醫(yī)院培訓課件：《中央導管相關血流感染》

中央導管相關血流感染

（centrallineassociatedbloodstreaminfection)每年美國有近7百萬個CVC，4百萬個PICC，5百萬個動脈導管，以及1億8千萬個外周導管在使用。1,500,000中心靜脈導管日/年血流感染發(fā)生率：5.3例次/1000導管日粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長：5-20天每病例花費8千->5萬美金

美國導管血流感染現(xiàn)狀美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關費用

1.手術留下異物2.空氣栓塞3.配血不合4.插管相關尿路感染5.褥瘡6.血管插管相關感染7.手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎8.醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響中國--導管相關血流感染現(xiàn)狀ICU每年發(fā)生大約8萬次導管相關性血流感染，由此引起的病死率高達35%。廣西醫(yī)科大一附院報道：佘巍巍等對2008年

1月-2009年6月醫(yī)院綜合ICU住院的268例患者，93例符合CLABSI，感染率為34.70%，每日1000

根導管發(fā)生CLABSI19.3次。中國CLABSI發(fā)病率3-8例/1000導管日住院日延長15天死亡率增加14%

目錄CLABSI概述1CLABSI預防（插管、維護）25

CLABSI診斷標準、處理13導管相關感染局部感染隧道感染中央導管相關血流感染定義中央導管相關血流感染（CLABSI)

美國CDC2008年啟用此定義后果嚴重而又可預防的感染CLABSI定義：患者在留置導管期間或拔出中央導管48小時內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性，且與其他部位的感染無關的血流感染。計算方法：每1000個中心靜脈導管日的導管相關性感染數(shù)CLABSI=------------------------------X1000‰

中央靜脈導管留置日中央導管相關血流感染例數(shù)血源性導管敷料接口/輸液管路輸注液/藥物1、細菌從皮膚沿著導管通路定植于導管尖端CLABSI的來源

腔內(nèi)定植為主醫(yī)院感染的主要傳播途徑空氣傳播飛沫傳播接觸傳播

引起CLABSI的病原體

Coagulase-negativestaphylococci凝固酶陰性金黃色葡萄球菌37%

s.aureus金黃色葡萄球菌13%Enterococcus腸球菌13%Gram-negative-rodsG-14%Candidaspp念珠菌8%手掌手掌容易產(chǎn)生遺漏

手衛(wèi)生可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。在接觸穿刺點前后，置管、更換導管、接觸及維護導管或者更換敷料前后均應執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在進行消毒處理后，不應觸再碰穿刺部位，除非保持無菌操作。（IB類）酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準插管

插管1.手衛(wèi)生2.導管選擇3.插管部位選擇4.最大屏障保護5.洗必泰消毒皮膚

導管選擇特氟龍或聚氨酯較聚乙烯和聚氯乙烯的感染率低盡可能使用含最少通路和最少腔的CVC鋼針穿刺與特氟龍導管所帶來的風險相同，但鋼針輸液可能導致輸注液體外露

抗菌涂層導管第一代：僅導管外涂氯己定或磺胺嘧啶第二代：在導管內(nèi)還涂氯己定初步研究：可降低CLABSI（有效期短1-4w)有可能導致嚴重過敏目前只推薦用于CLABSI發(fā)病率高而且采取了其他感染措施無法降低情況下，患者需要留置導管大于5天時1成人應選擇上肢部位進行插管2兒童上肢、下肢或頭皮（新生兒或嬰兒）均可3當治療持續(xù)時間超過6天時，應使用中長導管或PICC.CVC插管部位選擇1成人應選擇上肢部位進行插管2兒童上肢、下肢或頭皮（新生兒或嬰兒）均可1成人應選擇上肢部位進行插管2兒童上肢、下肢（新生兒或嬰兒）均可

中心靜脈導管對于成人，應避免選擇股靜脈

---感染風險：股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈

血液透析或終末期腎病患者，應避免選擇鎖骨下靜脈慢性腎功能不全的患者，須采取造瘺而非放置CVC，插管部位盡量遠離開放性傷口穿刺點的菌落數(shù)是導致CLABSI的主要因素維護

維護

1.評估、手衛(wèi)生2.擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15s）3.敷料選擇：含洗必泰的貼膜4.患者擦?。合幢靥┫丛。↖CU）5.抗菌藥應用：抗菌劑封管6.抗凝劑7.導管更換

評估與及早拔管每日評估導管留置的必要性盡早拔出導管緊急情況下的插管應48小時更換無摩擦—至15s酒精摩擦后的效果比對

擦拭接頭用于有滲血或出血時便于觀察插管部位，更換周期長，但成本高用于采取其他措施仍無法降低CLABSI可導致低出生體重兒的接觸性皮炎透明敷料紗布含洗必泰敷料

敷料的選擇

由于近年來敷料材質(zhì)的進步，在提供充分保護的前提下，允許患者帶管淋浴每日使用2%氯己定擦浴可降低CLABSI患者擦浴全身使用抗菌藥物預防CLABSI?全身使用抗菌藥物不能預防CLABSI局部應用抗菌藥物、消毒劑藥膏？

1、除透析導管外，不要在插管部位使用抗菌藥物及藥膏

2、對于透析導管，如果藥膏不干擾導管，可在插管后和每次透析后于出口處涂抹碘伏藥膏或多粘菌素藥膏

抗菌藥物的應用抗菌藥物封管，沖洗僅適用于：患者有多次CLABSI歷史（盡管嚴格執(zhí)行了消毒隔離措施且需要長期留置導管小規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)抗菌藥物封管或沖洗可降低CLABSI，但可帶來毒性、副作用、過敏和誘導耐藥菌株值得關注的有：血透患者使用抗菌藥物封管或沖洗的效果。70%酒精封管可帶來的益處（0.6%—3.1%）

