中國宮頸癌篩查及異常管理專家共識解讀

CSCCP中國子宮頸癌篩查及異常管理相關問題專家共識解讀背

景宮頸癌仍然是當代嚴重威脅女性健康的婦科惡性腫瘤。2014年末我國35～64歲女性人口約2.93億，宮頸癌的防治任重而道遠。2015年我國成立了由婦科、婦科腫瘤、病理學、婦幼保健、流行病學及基礎研究多學科組成的中國優(yōu)生科學協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學分會(CSCCP）,旨在推動我國子宮頸癌的防治水平,提出現(xiàn)階段的我國子宮頸癌防治專家共識以規(guī)范化指導臨床工作經(jīng)過四輪專家討論，形成CSCCP中國子宮頸癌篩查及異常管理相關問題專家共識，重點包括篩查中細胞病理學的質(zhì)控管理，篩查結果異常者的管理、陰道鏡的規(guī)范化檢查，以及組織學確診的子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）和原位腺癌（AIS）的處理建議中國宮頸癌的疾病負擔和篩查管理現(xiàn)狀形勢嚴峻WHO/IARC）發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2012年我國子宮頸癌新發(fā)病例約為62000例，占全球新發(fā)病例的12%，死亡病例約為30000例，占全球死亡病例的11%。2015年我國宮頸癌新發(fā)病例

9.89萬，死亡病例

3.05萬。我國宮頸癌篩查率低，全國城市平均子宮頸癌篩查率為

29.1%，東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)約31.3%，農(nóng)村約16.9%。中國宮頸癌的疾病負擔和篩查管理現(xiàn)狀篩查現(xiàn)狀我國擁有國際上常用的子宮頸癌篩查、分流、轉診技術(子宮頸脫落細胞學、人乳頭瘤病毒（HPV）檢測、肉眼觀察（VIA/VILI）、p16/ki-67

雙染和陰道鏡檢查等，還有一些我國自主研發(fā)的技術方法。目前存在覆蓋率不足，無全國性子宮頸癌篩查指南和管理規(guī)范，宮頸癌篩查診治不規(guī)范，診療不足和過度醫(yī)療，以及缺乏隨訪等問題。缺乏適宜中國的篩查技術和策略數(shù)據(jù)支撐HPV檢測產(chǎn)品眾多，缺乏充分的臨床驗證數(shù)據(jù)；細胞學、組織病理學、陰道鏡醫(yī)師缺乏規(guī)范化培訓現(xiàn)有條件下，子宮頸癌篩查及病變的臨床管理多參考歐美國家的指南進行（一）宮頸癌篩查中細胞病理學的質(zhì)控管理鑒于我國細胞學醫(yī)生嚴重不足、水平不一，在細胞學質(zhì)控管理中，除醫(yī)療行政部門的組織監(jiān)管外，強調(diào)要加強細胞學及組織病理學醫(yī)生的培訓關于設立篩查機構的原則子宮頸細胞病理學實驗室應隸屬于醫(yī)療機構的病理科或在國家認定的獨立實驗室尚未具備條件或未設立獨立細胞病理學實驗室的醫(yī)療機構，應由具備相應資質(zhì)的病理科醫(yī)師，或二級以上醫(yī)院或獨立醫(yī)學實驗室的相關部門承擔完成宮頸癌篩查中細胞病理學的質(zhì)控管理宮頸細胞及組織病理學相關人員診斷醫(yī)師應由具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)、接受過細胞及組織病理學專門培訓，且考試合格，并取得崗位培訓合格證書者擔任篩查員應由具有醫(yī)學大專及以上學歷，且經(jīng)過細胞病理學培訓基地專業(yè)培訓6個月以上，考試合格后獲得細胞病理學篩查合格證者擔任細胞及組織病理學技術員由具備醫(yī)學大專及以上學歷，從事相應技術者擔任篩查工作量及人員配比每位細胞病理學工作人員（包括診斷醫(yī)師和篩查員）每工作日（8h）婦科細胞學涂片閱片量不超過100張；采用電腦輔助閱片的部門允許每人每工作日（8h）閱片量不超過200張每位技術人員每天制片量不超過

