重癥醫(yī)學(xué)-5c培訓(xùn)收獲

5C（ChineseCriticalCareCertifiedCourse）培訓(xùn)收獲心跳驟停的原因--“6H5T”6HHypovolemia低血容量Hypoxia低氧血癥Hydrogenion(acidosis)酸中毒Hyper-/hypokalemia高鉀/低鉀血癥Hypoglycemia低血糖Hypothermia低體溫5TToxins中毒Tamponade(cardiac)心臟壓塞Tensionpneumothorax張力性氣胸Thrombosis(coronary/pulmonaryvasculature)冠狀動(dòng)脈或肺動(dòng)脈栓塞Trauma創(chuàng)傷動(dòng)脈壓＜50mmHg容易心跳驟停動(dòng)脈氧分壓低于30mmHg呼吸停止動(dòng)脈氧分壓低于20mmHg心跳停止通氣頻率保持8-10次/分給藥途徑：靜脈途徑、骨髓腔途徑、氣管途徑腎上腺素氣管內(nèi)給藥時(shí)，單次劑量為3mg，用至少10ml的注射用水稀釋后應(yīng)用，已有研究證明注射用水稀釋較生理鹽水吸收更佳機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用使PaCO2維持在正常水平（40-45mmHg），并調(diào)節(jié)吸氧濃度使動(dòng)脈氧飽和度≥94%，避免過(guò)高的吸入氧濃度帶來(lái)的氧毒性。建議收縮壓維持在90mmHg以上，平均動(dòng)脈壓不低于65mmHg亞低溫治療：32-34℃（中心體溫）休克分類低血容量休克分布性休克心源性休克梗阻性休克感染性休克血乳酸＞4mmol/L，病死率達(dá)80%6小時(shí)集束化治療、24小時(shí)集束化治療心律失常對(duì)血流動(dòng)力有明顯影響對(duì)血流動(dòng)力有潛在影響對(duì)血流動(dòng)力無(wú)明顯影響陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)房性心動(dòng)過(guò)速一度房室傳導(dǎo)阻滯尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速二度I型房室傳導(dǎo)阻滯心室撲動(dòng)心房撲動(dòng)單源性房性期前收縮心室顫動(dòng)心房顫動(dòng)單源性室性期前收縮二度II型房室傳導(dǎo)阻滯多源性室性期前收縮非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速三度房室傳導(dǎo)阻滯成對(duì)性室性期前收縮RonT型室性期前收縮ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)Timing一周之內(nèi)急性起病的或者加重的呼吸系統(tǒng)癥狀Chestimaging雙肺浸潤(rùn)影，不能由胸腔積液、結(jié)節(jié)、腫塊、肺葉塌陷所完全解釋Originofedema不能完全由心力衰竭或容量過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭.沒(méi)有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除高靜水壓的肺水腫OxygenationMild

200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPEEPorCAPA≥5cmH2OModerate100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPEEP≥5cmH2OSeverePaO2/FiO2≤100mmHgwithPEEP≥5cmH2O目前認(rèn)為潮氣量設(shè)置為6ml/Kg（理想體重）左右，推薦維持氣道平臺(tái)壓＜30cmH2O允許性高碳酸血癥：由于ARDS肺容積明顯減少，為限制氣道平臺(tái)壓，有時(shí)不得不將潮氣量降低，PaCO2高于正常值，但保持PH＞7.20。允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，而非ARDS的治療目標(biāo)肺栓塞臨床分型大面積PTE臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上，須除外新發(fā)的心律失常、低血容量或感染中毒所致的血壓下降非大面積PTE此型患者中，一部分的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)，歸為次大面積PTE亞型大面積PTE和次大面積PTE屬于重癥臨床表現(xiàn)

肺梗死及梗死癥候群突發(fā)呼吸困、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查體可見(jiàn)發(fā)紺、哮鳴音、局限性細(xì)濕啰音以及胸膜炎和胸腔積液的相應(yīng)體征肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全癥候群體循環(huán)淤血如水腫、肝區(qū)腫脹疼痛等是主要臨床表現(xiàn)。查體可見(jiàn)下肢或全身不同程度的水腫、頸靜脈怒張、右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)、三尖瓣收縮期反流性雜音和肝腫大壓痛等體循環(huán)低灌注癥候群暈厥、心絞痛樣疼痛、休克和猝死等確診方法CT肺血管造影（CTPA）核素肺通氣/灌注掃描檢查或單純灌注掃描磁共振肺血管造影（MRRA）肺動(dòng)脈造影2002年，ADQI第二次會(huì)議提出了AKI/ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將AKI/ARF分為三個(gè)級(jí)別：危險(xiǎn)（Risk）、損傷（Injury）、衰竭（Failure）和2個(gè)預(yù)后級(jí)別：腎功能喪失（Loss），終末期腎?。‥ndstagerenaldisease，ESRD）。RIFLE標(biāo)準(zhǔn)是目前診斷AKI/ARF最常用的標(biāo)準(zhǔn)之一。具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。AKI2004年，來(lái)自ASN、ISN和NFK、ADQI、歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ESICM）的專家成員在意大利Ieenza召集會(huì)議成立急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）。2005年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行了第一次會(huì)議，會(huì)議在RIFLE基礎(chǔ)上對(duì)AKI的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。AKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對(duì)值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（達(dá)到基線值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)超過(guò)6小時(shí)。并將AKI分為1、2、3期，分別對(duì)應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failure，具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生基礎(chǔ)饑餓不能經(jīng)口進(jìn)食消耗制動(dòng)代謝改變：分解代謝遠(yuǎn)大于合成代謝凝血病稀釋性凝血病功能性凝血病消耗性凝血病血小板

D二聚體創(chuàng)傷早期救治VIPC保證呼吸道通暢及給氧（V，ventilation）補(bǔ)液及輸血擴(kuò)充血容量（I，Infusion）監(jiān)測(cè)心泵功能（P，pulsation）緊急控制出血（C，controlbleedding）損傷控制手術(shù)指征：嚴(yán)重休克、低體溫、非外科性出血而存在凝血功能障