糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）

糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）學(xué)習(xí)筆記PPT@雪柳文獻(xiàn)目錄糖尿病患者的血脂譜特點(diǎn)及心血管危害1糖尿病患者合并ASCVD相關(guān)血脂異常的流行病學(xué)2糖尿病患者的ASCVD危險分層與治療目標(biāo)3糖尿病患者的降脂治療策略4糖尿病特殊人群的降脂治療5糖尿病患者的血脂譜特點(diǎn)及心血管危害一、T2DM患者的血脂譜特點(diǎn)1.血脂異常的特征：混合型血脂紊亂多見

空腹和餐后高甘油三酯（TG）血癥

高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）水平降低血脂異常

血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）水平正?；蜉p度升高

低密度脂蛋白（LDL）顆粒亞型發(fā)生改變，小而密低密度脂蛋白（sdLDL）顆粒增加圖片來源（侵刪）：DiabeticDyslipidemia-ThingsYouNeedtoKnow2.血脂異常的主要原因胰島素抵抗、胰島素相對缺乏等體內(nèi)游離脂肪酸（FFA）

肝臟合成極低密度脂蛋白（VLDL）的底物增加

胰島素依賴性脂蛋白酯酶（LPL）活性下降VLDL清除減少最終導(dǎo)致TG和富含TG的脂蛋白（TRL）水平升高圖片來源（侵刪）：Lipidmetabolismdisordersindiabetes糖尿病患者的血脂譜特點(diǎn)及心血管危害二、T1DM患者的血脂譜特點(diǎn)

血脂異常通常與T2DM患者類似，表現(xiàn)為混合型血脂紊亂，以空腹和餐后高TG血癥為主，同時伴有HDL?C水平降低及sdLDL水平升高

T1DM常以糖尿病酮癥酸中毒（DKA）起病

DKA發(fā)生期間，由于胰島素嚴(yán)重缺乏，可以表現(xiàn)為TG水平顯著升高，伴隨HDL?C和LDL?C水平下降

這些血脂異常經(jīng)充分的胰島素治療后可迅速恢復(fù)1.血糖控制不佳的T1DM患者2.血糖控制良好的T1DM患者

由于長期使用外源性胰島素導(dǎo)致外周高胰島素血癥可引起LPL活性增加，TG水平正?；蚪档?，HDL?C水平正常或升高

高胰島素血癥可能上調(diào)LDL受體，從而促進(jìn)LDL的清除，LDL?C水平可能下降

但部分研究顯示，T1DM患者即便血糖控制良好，其sdLDL水平仍高于正常人群圖片來源（侵刪）：doi：10.5772/20869糖尿病患者的血脂譜特點(diǎn)及心血管危害三、糖尿病患者的血脂異常ASCVD風(fēng)險

在糖尿病患者血脂異常所帶來的心血管風(fēng)險中，LDL?C是公認(rèn)的首要危險因素

sdLDL較LDL具有更強(qiáng)的致動脈粥樣硬化作用1.LDL?C水平2.非HDL?C水平

高TG血癥與糖尿病患者的動脈粥樣硬化密切相關(guān)，是心血管殘余風(fēng)險的主要危險因素之一

糖尿病患者TG水平升高實(shí)際反映的是TRL顆粒增加和非HDL?C水平升高，而非HDL?C代表了全部致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒中的膽固醇

非HDL?C水平較LDL?C水平能更好地預(yù)測ASCVD風(fēng)險T2DM57%LDL?C1.0mmol/LT1DM7%0.56mmol/LLDL?C95%CI

1.70~2.3095%CI1.35~1.96男性1.98HR值女性1.63HR值目錄糖尿病患者的血脂譜特點(diǎn)及心血管危害1糖尿病患者合并ASCVD相關(guān)血脂異常的流行病學(xué)2糖尿病患者的ASCVD危險分層與治療目標(biāo)3糖尿病患者的降脂治療策略4糖尿病特殊人群的降脂治療5

心血管疾病是T1DM患者死亡的主要原因之一糖尿病患者合并ASCVD相關(guān)血脂異常的流行病學(xué)

