第四章 肝膽病證講稿

第四章肝膽病證講稿

內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院麻春杰

第一節(jié)脅痛

一、概念

1、定義：脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。脅，指?jìng)?cè)胸部，為腋

下至第十二肋骨部的總稱。

2、沿革：

(1)《內(nèi)經(jīng)》明確指出脅痛屬肝膽病變。

(2)后世醫(yī)家對(duì)脅痛認(rèn)識(shí)逐趨完善。

3、討論范圍：

多見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急慢性肝炎、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛、

軟組織挫扭傷及部分胸膜炎。黃疸型肝膽疾病、肝硬化腹水、肝癌等病癥雖伴見(jiàn)脅痛，

但病情復(fù)雜，宜參照有關(guān)篇章辨治。

二、病因病機(jī)：

(~■)病因

1.情志不遂：肝乃將軍之官，性喜條達(dá)，主調(diào)暢氣機(jī)。若因情志所傷，或暴怒傷

肝，或抑郁憂思，皆可使肝失條達(dá)，疏泄不利，氣阻絡(luò)痹，可發(fā)為肝郁脅痛。

2.跌仆損傷：氣為血帥，氣行則血行，或因跌仆外傷，或因強(qiáng)力負(fù)重，致使脅絡(luò)

受傷，瘀血停留，阻塞脅絡(luò)，亦發(fā)為脅痛。

3.飲食所傷：飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，郁于肝膽，肝膽失于

疏泄，可發(fā)為脅痛。

4.外感濕熱：濕熱之邪外襲，郁結(jié)少陽(yáng)，樞機(jī)不利，肝膽經(jīng)氣失于疏泄，可以導(dǎo)

致脅痛。

5.勞欲久?。壕貌『膫瑒谟^(guò)度，使精血虧虛，肝陰不足，血不養(yǎng)肝，脈絡(luò)失

養(yǎng)，拘急而痛。

(二)病機(jī)：

脅痛的基本病機(jī)為肝絡(luò)失和，其病理變化可歸結(jié)為“不通則痛”與“不榮則痛”兩

類。其病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，其病理因素，不外乎氣滯、血瘀、濕熱三者，因肝郁氣滯、

瘀血停著、濕熱蘊(yùn)結(jié)所導(dǎo)致的脅痛多屬實(shí)證，是為“不通則痛”。而因陰氣不足，肝絡(luò)

失養(yǎng)所導(dǎo)致的脅痛則為虛證，屬“不榮則痛”。脅痛與肝的關(guān)系最為密切，這和肝臟的

經(jīng)絡(luò)循行有關(guān)。因肝之經(jīng)脈布于兩脅，故臨床上應(yīng)牢牢掌握這個(gè)病機(jī)要點(diǎn)。

三、病證辨析

1、辨?。?/p>

(1)依據(jù)：

①以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)。

②可兼胸悶、腹脹、曖氣、急躁、易怒、口苦納呆等癥。

③常有情志失調(diào)、跌仆損傷、飲食不節(jié)、外感濕熱或勞欲久病等病史。

(2)病證鑒別：與懸飲鑒別。

懸飲脅痛為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見(jiàn)咳嗽，咯痰，咳嗽或呼吸時(shí)疼痛

加重，喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)脅間飽滿，叩扣濁音，或兼發(fā)熱，一般不難鑒別。

(3)相關(guān)檢查：

檢測(cè)肝功能以了解肝損害情況；檢測(cè)肝炎病毒指標(biāo)，有助于肝炎的診斷和分型。B

超、CT、MRI是肝膽結(jié)石、肝硬化、膽囊炎、脂肪肝等疾病重要診斷依據(jù)，血脂、血漿

蛋白等是脂肪肝、肝硬化的輔助診斷指標(biāo)。血脂甲球蛋白、堿性磷酸酶等是篩查肝膽腫

瘤的參考依據(jù)。

2、辨證要點(diǎn)：

(1)辨在氣在血：大多脹痛多屬氣郁，且疼痛游走不定，時(shí)輕時(shí)重，癥狀輕重與

情緒變化有關(guān)；刺痛多屬血瘀，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜則甚。

(2)辨屬虛屬實(shí)：實(shí)證之中以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來(lái)勢(shì)急，癥見(jiàn)

疼痛較重而拒按，脈實(shí)有力。虛證多為陰血不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，癥見(jiàn)其痛隱隱，綿綿不休,

且病程長(zhǎng)，來(lái)勢(shì)緩，并伴見(jiàn)全身陰血虧耗之證。

四、治療

1、治療原則：

實(shí)證脅痛多由氣滯、濕熱、瘀血而成，“不通則痛，通則不痛”為指導(dǎo)實(shí)證脅痛的

基本理論，以疏肝和絡(luò)止痛為基本治則，結(jié)合肝膽的生理特點(diǎn)，靈活運(yùn)用。實(shí)證之脅痛,

宜用理氣、活血、清利濕熱之法；虛證脅痛應(yīng)遵循“不榮則痛”的病機(jī)，宜補(bǔ)中寓通，

以補(bǔ)為主，采用滋陰、養(yǎng)血、柔肝之法。

2、證治分類:

(1)肝郁氣滯證：

脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛多因情志而增減，胸悶腹脹，曖氣

輕作，得曖氣而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。

證機(jī)概要：肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和。

治法：疏肝理氣

代表方：柴胡疏肝散加減。本方功用疏肝解郁，理氣止痛，適用于肝郁氣滯，氣機(jī)

不暢之脅痛。

常用方：柴胡、枳殼、香附、川楝子疏肝理氣，解郁止痛；白芍、甘草養(yǎng)血素肝，

緩急止痛；川茍、郁金活血行氣通絡(luò)。

若脅痛甚，可加青皮、元胡以增強(qiáng)理氣止痛之力；若氣郁化火，癥見(jiàn)脅肋掣痛，口

干口苦煩躁易怒，漫黃便秘，舌紅苔黃者，可去方中辛溫之川萼，加山桅、丹皮、黃苓、

夏枯草；若肝氣橫逆犯脾，癥見(jiàn)腸鳴、腹瀉、腹脹者，可酌加茯苓、白術(shù)；若肝郁化火,

耗傷陰津，癥見(jiàn)脅肋隱痛不休，眩暈少寐，舌紅少津，脈細(xì)者，可去方中川茸，酌加枸

杞、菊花、首烏、丹皮、桅子；若兼見(jiàn)胃失和降，惡心嘔吐者，可加半夏、陳皮、生姜、

旋覆花等；若氣滯兼見(jiàn)血瘀者，可酌加丹皮、赤勺、當(dāng)歸尾、川楝子、元胡、郁金等。

(2)肝膽濕熱證：

脅肋脹痛或灼熱疼痛，口苦口粘，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不暢，或

兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。

治法：清熱利濕

代表方：龍膽瀉肝湯加減。本方具有清利肝膽濕熱的功用，適用于肝膽濕熱而致的

脅痛。

常用藥：龍膽草清利肝膽濕熱；山桅、黃苓清肝瀉火，川楝子、枳殼、元胡疏肝理

氣止痛；澤瀉、車前子滲濕清熱。

若兼見(jiàn)發(fā)熱、黃疸者，加茵陳、黃柏以清熱利濕退黃；若腸胃積熱，大便不通，腹

脹腹?jié)M者，加大黃、芝硝；若濕熱煎熬，結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見(jiàn)脅肋劇痛，連及肩

背者，可加金鐘草，蛔蟲(chóng)者，先以烏梅丸安蛔，再予驅(qū)蛔。

(3)瘀血阻絡(luò)證：

脅肋利痛，痛有甚處，痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見(jiàn)有^塊，舌質(zhì)紫暗，脈象

沉澀。

證機(jī)概要：瘀血停滯，肝絡(luò)痹阻

治法：祛瘀通絡(luò)