250

張宮頸癌篩查中細胞病理學的質(zhì)控管理細胞學及組織病理人員培訓采用現(xiàn)場和網(wǎng)絡培訓相結合方式，設置國家及省市培訓基地和網(wǎng)絡培訓機構擁有高級職稱細胞病理學?？漆t(yī)師、具備教研工作能力和條件、年細胞學檢查量＞10000

例、已開展傳統(tǒng)巴氏涂片、液基細胞學、細胞蠟塊制作、HPV

檢測等項目的三級甲等醫(yī)院病理科和（或）獨立醫(yī)學實驗檢測機構宮頸癌篩查中細胞病理學的質(zhì)控管理質(zhì)量控制及方案質(zhì)量控制方案包括實驗室標準、人員資質(zhì)、整體診治流程質(zhì)控、SOP文件、室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)控記錄等一系列評價體系。通過數(shù)據(jù)庫及相關文檔回顧性評價以下指標：TBS各級判讀的陽性檢出率（＞5000例樣本統(tǒng)計量）；非典型鱗狀上皮細胞/鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC/SIL）比值TBS

分級判讀為不能明確診斷意義的非典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）、非典型鱗狀上皮細胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、鱗狀細胞癌（SCC）的高危型

HPV

陽性率等。以上各項指標應達到相應檢查要求宮頸癌篩查中細胞病理學的質(zhì)控管理質(zhì)量控制及方案＞100

例細胞學陽性標本，包括

ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC、非典型腺細胞（AGC）、腺癌（AC），組織學最終確認結果（即宮頸切除術或子宮切除術后的子宮頸組織病理學診斷）的符合率陽性病例的隨訪登記制度和隨訪比例；現(xiàn)場督察隨機抽取連續(xù)10-20例陽性病例、20-30例陰性病例、20例室間質(zhì)控標準片作現(xiàn)場考核子宮頸癌篩查結果異常子宮頸細胞學異常高危型HPV陽性（包括

HPV16、18

型陽性及其他

12

型陽性）目前在我國初篩方法包括:以高危型人乳頭瘤病毒(

HPV)

檢測(

分型或不分型)

作為初篩;以細胞學(

傳統(tǒng)巴氏或液基細胞學)

作為初篩;以HPV聯(lián)合細胞學作為初篩（二）宮頸癌篩查結果異常的管理流程以高危型HPV作為初篩HPV陽性時的處理強調(diào)HPV不分型時，以細胞學檢查分流;當HPV分型檢測，若HPV16/18陽性，轉診陰道鏡。因為年輕女性是HPV感染的高峰年齡，建議以高危型HPV檢測作為初篩用于30歲以上女性。高危型HPV陽性的處理流程以細胞學作為初篩異常結果的處理子宮頸細胞學是以形態(tài)學的變化評估腫瘤的發(fā)生發(fā)展需要注意的問題是宮頸細胞學敏感性不足(

60%-80%)，而特異性高(90%以上)

的特點。子宮頸細胞學結果作為篩查結果，不能作為疾病的確定診斷，不能以此作為臨床處理的依據(jù)以細胞學作為初篩異常結果的處理異常細胞學的處理ASC-US處理在異常細胞涂片中，ASC-US占50%以上,是最常見的細胞學異常類型。人群中ASC-US的發(fā)病率為5%左右。ASC-US女性中HR-HPV感染率為31%~60%,ASC-US的可重復性差,細胞學ASC-US中經(jīng)子宮頸活檢診斷CIN2/3的概率在10%以下，浸潤癌風險低，為0.1~0.2％,由于造成ASC-US的原因諸多，容易發(fā)生診斷不足或過度診斷是臨床處理中的難題,建議對ASC-US使用HPV進行分流，如果HR-HPV陽性(

