老年抑郁障礙

講義要點1，抑郁癥治療目標—臨床治愈2，提高抑郁癥治療依從性3，抑郁癥生物學（藥物）治療2抑郁癥的早年描述1621年RobertBurton出版《憂郁癥的解析》。400年前“抑郁”的描述：“無聊的夜晚與我約會，我輾轉反側到黎明，期待床會安慰我、椅子會減輕我的痛楚，我已犯罪，已成為負擔，你們早上會尋找我……“悲傷像禿鷹的撕咬一樣牢牢地粘住我……“完全不能從任何事物中感受到快樂，生活好像沒有目標和意義……“哪怕是最小的事情也要花巨大的努力……，最終還是不能完成……3抑郁癥是一種常見的情緒（心境）障礙，嚴重影響到人們的生活、工作能力。已經成為危害人類健康的疾病之一?；疾÷始s在5%左右。WHO報告到2020年，抑郁癥將成為全球第二位疾病負擔源（一位是冠心?。?。抑郁癥具有“五高三低”的特點：患病率、復發(fā)率、致殘率、自殺率、負擔高；就診率低、識別率低、治療率低。抑郁癥目前已成為嚴重損害人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題。4抑郁癥臨床表現(xiàn)核心癥狀情緒低落興趣減退、享樂不能精力不足、過度疲乏心理學伴隨癥狀焦慮、自責、精神病性癥狀認知功能下降、認知扭曲、自殺（觀念與行為）精神運動性癥狀（激越或遲滯）、自知力不完整軀體伴隨癥狀疼痛、睡眠和/或食欲紊亂、性欲減退，非特異性軀體癥狀5最常見的抑郁癥狀抑郁癥狀出現(xiàn)比例抑郁/

沮喪/

心境低落76%（100%）疲乏/沒有精力/倦怠73%易醒/失眠63%情緒化/時?？奁?想哭59%焦慮/緊張不安/害怕57%1998年在歐洲六國比利時、法國、德國、荷蘭、西班牙和英國進行的1884人大規(guī)?；颊哒{查

*TyleeAetal.IntClinPsychopharmacol1999;14:139-51DEPRESII研究：抑郁癥臨床表現(xiàn)復雜多樣

DSM-IV抑郁障礙抑郁癥（MDD）單次、反復發(fā)作心境惡劣障礙其它未注明的抑郁障礙雙相障礙雙相I型障礙雙相II型障礙環(huán)性心境障礙其它未注明的雙相障礙由一般軀體問題引起的抑郁障礙物質導致的抑郁障礙其它未注明的心境障礙

DSM-5破壞性心境失調障礙抑郁癥（MDD）單次、反復發(fā)作持續(xù)性抑郁障礙（心境惡劣）經前期心境惡劣障礙物質/藥物導致的抑郁障礙由其它軀體問題引起的抑郁障礙其它特定的抑郁障礙非特定的抑郁障礙雙相及相關障礙同樣，在CCMD-3中，提及到抑郁及相關內容的條目多達20幾處！不容樂觀—抑郁癥就診途徑%%8首次抑郁發(fā)作，維持治療時間為6-8個月；有兩次以上的復發(fā)，至少要治療2-3年；多次復發(fā)者主張長期治療。積極主張抑郁癥“全病程治療”的原則。《抑郁障礙防治指南》北京大學醫(yī)學出版社,2007年6月第一版中國抑郁障礙防治指南9臨床事實：有1/3的病人會成為難治性抑郁障礙；有37%的病人可出現(xiàn)躁狂發(fā)作；臨床痊愈率不理想，50%會有殘留癥狀；相當比例的抑郁癥病人自知力不完整；遠期治療的依從性相當不理想。社會學家觀念的影響——藥物副作用導致功能損害與治療的“利弊關系”！58-10治療目的有效還不是目的，臨床痊愈才是的目標；如殘留癥狀，就需要更有力的強化治療；完全緩解可在治療早期就獲得，它能為臨床治愈提供有利條件；58-11治療原則提高臨床痊愈率；最大程度地降低復發(fā)或復燃；積極的預防轉相（躁狂發(fā)作）；避免引發(fā)快速循環(huán)；提高生存質量、恢復社會功能，回歸社會。在開療之初就要選擇最佳的治療方案！——藝術家角色！12治療新理念—最大程度追求臨床痊愈顯著減少殘留癥狀顯著降低復燃率、復發(fā)率為長期的鞏固治療提供依從性保證為認知治療提供基本保證顯著降低自殺率顯著降低相關疾病如冠心病、中風的發(fā)生率社會功能恢復好、生存質量顯著提高13

