《外科學總論》學習指導

《外科學總論》學習指導

一、無菌術

?無菌術的發(fā)展歷史

?無菌術的基本概念

?常用的滅菌法和消毒法

?手術中的無菌操作原則

無菌術的發(fā)展史

?1846年匈牙利Semmelweis:漂白粉洗手(10%-1%)o

?1867年英國Lister:石炭酸沖洗手術器械和浸濕紗布(46%-15%)。

?1887年德國Bergmann對傷口進行清潔和包扎；并采用了一列的消毒方

法。

?1889年德國Furbringer提出手臂消毒。

?1890年Halsted倡議戴橡皮手套。

無菌術的基本概念

,無菌術(aseptictechnique)是針對可能的感染來源和途徑采取的有效

預防方法，包括滅菌法(asepsis)、消毒法(antisepsis)、無菌操作

規(guī)則及管理制度等。

?滅菌系指用殺滅一切活的微生物。

?消毒是指殺滅病原微生物和其他有害的微生物，并不要求徹底殺滅所

有微生物。

?無菌操作規(guī)則和管理制度是在醫(yī)療實踐中總結出來而人為確定的規(guī)

范，目的是保證已經(jīng)滅菌的物品、已做好消毒準備的手術人員和已消

毒的手術區(qū)域不再被污染，防止手術切口和手術野的感染。

常用的滅菌法

?一、高溫滅菌法(高壓蒸汽滅菌法、干熱滅菌法、煮沸滅菌法)