抗凝劑不要常規(guī)使用抗凝劑（肝素、華法令）預防CLABSI理論基礎：血栓形成是感染的高危因素但臨床研究不支持抗凝劑的預防效果抗凝劑可能增加出血風險枸櫞酸鈉可能例外，該藥有抗菌作用，效果尚需證實導管更換成人：每72-96小時更換兒童：僅當有必要時更換外周導管僅當臨床有必要時更換，不一定有發(fā)熱就需更換導管中長導管

CVC、PICC、透析導管不要為了預防感染而定期更換不要因為有發(fā)熱就一定更換不要為了預防感染而常規(guī)通過導絲更換非隧道式導管不要常規(guī)在導管內(nèi)放置過濾器預防CLABSI

PICC導管拔出的患者需觀察半小時患者因素患者因素

年齡：年輕人發(fā)生CLABSI機率高

疾病因素：1.皮炎、燒傷、肝硬化、粒細胞缺乏、免疫力低下2.基礎疾病嚴重，合并遠處感染，血栓形成等。診斷標準實驗室證實的血流感染標準

標準一和標準二適用于任何年齡的患者，包括1歲及1歲以下的患者。必須至少符合以下一項標準標準一：至少1套或1套以上的血液培養(yǎng)出確認的病原體，且血中微生物與其他部位的感染無關。

標準二：（1）患者至少有以下一種癥狀或體征：發(fā)燒（體溫>38℃）、寒戰(zhàn)、低血壓（收縮壓≤90mmHg)。（2）至少2套不同時段的血液培養(yǎng)分離出常見的皮膚污染菌，如類白喉桿菌、芽孢桿菌、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、氣球菌屬、微球菌屬。且患兒體征、癥狀和樣式實驗室結(jié)果與其他感染部位無關。（1）（2）兩點必須滿足標準三：（1）1歲及1歲以下的嬰兒至少具有以下一項癥狀或體征：發(fā)燒（肛溫>38℃),體溫過低（肛溫<37℃)、呼吸暫停、心動過緩。（2）同標準二（1）（2）兩點必須滿足

抽血培養(yǎng)

（1）若保留導管抽兩套血（1套標本=1瓶厭氧菌+1瓶需氧菌）（2）拔出導管，從置入側(cè)對側(cè)采集1套，同時導管尖端培養(yǎng)血培養(yǎng)血培養(yǎng)申請指征LOGO發(fā)熱或低溫，寒戰(zhàn)白細胞增多皮膚黏膜出血、昏迷、多器官衰竭血壓降低C反應蛋白升高及呼吸加快血液病患者出現(xiàn)粒細胞減少，血小板減少采血時機寒戰(zhàn)和發(fā)熱初期使用抗菌藥物前停藥6-8小時后或下次用藥前血培養(yǎng)的采集？LOGO12345采集步驟皮膚消毒保持手的衛(wèi)生準備血培養(yǎng)瓶抽取血標本血標本采集的量LOGO手衛(wèi)生手消毒洗手LOGO準備血培養(yǎng)瓶有效期無滲漏破裂污染培養(yǎng)液清澈Cyclename檢查培養(yǎng)瓶用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶塞，作用60S，待干皮膚消毒1)75%酒精擦拭穿刺部位待30s以上2)碘酊作用30s或10%碘伏60s3)75%酒精脫碘：對碘過敏者75%酒精60sLOGO抽取血標本采血針：利用瓶內(nèi)真空抽取血標本，先注入需氧瓶，再注入?yún)捬跗孔⑸淦鞒槿。河米⑸淦鳠o菌穿刺取血后，勿換針頭直接注入組培養(yǎng)瓶，先注入?yún)捬跗?，再注入需氧瓶輕輕混勻以防凝固!LOGO一般不建議使用采血針血標本采集的量患兒體重kg患兒總血量ml推薦培養(yǎng)血量ml占患兒總血量的百分比%≤150-99241.1-2100-200242.1-12.7?2004312.8-36.3?800102.5?36.3?220020-301.8-2.7LOGO成人一份標本2個培養(yǎng)瓶，每瓶8-10ml+

CLABSI的診斷標準---未拔除導管導管外周靜脈

條件結(jié)果判斷備注++CLABSI可能++導管較外周報陽快2小時，導管細菌濃度較外周>5倍CLABSI+_定植或污染培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌且缺乏其他感染的證據(jù)，則提示可能為CLABSI_+污染__不是

CLABSI的診斷標準---已拔除導管患者導管尖端外周靜脈1外周靜脈2+++CLABSI可能++__+_培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌且缺乏其他感染的證據(jù)，則提示可能為CLABSI_+++__導管定植菌___不太可能是CLABSICLABSI診斷目前上沒有金標準1.臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握2.配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CLABSI最簡單方法3.拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CLABSI處理＊1.定期監(jiān)測體溫，體溫大于38℃物理降溫2.僅根據(jù)臨床癥狀判斷導管相關感染時，拔出的導管約3/4被證實是無菌的3.僅出現(xiàn)發(fā)熱，不可并低血壓和臟器功能衰竭，可保留導管（均需做導管與外周靜脈培養(yǎng)）4.合并嚴重疾病，應拔出CLABSI處理5.抗生素

1）經(jīng)驗性抗生素