工傷勞動合同法

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工傷勞動仲裁申請書范本專業(yè)版申請人：

工作單位：

用工性質(zhì)：

住址：

被申請人：_______________公司

地址：

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計105000元。

具體如下：

1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月。

2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月。

3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

事實(shí)與理由：

20XX年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20XX年1月經(jīng)××市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

此致

xx縣勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_________年_____月_____日

附件：

1、申請書副本1份

2、身份證復(fù)印證一份

3、勞動合同一份

4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥

……

工傷勞動仲裁申請書申請人：楊xx，男，漢族，19xx年2月2日出生，身份證號：xxxxxxx，

被申請人：xx建材有限公司，地址：xxxxxx。

法定代表人：徐xx。

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于xxx8年2月26日開始參保至今的社會保險費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2xxx0元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

事實(shí)與理由：

20xx年2月xx應(yīng)聘到xxxx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為xxx0元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月凱被xxxx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到xxxx建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送xx第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被xx市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)xxxx司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《xx省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個月)。

2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2xxx0元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補(bǔ)償共計5000元。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

xx市勞動仲裁委員會

申訴人：xxx

20xx年6月26日

附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

工傷解除勞動合同協(xié)議書通用版甲方（用人單位）：地址：乙方：身份證號碼：甲乙雙方根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，本著平等自愿和誠信的原則，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下：

第一條經(jīng)乙方申請，甲乙雙方協(xié)商同意于________年____月____日解除雙方的勞動合同關(guān)系。

第二條乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù)，離職后不得作出有損甲方名譽(yù)或利益之行為。從此乙方與甲方?jīng)]有任何關(guān)系，不得再進(jìn)入甲方的任何廠房及宿舍。

第三條甲方在乙方辦理完畢所有工作移交手續(xù)后____日內(nèi)向乙方支付款項計人民幣______元（該款項包括但不限于應(yīng)支付乙方含加班工資在內(nèi)的薪資、年休假工資、高溫津貼、獎金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽勞動合同雙倍工資、提前通知解除勞動合同賠償金、甲方應(yīng)支付之保險費(fèi)用及含傷殘賠償金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、其他工傷待遇、其他應(yīng)支付之款項等項目）。甲方向乙方支付以上款項后，甲方既已履行完畢所有對乙方的義務(wù)。乙方如認(rèn)為甲方還有其他義務(wù)的，在乙方接受以上款項后，既視為乙方已放棄主張的權(quán)利。乙方不得再行向甲方主張（含申訴、起訴、投訴）任何權(quán)益。風(fēng)險提示：

經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動者在本單位工作的年限，每滿________年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付。六個月以上不滿________年的，按________年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

勞動者月工資高于用人單位所在____市、設(shè)區(qū)的市級人民政府公布的本地區(qū)上年度職工月平均工資三倍的，向其支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)按職工月平均工資三倍的數(shù)額支付，向其支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)哪晗拮罡卟怀^________年。

第四條乙方已仔細(xì)核實(shí)出勤記錄及計算薪酬的其他依據(jù)，乙方確認(rèn)甲方已依法足額發(fā)放乙方任職期間的所有應(yīng)得薪酬（包含加班費(fèi)）。乙方因工傷評定的傷殘等級可為______級，乙方本人已知曉，根據(jù)法律規(guī)定乙方應(yīng)得的傷殘賠償金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、其他工傷待遇款項可達(dá)人民幣______元，但乙方仍舊同意本協(xié)議

第三條的約定。

第五條甲方應(yīng)根據(jù)相關(guān)勞動法律、法規(guī)和規(guī)定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù)。

第六條簽署本協(xié)議以后，乙方承認(rèn)其已經(jīng)閱讀、理解并同意遵守本協(xié)議的每一個承諾，乙方認(rèn)識到這是一個有法律約束力的協(xié)議。本協(xié)議一式兩份，乙方已經(jīng)收到其中一份。

第七條本協(xié)議自雙方或簽章之日起生效。甲方（簽字或蓋章）：________年____月____日乙方（簽字或蓋章）：________年____月____日