?二、氣體滅菌法

?三、電離輻射滅菌法

常用的滅菌法

一、高溫滅菌法

?高壓蒸氣滅菌法：最為常用，效果可靠。蒸氣壓力為102.9—205.8kPa,

溫度121—132℃,維持10—30分鐘，能殺滅包括細菌芽胞在內的一切

細菌。

,金屬器械所需時間為10?15分鐘。

?敷料為30?45分鐘。

?橡膠類和玻璃、搪瓷制品為15分鐘。

?瓶裝溶液類為20?40分鐘。

?高壓蒸氣滅菌的注意事項：

,①應有專人負責。

?②滅菌物品不要包得過大過緊。

?③指示紙帶上出現(xiàn)黑色條紋，表示已達到滅菌效果。

?④滅菌后的物品應標明日期，一般可保留2周。

?⑤易燃、易爆物品禁用高壓滅菌；銳性器械不宜用此法。

?⑥瓶裝液體滅菌也用紗布包扎瓶口；若用橡皮塞，則應插針頭排氣。

?干熱滅菌法：

1、燒灼滅菌法（在急需的情況下，將金屬器械放在金屬或搪瓷盆中,

倒人少量95%酒精（Alcohol）,點火燃燒滅菌。對于乙肝、破傷風、氣

性壞疽和綠膿桿菌使用的一些物品也可用火燒的辦法銷毀。不宜常

用，其對器械的損害較大。）

2、干烤滅菌法

?煮沸滅菌法：適用于緊急需要的情況

?金屬、玻璃、橡膠類物品的滅菌

?溫度：100℃

?時間：15—20分鐘

常用的滅菌法一氣體滅菌法

?環(huán)氧乙烷：最常用，不易損傷擬消毒的物品，穿透力強，可殺滅各種

微生物，使用范圍廣（800—1000mg/L,55—60℃,相對濕度60—80%,

至少6小時）

?臭氧

?負離子

常用的滅菌法一電離輻射滅菌法

?60co

?主要用于藥物如抗生素等的制備過程。

?也用于一次性醫(yī)用物品的滅菌。

常用消毒法

,藥液浸泡消毒

?甲醛熏蒸消毒法

?紫外線消毒法

常用消毒法

一藥液浸泡消毒

?2%戊二醛

?75%酒精

?1：1000洗必泰

?0.5%過氧乙酸

?注意事項：

①去污、擦盡油脂。

②完全浸泡在溶液內。

③軸關節(jié)張開，瓶內面也應浸泡在消毒液中。

④使用前要清洗。

常用消毒法

一甲醛熏蒸消毒法

此法已逐漸不再被使用

常用消毒法

—紫外線消毒法

?可殺滅懸浮在空氣中和依附在物體表面的微生物。

?適用于手術室、換藥室和隔離病房等空間的滅菌。

手術中的無菌操作原則

1、手術區(qū)皮膚的準備

2、手術人員的術前準備

3、術中無菌原則和操作規(guī)則

4、手術室的管理制度

手術區(qū)的準備

(1)皮膚的一般準備：目的是消滅手術區(qū)皮膚上的細菌。

?術前洗澡、更衣等一般性的清潔衛(wèi)生。

?重視手術區(qū)皮膚的清潔

?清潔時間以接近手術時為佳。

?小兒除頭部以外可不剃毛。

手術區(qū)的準備

(2)手術區(qū)的消毒范圍：

一般不應小于切口周圍15crn。皮膚消毒常用2.5%碘酒涂擦皮膚一遍,

略干后再用75%酒精脫碘兩次。另一種方法是用碘伏消毒皮膚3遍

手術區(qū)消毒的注意事項

?對于面部、肛門、外生殖器和嬰兒皮膚宜用0.1%洗必泰或0.1%新潔

爾滅溶液或低濃度的碘伏消毒三遍。

?皮膚消毒的方法，是以手術切口為中心，由里向外涂擦，如為肛門或

感染傷口，應由外向里涂擦。

?皮膚消毒常用兩把卵圓鉗，第一遍使用一把卵圓鉗，然后改用第二把

卵圓鉗作第二、三遍的皮膚消毒。

手術區(qū)的準備

（3）鋪無菌單：保護手術野

?方法：先鋪四塊小的治療巾，固定，再鋪中單兩塊，最后鋪大單，頭

側應蓋過麻醉架，兩邊及足側應超過手術臺邊緣30cm。如果鋪巾的位

置不對，則只可由內向外移，而不能由外向內移。

?鋪中單和小單后，應再次消毒手臂（浸泡或涂抹消毒液），然后穿手

術衣和戴手套，最后才能鋪大單。

手術人員的術前一般準備

?有手臂皮膚感染或上呼吸道感染者不應參加手術。

?剪短指甲，清除甲緣的積垢。

?在手術室的更衣間，換穿清潔的鞋和衣褲，戴帽子、口罩。

-帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩蓋住鼻孔，上衣的下擺放在褲腰內。

?手術當天，原則上應先參加無菌手術，其次是污染或感染的手術，最

后給感染傷口換藥。

手術人員的術前洗手法

?方法較多，主要有兩個步驟，一是用肥皂進行刷洗（反復刷洗三遍，

總計10分鐘），二是用化學消毒劑浸泡或涂抹。兩側向上逐段交替刷

洗，重點在甲緣、甲溝和指間。

?浸泡常用的浸泡液為75%酒精或0.1%新潔爾滅，后者浸泡次數(shù)不能

超個40次，浸泡時間為5分鐘。浸泡的范圍應超過肘上6cm。

手術人員的術前洗手法

?可用0.5%?1.0%碘伏涂擦兩遍代替浸泡.

?滅菌王的刷手法是先清水洗手至肘上10cm,用消毒刷蘸滅菌王3?

5ml,按上述方法刷洗3分鐘，流水洗凈，無菌毛巾擦干，滅菌王液涂

抹手及前臂，皮膚干后穿手術衣，戴手套。

?在緊急的情況下，可用2.5%?4%碘酒涂抹手及前臂，干后用75%

酒精脫碘。先戴無菌手套，再穿手術衣。

穿手術衣和戴手套的方法

?兩手插人衣袖內，兩臂前伸，不要上抬超過雙肩

?戴無菌手套的原則是未戴手套的手，只允許接觸手套的里面，已經(jīng)

戴手套的手只能接觸手套的外面。

術中無菌原則和操作規(guī)則

①肩以上、臍水平以下、背部、手術臺邊緣以下均是有菌地帶。

②發(fā)現(xiàn)手套破裂或被污染，應立即更換；衣袖被污染時需加戴無菌套袖

或更換手術衣。

③出汗較多時，將頭偏向一側，由他人協(xié)助擦去，以免汗滴落人術野

④術中需要更換位置時,一人后退一步，轉過身背對背地交換。

⑤切開空腔臟器前，先用紗布保護周圍組織，防止污染。

術中無菌原則和操作規(guī)則

⑥縫合胸、腹腔切口前，認真核對器械和敷料，以防遺留在體內造成嚴

重后果。

⑦切開或縫合皮膚之前，均需要再一次消毒皮膚。

⑧不可在手術者的背后傳遞器械和物品，墜落的物品不可檢回。

⑨手術室應用良好的通風裝置。

⑩參觀的人不可太靠近手術人員，不能站得太高和過多走動。

手術室的無菌管理

?凡進人手術室的人員，必須換上手術室專用的衣、褲、鞋、帽和口罩。

?無關人員禁止人內。

?限制參觀手術的人數(shù)（2人/臺）。

?患有上呼吸道感染和其他急性感染者,不許人手術室。

?同一手術室在一天內，應先做無菌手術，后做有菌手術。

?每次手術后或工作結束時，都應及時清除污物，徹底洗刷地面。

手術室的無菌管理

?HbsAg陽性的病人手術后，以0.1%次氯酸鈉水溶液噴撒手術臺和地

面。

?手術室內物品清潔整理時，可用0.1%新潔爾滅或0.05%洗必泰擦洗。

?每周應徹底大掃除一次，手術室內的空氣消毒包括紫外線消毒，空氣

過濾除菌和化學藥品蒸薰等方法。

?乳酸消毒法是在一般清潔工作后，開窗通風1小時，每100cm3空間用

80%乳酸12m倒人鍋內，再加等量的水，放在三角架上，架下點一酒

精燈，蒸發(fā)完后將燈熄滅，密閉30分鐘后再打開門窗通風。

?甲醛消毒法用于破傷風，氣性壞疽手術之后。

二、體液失衡

概述

水和電解質是體液的主要成分，其量與性別、年齡及胖瘦有關。肌肉組

織含水量較多（7%?80%）,而脂肪組織含水量較少（10%?30%）o

因此成年男性的體液量約為體重的60%,而成年女性的體液量約占體

重的50%。

體液成份

?細胞內液：60%,鉀、鎂、鈉，磷酸鹽、蛋白質。

?細胞外液：35%,鈉，HCO3,CL血管內液：25%組織間液：75%

?透細胞液：唾液、胃液、膽汁、胰液、回腸液、盲腸液、腦脊液、汗

液

每日水出入量

血漿滲透壓

?電解質陰陽離子與非電解質分子個數(shù)所產(chǎn)生的滲透效應，以毫滲濃

度（mOsm/L）表示。

血漿滲透壓

體液分布與滲透壓的關系

?血漿滲透壓大小主要取決于Na+的毫當量濃度。

?引起血漿和組織間有效滲透壓的溶質是血漿蛋白。

?組織滲透壓變化決定細胞內外水的移動。

組織間液概念

?功能性細胞外液

占組織間液的絕大部分

血管內液體和細胞內液進行交換的橋梁

?無功能性細胞外液

由細胞轉運、分泌活動形成，成分與血漿不同，腦脊液、關節(jié)液、消

化液屬此類

占組織間液的10%,占體重1%?2%

交換緩慢，體液平衡無作用；產(chǎn)量或丟失量增多時.，可引起體液平衡

紊亂

?第三間隙

無功能細胞外液產(chǎn)多或丟多

功能性細胞外液的病理變化

體液平衡調節(jié)機制

?滲透壓調節(jié)

