兒童支氣管哮喘規(guī)范化診治建議(2020年版)要點(diǎn)

兒童支氣管哮喘規(guī)范化診治建議（2020年版）要點(diǎn)本建議重點(diǎn)列出了需與兒童哮喘鑒別的常見疾病特點(diǎn)；對(duì)指南中哮喘診斷和監(jiān)測(cè)的客觀指標(biāo)評(píng)估給出了更具體的建議；增加了難治性和重癥哮喘的診治流程；以列表的形式細(xì)化了哮喘分級(jí)治療方案的選擇和降級(jí)治療的具體路徑；進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了醫(yī)患溝通和患兒教育的重要性。診斷兒童哮喘的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)和可逆性氣流受限的證據(jù)，并排除可能引起相關(guān)癥狀的其他疾病，哮喘的臨床診斷流程如圖1所示。注：ICS為吸入糖皮質(zhì)激素；SABA為短效β2受體激動(dòng)劑▲圖1兒童支氣管哮喘臨床實(shí)踐診斷流程圖在作出兒童哮喘的診斷之前，須排除其他可引起反復(fù)咳嗽和（或）喘息的疾?。ū?）。表2

常見兒童反復(fù)咳嗽和喘息相關(guān)疾病的鑒別診斷疾病臨床特征反復(fù)病毒性呼吸道感染反復(fù)咳嗽；流鼻涕（通常<10d）；感染時(shí)伴輕微喘息；兩次感染之間無癥狀胃食管反流病進(jìn)食時(shí)或餐后咳嗽；反復(fù)肺部感染；特別是在大量進(jìn)食后容易嘔吐異物吸入在進(jìn)食或玩耍期間劇烈咳嗽和（或）喘鳴；反復(fù)肺部感染和咳嗽；局部肺部體征遷延性細(xì)菌性支氣管炎持續(xù)濕性咳嗽，抗菌藥物治療可有效，抗哮喘藥物治療無效氣管軟化哭吵、進(jìn)食時(shí)或上呼吸道感染期間有單音調(diào)哮鳴音，可伴有雙相喘鳴；劇烈咳嗽；自出生后經(jīng)常出現(xiàn)癥狀閉塞性細(xì)支氣管炎急性感染或肺損傷后出現(xiàn)慢性咳嗽、喘息和呼吸困難，運(yùn)動(dòng)不耐受肺結(jié)核咳嗽伴低熱、食欲不振、消瘦、盜汗；對(duì)常用抗菌藥物治療無反應(yīng)；淋巴結(jié)腫大；有肺結(jié)核接觸史先天性心臟病心臟雜音；哭吵、運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食時(shí)可有發(fā)紺；生長(zhǎng)發(fā)育異常；聲音嘶??；心動(dòng)過速；呼吸急促或肝腫大；可有吸氣性喘鳴囊性纖維化出生后不久就開始咳嗽；反復(fù)肺部感染；生長(zhǎng)發(fā)育異常（吸收不良）；可見杵狀指（趾），及大量松散油膩的糞便原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙咳嗽；反復(fù)肺部輕度感染；耳部慢性感染和膿性鼻涕；對(duì)哮喘治療藥物反應(yīng)差；50%的兒童有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位血管環(huán)往往存在持續(xù)性呼吸音異?；騿我粽{(diào)哮鳴音，或吸氣性喘鳴；癥狀嚴(yán)重者可以出現(xiàn)喂養(yǎng)困難和呼吸困難支氣管肺發(fā)育不良主要見于早產(chǎn)嬰兒；出生體重低；出生時(shí)呼吸困難；需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣或吸氧免疫缺陷病反復(fù)發(fā)熱和感染（包括非呼吸系統(tǒng)疾?。簧L(zhǎng)發(fā)育異常治療策略≥6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案：分為5級(jí)，通過對(duì)兒童哮喘癥狀控制水平及急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重度的綜合評(píng)估，考慮適時(shí)升級(jí)或降級(jí)治療。初始治療1~3個(gè)月后，根據(jù)癥狀重新評(píng)估是否需轉(zhuǎn)診至?？崎T診（表4）。ICS-LABA聯(lián)合治療是該年齡段兒童哮喘強(qiáng)化治療或初始治療控制不佳時(shí)的優(yōu)選升級(jí)方案。表4