T2DM患者合并血脂異常的比例高于普通人群，同時血脂異常的知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率低，患者常因自覺癥狀不明顯而未得到充分的治療和控制一、T2DM患者二、T1DM患者圖片來源（侵刪）：《美年研究院大數(shù)據(jù)05：血脂異常重災(zāi)區(qū)和男女特別年齡段》研究病例數(shù)血脂異常比例調(diào)脂治療比例LDL?C達(dá)標(biāo)率CCMR?3B2581742%55%42.9%一項橫斷面研究480767.1%55.9%39.4%我國T2DM患者的血脂異常還表現(xiàn)出地域差異TG>1.729.0%LDL?C>2.650.3%HDL?C異常39.6%一項針對中國24個省級行政區(qū)共18976例新診斷糖尿病患者的橫斷面調(diào)查包含了1158例成人T1DM患者，其結(jié)果顯示，新診斷成人T1DM患者中：11.32倍5.62倍一項納入了26項研究的Meta分析結(jié)果顯示，與非糖尿病人群相比目錄糖尿病患者的血脂譜特點(diǎn)及心血管危害1糖尿病患者合并ASCVD相關(guān)血脂異常的流行病學(xué)2糖尿病患者的ASCVD危險分層與治療目標(biāo)3糖尿病患者的降脂治療策略4糖尿病特殊人群的降脂治療5

診斷明確的冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾病，

診斷明確的腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作；

診斷明確的外周動脈疾病。糖尿病患者的ASCVD危險分層與治療目標(biāo)

糖尿病是ASCVD的重要獨(dú)立危險因素，血脂異常對糖尿病患者的ASCVD風(fēng)險影響最大，因此，其血脂管理目標(biāo)值設(shè)定較非糖尿病人群更為嚴(yán)格。

為強(qiáng)調(diào)糖尿病患者降脂達(dá)標(biāo)，建議根據(jù)其病程長短、是否合并ASCVD及主要靶器官損害情況，將糖尿病患者分為超高危、極高危和高危（表1），以便對其ASCVD風(fēng)險進(jìn)行評估。風(fēng)險分層評估指標(biāo)超高危合并ASCVD極高危不合并ASCVD，但存在以下任一情況：（1）≥40歲（2）<40歲，合并長病程（T2DM病程≥10年，T1DM病程≥20年）（3）<40歲，合并≥3個危險因素a（4）<40歲，合并靶器官損害b高危<40歲，不具備以上極高危特征表1糖尿病患者的ASCVD危險分層ASCVD

吸煙；

高血壓；

肥胖：體重指數(shù)≥28kg/m2；

早發(fā)冠心病家族史（男性<55歲，女性<65歲）；

非高密度脂蛋白膽固醇≥4.9mmol/L；

脂蛋白（a）≥300mg/L；

高敏C反應(yīng)蛋白≥2.0mg/L。危險因素均為干預(yù)前水平a危險因素

慢性腎臟病3b期以上［估算腎小球?yàn)V過率<45ml·min-1·（1.73m2）-1］，蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g），踝肱比值<0.9，左心室收縮/舒張功能障礙b靶器官損害一、糖尿病患者的心血管風(fēng)險評估糖尿病患者的ASCVD危險分層與治療目標(biāo)序號推薦建議推薦級別1LDL?C和非HDL?C同時作為ASCVD風(fēng)險管控的首要降脂靶點(diǎn)A級2超高?；颊週DL?C控制目標(biāo)為<1.4mmol/L，且較基線降低>50%A級3極高?；颊週DL?C控制目標(biāo)為<1.8mmol/L，且較基線降低>50%A級4高?；颊週DL?C控制目標(biāo)為<2.6mmol/LA級5非HDL?C目標(biāo)值為相應(yīng)的LDL?C目標(biāo)值+0.8mmol/LB級6ApoB可作為糖尿病患者ASCVD風(fēng)險管控的次要靶點(diǎn)。對于超高危、極高危和高?；颊?，ApoB目標(biāo)值分別小于0.7、0.8、0.9g/LC級表2糖尿病患者血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值推薦建議（一）血脂干預(yù)靶點(diǎn)載脂蛋白BLDL?C非LDL?C

LDL?C作為觀察降脂效果與ASCVD風(fēng)險下降關(guān)系的指標(biāo)

40~75歲的T2DM患者可以從服用他汀類藥物中獲益

也是糖尿病患者需要管理的首要降脂靶點(diǎn)

無論是否接受他汀類藥物治療，非HDL?C較LDL?C能更好地反映ASCVD風(fēng)險

無論顆粒大小，所有致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒均含1個分子ApoB

ApoB檢測能更準(zhǔn)確地反映致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒數(shù)量