?鈉濃度和總量的穩(wěn)定

?容量（血容量和ECF）調節(jié)

注意

?先恢復和維持體液正常滲透壓（下丘腦一垂體后葉一抗利尿激素）

?后恢復維持血容量（腎素一醛固酮系統(tǒng)）

?血容量銳減時，優(yōu)先保持和恢復血容量

體液平衡失調類型

?容量異常

ECF不足等滲缺水

ECF過多

?濃度異常

低鈉血癥低滲缺水

高鈉血癥局滲缺水

?容量及濃度混合性異常

低鈉ECF不足（低滲缺水）低鈉ECF過多

高鈉ECF不足（高滲缺水）-一高鈉ECF過多

?成份異常

酸中毒堿中毒

高鉀血癥低鉀血癥

身鈣血癥低鈣血癥

高鎂血癥低鎂血癥

ECF不足（等滲缺水）

?胃腸液丟失：

如嘔吐，胃腸減壓，腹瀉，腸瘦

?體液隔離于第三間隙

如軟組織損傷和感染，腹膜炎，腸梗阻，大面積燒傷，全身炎

癥反應綜合癥，深靜脈血栓

臨床表現(xiàn)

診斷

?原因

?實驗室檢查

血Na*和CF正常一滲透壓無變化

HCT增高，血紅蛋白濃度增高一血液濃縮

尿比重增高一保鈉、保水

BUN增高而肌酊不高一容量減少

?根據(jù)臨床表現(xiàn)估計失液量

輕度丟失體重的4%

中度丟失體重的6—8%

重度丟失體重的10%

治療

?補多少

補充缺失量+治療期間液體正常需要量

目的：逆轉容量不足的征象，BP和P穩(wěn)定每小時尿量達到30?50ml

CVP正常，5-12cmH20

?用什么補-用平衡鹽液快速補充

?補充的速度

缺水的嚴重程度、是否有繼續(xù)丟失和心功能狀況

最嚴重的情況下可超過1000ml

老年人應慎重

ECF過多

?醫(yī)源性輸液過多

?繼發(fā)腎功能不全

臨床表現(xiàn)

治療

?限制水和鈉攝入

?適當應用利尿劑

?治療心力衰竭

容量濃度混合性異常

?可由疾病發(fā)展而來，或因不適當?shù)撵o脈補液

?臨床表現(xiàn)為每一種容量或濃度異常臨床表現(xiàn)簡單的代數(shù)和：即相同癥

狀相互抵消

低鈉缺水

?丟失大量胃腸液時大量飲水

?術后胃腸減壓僅補充無電解質溶液或低張鈉溶

液

低鈉血癥臨床表現(xiàn)

診斷

?病史

?實驗室檢查

尿鈉減少先于血鈉減少

尿比重＜1.010

HCT增高

血BUN和NPN增高

?根據(jù)臨床表現(xiàn)估計缺鈉量

輕度(131?135mmol/L)缺氯化鈉

0.5g/Kg

中度(130~121mmol/L)缺氯化鈉

0.5-0.75g/kg

重度(120mmol/L以下)缺氯化鈉

0.75-1.25g

治療

?輕中度

需補氯化鈉o.5g/kg的一半十日需要量(4.5g)

用5%GNS2000ml

應加日需液體量2000ml

,重度

需補鈉量（mmol）=［正常血鈉值一實測血鈉值（mmol/L）］

X體重（kg）X0.6（女為0.5）。當日補半量十

日需量（4.5g）

需補量的2/3用5%氯化鈉，其余用等滲液

對休克者，首先補足血容量（膠晶比1:2~3）,第二步

以5%氯化鈉200?300ml迅速糾正低血鈉。

出現(xiàn)抽搐或顱內壓增高時可用5%NaCI100~250ml

快速靜滴

酸中毒可給予適當?shù)腟B；堿中毒可直接用氯化鈉

溶液補充

病例

?女性，41歲。

?診斷：膽石癥、膽囊炎、急性膽源性胰腺炎

?病程：病人入院后行ERCP取石，放置T管引流膽汁（500ml/天）。同

時予禁食、胃腸減壓（500-1000ml/天）、抗感染、抑制胰酶等治療,

3000ml/天常規(guī)補液。9天后病人出現(xiàn)神志淡漠，呼之不應。水腫不明

顯。血壓120/55mmHg,尿量10ml/小時病理反射未引出。

?化驗:血鈉87mmol/L,血氯60mmol/L

按前述公式計算

?缺少的鈉：（140-87）*70*0.5=1855mmol

?換算成質量：1855/17=109克

?當日補鈉量：109/2+4.5=59克

只是一個慢性失鈉病人！

區(qū)分急、慢性低鈉血癥

,急性低鈉血癥（Acute;Urgent）

起病48小時內

大多數(shù)外科低鈉血癥

可予以迅速糾正

?慢性低鈉血癥

起病48小時以上或不明

應逐步糾正：第一個24小時不超過

12mmol/L；之后每24小時

不超過8nlmol/L。

迅速提高血鈉一中腦及橋腦脫髓鞘病變

前一病例的正確處理

?提高血鈉

首日補鈉量：(12*70*0.5)/17+4.5=28克

24小時后：(8*70*0.5)/17+4.5=20克

?治療中腦、橋腦脫髓鞘

大劑量糖皮質激素沖擊治療一

高鈉缺水

,非顯性失水增加或低滲體液喪失

機械通氣

灼傷

高熱大量出汗

胃腸液丟失過多

?糖尿病或輸注高滲溶液引起的利尿

,醫(yī)源性給鈉過多

臨床表現(xiàn)