≥6歲兒童哮喘控制治療和調(diào)整建議治療強(qiáng)度患兒類型a治療建議第2級(jí)輕度持續(xù)評(píng)估近4周癥狀控制不佳需使用SABA控制癥狀≥2次/月;夜間憋醒≥1次/月；急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)（如過去1年至少1次需要OCS，急診或住院的急性發(fā)作)強(qiáng)化治療2~4周后重新評(píng)估療效良好，維持2級(jí)治療2~3個(gè)月；未達(dá)預(yù)期療效，升級(jí)治療第3級(jí)中度持續(xù)前述治療后癥狀控制不佳≥4周；需使用SABA控制癥狀≥2次/周（但不是每天使用）；過去1年中需使用OCS治療的急性發(fā)作≥2次4~6周重新評(píng)估良好控制3個(gè)月以上可考慮降級(jí)治療；未達(dá)預(yù)期療效，及時(shí)轉(zhuǎn)診至兒童哮喘?？崎T診；升級(jí)治療第4級(jí)重度持續(xù)（Ⅰ）前述治療后癥狀控制不佳4~6周；使用3級(jí)治療時(shí)發(fā)生嚴(yán)重急性發(fā)作，需使用OCS，急診或住院4~6周重新評(píng)估根據(jù)疾病情況確定治療方案和治療時(shí)間；良好控制3個(gè)月以上可考慮降級(jí)治療；未達(dá)預(yù)期療效，轉(zhuǎn)診至兒童哮喘專科門診第5級(jí)重度持續(xù)（Ⅱ）前述治療后癥狀控制不佳4~6周；使用4級(jí)治療時(shí)發(fā)生嚴(yán)重急性發(fā)作，需使用OCS，急診或住院建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與治療方案的制訂；定期評(píng)估，良好控制3個(gè)月以上可考慮調(diào)整治療方案注：a符合任一條即按相應(yīng)級(jí)別進(jìn)行治療;SABA為短效β2受體激動(dòng)劑<6歲兒童哮喘長(zhǎng)期治療方案：分為4級(jí)，最有效的治療藥物是ICS。對(duì)大多數(shù)兒童可從低劑量ICS（第2級(jí)）開始進(jìn)行控制治療，或選擇LTRA治療方案。如果低劑量ICS不能控制癥狀，優(yōu)先考慮加倍ICS劑量（中劑量）。根據(jù)喘息情況按需使用吸入型SABA以快速緩解癥狀（表5）。對(duì)于<6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案，在考慮升級(jí)治療前需仔細(xì)評(píng)估兒童喘息病情及急性發(fā)作次數(shù)。表5

<6歲兒童哮喘控制治療和調(diào)整建議治療強(qiáng)度患兒類型a治療建議第2級(jí)輕度持續(xù)評(píng)估近4周癥狀控制不佳喘息（伴有或不伴有咳嗽）>1次/周；夜間憋醒≥1次/月；TRACK評(píng)分<80分；急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)（如過去1年至少1次需要OCS，急診或住院的急性發(fā)作)強(qiáng)化治療2~4周后重新評(píng)估療效良好，維持2級(jí)治療8~12周；未達(dá)預(yù)期療效，升級(jí)治療第3級(jí)中度持續(xù)喘息（伴有或不伴有咳嗽）>2次/周；夜間憋醒≥1次/月；經(jīng)4~6周低劑量ICS治療后，TRACK評(píng)分降低≥10分；過去1年中因急性發(fā)作需使用OCS，急診或住院≥2次4~6周重新評(píng)估良好控制3個(gè)月以上，可以考慮降級(jí)治療；未達(dá)預(yù)期療效，及時(shí)轉(zhuǎn)診至兒童哮喘專科門診第4級(jí)重度持續(xù)持續(xù)喘息（伴有或不伴有咳嗽）；夜間憋醒≥1次/周；經(jīng)4~6周雙倍低劑量ICS治療后，TRACK評(píng)分降低≥10分；因哮喘而活動(dòng)受限；在過去1年中因急性發(fā)作需使用OCS，急診或住院≥3次建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與治療方案的制訂；定期評(píng)估，良好控制3個(gè)月以上可考慮調(diào)整治療方案注：a符合任一條即按相應(yīng)級(jí)別進(jìn)行治療急性發(fā)作期的治療哮喘急性發(fā)作時(shí)需盡快采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，以迅速緩解氣道阻塞癥狀。因大多數(shù)哮喘急性發(fā)作發(fā)生在院外，應(yīng)正確指導(dǎo)哮喘患兒和（或）家長(zhǎng)如何在出現(xiàn)哮喘發(fā)作征象時(shí)及時(shí)吸入SABA。如經(jīng)SABA治療后喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解持續(xù)時(shí)間短于4h，應(yīng)即刻前往醫(yī)院就診。對(duì)于危及生命的哮喘發(fā)作或?qū)Τ跏贾委煼磻?yīng)不佳的患兒，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)。哮喘急性發(fā)作的治療流程可參見指南，表6為兒童急性哮喘治療常用措施和藥物。表6