不分型)或HPV分型檢測

HPV16、18陽性，均應轉診陰道鏡檢查。以細胞學作為初篩異常結果的處理異常細胞學的處理ASC-H

在人群中的平均檢出率為0.42%，在ASC中約占10%。ASC-H

的細胞改變具有HSIL的特征，但診斷HSIL的證據(jù)不足多與高危型

HPV

感染有關子宮頸活檢診斷CIN2/3的概率為24%

~

94％不論HR-HPV是陽性或陰性，均應直接轉診陰道鏡檢查ASC-H處理LSIL

在人群中平均檢出率為0.9%，LSIL

大多預示

HPV

感染，Meta分析顯示，LSIL性率為83%初次陰道鏡發(fā)現(xiàn)≥CIN2

的概率為12%~16%細胞學LSIL，建議陰道鏡檢查高危型HPV陽LSIL處理以細胞學作為初篩異常結果的處理異常細胞學的處理HSIL

在人群中平均檢出率為

0.45%。

陰道鏡指導下子宮頸活檢診斷≥

CIN2

的概率為

70%~75%,宮頸環(huán)形電切除術（LEEP）切除標本診斷≥

CIN2

的概率為84%~97%，浸潤癌為

1%~2%細胞學為HSIL，應立即轉診陰道鏡檢查HSIL

處理約占受檢人群的0.5％，其中高危型

HPV

感染率約為20%，與子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、輸卵管腺癌等腫瘤性病變相關

經(jīng)組織病理學診斷CIN2/3的概率為

9%~54%，AIS為

0~8%，宮頸浸潤癌為1%~9%,AGC均應轉診陰道鏡，特別強調(diào)要進行頸管搔刮

考慮為子宮內(nèi)膜來源的AGC，可以選擇先做分段診刮，如未見異常再做陰道鏡檢查AGC

處理細胞學異常的處理流程①不能做

HPV

時，可行陰道鏡檢查細胞學聯(lián)合高危型HPV檢測篩查結果異常的處理細胞學聯(lián)合高危型

HPV

檢測可以顯著提高細胞學的敏感性。對于聯(lián)合篩查結果異常者的管理以單獨細胞學篩查發(fā)生

CIN

Ⅲ及以上病變(簡稱CINⅢ+)

的風險為參考依據(jù)，采用同等風險同等管理的方案指導臨床。單獨細胞學陰性者的風險為

0.26%，3年重復宮頸癌篩查，高危型HPV陰性/細胞學陰性風險為0.08%，遠低于0.26%的閾值，提示可以選擇更長時間的篩查間隔（例如5年）高危型HPV陽性/ASC-US其5年CIN

Ⅲ+的累積風險為6.8%，高于LSIL風險（5.2%），依據(jù)同等風險同等管理，支持直接轉診陰道鏡。高危型HPV陽性/細胞學陰性HPV分型時HPV16、18

陽性，立即轉診陰道鏡;HPV沒有分型檢測，建議結合臨床癥狀和體征，必要時直接轉診陰道鏡檢查細胞學聯(lián)合高危型HPV檢測篩查結果異常的處理宮頸癌篩查結果異常處理中應注意的問題宮頸癌篩查結果異常的管理流程ABCD遵循規(guī)范化的原則，在規(guī)范化的基礎上進行個體化處理，同時參考患者年齡、患者意愿、隨訪依從性、經(jīng)濟條件、臨床表現(xiàn)等管理方案中適用于健康篩查人群，并不一定完全適合臨床患者的管理。對于醫(yī)院就診的有癥狀患者，推薦采用細胞學和

HPV

聯(lián)合篩查要參考篩查和篩查異常后就診的醫(yī)療機構醫(yī)療水平、婦科醫(yī)師、細胞學醫(yī)師、組織病理學醫(yī)師的水平，篩查時細胞學檢查質(zhì)量、HPV

檢測方法等多因素進行個體化處理，以最大限度地避免漏診和處理過度的問題目前全國范圍內(nèi)細胞學檢查質(zhì)量有限，高危型HPV

檢測方法眾多，在沒有獲得中國國內(nèi)臨床驗證數(shù)據(jù)之前，建議臨床醫(yī)師根據(jù)該共識意見進行管理的同時，一定結合當?shù)貙嶋H情況對患者進行診療，以免漏診陰道鏡檢查中應注意的問題（三）陰道鏡檢查宮頸的操作規(guī)范作為子宮頸癌篩查異常結果進一步評估的重要檢查手段，主要用于對下生殖道可疑病變進行評價陰道鏡檢查使用

3%~5%

醋酸、盧戈碘液，會造成患者一定的不適感，并對患者陰道微環(huán)境造成一定的影響，建議對有一定醫(yī)學指征的患者行陰道鏡檢查判斷具有主觀性，且難以評價宮頸管內(nèi)情況，因此，不推薦作為子宮頸癌的篩查方法鑒于我國陰道鏡醫(yī)師的水平不一，現(xiàn)有條件下微量活檢鉗（2