診斷

,病史

?實驗室檢查

HCT增高

血Na'>150mmol/L

尿比重增高

?根據(jù)臨床表現(xiàn)估計失液量

輕度丟失體重的2?4%(ECF10%)

中度丟失體重的4?6%(ECF20%)

重度丟失體重的6%以上(ECF30%)

治療

,原則

清醒者給予口服

靜脈補液最佳一5%GS

尿鈉濃度高或總鈉量減少一o.45%鹽水

盡量避免靜脈輸注蒸儲水

?估算缺失量

每喪失體重1%,需補液400?500ml

補液量=[實測血鈉值一正常血鈉值(mmol/L)]X體重(kg)X4

重度高鈉性缺水補液精確計算

?ECF的糾正

缺少的水量：體重x20%x臨床估計缺失量

缺少的鈉量：正常ECF鈉總量ia實際ECF含鈉量

體重x20%xl40ia體重x20%x(1-臨床估計缺失量)x實際鈉濃度

?ICF缺水的糾正

發(fā)病前ICF總滲透濃度=發(fā)病后ICF總滲透濃度

體重x40%xl40=目前ICFx實際鈉濃度

目前ICF=體重x40%xl40/實際鈉濃度

病例

?男性

體重lOOKg

重度高滲性缺水

血鈉180mmol/L

缺鈉缺水量

?目前ECF含鈉量：

100x20%x(l-30%)xl80=2520inmol/L

?正常總鈉量：

100x20%xl40=2800mmol/L

,目前缺鈉量：

2800-2520=280mmol/L=16.5g氯化鈉

?ECF缺水量

100x20%x30%=6L

?ICF缺水量

100x40%-(100x40%xl40x2)/(180x2)=40L-31L=9L

?總的缺失量

氯化鈉：16.5g

水:9L+6L=15L

治療

?速度

補充缺失量的一半十日需要量（2000ml）

每天降低血鈉10%

?注意事項

休克首先擴容一等滲平衡液

監(jiān)測血糖

輸注D5時的速度V300ml/L

血糖＞14mmol/L或250mg/dl時暫停輸糖水

ECF過多和濃度異常

?高鈉ECF過多的原因

長時間過量攝入鈉鹽同時限水

不顯性失水（肺）僅補含鈉溶液

?低鈉ECF過多的原因

少尿性腎衰時輸入過多的低張鹽溶液或

無電解質水

低鉀血癥

?長期攝入減少

?轉移到細胞內

代謝性堿中毒一H+—K+交換

激素作用一胰島素、B2受體激動劑

合成代謝

,丟失過多

腹瀉一直腸絨毛腺瘤

嘔吐、胃腸減壓

大量應用排鉀利尿劑

酮癥酸中毒

?其它原因

醛固酮和糖皮質激素

低鎂血癥

醫(yī)源性補鉀不足

臨床表現(xiàn)

?神經(jīng)肌肉應激性降低

橫紋肌一肌肉無力、虛弱、麻痹（抽筋、肌

痛、肌溶解）

平滑肌一便秘、腸麻痹

心肌一心肌張力降低，心臟擴大

?心律失常

輕度一T波低平或倒置；ST段壓低；出現(xiàn)U波

重度一傳導阻滯

?CNS（血鉀＜2.0mmol/L）

嗜睡一神志不清、定向力障礙

腱反射降低

局部麻木

?其它

末梢血管擴張、血壓下降

口苦、惡心、嘔吐

多尿

易發(fā)生肝昏迷

診斷

,病史

?臨床表現(xiàn)

?血鉀V3.5mmol/L

?EKG

治療

?途徑

口服最佳一安全第一

不能口服和嚴重低鉀者方可靜脈補充

宜大靜脈

周圍靜脈［K1］不超過40—60mmo1/L

,補鉀量

血鉀3?3.5mmol/L,給100?200mmol,可使血鉀提高

血鉀＜3mmol/L,給200?400mmol,可使血鉀提高lmmol/L

?補鉀速度

一般情況一不宜超過201nmol/hr

嚴重低鉀（K+＜2.Ommol/L）可以40—60mmol/hr的滴速維持

極度低鉀血癥的治療

?極度低鉀伴致命性心律失常、呼吸肌麻痹

?有經(jīng)驗的醫(yī)師一非常小心、心電監(jiān)護

?首劑予COX60%義［3.Ommol/L-測得血鉀值］

微泵推注，1分鐘內推完，之后Immol/min維持，5分鐘后復查血鉀，

達到3.Ommol/L及時降低補充速度

治療

?注意事項

補鉀不可過快！?。?/p>

見尿補鉀一休克病人先恢復血容量，尿量達40ml/hr后再補鉀

鉀溶液不宜與葡萄糖溶液一起輸注

病例

?女性，36歲。直腸癌右半結腸切除術后，胃納不佳

?術后一周出現(xiàn)乏力，惡心

?術后10天出現(xiàn)呼吸困難

?查體：淡漠，神志不清；肌力減退，腸鳴音消失；血壓下降，呼吸微

弱

?實驗室檢查：血鉀1.6mmol/L,血鈉128mmol/L,血鈣：1.3mmol/L,

pH7.21

?靜脈推注葡酸鈣后呼吸心跳驟停

分析

?病因：胃納不佳

?治療步驟

抗休克治療

糾正低鉀血癥（前述方法）

呼吸機治療糾正缺氧，改善呼酸

穩(wěn)定后再考慮低鈣血癥和酸中毒

高鉀血癥

?進入血循環(huán)鉀過多

補鉀過多大量輸入庫血

?分布異常

腎功能衰竭所致酸中毒大面積組織損傷精氨酸麻醉藥

?腎排泄減退

腎衰保鉀利尿劑鹽皮質激素不足

臨床表現(xiàn)