代表方：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減。前方功用活血化瘀，行氣止痛，適用于因

氣滯血瘀，血行不暢所導(dǎo)致的胸脅刺痛，日久不愈者。后方具有祛瘀通絡(luò)，消腫止痛之

作用，適用于因跌打外傷所致脅下積瘀腫痛，痛不可忍者。

常用藥：當(dāng)歸、川萼、桃仁、紅花，活血化瘀，消腫止痛；柴胡、枳殼疏肝調(diào)氣，

散瘀止痛；制香附、川楝子、郁金，善行血中之氣，行氣活血，使氣行血暢；王吳脂、

元胡散瘀活血止痛；三七粉活血通絡(luò)，祛瘀生新。

(4)肝絡(luò)失養(yǎng)證：

脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈

細(xì)弦而數(shù)。

證機(jī)概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò)失養(yǎng)。

治法：養(yǎng)陰素肝

代表方：一貫煎加減。本方功用滋陰素肝止痛，適用于因肝腎陰虛，肝絡(luò)失養(yǎng)而導(dǎo)

致的脅肋隱痛，口燥咽干諸癥。

常用藥：生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰素肝；當(dāng)歸、白芍、炙甘

草滋陰養(yǎng)血，素肝緩急；川楝子、元胡疏肝理氣止痛。

五、預(yù)防調(diào)護(hù)

1、預(yù)防

調(diào)節(jié)情志，保持心情舒暢；調(diào)理飲食，勿過(guò)食甘肥辛辣酒熱；避免外邪，防止?jié)駸?/p>

乘客；增強(qiáng)體質(zhì)，避免外傷。

2、調(diào)護(hù)

已患脅痛者注意休息，防止過(guò)勞；飲食清淡，忌食甘肥酒熱；舒達(dá)情志，以使肝氣

流暢；積極治療，促使早日康復(fù)。

六、結(jié)語(yǔ)：

1、脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主的病證。

2、病因有情志不遂，跌仆損傷，飲食不節(jié)，外感濕熱，勞欲久病?；静C(jī)為肝

絡(luò)失和，實(shí)證為肝氣郁結(jié)，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡(luò)，不通則痛；虛證為陰血不

足，肝絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛。病位主要在肝膽，與脾胃腎相關(guān)。

3、辨證應(yīng)辨在氣、在血，屬虛、屬實(shí)。治療以“通則不痛”為原則，實(shí)者理氣、

活血、清熱化濕通絡(luò)；虛者滋陰柔肝，補(bǔ)中寓通。

4、臨證常分肝氣郁結(jié)、肝膽濕熱、瘀血阻絡(luò)、肝絡(luò)失養(yǎng)四個(gè)證型治療，各證型之

間可以兼夾轉(zhuǎn)化。

七、臨證備要：

1、脅痛治療宜疏肝柔肝并舉，以防辛燥劫陰之弊。

2、辨證結(jié)合辨病，配合針對(duì)性藥物。

【附】

膽道病證一般辨病用藥知識(shí)

1、膽道病證的診斷。

2、常用治法方藥。

八、復(fù)習(xí)思考題：

1、試述脅痛的辨證治療原則。

2、簡(jiǎn)述脅痛為病，當(dāng)責(zé)于肝膽之理

第二節(jié)黃疸

一、概念

1、定義：黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證。目睛黃染尤為本病重要特征。

具體說(shuō)：①感受濕熱疫毒②肝膽氣機(jī)受阻疏泄失常膽汁外溢所致③以目黃身黃

尿黃為主要表現(xiàn)④肝膽病證

以上概念，可以讀出四層含義：

①病因概念

②病機(jī)關(guān)鍵

③證候特征（與老年人的“脂肪沉積”不一樣）

④病位所在（肝膽，脾胃波及肝膽）

2、沿革

（1）黃疸病證的最早論述見(jiàn)于《素問(wèn)平人氣象論》

(2)第一次系統(tǒng)記述論治的是張仲景的《傷寒論》《金貴要略》

(3)元代的羅天益首分“陽(yáng)黃”與“陰黃”

(4)張景岳的《景岳全書(shū)》記載了黃疸與膽汁外溢有關(guān)。提出“膽黃”的概念。

(5)清代的沈金鰲認(rèn)識(shí)到了黃疸的傳染性與嚴(yán)重性。提出“瘟黃”一詞。

3、討論范圍

本病證包括陽(yáng)黃、陰黃和急黃，常與脅痛、般脹、徵積等病癥并見(jiàn)。本病與西醫(yī)所

述“黃疸”意義相同。大體相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病毒性肝炎、肝硬化、膽石癥、膽囊炎、鉤端螺旋體病及某些消化系統(tǒng)腫瘤以

及出現(xiàn)黃疸的敗血癥等，若以黃疸為主要表現(xiàn)者均可參照本節(jié)辯證。

二、病因病機(jī)

具體的講：~

病因病機(jī)結(jié)果。

外感濕熱疫毒、>外溢肌膚一?皮膚黃“

、損傷脾胃J

內(nèi)傷飲食勞倦一?肝膽氣機(jī)受阻一膽汁不循常道而外溢T~承注膀胱一>卜便黃“

疏泄失常.

病后續(xù)發(fā)丫上溢—?目黃

可以看出病因：，

或?yàn)闈駨耐馐堋?/p>

〉均致濕邪壅阻中第?脾胃失健而致肝膽氣機(jī)受阻，膽汁不循常道一■外溢，

或?yàn)闈駨膬?nèi)生/疏泄失常。

病位：在脾胃肝膽，而且是脾胃波及肝膽。

病理表現(xiàn)：濕熱、寒濕兩端。

病理因素不外：濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，且以濕為主。

形成關(guān)鍵：濕邪為患。故有“黃家所得，從濕得之”之說(shuō)。

病理屬性：

熱重于濕，

從“熱化”濕從熱化濕熱交蒸為陽(yáng)

[―致病因素不同/、濕重于熱+,

斗個(gè)體素質(zhì)差異（若濕熱蓄積成毒，疫春熾盛，熱入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝一急黃

由

L中陽(yáng)的偏盛偏衰\

,從“寒化”近從寒化寒近瘀滯脾虛失運(yùn)，膽汁受限一陰黃，

且陽(yáng)黃、陰黃、急黃在一定條件下可以轉(zhuǎn)化.”

三、病證辨析

1、辨?。?/p>

（1）依據(jù)：

①臨床表現(xiàn)“三黃”（目黃、身黃、小便黃），目睛黃染為主要特征。

②起病特征：初期時(shí)有類似感冒，伴有胃腸不適癥狀。

③病史追述：外感濕熱疫毒，內(nèi)傷飲食不節(jié)，或有脅痛、徵積病史。

④理化檢查：從總膽紅素的檢測(cè)（舉例：多食橘子導(dǎo)致黃染）、肝功能、B超、

消化內(nèi)窺鏡等等。

⑵、病證鑒別:

①黃疸與萎黃

黃疸與萎黃都有皮膚發(fā)黃的表現(xiàn)，但二者病因病機(jī)與癥狀特點(diǎn)不一。黃疸發(fā)病與感

受外邪、飲食勞倦或病后有關(guān)，其病機(jī)為濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢；其癥狀以目

睛黃染為特點(diǎn)，小便色黃。萎黃之病因與饑飽勞倦、食滯蟲(chóng)積或病后失血有關(guān)，其病機(jī)

為脾胃虛弱，氣血不足，肌膚失養(yǎng)；其主癥為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭

昏倦怠，心悸少寐，納少便濾等癥狀。

②陽(yáng)黃與陰黃

臨證應(yīng)根據(jù)黃疸的色澤，并結(jié)合癥狀、病史予以辨別。陽(yáng)黃黃色鮮明，發(fā)病急，病

程短，常伴身熱，口干苦、舌苔黃膩、脈象弦數(shù)。急黃為陽(yáng)黃之重癥，病情急聚，疸色

如金，兼見(jiàn)神昏、發(fā)斑、出血等危象。陰黃黃色晦暗，病程長(zhǎng)、病勢(shì)緩，常伴納少、乏

力、舌淡、脈沉遲或細(xì)緩。

2、辨證要點(diǎn)