~

3

mm）尚不普及，為避免漏診而進行常規(guī)無指征的多點活檢會增加患者身心和經(jīng)濟方面的損害，推薦在陰道鏡指示下有目標的多點活檢，同時，建議加強陰道鏡培訓和質(zhì)量控制陰道鏡檢查宮頸的操作規(guī)范陰道鏡檢查指征:篩查異常體征可疑病史可疑不明原因的下生殖道出血宮內(nèi)己烯雌酚暴露史；患者性伴侶生殖器官確診濕疣或上皮內(nèi)瘤變或癌；子宮頸或陰道上皮內(nèi)病變治療后隨訪；外陰或陰道壁存在

HPV相關疾病體征HR-HPV陽性+ASC-US連續(xù)2次（至少間隔6個月）細胞學結果ASC-US；ASC-H、LSIL、HSIL、AGC、AIS無臨床可疑病史或體征的細胞學陰性，且

HR-HPV

陽性持續(xù)1年者細胞學陰性同時HPV16或18型陽性肉眼可見的子宮頸潰瘍、包塊（腫物）或贅生物肉眼可疑或其他檢查可疑癌陰道鏡檢查宮頸的操作規(guī)范陰道鏡檢查報告必備要素轉化區(qū)類型（1、2、3

型）鱗柱交界的可見性：全部可見、部分可見、不可見陰道鏡描述應包括的內(nèi)容：病變圖像的特征性描述病變部位和累及范圍，病變是否向子宮頸管內(nèi)延伸以及是否可見病變的內(nèi)側緣（靠近頸管側邊緣），是否存在陰道壁病變和病變程度附1~4張清晰且能反映檢查重點所見的圖像陰道鏡擬診陰道鏡檢查后處理建議陰道鏡擬診（印象）：子宮頸未見上皮內(nèi)病變或惡性變（NILM0）子宮頸鱗狀上皮低度病變（LSIL）子宮頸鱗狀上皮高度病變（HSIL）；可疑子宮頸癌；可疑子宮頸腺性病變；其他（雜類）評估有無其他因素存在而影響陰道鏡檢查的客觀性陰道鏡檢查宮頸的操作規(guī)范關于陰道鏡活檢的建議可疑子宮頸高級別病變、可疑腺性病變或可疑癌者，建議陰道鏡指引下在病變重的部位多點活檢。對于宮頸浸潤癌，應注意觀察是否存在陰道壁受累，必要時陰道壁取活檢是否活檢的理由轉化區(qū)為3型或AGC時,可酌情行頸管搔（ECC）子宮頸細胞學結果可疑存在子宮頸高度病變，陰道鏡所見部位未發(fā)現(xiàn)可疑相應程度病變時建議;首先盡量暴露子宮頸管觀察，同時注意穹隆及陰道壁的觀察。如果仍未發(fā)現(xiàn)可疑異常病變的存在，建議多點活檢并行ECC如果活檢病理學檢查沒有發(fā)現(xiàn)相應級別的病變，會診細胞學報告，如果和之前報告一致，建議診斷性切除術陰道鏡檢查宮頸的操作規(guī)范陰道鏡檢查的質(zhì)量評價標準陰道鏡檢查報告具備本共識所要求的基本要素對組織學確診HSIL(CIN2

及以上病例

)

的陽性預測不應低于

65%；大于90%的病檢標本（直接活檢或者切除性活檢）符合病理檢查需要；大于95%的陰道鏡檢查具有指征建立陰道鏡專業(yè)門診的建議:陰道鏡門診空間面積和設施能夠滿足業(yè)務需求，設立陰道鏡團隊負責人制度，專人負責病例登記與隨訪記錄；質(zhì)量控制數(shù)據(jù)記錄；疑難病例會診討論記錄陰道鏡專業(yè)醫(yī)師的要求:專業(yè)從事陰道鏡工作的醫(yī)師宜相對固定每年接受子宮頸細胞學異常而轉診的新病例不少于150例。從事陰道鏡專業(yè)技術工作的醫(yī)師，執(zhí)業(yè)前接受至少1~

3個月的專業(yè)技術培訓陰道鏡檢查宮頸的操作規(guī)范陰道鏡專業(yè)醫(yī)師培訓基地資格應有專門從事陰道鏡專業(yè)的醫(yī)師至少

2

名；每年能開展陰道鏡檢查達

1500

例及以上；每年新診斷子宮頸高級別病變（CIN2/3）及子宮頸癌至少達

200

例；能夠開展子宮頸物理治療（冷凍、激光、微波、高頻電波等）、LEEP

治療等（四)組織病理學確診的CIN及AIS的管理2014年WHO女性生殖器官腫瘤分類，將宮頸上皮內(nèi)瘤變?nèi)?

CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ)

更新為二級分類法，即子宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL，即原

CIN1），和高級別病變（HSIL，即原

CIN3

和部分CIN2）組織病理學確診的CIN及AIS的管理最目的是及時發(fā)現(xiàn)有可能進展為子宮頸浸潤癌的HSIL及AIS，并予以治療，減少發(fā)生子宮頸浸潤癌的可能性組織病理學確診的CIN及AIS的管理組織病理學確診的

LSIL

的管理原則LSIL主要為CIN1，也包括

CIN2

p16（免疫組化）陰性者60%的病變可自然消退，30%病變持續(xù)存在，約10%病變2年內(nèi)進展為HSILLSIL的處理原則上無需治療，隨診觀察。對于可能隱藏有高級別上皮內(nèi)瘤變風險的

LSIL

處理應慎重，必要時應行診斷性錐切術明確LSIL隨訪建議12月重復細胞學和HPV聯(lián)合檢查，兩次檢查均陰性，轉為常規(guī)篩查；任何一項檢查異常行陰道鏡檢查，并按照組織病理學結果進行相應的管理組織病理學確診的CIN及AIS的管理①包括

CINⅠ、CINⅡ/P16(－);②宮頸轉化區(qū)類型;③依據(jù)組織學診斷級別進行相應的管理組織病理學確診的CIN及AIS的管理組織病理學確診的HSIL的管理原則組織病理學確診的HSIL包括既往三級分類法的CIN2、CIN2,3、CIN3若組織病理學CIN2進一步行p16免疫組化染色，CIN2/p16陽性者參照

HSIL管理，CIN2/p16陰性者參照LSIL管理HSIL多為HPV高危亞型的持續(xù)感染所致，約20%

的

HSIL

可能

10

年內(nèi)進展為子宮頸浸潤癌CIN2

為干預治療的閾值年輕女性有生育要求且經(jīng)醫(yī)生評價具有生育能力（無明確年齡限定），如果組織病理學明確為

CIN3，建議進行治療。如果組織病理學為

CIN2

或者沒有明確指出級別者，可以每

6

個月進行細胞學檢查和陰道鏡再評價。觀察過程中如果

CIN2、CIN2/3

病變持續(xù)

24

個月，或陰道鏡檢查為3型轉化區(qū)，或病變面積增大或陰道鏡評價較前加重，應給予治療組織病理學確診的CIN及AIS的管理組織病理學確診的HSIL的管理原則妊娠女性若無浸潤癌證據(jù)，可每10-12周復查細胞學或陰道鏡觀察，產(chǎn)后6-8周復查HSIL治療后患者建議采用細胞學聯(lián)合HPV檢測的方法隨診

20

年術后病理診斷若切緣存在HSIL病變，建議術后4-6個月復查并陰道鏡評估若切緣陰性建議術后6-12個月的細胞學聯(lián)合HPV檢測復查，若未發(fā)現(xiàn)病變持續(xù)存在跡象，建議12個月再次重復檢查，連續(xù)2次檢查未見異常者，可每3年復查如隨訪過程中發(fā)現(xiàn)組織學確診為

CIN

2、CIN

2/3

或

CIN3

的病變，建議行重復性切除術，不能再次重復性切除者可考慮行全子宮切除術①包括

CINⅡ、CINⅡ/Ⅲ、CINⅢ、CINⅡ/P16(+);②宮頸轉化區(qū)類型;③切緣組織病理學報告

CINⅡ及以上組織病理學確診的CIN及AIS的管理組織病理學確診的AIS的管理子宮頸原位腺癌（AIS）是子宮頸腺癌的癌前病變，其中25%-88%與HPV18

的持續(xù)感染有關，50%合并有HSILAIS

的特點：現(xiàn)有的宮頸癌篩查方法對AIS

不敏感;AIS

病變陰道鏡下的改變常無特異性;病灶多位于宮頸管內(nèi)，不在陰道鏡檢查范圍內(nèi);AIS

病變部分呈多中心或跳躍性特征