?胃腸道

惡心、嘔吐間隙性腹部絞痛及腹瀉

?心血管

心動徐緩、心律不齊、心搏驟停皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫和低血

壓等微循環(huán)障礙表現(xiàn)EKG表現(xiàn)（見后）感覺異常和四肢軟弱

?1EKG表現(xiàn)

高聳、尖銳、狹窄、對稱的T波

QRS波群一R波振幅降低、S波振幅加大

S-T段降低或平坦

P-R間期、QRS、Q-T間期皆延長

P波時間延長，振幅降低或缺失

極度高血鉀一QRS、T波寬大畸形

最后引起室速

癥狀與血鉀水平提高的速度密切相關

?速度越快，癥狀越嚴重、越明顯

?慢性高鉀血癥可以耐受

診斷

,病因及不能用原發(fā)病來解釋的癥狀

?EKG

?血鉀超過5.5mmol/L

治療

?停含鉀藥物及溶液

?降血鉀措施

轉鉀入細胞內（11.2%乳酸鈉；GI；鈣劑）排鉀利尿劑

結腸透析、腹透或血透

?抗心律失常

酸堿調節(jié)

?緩沖系統(tǒng)：弱酸（HA）及其鹽（BA）

肺與腎在調節(jié)［H］中的作用

?肺排出揮發(fā)性酸

HCI+NaHC03NaCI+H2C03II2O+CO2

?腎排出非揮發(fā)性酸：

無機酸根離子（鹽酸、硫酸、磷酸）

和H*一起排出（H-Na*交換）

形成鏤鹽排出（H++NH：LNHD占腎排酸的75%

有機酸根離子（乳酸、酮酸、葡萄糖酸）

體內代謝

部分由腎排出（血中高水平時）

,Henderson-Hasselbalch方程

BHCO3

pH=pK+log

H2C03

27mEq/L

—6.1+log

1.35mEq/L

20

—6.1+log

1

=6.1+1.3=7.4

代謝性酸中毒

臨床表現(xiàn)

?周圍血管擴張，口唇櫻紅，血壓下降

?CNS系代謝紊亂致意識障礙

?肌張力減退和腱反射消失

?呼吸深快

治療

?NaHCOs治療的優(yōu)缺點

優(yōu)點

糖酵解加快一增加臟器ATP的供應

改善心臟泵功能

提高血管腎上腺素能受體的反應性

缺點

增加航體鈉負荷一急性肺水腫

增加K+轉移到細胞內一低鉀血癥

形成碳酸鈣一低鈣性抽搐

?治療原則

去除病因

首次給需要量的1/3?1/2

糾正前先測血K+和血Ca++

?堿缺乏量計算

{(C02-CP正常值)-C02-CP實測值))X體重(Kg)X0.3

(BE+3)X體重(Kg)X0.3

(SB正常值-SB實測值)X體重(Kg)X0.3

=缺堿的mEq數(shù)

?于2?4小時內輸計算量的一半，使HC03恢復至14?16mmol/L

?1常用磴性液折算

ImgNaHC03=12mEqHCO3-

1ml11.2%NaC3H503=lmEqHCO3-

呼吸性酸中毒

臨床表現(xiàn)

,呼吸困難和換氣不足

?高碳酸血癥致血壓升高一降低

?高碳酸血癥致意識障礙

?引起高血鉀者可致心室顫動

治療

?早期診斷，改善通氣功能

?堿性藥物對呼酸無效且有害

代謝性堿中毒

原因

?嚴重嘔吐或長期胃腸減壓

喪失大量『鈉氯和細胞外液喪失腸道內HCOj重吸收1

K和Na交換tH和Na交換t

低血鉀K喪失H喪失

代謝性堿中毒

?長期服用堿性藥

,缺鉀

細胞內3K+和細胞外(2Na'、1H)交換

腎H*和Na*交換一反常性酸尿

?強利尿劑

抑制近曲小管排Na-和CF

臨床表現(xiàn)

?周圍血管收縮

?精神癥狀

?呼吸淺慢

,呼吸淺慢

治療

,積極治療原發(fā)病

?針對病因

丟失胃液補NS或GNS

缺鉀所致補K+

?血HCO3一達45?50mmol/L,pH>7.65時0.Imol鹽酸緩沖液治療

,所需補酸量(mmol)

=[HC03-實測值-HC03-欲達值mmol/L)]X體重kg)X0.4

=[CI-正常值-CI-實測值mmol)]X體重(kg)X0.6X0.