糖尿病易合并高TG血癥，此時ApoB含量高而LDL?C水平不高

同時測定ApoB與LDL?C水平有利于判斷糖尿病患者的ASCVD風(fēng)險二、糖尿病患者的血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值糖尿病患者的ASCVD危險分層與治療目標(biāo)

TG、Lp（a）及HDL?C異常均與ASCVD風(fēng)險增加有關(guān)，是糖尿病患者ASCVD風(fēng)險管控的潛在調(diào)脂靶點(diǎn)二、糖尿病患者的血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值（二）潛在調(diào)脂靶點(diǎn)TGLp（a）HDL?C

高TG血癥在糖尿病患者中很常見，糖尿病患者ASCVD風(fēng)險管控的潛在指標(biāo)

TG水平升高和TRL中的殘粒膽固醇增加是心肌梗死的危險因素

通過生活方式干預(yù)及優(yōu)化降糖藥物可降低糖尿病患者的TG水平及ASCVD風(fēng)險

在T2DM患者中，Lp（a）水平升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險因素

對于糖尿病合并穩(wěn)定性心絞痛的患者，Lp（a）水平升高顯著增加MACE發(fā)生風(fēng)險

推薦成人一生中至少應(yīng)檢測一次Lp（a）

建議將Lp（a）>300mg/L作為增加ASCVD風(fēng)險的切點(diǎn)值

低水平的HDL?C是ASCVD的獨(dú)立危險因素

HDL功能較HDL?C水平能更好地預(yù)測ASCVD風(fēng)險HDL?C并未被納入ASCVD風(fēng)險管理的血脂干預(yù)目標(biāo)，只作為管理指標(biāo)目錄糖尿病患者的血脂譜特點(diǎn)及心血管危害1糖尿病患者合并ASCVD相關(guān)血脂異常的流行病學(xué)2糖尿病患者的ASCVD危險分層與治療目標(biāo)3糖尿病患者的降脂治療策略4糖尿病特殊人群的降脂治療5糖尿病患者的降脂治療策略

糖尿病患者的降脂達(dá)標(biāo)策略包括生活方式干預(yù)和藥物治療，具體推薦建議見表3。序號推薦建議推薦級別1所有糖尿病患者均應(yīng)以生活方式干預(yù)作為降脂治療的基礎(chǔ)A級2將中等強(qiáng)度他汀類藥物作為糖尿病患者降脂達(dá)標(biāo)的起始治療藥物A級3應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物不能使糖尿病患者LDL?C達(dá)標(biāo)時，應(yīng)聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療A級4中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑仍不能使糖尿病患者LDL?C達(dá)標(biāo)時，應(yīng)聯(lián)合PCSK9抑制劑治療A級5對于極高危和超高?；颊撸瑸檫_(dá)到>50%的LDL?C降幅，可直接啟動中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療C級6對于基線LDL?C水平較高a，預(yù)計他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療難以達(dá)標(biāo)的超高危糖尿病患者，可直接啟動他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑治療B級7對于不能耐受他汀類藥物的患者，應(yīng)考慮使用膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑C級8LDL?C達(dá)標(biāo)后仍有非HDL?C不達(dá)標(biāo)且TG水平升高，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化飲食、運(yùn)動、減重等生活方式管理，并優(yōu)化降糖和降TG策略bA級表3糖尿病患者的降脂達(dá)標(biāo)策略推薦建議糖尿病患者的降脂治療策略

無論合并哪種類型的血脂異常，健康均衡的膳食均需貫穿生活方式干預(yù)始終。

控制TC和LDL?C，需在合理膳食基礎(chǔ)上，規(guī)律運(yùn)動和控制體重；升高HDL?C應(yīng)重視戒煙；降低TG則需限酒、規(guī)律運(yùn)動和控制體重。一、生活方式干預(yù)健康均衡的膳食適度的運(yùn)動維持理想的體重控制其他危險因素