黃疸的辨證，應(yīng)以陰陽(yáng)為綱，陽(yáng)黃以濕熱疫毒為主，其中有熱重于濕、濕重于熱、

膽腑郁熱與疫毒熾盛的不同；陰黃以脾虛寒濕為主，注意有無(wú)血瘀。臨證應(yīng)根據(jù)黃疸的

色澤，結(jié)合病史、癥狀，區(qū)別陽(yáng)黃與陰黃。

四、治療

1、治療原則

黃疸的治療大法，主要為化濕邪，利小便?；瘽窨梢酝它S，濕熱當(dāng)清熱化濕，必要

時(shí)還應(yīng)通利腑氣；寒濕應(yīng)健脾溫化。利小便，主要通過(guò)淡滲利濕，達(dá)到退黃的目的?！督?/p>

匱要略》說(shuō)：“諸病黃家，但利其小便?！奔秉S熱毒熾盛，邪入心營(yíng)者，又當(dāng)以清熱解

毒，涼營(yíng)開(kāi)竅為主；陰黃脾虛濕滯者，治以健脾養(yǎng)血，利濕退黃。

2、分證治療

(1)陽(yáng)黃

1)熱重于濕證

癥狀：身目俱黃，黃色鮮明。發(fā)熱口渴，或見(jiàn)心中懊憾，腹部脹悶，口干而苦，惡

心嘔吐，小便短少黃赤，大便秘結(jié)。

舌脈：舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。

病機(jī)：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽，膽汁泛溢。

治法：清熱通腑，利濕退黃。

代表方：茵陳蒿湯加減。

常用藥：

茵陳蒿——清熱利濕退黃之要藥；

桅子、大黃、黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英——清熱瀉下；

茯苓、滑石、車前草——利濕清熱

加減：如脅痛較甚，可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理氣止痛；

如熱毒內(nèi)盛，心煩懊恨，可加黃連、龍膽草、以增強(qiáng)清熱解毒作用；

如惡心嘔吐，可加橘皮、竹茹、半夏等和胃止嘔。

2)濕重于熱證

癥狀：身目俱黃，黃色不及前者鮮明。頭重身困，胸脫痞滿，食欲減退，惡心嘔吐,

腹脹或大便潺垢，舌苔厚膩微黃。舌脈：脈象濡數(shù)或濡緩。

病機(jī)：濕遏熱伏，中焦受困，膽汁不循常道，溢于肌膚。

治法：利濕化濁運(yùn)脾，佐以清熱。

代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。

常用藥：

蕾香、白蔻仁、陳皮——芳香化濁，行氣悅脾；

茵陳蒿、車前子、茯苓、孩仁、黃苓、連翹——利濕熱退黃。

加減：如濕阻氣機(jī)，胸腹痞脹，嘔惡納差等癥較著，加蒼術(shù)、厚樸、半夏，以健脾

燥濕，行氣和胃。

如邪郁肌表，寒熱頭痛，宜先用麻黃連翹赤小豆湯疏表清熱，利濕退黃，藥如麻黃、

董香疏表化濕，連翹、赤小豆、生梓白皮清熱利濕解毒，甘草和中。

3）膽腑郁熱證

癥狀：身目發(fā)黃，黃色鮮明。上腹右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往

來(lái)，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘。

舌脈：苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。

病機(jī)：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失泄，膽汁泛溢肌膚。

治法：疏肝泄熱，利膽退黃。

代表方：大柴胡湯加減。本方有疏肝利膽，通腑泄熱的作用，適用于肝膽失和，胃

腑結(jié)熱之證。

常用藥：

柴胡、黃苓、半夏——和解少陽(yáng)，和胃降逆；

大黃、枳實(shí)——通腑泄熱；

郁金、佛手、茵陳、山桅——疏肝利膽退黃；

白芍、甘草——緩急止痛。

加減：若砂石阻滯，可加金錢(qián)草、海金砂、玄明粉利膽化石；惡心嘔逆明顯，加厚

樸、竹茹、陳皮和胃降逆。

4）疫毒熾盛證（急黃）

癥狀：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚搔癢。高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神

昏澹語(yǔ)，煩躁抽搐，或見(jiàn)蚓血、便血，或肌膚瘀斑。

舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。

病機(jī)：濕熱疫毒熾盛，深入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝。

治法：清熱解毒，涼血開(kāi)竅。

代表方：《千金》犀角散加味。

常用藥：

犀角（用水牛角代）、黃連、桅子、大黃、板藍(lán)根、生地、玄參、丹皮——清熱涼

血解毒；

茵陳、土茯苓——利濕熱清退黃。

加減：

如神昏澹語(yǔ)，加服安宮牛黃丸以涼開(kāi)透竅；

如動(dòng)風(fēng)抽搐者，加用鉤藤、石決明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄風(fēng)止痙；如螞血、

便血、肌膚瘀斑重者，可加黑地榆、側(cè)柏葉、紫草、茜根炭等涼血止血；

如腹大有水，小便短少不利，可加馬鞭草、木通、白茅根、車前草，并另吞琥珀、

蟋蟀、沉香粉，以通利小便。

2.陰黃

1）寒濕阻遏證

癥狀：：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏。脫腹痞脹，納谷減少，大便不實(shí)，神

疲畏寒，口淡不渴。舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。

病機(jī)：中陽(yáng)不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄，膽汁外溢肌膚。

治法：溫中化濕，健脾和胃。

代表方：茵陳術(shù)附湯加減。本方溫化寒濕，用于寒濕阻滯之陰黃。

常用藥：

附子、白術(shù)、干姜——溫中健脾化濕；

茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓——利濕退黃。

加減：若脫腹脹滿，胸悶、嘔惡顯著，可加蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮。

若濕濁不清，氣滯血結(jié)，脅下癥結(jié)疼痛，腹部脹滿，膚色蒼黃或黛黑，可加服硝石

磯石散。

2）脾虛濕滯證

癥狀：面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤。肢軟乏力，心悸氣短，大便濾薄舌質(zhì)淡、

苔薄，脈濡細(xì)。

病機(jī)：黃疸日久，脾失健運(yùn)，氣血虧虛，濕滯殘留。

治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。

代表方：黃黃建中湯加減。本方可溫中補(bǔ)虛，調(diào)養(yǎng)氣血，適用于氣血虧虛，脾胃虛

寒之證。

常用藥：

黃芭、桂枝、生姜、白術(shù)——益氣溫中；

當(dāng)歸、白芍、甘草、大棗——補(bǔ)養(yǎng)氣血；

茵陳、茯苓——利濕退黃。

加減：

如氣虛乏力明顯者，應(yīng)重用黃黃，并加黨參，以增強(qiáng)補(bǔ)氣作用；

畏寒，肢冷，舌淡者，宜加附子溫陽(yáng)祛寒；

心悸不寧，脈細(xì)而弱者，加熟地、首烏、酸棗仁等補(bǔ)血養(yǎng)心。

3.黃疸消退后的調(diào)治

黃疸消退，仍須根據(jù)病情繼續(xù)調(diào)治。

1).濕熱留戀證

癥狀：脫痞腹脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中干苦，小便黃赤，苔膩，脈濡數(shù)。

病機(jī)：濕熱留戀，余邪未清。

治法：清熱利濕。

代表方：茵陳四苓散加減。

常用藥：

茵陳、黃苓、黃柏清熱化濕；

茯苓、澤瀉、車前草淡滲分利；

蒼術(shù)、蘇梗、陳皮化濕行氣寬中。

2).肝脾不調(diào)證

癥狀：腕腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適，飲食欠香，大便不調(diào)，舌苔薄白，脈

來(lái)細(xì)弦。

病機(jī)：肝脾不調(diào)，疏運(yùn)失職。

治法：調(diào)和肝脾，理氣助運(yùn)。

代表方：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。前方偏重于疏肝理氣，用于肝脾氣滯者;

后方偏重于調(diào)養(yǎng)肝脾，用于肝血不足，脾氣虧虛者。

常用藥：

當(dāng)歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、郁金養(yǎng)血疏肝；

黨參、白術(shù)、茯苓、山藥益氣健脾；

陳皮、山楂、麥芽理氣助運(yùn)。

3)氣滯血瘀證

癥狀：脅下結(jié)塊，隱痛、刺痛不適，胸脅脹悶，面頸部見(jiàn)有赤絲紅紋，舌有紫斑或

紫點(diǎn)，脈澀。

病機(jī)：氣滯血瘀，積塊留著。

治法：疏肝理氣，活血化瘀。

代表方：逍遙散合鱉甲煎丸。

常用藥：柴胡、枳殼、香附疏肝理氣；當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、莪術(shù)活血化瘀。