當日用計算量的一半

呼吸性堿中毒

臨床表現(xiàn)

?呼吸深快

?組織缺氧致精神癥狀

?組織缺氧致乳酸或酮體積聚

?感覺異常伴手足抽搐

治療

?主要處理原發(fā)病

?伴手足抽搐或昏迷

可作重復呼吸吸入C02—02混合氣

主要生化指標改變

類型

?AB=SB<正常值代謝性酸中毒

?AB=SB>正常值代謝性堿中毒

?AB=SB=正常值正常

?AB<SB呼吸性堿中毒

?AB>SB呼吸性酸中毒

?SB:38℃760mmIIgPC0240mmHgHb時的BHC03值為24.5mEq/L

作業(yè)題

?1、簡述靜脈補鉀原則

?2、代謝性酸中毒處理原則

三、輸血

BloodTransfusion

?輸血的基本概念

?輸血的分類

?輸血學的發(fā)展

?臨床輸血的指證以及注意點

,輸血前的試驗

?輸血反應(TransfusionReaction)

?成分輸血

輸血(bloodtransfusion)

,定義：給病人靜脈輸注全血或血液成分以補充血液或血液成分的丟

失，缺乏或過多破壞，達到維持有效循環(huán)血量和恢復血液的攜氧能力,

抗感染，提高血漿蛋白，增加凝血功能的治療目的。

對輸血的基本認識

?輸血是一項有效的治療,但絕非無害，

能不輸就不要輸；能少輸就少量輸；必需輸就輸成分血

?必需輸血時應向受者說明輸血的必要性和危害性，

?尊重病人的知情權和選擇權，輸血前簽署知情同意書

輸血的分類

?按血液的來源分

自體輸血(autologoustransfusion)

血型相同的同種異體輸血

?按輸血的內容分

輸全血

輸成分血

輸血學的發(fā)展

?1900年Landsteiner發(fā)現(xiàn)同種凝集原和凝集素，提高了輸血的安全性

?輸血已不再是簡單的替代治療

成分輸血，自身輸血

治療性血液成分單采和造血干細胞移植

血液成分經(jīng)處理(紫外線照射，細胞因子^^-DC,Y-射線照射等)

后輸注

臨床輸血的指證以及注意點

?急性大量失血(外傷，手術，消化道出血，宮外孕等)時有利于循環(huán)恢

復的治療方案

首先補足血容量

?輸平衡液和等量羥乙基淀粉組成的液體

?補液量為出血量的2.5?3倍

輸血放在第二步進行

臨床輸血的指證以及注意點

?嚴重感染

?凝血而能異常

臨床輸血的指證以及注意點

?擇期手術可選擇自體輸血

實施自體輸血的病人應符合獻血員的條件

手術前4周開始自體循環(huán)采血

每次采血前輸液擴大血容量

可能出現(xiàn)貧血，溶血，血氧降低等并發(fā)癥

臨床輸血的指證以及注意點

?貧血

慢性貧血Hb<70g/L,輸血糾正缺氧狀態(tài)

輸血量個體化

-老人，兒童和心血管病患者輸血到正常水平

-Hb100g/L(HCT>30%)以上，可耐受手術

CAA,MDS和地中海貧血去鐵胺治療

AIHA和PNH應用洗滌紅細胞

臨床輸血的指證以及注意點

?免疫低下者輸輻照血

化放療或移植后WBC<1X109/L

紅細胞，血小板和全血均應用y射線15~25Gy照射以滅活其中的淋巴

細胞，預防TA-GVHD發(fā)生

輸血前的試驗

?紅細胞血型測定：標準抗A,B,D血清

?紅細胞抗體測定：用已知血型的紅細胞和Rh陽性的。型紅細胞

?交叉酉己血(crossmatching)

供者紅細胞+受者血清，受者紅細胞+供者血清

為排除非特異性冷凝集反應，注意保溫

如結果陰性，卻對Rh的IgG同種抗體有懷疑，可做抗人球蛋白試驗

(coombstest)

輸血反應(TransfusionReaction)

?輸血反應率為2%~10%

1發(fā)熱5細菌污染

2過敏反應6輸血傳播疾病

3溶血反應7大量輸血反應

4TA-GVHD8長期輸血反應

9免疫抑制10循環(huán)超負荷

輸血反應

發(fā)熱

?表現(xiàn)

輸血后寒戰(zhàn)高熱38~40°C,可伴惡心，嘔吐

?原因

反復輸血產(chǎn)生同種抗白細胞和血小板抗體引起的免疫反應

溶血

細菌污染

輸血反應

發(fā)熱

?處理

減慢輸血速度，找尋原因，

-退熱，異丙嗪,考慮免疫反應用氫化可的松

-高熱癥狀嚴重者中止輸血

-溶血或細菌污染另行處理

?預防反復發(fā)熱者

-選少白細胞的紅細胞或洗滌紅細胞輸注

-輸血前30分給異丙嗪25mg

輸血反應

過敏反應

?表現(xiàn)

發(fā)熱，皮膚潮紅,尊麻疹，血管神經(jīng)性水腫

腹痛，腹瀉，哮喘，喉頭水腫，過敏性休克

?原因

受者過敏體質，多次輸血

1/700受者有IgA缺乏，反復輸血產(chǎn)生抗IgA抗體，與輸入的IgA結合發(fā)生

過敏

輸血反應

過敏反應

,處理

減慢或停止輸血

抗過敏藥或腎上腺皮質激素或皮下注射腎上腺素0.5~1mg

必要時，氣管切開,抗休克

,預防

有抗IgA抗體者用洗滌紅細胞

輸血前30分給異丙嗪25mg

輸血反應

溶血反應

?原因

異型血輸入或受者是AIHA患者

保存期過長，室溫下放置過久

血液中加入高滲或低滲溶液

?表現(xiàn)紅細胞在受者體內異常破壞

輕:一過性發(fā)熱，血紅蛋白尿和黃疸

重:輸少量血后,腰劇痛，頭漲胸悶，寒戰(zhàn)高熱，惡心嘔吐，呼吸急促,休克,

腎功能衰竭,DIC

輸血反應

溶血反應診斷

找溶血的證據(jù)

