵輸注患者耐受性更好。5、EN前禁食：有研究顯示EN前禁食患者發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)是未禁食患者的24.5倍。禁食期間，腸道因“廢用”運(yùn)行功能減弱，腸道沒(méi)有食糜刺激會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)粘膜層絨毛高度和絨毛細(xì)胞增殖下降，隨著腸粘膜漸漸萎縮，腸道功能受損，且禁食時(shí)間越長(zhǎng)，腸粘膜萎縮越嚴(yán)重，絨毛萎縮會(huì)引起吸收障礙。護(hù)理對(duì)策：患者在實(shí)施EN前，需縮短禁食時(shí)間，條件允許盡早實(shí)施EN。有文獻(xiàn)推薦EN前1d給與溫開(kāi)水、0.9%NS、10%GS、糖鹽水等非EN制劑輸注可以使胃腸道逐漸適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐漸恢復(fù)腸道功能，避免吸收障礙或腹腔內(nèi)容物滲透壓過(guò)高引起腹瀉。為什么禁食會(huì)導(dǎo)致腸道黏膜萎縮？6、口服鉀制劑：有研究顯示口服鉀制劑發(fā)生腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的是不口服鉀制劑的6.596倍。鉀制劑是高滲性溶液，進(jìn)入小腸會(huì)引起大量液體滯留腸腔，當(dāng)超過(guò)小腸自身吸收能力時(shí)則發(fā)生腹瀉；另一方面，在空腹及鉀制劑量較大的時(shí)候鉀制劑對(duì)胃腸道有較強(qiáng)的刺激作用，危重癥患者機(jī)體處于應(yīng)激性狀態(tài)或有禁食經(jīng)歷，導(dǎo)致胃腸道功能欠佳而不耐受鉀制劑。護(hù)理對(duì)策：臨床工作中應(yīng)避免在空腹時(shí)予口服鉀制劑，同時(shí)注意稀釋鉀制劑后服用；對(duì)已發(fā)生腹瀉的患者，建議醫(yī)生改用其他的鉀制劑給藥途徑。7、低蛋白血癥：低蛋白血癥是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素,一方面可能由于低蛋白血癥導(dǎo)致的血漿膠體滲透壓降低,引起腸道黏膜水腫,腸絨毛吸收障礙所致;另一方面可能與低蛋白血癥導(dǎo)致的血管內(nèi)外滲透壓差增大,使大量液體滲入腸腔,腸道菌群失調(diào)有關(guān)。護(hù)理對(duì)策：對(duì)于并發(fā)低蛋白血癥的危重病患者,推薦臨床上給予預(yù)防性治療,以降低此類患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率。8、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑污染：可能原因包括：(1)配置過(guò)程污染；(2)輸液器械不清潔；(3)儲(chǔ)存溫度過(guò)高；(4)儲(chǔ)存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；(5)患者口腔不清潔等護(hù)理對(duì)策：營(yíng)養(yǎng)液管理嚴(yán)格遵循說(shuō)明書(shū)保存,開(kāi)啟后最多可在冰箱內(nèi)(2~10℃)保存24h。操作時(shí),應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范,注意手衛(wèi)生,輸注管道及輔助器具需每日更換,做到封閉式輸注，輸注完畢,鼻胃腸管末端用紗布包裹,避免污染。其他非腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹瀉的危險(xiǎn)因素：1、抗生素大量使用導(dǎo)致的菌群失調(diào)2、某些藥物如含鎂的抗酸制劑、電解質(zhì)等,可致腸痙攣和滲透性腹瀉腹瀉的護(hù)理1、病情觀察：

EN并發(fā)腹瀉后，護(hù)理人員要觀察患者有無(wú)脫水現(xiàn)象，如有無(wú)皮膚、口唇干燥，尿量減少，血壓下降等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)協(xié)助醫(yī)生急查并補(bǔ)充水電解質(zhì)，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。同時(shí)，觀察患者的腸鳴音、排便次數(shù)、糞便量及性狀等，并行糞便常規(guī)檢查、糞便培養(yǎng)致病菌及藥敏試驗(yàn)。2、皮膚護(hù)理：對(duì)于腹瀉患者,肛周皮膚易受糞便刺激發(fā)生潰瘍或糜爛,護(hù)理中須做到如下幾點(diǎn):(1)患者便后,護(hù)士要及時(shí)用溫水或直接用不含酒精的嬰兒濕巾輕蘸洗,切忌用力擦;(2)選擇吸水性較強(qiáng)、較為柔軟的紙巾或毛巾清潔肛周皮膚;(3)清潔后于肛周皮膚處涂抹皮膚保護(hù)劑,如造口粉、3M液體敷料等;(4)嚴(yán)重腹瀉的患者,酌情選用改良式造口袋、大便引流裝置等，以防肛周皮膚發(fā)生損傷。3、心理護(hù)理：

EN并發(fā)腹瀉不僅加重了患者機(jī)體的痛苦，造成其心理上的恐懼，也影響了其生活質(zhì)量。因此，護(hù)理人員要及時(shí)給予心理護(hù)理，精神上的安慰和理解，同時(shí)及時(shí)處理大便失禁的困窘，維護(hù)患者自尊。小結(jié)