并服鱉甲煎丸，以軟堅(jiān)消積。

五、預(yù)防調(diào)護(hù)

黃疸要針對(duì)不同病因予以預(yù)防。要講究衛(wèi)生，避免不潔食物，注意飲食節(jié)制，勿過(guò)

嗜辛熱甘肥食物，應(yīng)戒酒類飲料。對(duì)有傳染性的病人，從發(fā)病之日起至少隔離30-45天,

并注意餐具消毒。注射用具及手術(shù)器械宜嚴(yán)格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途

徑傳染。注意起居有常，不妄作勞，順應(yīng)四時(shí)變化，以免正氣損傷，邪氣乘襲。有傳染

性的黃疸病流行期間，可進(jìn)行預(yù)防服藥。

本病的調(diào)護(hù)，在發(fā)病初期，急黃患者須絕對(duì)臥床，恢復(fù)期和轉(zhuǎn)為慢性久病患者，可

適當(dāng)參加體育活動(dòng)。保持心情愉快舒暢，有助于病情康復(fù)。進(jìn)食富于營(yíng)養(yǎng)而易消化的飲

食，以補(bǔ)脾益肝；禁食辛熱、油膩、酒辣之品，防止助濕生熱，礙脾運(yùn)化。密切觀察脈

證變化，若出現(xiàn)黃疸加深，或出現(xiàn)斑疹吐蝴，神昏痙厥，應(yīng)考慮熱毒耗陰動(dòng)血，邪犯心

肝，屬病情惡化之兆；如出現(xiàn)脈象微弱欲絕，或散亂無(wú)根，神志恍惚，煩躁不安，為正

氣欲脫之征象，均須及時(shí)救治。

六、結(jié)語(yǔ)

黃疸以是目黃、身黃、小便黃為主要癥狀的病證，目睛黃染為本病重要特征。病因

有外感濕熱疫毒和內(nèi)傷飲食勞倦或它病續(xù)發(fā)。病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣

滯、瘀血六種，以但以濕邪為主。濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄不利，膽汁泛溢，是

黃疸形成的主要病機(jī)。

黃疸的辨證應(yīng)以陰陽(yáng)為綱，治療大法為化濕邪、利小便。陽(yáng)黃當(dāng)清化，熱重于濕證

予清熱通腑，利濕退黃；濕重于熱證予利濕化濁運(yùn)脾，佐以清熱；膽腑郁熱證予疏肝泄

熱，利膽退黃；疫毒熾盛證即急黃，是陽(yáng)黃中的危急重癥，治療當(dāng)以清熱解毒，涼營(yíng)開(kāi)

竅為主。陰黃應(yīng)以溫化寒濕，如脾虛濕滯，宜健脾利濕。黃疸消退后仍應(yīng)調(diào)治，以免濕

邪不清，肝脾未復(fù)，導(dǎo)致黃疸復(fù)發(fā)，甚或轉(zhuǎn)成癥積、鼓脹。

七、小結(jié)

黃疸以是目黃、身黃、小便黃為主要癥狀的病證，目睛黃染為本病重要特征。

病因一有外感濕熱疫毒和內(nèi)傷飲食勞倦或它病續(xù)發(fā)。

病理因素一濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，以但以濕邪為主。濕邪困

遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄不利，膽汁泛溢，是黃疸形成的主要病機(jī)。

辨證一以陰陽(yáng)為綱，治療大法為化濕邪、利小便。

陽(yáng)黃當(dāng)清化，熱重于濕證予清熱通腑，利濕退黃；濕重于熱證予利濕化濁運(yùn)脾，佐

以清熱；膽腑郁熱證予疏肝泄熱，利膽退黃；疫毒熾盛證即急黃，是陽(yáng)黃中的危急重癥，

治療當(dāng)以清熱解毒，涼營(yíng)開(kāi)竅為主。陰黃應(yīng)以溫化寒濕，如脾虛濕滯，宜健脾利濕。黃

疸消退后仍應(yīng)調(diào)治，以免濕邪不清，肝脾未復(fù)，導(dǎo)致黃疸復(fù)發(fā)，甚或轉(zhuǎn)成癥積、鼓脹。

八、臨證備要

1.臨證時(shí)，除根據(jù)黃疸的色澤、病史、癥狀，辨別其屬陰屬陽(yáng)外，尚應(yīng)進(jìn)行有關(guān)理化

檢查，區(qū)分肝細(xì)胞性、阻塞性或溶血性黃疸等不同性質(zhì)，明確病毒性肝炎、膽囊炎、膽結(jié)

石、消化道腫瘤等疾病診斷，以便采取相應(yīng)的治療措施。

2.注意病程的階段性與病證的動(dòng)態(tài)變化。在黃疸的治療過(guò)程中，應(yīng)區(qū)別病證偏表與偏

里、濕重與熱重、陽(yáng)證與陰證。陽(yáng)黃有短、明、熱的特征，即病程短，黃色鮮明，有煩熱、

口干、舌紅、苔黃等熱象；陰黃有長(zhǎng)、暗、寒、虛的特征，即病程較長(zhǎng)，黃色晦暗，常有

納少、乏力、便濡、心悸、氣短等虛象和肢冷、畏寒、苔白、舌淡等寒象。應(yīng)及時(shí)掌握陰

黃與陽(yáng)黃之間的轉(zhuǎn)化。

3.關(guān)于大黃的應(yīng)用。陽(yáng)黃常選用茵陳蒿湯、桅子大黃湯及大黃硝石湯等方劑，此類

方劑中均有大黃，吳又可謂“退黃以大黃為專功”。茵陳與大黃協(xié)助同使用，退黃效果更

好。大黃除有清熱解毒、通下退黃作用外，且有止血消瘀化瘤之功，不僅在急性黃疸型肝

炎時(shí)可用大黃，即使慢性肝炎或肝硬化出現(xiàn)黃疸，亦可配伍使用大黃。

4.關(guān)于淤膽型肝炎的診斷治療：淤膽型肝炎主要是以肝內(nèi)膽汁淤積為特征的肝臟疾

患，較常見(jiàn)的有病毒性、藥物性、酒精中毒性、妊娠性、復(fù)發(fā)性等淤膽型肝炎，其病機(jī)特

點(diǎn)為痰濕瘀結(jié)，肝膽絡(luò)脈阻滯。本病可出現(xiàn)于陽(yáng)黃或陰黃之中，初期多屬陽(yáng)黃，系濕熱與

痰瘀蘊(yùn)結(jié)，膽汁泛溢；后期多屬陰黃，為寒濕痰瘀膠結(jié)，正氣漸損。

治療在參照黃疸病辨證施治的基礎(chǔ)上，常加入活血行瘀、化痰散結(jié)、利膽通絡(luò)之品。

此外，黃疸日久不退，只要熱象不顯著，即可酌加桂枝（或肉桂）、干姜、附子等溫通

之品。有助于化痰濕，通膽絡(luò)，退黃疸。正虛者宜加入補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)肝益腎藥物，以扶

正達(dá)邪。

附：萎黃

一、病證特點(diǎn)為肌膚淡黃干萎無(wú)光澤：兩目不黃，小便色清；兼有氣血虧虛癥狀。

二、病因病機(jī)：蟲(chóng)積食滯或失血、久病，導(dǎo)致脾土虛弱，氣血衰少，肌膚失養(yǎng)。

三、治法方藥：調(diào)理脾胃，益氣補(bǔ)血，黃在建中湯或人參養(yǎng)營(yíng)湯加減。

九、復(fù)習(xí)思考題

1.黃疸的辨證和治療要點(diǎn)是什么？

2.試述陽(yáng)黃、陰黃及急黃如何鑒別。

第三節(jié)積聚

一、概念

1、定義：積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的病證。

積一瘤積，其有形可征，結(jié)塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟??；時(shí)間長(zhǎng)，病情重，

治療難。如肝脾腫大，腹腔或盆腔腫瘤。

聚一瘤聚，包塊無(wú)形，聚散無(wú)常，痛無(wú)定處，病在氣分，是為腑病。病程短，病情輕，治療

較易。如胃腸神經(jīng)官能癥、完全或不完全腸梗阻、幽門(mén)梗阻。

積與聚關(guān)系密切，一并論述

2、歷代醫(yī)家的論述：

（1）《內(nèi)經(jīng)》首先提出積聚的病名。

《靈樞?五變》篇說(shuō)：“人之善病腸中積聚者，……如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷；

脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起。”

（2）后世不斷明確積與聚在病理及臨床表現(xiàn)上的區(qū)別。

《難經(jīng)?五十五難》指出“積者五臟所生，聚者六腑所成?！?/p>

《金匱?五臟風(fēng)寒積聚病》進(jìn)一步說(shuō)明，“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)?！?/p>

仲景所制鱉甲煎丸、大黃魔蟲(chóng)丸至今仍為治療積聚的臨床常用方劑。

《景岳全書(shū)?積聚》篇認(rèn)為積聚治療不過(guò)四法，"曰攻曰消曰散曰補(bǔ)，四者而已”，并創(chuàng)制了

化鐵丹、理陰煎等新方。

（3）根據(jù)積聚的臨床特征，提出分期治療的原則，同時(shí)重視綜合治療。

《醫(yī)宗必讀》篇?jiǎng)t提出了積聚分初、中、末三個(gè)階段的治療原則。

《千金方》、《外臺(tái)秘要》、《醫(yī)學(xué)入門(mén)》等醫(yī)籍，在治療上不但采用內(nèi)服藥物，而且還注意運(yùn)

用膏藥外貼、藥物外熨、針灸等綜合療法，使積聚的辨證施治內(nèi)容益加豐富。

（4）根據(jù)積聚臨床特點(diǎn)，也有較多的名稱：

“纏?！?、“癖塊”、“疹癖”、“痞塊”

3、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系：

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，凡多種原因引起的肝脾腫大、增生型結(jié)腸炎、腹腔及盆腔腫瘤等，多屬“積”

之范疇；胃腸功能紊亂、痙攣，幽門(mén)梗阻、不完全腸梗阻等，則與“聚”關(guān)系較為密切。

二、病因病機(jī)

總的病理機(jī)制:

（一）病因：

1.情志失調(diào)：情志抑郁——肝氣不舒——?dú)鉁?/p>

2.飲食所傷f酒食不節(jié)/食滯、痰氣、蟲(chóng)積——聚證

<饑飽失宜脾運(yùn)爽產(chǎn)——

、恣食肥厚生冷痰濁氣血搏結(jié)——積證

3.感受寒濕：寒濕侵襲——脾陽(yáng)不運(yùn)——濕痰內(nèi)聚，氣血瘀滯

4.病后所致廣黃疸病后——濕邪留戀，氣血阻滯；

J久瘧不愈——濕痰凝滯，脈絡(luò)痹阻；

感染血吸蟲(chóng)——肝脾不和，氣血凝滯；

上久瀉、久痢之后——脾氣虛弱，營(yíng)血運(yùn)行澀滯。

（二）病機(jī)

1.病機(jī)關(guān)鍵：氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)：

病因：有寒邪、濕熱、痰濁、食滯、蟲(chóng)積等，其間又往往交錯(cuò)夾雜，相互并見(jiàn)，而終致氣滯

血瘀。聚證以氣滯為主；積證以血瘀為主。

2.病位：肝脾

3.病理性質(zhì)：初起多實(shí)，日久則虛實(shí)錯(cuò)雜：

本病初起——邪氣壅實(shí)，正氣未虛——多屬實(shí)；

積聚日久——病勢(shì)較深，正氣耗傷——虛實(shí)夾雜；

病至后期——?dú)庋ド?，體質(zhì)羸弱——正虛為主。

4.病理演變：

聚證一般預(yù)后良好。少數(shù)聚證日久不愈，可以由氣入血轉(zhuǎn)化成積證。

積聚的病理演變，與血證、黃疸、曦脹等病證有較密切的聯(lián)系。

三、病證辨析

1、辨?。?/p>

（1）依據(jù)

①體征——腹腔內(nèi)可捫及包塊。

②癥狀——常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀。

③病史一一常有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受寒邪、或黃疸、脅痛、蟲(chóng)毒、久瘧、久瀉、久痢

等病史。

④結(jié)合現(xiàn)代檢查：

疲聚——多屬空腔臟器胃腸的炎癥、痙攣、梗阻等病變。依據(jù)病史、癥狀、體征大致可做

出判斷，必要時(shí)可配合X片、B超等檢查。

瘤積——多為肝脾腫大、腹腔腫瘤、增生型腸結(jié)核，必須結(jié)合B超、CT、MRI、X片、結(jié)腸鏡。

病理組織活檢及有關(guān)血液檢查，已明確診斷。如積塊日趨腫大，堅(jiān)硬不平，應(yīng)排除惡性病變。

（2）鑒別

①積聚與痞滿的鑒別

痞滿一是指皖腹部痞塞脹滿，系自覺(jué)癥狀，而無(wú)塊狀物可捫及。

積聚一則是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹，不僅有自覺(jué)癥狀，而且有結(jié)塊可捫及。

關(guān)鍵：有無(wú)塊狀物可捫及

②積聚與鼓脹鑒別：

積聚一腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹，但無(wú)氣血水三者瘀積整個(gè)腹中的病理及表現(xiàn)

鼓脹一除腹中有積塊外，更有氣血水在腹中瘀積，以腹脹大，鼓之如鼓

為其臨床特征一肝腹水（腫瘤引起腹水）

2、辨證：

（1）首分瘤積與痼聚

瘤就是積，^積指腹內(nèi)結(jié)塊有形可征，固定不移，痛有定處，病屬血分，多為臟病，形成的

時(shí)間較長(zhǎng)，病情一般較重；

瘤即是聚，瘤聚是指腹內(nèi)結(jié)塊聚散無(wú)常，痛無(wú)定處，病在氣分，多為腑病，病史較短，病情

一般較輕。

（2）辨病位

心下一胃（胃癌、幽門(mén)梗阻、胃神經(jīng)官能癥）伴見(jiàn)反胃、嘔吐、嘔血、便血等。兩脅一肝脾

（肝癌、肝硬化、肝脾腫大）右脅肋內(nèi)結(jié)塊，伴見(jiàn)脅肋刺痛、黃疸、納呆、腹脹一積塊在肝

大腹一腸（腸梗阻、腸癌、腸神經(jīng)官能癥）

右腹積塊伴腹瀉或便秘、消瘦乏力及左腹積塊伴大便次數(shù)增多，便下膿血者，是積塊在腸。

（3）辨其虛實(shí)之主次——依據(jù)病史長(zhǎng)短、邪正盛衰、伴隨癥狀

聚證多實(shí)證。積證初起，正氣未虛，以邪實(shí)為主；

積證中期，積塊較硬，正氣漸傷，邪實(shí)正虛；

積證后期日久，瘀結(jié)不去，則正虛為主。

四、治療

1、治療原則：

（1）聚證多實(shí)，治療以行氣散結(jié)為主。

（2）積證治療宜分初、中，末三個(gè)階段：

積證初期屬邪實(shí)，應(yīng)予消散，常用行氣活血，軟堅(jiān)散結(jié)之法；

中期邪實(shí)正虛，予消補(bǔ)兼施，常用活血化瘀，健脾扶正之法；

后期以正虛為主，應(yīng)予養(yǎng)正除積，常用大補(bǔ)氣血，佐以理氣、化瘀、消積之法。

《醫(yī)宗必讀?積聚》曾指出：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受

病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則

任受補(bǔ)?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》“治療是病，必分初、中、末三法”

2：治療時(shí)注意點(diǎn)：

（1）處理好扶正與祛邪的關(guān)系：

《素問(wèn).六元正紀(jì)大論》所說(shuō)：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止。”始終注意保護(hù)正氣。

攻伐之藥，用之不宜過(guò)度，邪衰應(yīng)扶正達(dá)邪，以免傷正。

（2）中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合而選藥：

肝硬化一加活血化瘀藥，如丹參、川茸、赤芍、三棱、莪術(shù)等

脂肪肝一加澤瀉、山楂、草決明、首烏、月見(jiàn)草、絞股藍(lán)