-查受者血漿游離血紅蛋白，結合珠蛋白，血清膽紅素，血紅蛋白尿

-輸血后第一次尿呈醬油色有助溶血診斷

找溶血原因

-核查供受者的血型紀錄,原標本重新碓定血型

包括ABO,Rh

-受者紅細胞coombs試驗，（+）表示輸入細胞被抗體致敏

輸血反應

溶血反應處理

立即停止輸血

-觀察T,P,R,Bp,水電平衡，肝腎功能,DIC

-重癥可用新鮮同型血漿3000ml進行血漿交換，

抗休克，保持腎血流量,防止急性腎功能衰竭

-擴張血容量:補堿性液，低右，同型血漿

-多巴胺,氫化可的松等

-糾正血容量后，使用速尿保持尿量100ml/h

治療急性腎功能衰竭和DIC

輸血反應

溶血反應

?遲發(fā)溶血反應

Rh不合，多次輸血，當同種抗體（抗D或抗E）效價達一定程度即引起溶

血

?預防

嚴格核對制度

配血時有弱凝或有冷凝集畤不能輸血

?治療:注意腎功能不全的可能

輸血反應

細菌污染

?采血，運輸，保存，輸血任一過程中，如無菌操作不常均可引起

?與一般發(fā)熱反應鑒別，嚴重發(fā)熱均應將血袋剩血涂片染色找細菌并作

培養(yǎng)

?停止輸血，積極抗感染，抗休克

?雖少見但后果嚴重,應認真執(zhí)行無菌操作

輸血反應

輸血傳播疾病

?病毒傳染病

肝炎（乙丙?。┎《?，HCV多見

CMV

HIV

?瘧疾，梅毒，弓形體病等，現(xiàn)已少見

?嚴格對血源檢查和控制

杜絕有償獻血

采血后復查并對病毒滅活

輸血反應

TA-GVHD

?發(fā)生率0.1%（美國）,好發(fā)于

接受放化療，移植過程中，免疫缺陷的病人

接受近親新鮮血者

?輸血3~30天出現(xiàn)，死亡達90%

皮疹，黃疸，腹瀉，發(fā)熱，三系減少，肝功異常

?預防為主，避免近親輸血，免疫低下人群用幅照血或幅照成分血

（y射線15~30Gy）

輸血反應

大量輸血反應

?一次或一日內輸血1500ml以上

?急性左心衰竭，肺水腫

停止輸血，半臥吸氧，強心利尿擴血管

年老體弱注意控制輸血量和輸血速度

?出血傾向

補葡萄酸鈣，凝血因子，注意纖維蛋白原

補血小板

?大量庫血輸入可引起高血鉀

輸血反應

長期輸血反應

?鐵超負荷和血色病

450ml全血中紅細胞含鐵200~250mg

輸50個紅細胞即可引起含鐵血黃素沉著癥

血色?。浩つw色素沉著，糖尿病，肝大和肝硬化，心臟擴大和心律失

常等

嚴格控制輸血量，使用去鐵胺

輸成分血

-血液的免疫原性非常復雜

紅細胞，ABO,Rh,Lewis等26個血型系統(tǒng),400

多種抗原

白細胞，HLA,白細胞特有抗原等7個系統(tǒng)，

158種抗原

血小板，HLA,ABO和血小板特有抗原等10

多種抗原

血漿，21個系統(tǒng)，137種抗原

成分輸血

?將血液制成各種血液成分按需使用

純度大，濃度高，療效好

節(jié)約血源，增加全血的使用效率

避免輸入不需要的成分造成不良反應，更加安全

?在上海地區(qū)，全血已很少應用

什么提倡輸成分血？

?病人一般僅需要某一種血液成分

輸全血只能滿足受者對紅細胞的需要，為補充足夠的血小板，凝血因

子,免疫球蛋白等要輸大量全血，心臟不勝負擔，必須迤行成分輸血

-輸全血引起的問題

不需要的成分輸入造成浪費

易使受者致敏，再次輸血可發(fā)生輸血不良反應，并影響器官移植

紅細胞成分輸注

少漿血紅細胞比容為70%±5%含原血中的WBC,PLT

洗滌紅細胞用于AhA,PNH24小時內使用

少白細胞的紅細胞反復輸血者使用

離心或過濾去除90%WBC

輻照紅細胞15~25Gy,移植后輸血用

冰凍紅細胞保存稀有血型,“C80°C,3~10年

年輕紅細胞長期輸血者適用

血小板成分輸注

?富含血小板血漿來自多個供者

?單采血小板1~3X1011/L,來自單一供者

?少白細胞血小板過濾，用于反復輸注者，避免同種免疫反應導致無

效輸注

?幅照血小板15~25Gy,移植時用,避免輸血相關GVHD

預防性血小板輸注

手術前血小板應糾正到40X109/L以上

老年或感染或有影響血小板功能藥物存在血小板低于30X109/L

化放療后血小板低于20X109/L

?80%血小板用于預防出血，但是預防性血小板輸注不能100%預

防出血

治療性血小板輸注

?適用血小板數(shù)量或功能低下所致的出血傾向或出血

,血栓性血小板減少性紫瘢和輸血后血小板減少性紫瘢不宜輸血小板

血漿及血漿蛋白制品的輸注

?新鮮血漿

?采血.6小時內分離的血漿

?新鮮冰凍血漿(FFP)

新鮮血漿6小時內在"C30°C冰凍

保存一年

保持IIIVVHVIIIIXXXI等凝血因子的活性

溶解后不能再次冰凍保存

血漿及血漿蛋白制品的輸注

,血漿使用適應癥

補充血容量,提高膠體滲透壓保持血容量

糾正低蛋白血癥

-作為一般營養(yǎng)支持作用有限

作為血漿置換的置換液

-治療血栓性血小板減少性紫瘢(TTP)