限制總脂肪、飽和脂肪酸、膽固醇和反式脂肪酸的攝入，是防治高脂血癥和ASCVD的重要措施

膳食脂肪≤20%~30%/每日總熱量

飽和脂肪酸≤10%/每日總熱量

反式脂肪酸<1%/每日總熱量，不宜超過2g/d

采用地中海飲食或終止高血壓膳食療法飲食等飲食模式

碳水化合物、蛋白質(zhì)供能占比同普通糖尿病患者中等強(qiáng)度運(yùn)動>150min/W需減重者還應(yīng)繼續(xù)增加每周運(yùn)動強(qiáng)度和時間在空腹血糖>16.7mmo/L、反復(fù)低血糖發(fā)作或血糖波動較大、有DKA等急性并發(fā)癥以及合并急性感染、增殖期視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重心腦血管疾病等情況下不適宜運(yùn)動，待病情穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動建議通過控制總熱量攝入以及增加運(yùn)動量，將體重指數(shù)維持在<24kg/m2超重或肥胖者減重的初步目標(biāo)為3~6個月減輕體重的5%~10%消瘦者應(yīng)通過合理的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并長期維持理想體重。戒煙（包括電子煙）無飲酒習(xí)慣者不建議飲酒，有飲酒習(xí)慣者限制飲酒，酒精攝入量男性<25g/d，女性<15g/d。飲酒是TG升高的重要影響因素，高TG血癥者更需嚴(yán)格限制酒精

降膽固醇藥物根據(jù)機(jī)制可分為三大類，包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑和PCSK9抑制劑。二、降膽固醇藥物治療策略藥物種類用藥劑量對血糖的影響不良反應(yīng)中等強(qiáng)度他汀類藥物a阿托伐他汀10~20mg，1次/d有新發(fā)糖尿病或升高糖化血紅蛋白的風(fēng)險，特別是高強(qiáng)度以及親脂性他汀類藥物肝功能異常、肌病、消化道癥狀、頭痛等瑞舒伐他汀5~10mg，1次/d氟伐他汀40~80mg，1次/d洛伐他汀40mg，1次/d辛伐他汀20~40mg，1次/d普伐他汀40mg，1次/d匹伐他汀1~4mg，1次/d血脂康b0.6g，2次/d中性作用少見，同上述他汀類藥物膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg，1次/d中性作用頭痛、消化道癥狀、失眠、皮疹等海博麥布10~20mg，1次/d中性作用PCSK9抑制劑依洛尤單抗140mg，1次/2周或420mg，1次/月中性作用注射部位反應(yīng)、超敏反應(yīng)和類流感樣癥狀等阿利西尤單抗75~150mg，1次/2周中性作用英克司蘭284mg，1次/半年中性作用其他脂必泰0.24~0.48g，2次/d中性作用少見多廿烷醇10~20mg，1次/d中性作用少見普羅布考0.5g，2次/d中性作用QT間期延長、頭痛、消化道癥狀、失眠、皮疹等糖尿病患者的降脂治療策略表4臨床常用降膽固醇藥物的種類、用法和不良反應(yīng)圖1糖尿病患者的降膽固醇治療策略和流程

使用降膽固醇藥物使糖尿病患者的LDL?C達(dá)標(biāo)后，應(yīng)明確非HDL?C是否達(dá)標(biāo)。

降低TG水平是降低殘粒膽固醇水平的主要途徑，主要措施包括嚴(yán)格的生活方式干預(yù)、優(yōu)化血糖管理和必要時應(yīng)用降TG藥物。糖尿病患者的降脂治療策略依折麥布PCSK9他汀

降膽固醇治療的基礎(chǔ)藥物，可顯著減少糖尿病患者的ASCVD事件，臨床獲益大小與其對LDL?C的降低幅度呈線性正相關(guān)。劑量增倍時，LDL?C降低幅度僅增加6%，并有潛在不良反應(yīng)，包括肝功能損害、肌病及新發(fā)糖尿病等。

不建議使用高強(qiáng)度他汀類藥物，推薦使用中等強(qiáng)度他汀類藥物作為初始降脂方案。

中等強(qiáng)度他汀類藥物治療4~6周內(nèi)如LDL?C仍不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑治療。他汀類藥物

依折麥布與不同種類他汀類藥物聯(lián)用時，可使LDL?C進(jìn)一步降低18%~20%左右，從而使LDL?C降幅大于50%，且不增加他汀類藥物的不良反應(yīng)膽固醇吸收抑制劑