肝癌、胃癌一加白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、蚤休

單純性、不完全性腸梗阻一配合胃腸減壓、補(bǔ)液

腫塊堅(jiān)硬者一加軟堅(jiān)散結(jié)之品，如鱉甲、牡蠣

幽門(mén)梗阻一水腫、痙攣引起，用生姜瀉心湯

3、證治分類

（一）聚證

（1）肝氣郁結(jié)證

臨床特征：腹中結(jié)塊柔軟，時(shí)聚時(shí)散；攻竄脹痛，腕脅脹悶不適；苔薄，脈弦等。

證機(jī)概要：肝失疏泄，腹中氣結(jié)成塊。

治法：疏肝解郁，行氣散結(jié)。

方藥：逍遙散、木香順氣散（《沈氏尊生書(shū)》木香、青皮、橘皮、甘草、枳殼、川樸、烏藥、

香附、蒼術(shù)、砂仁、桂心、川茍）加減。前方疏肝解郁，健脾養(yǎng)血，適用于肝氣郁結(jié)，脾弱

血虛者；后方疏肝行氣，溫中化濕，適用于寒濕中阻，氣機(jī)壅滯者。

常用藥：柴胡、當(dāng)歸、白芍、廿草、生姜、薄荷——疏肝解郁；

香附、青皮、枳殼、郁金、臺(tái)烏藥——行氣散結(jié)。

如脹痛甚者，加川楝子、延胡索、木香理氣止痛。如兼瘀象者，加玄胡、莪術(shù)活血化瘀。

如寒濕中阻，腹脹、舌苔白膩者，可加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、砂仁、桂心等溫中化濕。

（2）食滯痰阻證

臨床特征：腹脹或痛、腹部時(shí)有條索狀物聚起，按之脹痛更甚；便秘，納呆；舌苔膩，脈弦

滑等。

證機(jī)概要：蟲(chóng)積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散，結(jié)而成塊。

治法：理氣化痰，導(dǎo)滯通便。

方藥：以六磨湯（《證治準(zhǔn)繩》沉香、木香、檳榔、烏藥、枳實(shí)、大黃）為主方。本方行氣

化痰，導(dǎo)滯通便，適用于痰食交阻，脫腹脹痛，胸悶氣逆，大便秘結(jié)之證。

常用藥：大黃、檳榔、枳實(shí)——導(dǎo)滯通便；

沉香、木香、烏藥——行氣化痰。

腸梗阻一通里攻下輔以理氣開(kāi)郁、活血化瘀、清熱解毒。

痞結(jié)型：復(fù)方大承氣湯一厚樸、枳實(shí)各15、炒萊服30、木香10、

赤芍15、桃仁10、大黃15-30、芒硝15-20,1-2劑/日

粘連性或部分腸梗阻：炒萊藤子、厚樸各15,木香、烏藥、桃仁、

赤芍、番瀉葉各10、芒硝10

(二)積證

(1)氣滯血阻證-初期

臨床特征：腹部積塊、固定不移，脹痛不適，舌苔薄，脈弦。

證機(jī)概要：氣滯血阻，脈絡(luò)不和，積而成塊。

治法：理氣消積，活血散瘀。

方藥：柴胡疏肝散合失笑散加減。柴胡疏肝散一疏肝行氣，適用于肝郁氣滯證

失笑散一偏于活血止痛，適用于瘤積，氣滯血阻，疼痛不適者

常用藥：柴胡、青皮、川楝子行氣止痛；丹參、延胡索、蒲黃、五靈脂活血散瘀。諸藥合用，

有流通氣血、止痛消積的功用。

加減：若兼煩熱口干，舌紅，脈細(xì)弦者，加丹皮、山桅、赤芍、黃苓等涼血清熱。如腹中冷

痛，畏寒喜溫，舌苔白、脈緩，可加肉桂、吳萸、全當(dāng)歸等溫經(jīng)祛寒散結(jié)。

(2)瘀血內(nèi)結(jié)證

臨床特征：腹部積塊明顯，質(zhì)地較硬，固定不移，隱痛或刺痛，形體消瘦，納谷減少，面色

晦暗戴黑，面頸胸背或有血痣赤縷(lv),女子可見(jiàn)月事不下，舌質(zhì)紫或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀

等。

證機(jī)概要：瘀結(jié)成塊，正氣漸損，脾運(yùn)不健。

治法：祛瘀軟堅(jiān)，兼調(diào)脾胃。

方藥：膈下逐瘀湯加減，酌情配用鱉甲煎丸或六君子湯。膈下逐瘀湯重在活血行氣，消積止

痛，為本證的主方；鱉甲煎丸(《金匱要略》)化瘀軟堅(jiān)，兼顧正氣，如積塊大而堅(jiān)硬，可配

合服用；六君子湯旨在調(diào)補(bǔ)脾胃，可與以上兩方間服，達(dá)到攻補(bǔ)兼施的目的。

常用藥：當(dāng)歸、川萼、桃仁、三棱、莪術(shù)、石見(jiàn)穿活血化瘀消積；香附、烏藥、陳皮行氣止

痛；人參、白術(shù)、黃精、甘草健脾扶正。

(3)正虛瘀結(jié)證

臨床特征：久病體虛，積塊堅(jiān)硬，隱痛或劇痛，飲食大減，肌肉瘦削，神疲乏力，面色萎黃,

或焦黑，甚則面肢浮腫，舌質(zhì)淡紫，或光剝無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)，或弦細(xì)。

證機(jī)概要：瘠積日久，中虛失運(yùn)，氣血衰少。

治法：補(bǔ)益氣血，活血化瘀。

方藥：八珍湯合化積丸加減。八珍湯補(bǔ)氣益血，化積丸活血化瘀、軟堅(jiān)消積。

常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草——補(bǔ)氣；

當(dāng)歸、白芍、地黃、川號(hào)——益血；

三棱、莪術(shù)、阿魏、瓦楞子、五靈脂——活血化瘀消瘤；

香附?、檳榔——行氣以活血。

力n減：若陰傷較甚，頭暈?zāi)垦?，舌光無(wú)苔，脈象細(xì)數(shù)者，可加生地、北沙參、枸杞、石

斛。如牙齦出血、鼻蝴，酌加山桅、丹皮、白茅根、茜草、三七等涼血化瘀止血。

若畏寒肢腫，舌淡白，脈沉細(xì)者，加黃黃、附子、肉桂、澤瀉等以溫陽(yáng)益氣，利水消腫。

五、預(yù)防調(diào)護(hù)

預(yù)防積聚的重要措施有：

1、飲食有節(jié)，起居有時(shí)，注意冷暖，調(diào)暢情志，以保持正氣充沛，氣血流暢。

2、殺滅釘螺，避免感受血吸蟲(chóng)。黃疸、瘧疾、久瀉久痢等患者病情緩解后，要繼續(xù)清理濕熱

余熱余邪，疏暢氣血，調(diào)肝運(yùn)脾。

3、避免飲食過(guò)量，忌食生冷油膩，防止感寒受冷。

4、如見(jiàn)濕熱、郁熱、陰傷、出血者，要忌食辛辣酒熱。

5、積聚兼有氣血損傷者，宜進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化吸收的食物，以補(bǔ)氣養(yǎng)血，促進(jìn)康復(fù)。

六、小結(jié)

1、概念：積與聚為腹內(nèi)結(jié)塊。區(qū)別言之，聚是結(jié)塊聚散無(wú)常，痛無(wú)定處者，病在氣分，

屬腑??；積是結(jié)塊固定不移，痛有定處者，病在血分，屬臟病。

2、病因病機(jī)：積聚的病因多與情志、飲食、寒邪及黃疸、蟲(chóng)毒、瘧疾等病后有關(guān)；病機(jī)

關(guān)鍵是氣滯血瘀，病變臟器以肝脾為主。

3、辨證治療要點(diǎn)：辨證應(yīng)區(qū)別邪正虛實(shí)主次。聚證多實(shí)；積證初期以實(shí)為主，中期邪實(shí)