各種凝血機理障礙性疾病，包括華法林過量

血漿及血漿蛋白制品的輸注

?人血白蛋白

提高膠體滲透壓

-擴充血容量，治療低血容量休克

-脫水，增加腎小球濾過量利尿，治療腦水腫

糾正低蛋白血癥

-一般的營養(yǎng)支持作用有限

5白蛋白迤行血^置換

-治瘵冷凝集素粽合征等

血漿及血漿蛋白制品的輸注

?靜注免疫球蛋白

被動免疫,：抗病毒，抗細菌,抗毒素，用以治療嚴重感染性疾病

封閉單核巨噬系統(tǒng)，治療自身免疫性血細胞減少癥

先天性y球蛋白缺乏癥

血漿及血漿蛋白制品的輸注

?特異性免疫球蛋白

抗乙肝人血清免疫球蛋白

-預防乙型肝炎

抗Rh(D)免疫球蛋白妊娠28周注射

封閉進入孕婦體內胎兒紅細胞D抗原，終止同種抗體的產(chǎn)

生，預防新生兒溶血性貧血

血漿及血漿蛋白制品的輸注

?凝血成分濃縮制品

抗血友病球蛋白

纖維蛋白原

凝血酶原復合物(PPSB)含nvnixx

冷沉淀物含纖維蛋白原，皿因子,13因子,vWF,纖維結合蛋白

血漿及血漿蛋白制品的輸注

-抗凝血成分制品

抗凝血酶HI

a-2巨球蛋白

蛋白C

?有抗血栓形成的治療作用

四、休克

I.歷史回顧

-西方醫(yī)學

■暴力打擊(violentimpactorblow)1743

■生理不穩(wěn)定性(physiologicinstability)1815

■東方醫(yī)學

.厥脫，內閉外脫

休克最早的詮釋

-西方醫(yī)學

■ThomasLatta,1831

.霍亂患者

?補液后

f情況改善

隨著生理學的興起

?19世紀末心血管生理的興起,Crile

?出血后CVP下降

?輸注生理鹽水后實驗動物的生存率升高

■心臟導管的應用

?血容量減少一心輸出量(CO,CardiacOutput)減少

隨著生理學和生化學的相結合

■休克毒素學說，Cannon&Bayliss

?氧運輸?shù)臏p少

-酸中毒的產(chǎn)生

■嚴重肌損傷產(chǎn)生的毒素

一血管舒縮功能失調

f靜脈血淤滯

f低血壓

隨著危重醫(yī)學時代的到來

■Wigger,1940s,廣泛生理學研究

?概念的整和

?氧輸送受限

-氧債

?組織受損/壞死

?不可逆性/難治性休克

?進行性全身性循環(huán)失代償

肺和腎的損害

?ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）

-肺動脈置管，1970

?非心源性非容量過負荷

?ARF（急性腎功能衰竭）

-積極主動的復蘇

■發(fā)生率I

II.休克的定義

-由于不失當?shù)慕M織灌注而引起的綜合征

-無法滿足代謝的需要

■導致細胞功能障礙，炎性介質發(fā)揮作用，細胞損傷

.可以是局限的，也可以是全身性的

?從亞臨床的灌注不足到MODS或器官衰竭的連續(xù)過程

-由低灌注引發(fā)的組織缺氧

.缺陷

■損傷

A.組織低灌注所致細胞缺氧

B.低血壓

C.酸中毒

D.心功能不全

E.以上都不對

?組織灌注減少

?休克的多種表現(xiàn)形式

?隱性的組織缺氧；全面心血管循環(huán)崩解；多器官功能障礙

■提示

■早診斷

?早治療

?組織低灌注

?組織缺氧

■無氧代謝，酸中毒

?炎性介質

?循環(huán)重分布

.早期改變內臟血液循環(huán)

?細胞損傷

?膿毒性并發(fā)癥

.MODS

■O2債

?ARDS或膿毒血癥中DO2會升高嗎？

.運送一氧攝取=低氧血癥

.引發(fā)MODS

.O2供給高于正常水平

.預防MODS的發(fā)生發(fā)展

.提供治療的時機

.提供病情緩和的時間

循環(huán)重分布

■概念

■低灌注情況下，機體為維持體內環(huán)境的穩(wěn)定，保證心、腦重要器官

的血供應，會選擇性地進行循環(huán)重分布

?機制

■兒茶酚胺，血管緊張素II,血管加壓素，內皮素,TXA2

■結果

-細胞和器官功能紊亂一MODS

■腸道內皮屏障破壞

.細菌毒素異位-SIRS-MODS

微循環(huán)水平的變化

■毛細血管床內部阻塞

.低流量狀態(tài)，低溫狀態(tài)，血黏度增加

-毛細血管淤滯：血管內凝血，血小板聚集，管腔內細胞碎片

.阻止RBC抵達組織

-毛細血管床外部阻塞

-局部組織炎癥，水腫，出血，ACS

■血管壁通透性受損

III.休克的分型

?低血容量性休克

?出血-

■體液丟失-

■心原性休克

?內原性-

?外原性

■壓迫-

?阻塞-

?神經(jīng)源性休克

■e.g.

?血管源性休克

■SIRS,中毒性

?感染性盡管血容量正常

?創(chuàng)傷性

?過敏性或類過敏性

■腎上腺功能減退

各型休克的共同特點是:

A.血壓下降

B.中S爭豚壓下降

C.脈壓縮小

D,尿量減少

E.有效循環(huán)血量銳減

IV.休克的病理生理分期

■繼發(fā)性臟器功能受損

?繼發(fā)性臟器功能受損

臨床分期