工傷解除勞動合同協(xié)議書甲方：

乙方：性別：身份證號碼：

因__________原因，乙方向甲方申請終止勞動合同，經(jīng)雙方協(xié)商，訂立本協(xié)議，以便共同遵守。

一、勞動合同終止期限自________年____月____日起至________年____月____日止，共計________年。

二、勞動合同終止期間，乙方不在甲方的工作時間不計算本企業(yè)的工作年限。

三、勞動合同終止期間，乙方不享受甲方的工資、獎金、專業(yè)技術(shù)職務(wù)津貼等薪酬福利待遇。

四、勞動合同終止期間，乙方的社會保險關(guān)系﹙含養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險﹚仍在甲方，所有費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)，由甲方代收代繳。有關(guān)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及時間約定如下：

﹙一﹚各年度繳費(fèi)基數(shù)的確定：乙方可根據(jù)______省統(tǒng)計局當(dāng)年____月____日公布的上年度______省在崗職工的平均工資60%-300%之間自主選擇繳費(fèi)基數(shù)，作為當(dāng)年繳納社會保險費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)。

﹙二﹚繳費(fèi)費(fèi)率：養(yǎng)老保險28%、失業(yè)保險3%、醫(yī)療保險8%、工傷保險﹙按張掖市人力資源和社會保障局核定的當(dāng)年費(fèi)率計算﹚、生育保險0.5%、公共設(shè)施建設(shè)維護(hù)費(fèi)2%﹙按照747元標(biāo)準(zhǔn)計算﹚。

﹙三﹚繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等于繳費(fèi)基數(shù)乘以繳費(fèi)費(fèi)率。

﹙四﹚繳費(fèi)時間：按照張掖市人力資源和社會保障局的規(guī)定，每年的繳費(fèi)分為上半年一次，下半年一次。乙方依照上述標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)年的____月____日以前繳納一次﹙核定數(shù)額﹚，在____月____日前繳納一次，兩次繳納的數(shù)額等于繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。逾期不繳納，甲方可以對乙方作出自動離職處理。

五、勞動合同終止期間，乙方必須遵紀(jì)守法，如從事非法活動或發(fā)生對甲方造成嚴(yán)重影響的行為，符合《勞動合同法》規(guī)定的甲方解除勞動合同條件，甲方有權(quán)按規(guī)定解除與乙方的勞動合同關(guān)系。

六、勞動合同終止期滿，乙方愿意回甲方工作，須在一個月前提出申請，以便甲方及時安排工作。勞動合同終止協(xié)議期滿后一個月內(nèi)，乙方未回原單位的，甲方可按自動離職予以處理。

七、勞動合同終止期滿，乙方若提出繼續(xù)簽訂勞動合同終止協(xié)議，須經(jīng)甲方同意后重新簽訂協(xié)議。

八、本協(xié)議在履行期間，如遇政策調(diào)整等客觀因素發(fā)生變化時，可以依照相關(guān)政策執(zhí)行。

九、本協(xié)議自勞動合同終止期限之日起生效，在協(xié)議執(zhí)行期間，雙方不得隨意變更或解除協(xié)議，本協(xié)議未盡事宜，應(yīng)由雙方根據(jù)國家的有關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行協(xié)商，作出補(bǔ)充規(guī)定。補(bǔ)充規(guī)定與本協(xié)議具有同等效力。

十、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：乙方：

代表人：委托代理人：

________年____月____日

和解協(xié)議書（勞動爭議、工傷、勞動合同等均適用）甲方：

乙方：

甲乙雙方因為勞動關(guān)系、工傷待遇、工資等問題產(chǎn)生勞動爭議，針對是否存在勞動關(guān)系的問題雙方已經(jīng)經(jīng)歷了勞動仲裁及法院一審?，F(xiàn)雙方為了了結(jié)爭議，本著公平合理、協(xié)商一致的原則，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1.本協(xié)議為雙方的真實(shí)意思表示，雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險，并自愿按照本協(xié)議約定的事項履行自己的義務(wù)。

2、甲方一次性支付乙方人民幣xxx元（大寫：xxx元整），該款項于本協(xié)議簽訂時，由甲方一次性支付，乙方在收到該款項時應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)確認(rèn)。

3、乙方收到以上款項后，自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的勞動爭議中涉及的所有權(quán)利（包括但不限于勞動關(guān)系、勞動合同、工傷待遇、工資等一切與之相關(guān)權(quán)利）

4.本協(xié)議為一次性解決雙方的所有勞動爭議，本協(xié)議簽訂后，雙方均