兒童哮喘急性發(fā)作的治療干預(yù)措施藥物名稱使用方法備注氧療氧氣鼻導(dǎo)管或面罩吸氧無創(chuàng)通氣支持持續(xù)氣道正壓通氣高流量鼻導(dǎo)管通氣①有低氧血癥者②維持血氧飽和度在0.94~0.98吸入SABA沙丁胺醇或左沙丁胺醇或特布他林氧驅(qū)動(dòng)（氧流量6~8L/min）或空氣壓縮泵霧化吸入沙丁胺醇或特布他林：體重≤20kg，每次2.5mg；體重>20kg，每次5mg；或左沙丁胺醇分別為0.31mg/次和0.63mg/次第1小時(shí)可每20~30min1次，連用3次，根據(jù)病情每1~4小時(shí)重復(fù)1次，后根據(jù)治療反應(yīng)和病情逐漸延長(zhǎng)給藥間隔或使用pMDI經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4~10噴（<6歲3~6噴），用藥間隔與霧化吸入方法相同治療任何年齡兒童哮喘急性發(fā)作的首選一線藥物吸入短效抗膽堿能藥物異丙托溴銨體重≤20kg，每次250μg；體重>20kg，每次500μg，加入β2受體激動(dòng)劑溶液作霧化吸入，間隔時(shí)間同吸入β2受體激動(dòng)劑?；蚴褂胮MDI經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥是急性發(fā)作聯(lián)合治療藥物，單用療效不及SABA，與SABA聯(lián)用可增加支氣管舒張效應(yīng)；對(duì)中重度患兒應(yīng)盡早聯(lián)合使用，尤其是對(duì)β2受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)不佳者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素潑尼松或潑尼松龍口服：1~2mg/(kg·d)，療程3~5d①是哮喘重度發(fā)作一線治療藥物，早期給藥后3~4h即可顯示療效②可根據(jù)病情選擇口服或靜脈途徑給藥③如療程<7d，可直接停藥甲潑尼龍靜脈注射：1~2mg/(kg·次)，必要時(shí)可間隔4~8h重復(fù)使用琥珀酸氫化可的松靜脈注射：5~10mg/(kg·次)，用法同上霧化ICS布地奈德懸液1mg/次，每6~8小時(shí)1次早期應(yīng)用大劑量ICS，可能有助于急性發(fā)作的控制，可短期使用。但病情嚴(yán)重時(shí)不能替代全身糖皮質(zhì)激素治療丙酸倍氯米松混懸液0.8mg/次，每6~8小時(shí)1次丙酸氟替卡松混懸液0.5mg/次，每6~8小時(shí)1次其他治療藥物硫酸鎂25~40mg/(kg·d)(總量≤2g/d)，分1~2次，加入10%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注（20min以上)，酌情使用1~3d①有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好②如過量可靜注等量10%葡萄糖酸鈣拮抗氨茶堿負(fù)荷量4~6mg/kg(總量≤250mg)，緩慢靜脈滴注20~30min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注，維持劑量0.7~1.0mg/(kg·h)；如已用口服氨茶堿者，可直接使用維持劑量持續(xù)靜滴。亦可采用間歇給藥方法，每6~8小時(shí)緩慢靜脈滴注4~6mg/kg①以GINA為代表的國(guó)外指南