正虛，后期正虛為主。聚證治療主以理氣散結(jié)；積證治療初期宜消散，中期消補(bǔ)兼施，后期

應(yīng)養(yǎng)正除積。

聚證肝氣郁結(jié)，可用逍遙散、木香順氣丸加減；食滯痰阻者以六磨湯為主方。

積證氣滯血阻，以柴胡疏肝散合失笑散加減；瘀血內(nèi)結(jié)，以膈下逐瘀湯配合鱉甲煎丸、六君

子湯；正虛瘀結(jié)，以八珍湯合化積丸治療。

七、復(fù)習(xí)思考題

1.疲積與瘤聚如何鑒別？

2.試述積聚的常見(jiàn)證型及其治法方藥。

第四節(jié)鼓脹

一、概念

1、定義：鼓脹一是由于肝、脾、腎三臟功能失常，致使氣、血、水停積腹中，引起腹部脹大

如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征，故名鼓脹。

2、病證特點(diǎn)

（1）屬疑難病證，治療難，預(yù)后多不良。列為“風(fēng)、癌、鼓、膈”四大頑癥。說(shuō)明本病為

臨床重癥，治療棘手。

（2）臨床表現(xiàn)以腹部脹大為特征：

初起一氣鼓一腹脹，但按之尚柔軟，叩之如鼓；

中期一水鼓——轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)局部有水液波動(dòng)感，腹部脹滿高于胸部，腹部脹大繃急，皮膚發(fā)亮，

按之逐漸堅(jiān)滿，水液搏動(dòng)感明顯，臍心突起，四肢消瘦。

后期一血鼓一四肢浮腫（水液潴留），腹壁脈絡(luò)暴露，頸部、胸部出現(xiàn)血痣（蜘蛛痣，蟹爪紋

絡(luò)）或血縷（赤紋血縷）以及吐血、蝴血、神志昏迷等危候。

3、歷代醫(yī)家論述：

（D別稱:“蠱脹”、“膨聘（heng）”、“蜘蛛蠱”、“單腹脹”

（2）分類:

《靈樞?脹論》所列“五臟六腑脹”，即寓有本病最早的分類意義。

《金匱要略?水氣病脈證并治》篇之肝水、脾水、腎水，均以腹大脹滿為主要表現(xiàn)，亦與鼓脹

類似。

明?李中梓《醫(yī)宗必讀?水腫脹滿》說(shuō):在病名有鼓脹與蠱脹之殊，鼓脹者，中空無(wú)物,腹皮繃

急,多屬于氣也。蠱脹者，中實(shí)有物，腹形充大,非蟲(chóng)即血也。

《證治要訣?蠱脹》篇說(shuō):蓋蠱與膨同，以言其急實(shí)如鼓，……俗稱之為膨脖，又謂之蜘蛛

病”。

（3）證狀特征

《靈樞?水脹》篇載：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹，身皆大,大與膚脹等也,色蒼黃,腹筋起,此其

候也?！?/p>

《景岳全書(shū)?氣分諸脹論治》篇說(shuō)：“單腹脹者名為鼓脹，以外雖堅(jiān)滿而中空無(wú)物，其像如鼓,

故名鼓脹。又或以血?dú)饨Y(jié)聚，不可解散，其毒如蠱，亦名蠱脹，且股體無(wú)恙，脹惟在腹，故又名

為單腹脹。

（4）病因病機(jī)：

與情志、勞欲、飲食等有關(guān)。凡有瘤瘤、積塊、痞塊，即是脹病之根。

血鼓的發(fā)病與接觸河中疫水,感染“水毒”有關(guān)。

各家針對(duì)不同病理因素提出其分類有氣、血、水、蟲(chóng)多端。

(5)治療原則:

《景岳全書(shū)》提出治脹當(dāng)辨虛實(shí)。明?李梃提出本病的治療法則，《醫(yī)學(xué)人門(mén)?鼓脹》說(shuō):凡

脹初起是氣,久則成水,……治脹必補(bǔ)中行濕,兼以消積,更斷鹽醬。

4、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系:

氣瞰——胃腸充氣腸梗阻

水殿——與一些腹水相同，肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、晚期血吸蟲(chóng)病、腹腔內(nèi)腫瘤后期腹水。

血般——門(mén)靜脈高壓致腹壁靜脈曲張，水般進(jìn)一步發(fā)展而致。

二、病因病機(jī)

總的病理機(jī)制:

酒食不節(jié))

情志懶嬲腎三臟

蟲(chóng)毒歌功能失調(diào)疏泄運(yùn)化失?！窔庋?K壅結(jié)腹機(jī)一鼓的

病后戳Jf頌累及于加f

本虛標(biāo)實(shí)，

1、病因：酒食不節(jié)、情志剌激、蟲(chóng)毒感染、病后續(xù)發(fā)

2、病機(jī)特點(diǎn):

基本病理：肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水濕互結(jié)于腹中。

病理因素:氣滯、血瘀、水濕

病變臟器：肝、脾、腎。

病理性質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)。本虛:肝、脾、腎受損；標(biāo)實(shí):氣、血、水壅結(jié)。初起：肝脾先傷，氣

滯濕阻，以實(shí)為主。后期：肝脾腎俱虛，邪實(shí)甚，以虛為主。晚期若水濕之邪，郁久化熱，

內(nèi)擾心神，引動(dòng)肝風(fēng)、卒生神昏、痙厥、出血等危象。

預(yù)后：反復(fù)發(fā)作，預(yù)后不良。

轉(zhuǎn)歸：早期，正虛不著，經(jīng)適當(dāng)調(diào)治，腹水可以消失，病情可趨緩解。

晚期，邪實(shí)正虛，則預(yù)后較差，腹水反復(fù)發(fā)生，病情不易穩(wěn)定。

變證：陰虛血熱，絡(luò)脈瘀損——可致鼻螞、齒螞，甚或大量嘔血、便血；

肝腎陰虛，邪從熱化，蒸液生痰，內(nèi)蒙心竅，引動(dòng)肝風(fēng)——?jiǎng)t見(jiàn)神昏澹語(yǔ)、痙厥嚴(yán)重征象；

脾腎陽(yáng)虛，濕濁內(nèi)蒙，蒙蔽心竅一一神糊昏厥之變，終至邪陷正虛，氣陰耗竭，由閉轉(zhuǎn)脫,

病情極為險(xiǎn)惡。

三、病證辨析

1、辨?。?/p>

（1）依據(jù)：

①既往史：有長(zhǎng)期酗酒和長(zhǎng)期情志抑郁的生活史，以及血吸蟲(chóng)、黃疸、脅痛、瘤積等病史。

②典型的病證特征：腹部脹大、繃急如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)顯露、臍孔突起、腹水征陽(yáng)性。

伴見(jiàn)證：乏力、納差、尿少及齒蚓、鼻?I、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象，可見(jiàn)面色萎黃、黃疸、手

掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋絡(luò)（鮮紅色痣，中心點(diǎn)周圍有輻射狀細(xì)發(fā)樣的小

枝，壓按中心可使整個(gè)痣消失。

③現(xiàn)代輔助檢查

肝功能、腹部B超、CT、MRK腹腔鏡、肝臟穿刺、腹水檢查等。

消化道鋼餐造影可顯示門(mén)靜脈高壓所致食道、胃底靜脈曲張的情況。

（2）鑒別：

①腹部體征鑒別：

1）肝硬化腹水初起腹部脹大，但按之尚柔軟。

2）合并重癥肝炎，嚴(yán)重鼓脹，內(nèi)毒素血癥時(shí)腹皮繃急，腹部脹氣明顯。

3）大量或反復(fù)腹水，腹壁松弛，腹部呈蛙狀，腹水多時(shí)，臍心突出，甚則臍疝。

4）肝硬化合并腹膜炎，腹壁緊張，可遍及全腹，且有壓痛、反跳痛。

5）急性彌漫性腹膜炎，如腸穿孔、胃穿孔引起，腹壁強(qiáng)直如板狀。

6）結(jié)核性腹膜炎引起腹水，腹壁呈中等硬質(zhì)，有柔韌之感。

②氣、血、水鼓鑒別:

累鼓一腹部膨隆、噫氣或矢氣則舒、按之空空的叩之如鼓…

三者均腹部多屬肝部氣滯，

十鼓一腹部脹滿膨大，或狀如蛙腹，按之如束裹水.，

脹大,但各

有側(cè)重常相多屬陽(yáng)氣不振，水濕內(nèi)停“

兼為患由藪一脹病日久，腹大堅(jiān)滿，青筋顯露，腹內(nèi)積塊，痛如針刺，后頸赤絲血縷”

多屬肝脾血瘀水?！?/p>

3.鼓脹與水腫

病機(jī)典型表現(xiàn)P

鼓脹——肝脾腎損傷，氣血水互結(jié)于腹中-------以腹部脹大為主，。

晚期如伴水腫以下肢為主."