對于糖尿病合并ASCVD患者，當(dāng)基線LDL?C水平較高，預(yù)計他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療難以達(dá)標(biāo)時，可考慮直接聯(lián)合PCSK9抑制劑治療。對于不能耐受他汀類藥物，即應(yīng)用他汀類藥物后出現(xiàn)與他汀類藥物相關(guān)的臨床不良反應(yīng)和（或）實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)異常的患者，應(yīng)考慮使用膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑。PCSK9抑制劑降膽固醇藥物二、降膽固醇藥物治療策略三、降TG治療策略糖尿病患者的降脂治療策略序號推薦建議推薦級別1糾正引起高TG血癥的其他繼發(fā)原因（包括甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、慢性肝病和引起TG水平升高的藥物等）A級2強(qiáng)化生活方式管理（包括飲食、運(yùn)動、禁酒、減重等）A級3優(yōu)化降糖策略（優(yōu)先啟用可改善血脂譜或心臟預(yù)后的降糖藥物，如二甲雙胍、SGLT2i、GLP?1RA）B級4在中等強(qiáng)度他汀類藥物治療基礎(chǔ)上，若TG水平仍為2.3~5.6mmol/L，為降低ASCVD風(fēng)險，推薦聯(lián)合大劑量二十碳五烯酸乙酯（2g，2次/d）治療B級5在中等強(qiáng)度他汀類藥物治療基礎(chǔ)上，若TG水平仍為2.3~5.6mmol/L，為降低ASCVD風(fēng)險，可考慮聯(lián)合高純度ω?3脂肪酸a或非諾貝特治療C級6當(dāng)TG>5.6mmol/L時，為降低胰腺炎風(fēng)險，可采用貝特類藥物、高純度ω?3脂肪酸a或煙酸類藥物治療C級四、降低Lp(a)的治療策略

降低Lp（a）的新藥主要包括載脂蛋白（a）反義寡核苷酸和載脂蛋白（a）小干擾RNA

在降膽固醇藥物中，PCSK9抑制劑可將糖尿病患者的Lp（a）水平降低約20%~30%，且顯著減少M(fèi)ACE發(fā)生，可作為臨床用藥選擇表5糖尿病患者的TG管理策略推薦建議五、降脂藥物對血糖的影響及處理策略糖尿病患者的降脂治療策略六、降脂治療過程中的監(jiān)測

降脂藥物影響血糖的機(jī)制尚未完全清楚：與降脂藥物影響胰島β細(xì)胞本身分泌胰島素有關(guān)；與降脂藥物影響胰島素敏感性，繼而影響胰腺以外組織器官（如脂肪、肌肉等）的糖代謝有關(guān)他汀類

不推薦糖尿病患者因血糖控制不良而停服他汀類藥物盡量選擇臨床效價比高的中等強(qiáng)度他汀類藥物及對血糖影響較為中性的他汀類藥物，以減少其引起的糖代謝異常若血脂控制不達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑，而不建議增加他汀類藥物劑量煙酸類

導(dǎo)致糖代謝異?；蛱悄土繍夯瑢μ悄虿』颊邿o心血管獲益，一般不推薦在糖尿病患者中使用，若必須使用，應(yīng)定期監(jiān)測血糖水平降脂周期降脂治療過程中的監(jiān)測首次服用降脂藥物應(yīng)在用藥4~6周時復(fù)查血脂、肝酶、肌酸激酶等指標(biāo)。如血脂指標(biāo)能達(dá)標(biāo)，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每3~6個月復(fù)查一次治療4~6周后血脂仍未達(dá)標(biāo)，需及時調(diào)整降脂藥物劑量或種類，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降脂藥物。每當(dāng)調(diào)整降脂藥物種類或劑量時，都應(yīng)在治療4~6周時復(fù)查長期服用他汀類藥物可能引起糖代謝異常，應(yīng)同時加強(qiáng)對血糖和（或）HbA1c的監(jiān)測目錄糖尿病患者的血脂譜特點(diǎn)及心血管危害1糖尿病患者合并ASCVD相關(guān)血脂異常的流行病學(xué)2糖尿病患者的ASCVD危險分層與治療目標(biāo)3糖尿病患者的降脂治療策略4糖尿病特殊人群的降脂治療5糖尿病特殊人群的降脂治療0102030405糖尿病特殊人群的降脂治療兒童和青少年

建議對診斷為糖尿病的10歲以上兒童和青少年在血糖得到控制后或接受降糖藥物治療3個月后進(jìn)行血脂檢測和評估

兒童與青少年糖尿病患者理想的血脂水平LDL?C<2.6,HDL?C>0.9,TG<1.7,非HDL?C<3.4≥75歲老年人

此類患者均為ASCVD極高?；颊撸?/p>