病機(jī)典型表現(xiàn)P

水腫一肺脾腎功能失胤水濕滲流皮膚-------浮腫多以眼瞼開(kāi)始，繼則延?，

及頭后及肢體或下肢先腫，后及全身。重者可伴腹水.。

2、辨證要點(diǎn)：辨虛實(shí)的側(cè)重：

本病屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜之證。虛實(shí)在鼓脹的不同階段各有側(cè)重。

初期一多以實(shí)證表現(xiàn)為主一實(shí)脹

后期一多以虛證表現(xiàn)為主一虛脹

實(shí)脹虛脹

病機(jī)氣滯、水濕、血瘀停滯脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛

體質(zhì)壯實(shí)虛弱

程度腹大堅(jiān)滿，臉腹急痛脹滿不甚

二便大便秘結(jié)，小便黃赤便稀，小便自清

舌脈舌質(zhì)紫有瘀斑，苔白膩，舌質(zhì)暗或紅絳少津，

脈弦滑數(shù)有力。脈弦細(xì)數(shù)。

四、治療

1、治療原則：攻補(bǔ)兼施

標(biāo)實(shí)為主者——當(dāng)根據(jù)氣、血、水的偏盛，分別采用行氣、活血、祛濕利水

或暫用攻逐之法，同時(shí)配以疏肝健脾；

本虛為主者——當(dāng)根據(jù)陰陽(yáng)的不同，分別采取溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎法，

同時(shí)配合行氣活血利水。

由于本病總屬本虛標(biāo)實(shí)錯(cuò)雜，故治當(dāng)攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)虛不忘實(shí)，瀉實(shí)不忘虛。

2、治療注意點(diǎn)：

(1)切忌一味攻伐：

臨床中腹大堅(jiān)滿，皮膚繃急，小便黃赤量少者，若體質(zhì)尚好，可任攻伐時(shí)，可采用牽牛

子粉1.5-3g或甘遂末0.5-lg或舟車丸3-6g等攻逐水飲，但必須遵循《內(nèi)經(jīng)》“衰其大半而

止”的原則，中病即止，不可一味攻伐，以免損傷正氣。

(2)注意精神和生活調(diào)攝，必須予低鹽或無(wú)鹽飲食，安心養(yǎng)病，防寒保暖。

(3)參見(jiàn)《臨證備要》

3、證治分類

(1)氣滯濕阻證

臨床特征：腹脹按之不堅(jiān)，脅下脹滿或疼痛；飲食減少，食后脹甚，得曖氣、矢氣稍減，小

便短；舌苔薄白膩，脈弦。

證機(jī)概要：肝郁氣滯，脾運(yùn)不健，濕濁中阻。

治法：疏肝理氣，運(yùn)脾利濕。

代表方：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。

常用藥：柴胡、香附、郁金、青皮——疏肝理氣；川苛、白芍——養(yǎng)血和血；

蒼術(shù)、厚樸、陳皮一運(yùn)脾化濕消脹；茯苓、豬苓一利水滲濕。

加減：①胸脫痞悶，腹脹，噫氣為快，氣滯偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香調(diào)暢氣機(jī)；②

如尿少，腹脹，苔膩者，加砂仁、大腹皮、澤瀉、車前子以加強(qiáng)運(yùn)脾利濕作用；③若神倦，便

澹，舌質(zhì)淡者，宜酌加黨參、附片、干姜、川椒以溫陽(yáng)益氣，健脾化濕。

(2)水濕困脾證

臨床特征：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮、下肢浮腫；脫腹痞脹，得熱則舒，精

神困倦，怯寒懶動(dòng)，小便少，大便澹；舌苔白膩，脈緩。

證機(jī)概要：濕邪困遏，脾陽(yáng)不振，寒水內(nèi)停。

治法：溫中健脾，行氣利水。

代表方：實(shí)脾飲加減

常用藥：白術(shù)、蒼術(shù)、附子、干姜一振奮脾陽(yáng)，溫化水濕；厚樸、木香、草果、陳皮一行氣

健脾除濕；茯苓、澤瀉一利水滲濕。浮腫較甚，小便短少，可加肉桂、豬苓、車前子溫陽(yáng)化

氣，利水消腫；如兼胸悶咳喘，可加拿茄子、蘇子、半夏等瀉肺行水，止咳平喘；如脅腹痛

脹，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理氣和絡(luò)；如腕悶納呆，神疲，便濾、下肢浮腫，可加

黨參、黃黃、山藥、澤瀉等健脾益氣利水。

3.水熱蘊(yùn)結(jié)證

臨床特征：腹大堅(jiān)滿，脫腹脹急；煩熱口苦，渴不欲飲，或有面、目、皮膚發(fā)黃，小便赤澀,

大便秘結(jié)或澹垢；舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)。

證機(jī)概要：濕熱壅盛，蘊(yùn)結(jié)中焦，濁水內(nèi)停。

治法：清熱利濕，攻下逐水。

代表方：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。

中滿分消丸——清熱化濕，行氣利水，適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)，脾氣阻滯所致脹滿；

茵陳蒿湯——清泄?jié)駸?，通便退黃，用于濕熱黃疸。

常用藥：茵陳、金錢(qián)草、山桅、黃柏清化濕熱；蒼術(shù)、厚樸、砂仁行氣健脾化濕；大黃、豬

苓、澤瀉、車前子、滑石分利二便。

若熱勢(shì)較重，常加連翹、龍膽草、半邊蓮清熱解毒；小便赤澀不利者，加陳葫蘆、蟋蟀粉（另

吞服）行水利竅；如腹部脹急殊甚，大便干結(jié)，可用舟車丸行氣逐水，但其作用峻烈，不

可過(guò)用。

4.瘀結(jié)水留證

臨床特征：脫腹堅(jiān)滿，青筋顯露，脅下瘤結(jié)痛如針刺；面色晦暗薰黑，或見(jiàn)赤絲血縷，面、

頸、胸、臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋，口干不欲飲水，或見(jiàn)大便色黑；舌質(zhì)紫黯或有紫斑，脈細(xì)澀。

證機(jī)概要：肝脾瘀結(jié)、絡(luò)脈滯澀，水氣停留。

治法：活血化瘀，行氣利水。

代表方：調(diào)營(yíng)飲加減。

常用藥：當(dāng)歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、鱉甲化瘀散結(jié)；大腹皮行氣消脹；馬鞭草、益母

草、澤蘭、澤瀉、赤獲苓化瘀利水。

加減：脅下搬積腫大明顯，可選加穿山甲、地鱉蟲(chóng)、牡蠣，或配合鱉甲煎丸內(nèi)服，以化瘀消

瘤；如病久體虛，氣血不足，或攻逐之后，正氣受損，宜用八珍湯或人參養(yǎng)營(yíng)丸等補(bǔ)養(yǎng)氣血;

如大便色黑，可加參三七、茜草、側(cè)柏葉等化瘀止血；如病勢(shì)惡化，大量吐血、下血，或出

現(xiàn)神志昏迷等危象，當(dāng)辨陰陽(yáng)之衰脫而急救之。

5.陽(yáng)虛水盛證

臨床特征：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急；面色蒼黃，或呈恍白，院悶納呆，神倦怯寒，

肢冷浮腫，小便短少不利，舌體胖，質(zhì)紫；苔淡白，脈沉細(xì)無(wú)力。

證機(jī)概要：脾腎陽(yáng)虛，不能溫運(yùn)，水濕內(nèi)聚。

治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水

代表方：附子理苓湯或濟(jì)生腎氣丸加減。

常用藥：附子、干姜、人參、白術(shù)、鹿角片、葫蘆巴溫補(bǔ)脾腎；茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車前

子利水消脹。

加減：脾陽(yáng)虛弱，神疲乏力，少氣懶言，納少，便澹者，可加黃黃、山藥、跋仁、扁豆益氣

健脾；偏于腎陽(yáng)虛衰，面色蒼白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙靈脾等,

以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

6.陰虛水停證

臨床特征：腹