抑郁癥治療理念

系統(tǒng)治療降低復燃復發(fā)臨床痊愈恢復社會功能1415ThaseME,etal.AmJPsychiatry.1992;149:1046-1052.JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;59:97-108.PaykelES,etal.PsycholMed.1995;25:1171-1180.MillerIW,etal.JClinPsychiatry.1998;59:608-619.SimonGE,etal.GenHospPsychiatry.2000;22:153-162.DrussBG,etal.AmJPsychiatry.2001;158:731-734.Frasure-SmithN,etal.JAMA.1993;270:1819-1825.PenninxBW,etal.ArchGenPsychiatry.2001;58:221-227.RovnerBW,etal.JAMA.1991;265:993-996.達不到臨床治愈的潛在后果復發(fā)率高，治療難度加大繼續(xù)存在心理社會方面的缺陷工作能力和社會功能下降治療費用增加增加其他疾病患病率和死亡率16

FerrierIN.Treatmentofmajordepression:Isimprovementenough？

JClinPsychiatry60(Suppl6):10-14,1999有效只是基礎，治愈才是目標癥狀改善，但仍存殘余癥狀 情緒仍然低落，有罪惡感，缺乏工作能力，對各種活動失去興趣HAM-D分值下降50％徹底清除癥狀，無癥狀狀態(tài)恢復生活功能，重新回歸自我，與正常人沒有區(qū)別HAM-D分值7-10臨床治愈有效17國際上對抑郁癥治療目標的界定加拿大精神科協(xié)會（2001）：

治療目標包括癥狀的完全緩解以及恢復到病前的社會功能。APA臨床指導（2000）：

建議強調臨床治愈做為急性期目標，并將持續(xù)緩解作為維持治療目標。AHCPR（1993）:最初目標是減少并完全消除抑郁癥狀和體征。各家觀點：把抑郁癥臨床治愈作為最初目標！18抑郁癥治療的殘留綜合征

HAM-D17

8臨床上常見的殘留癥狀：焦慮或情緒低落睡眠障礙疲勞性欲下降工作能力下降19起效復燃痊愈復發(fā)維持期≥1年鞏固期4-6個月

急性期6-12周治療階段緩解正常情緒惡化時間嚴重程度抑郁障礙的病程58-2058-21抑郁障礙治療效果的預測因素軸II——人格基礎抑郁、焦慮或其它共病因素初始治療延遲——治療不及時精神活性物質濫用陽性家族史發(fā)病年齡抑郁表現(xiàn)類型22治療不能只局限核心癥狀，而是全部癥狀核心性癥狀：情緒低落睡眠內疚感、無用感精力不足、疲乏感注意力食欲、體重下降精神運動機能自殺相關癥狀：焦慮癥狀失眠、睡眠過多性功能障礙血管舒縮功能障礙疼痛兩組癥狀同樣重要，只是相關癥狀并非是抑郁癥的特有癥狀。58-23講義要點1，抑郁癥治療目標—臨床治愈2，提高抑郁癥治療依從性3，抑郁癥生物學（藥物）治療24

依從性問題依從性（compliance）：在治療和預防疾病過程中，患者接受治療的行為與醫(yī)務人員的要求（處方和醫(yī)囑）相符合的程度。依從性往往對療效和轉歸起著決定性作用。依從性評估75%，......25治療依從性不佳的原因1、起效慢，多需要2周，可能在治療起效之前，不良反應就可能發(fā)生了。2、相當部分患者需長期服藥。3、所有的藥物有效率均在70%。4、治療費用較貴。5、部分患者對“知情同意權”和“知情選擇權”的誤解。即患者隨心所欲,自作主張地任意停止治療或停藥,或任意變更所服用的治療藥物和劑量。26依從性的影響因素

1.

醫(yī)生方面：專業(yè)水平和臨床經驗，在此基礎上建立的自信心；與患者的溝通、交流能力；醫(yī)囑和醫(yī)療方案的復雜性和執(zhí)行難度。2.藥物方面：療效及不良反應；服法及要求；禁忌癥；藥物間的相互作用；藥物價格。

273.患者方面：n

自知力的狀態(tài)；n

對醫(yī)生、醫(yī)療方法和醫(yī)囑的信任度；n

疾病的種類及其嚴重程度，轉歸特征；n

對藥物不良反應的主觀感受及態(tài)度；n

就醫(yī)行為和心理狀況；28抗抑郁藥物的依從性調查DemyttenaereK,Personalcommunication

我的抑郁癥不用治療也會緩解抗抑郁藥物會改變人格只要感覺變好就停藥如果感覺糟糕會自行加量感覺好轉時減少藥物劑量醫(yī)生要求我接受抗抑郁藥物治療患者的態(tài)度與觀點(n=272)中斷治療的主要原因：我的抑郁癥不用治療也會緩解，而不是藥物副反應！29抗抑郁藥物的停藥原因調查DemyttenaereK,Personalcommunication.感覺好轉不良反應擔心藥物依賴不舒服感覺沒有療效自己解決問題患者的態(tài)度與觀點(n=272)調查顯示：超過半數(shù)中斷治療是“自我感覺好轉”58-304、患者就診時的心理特點

1）就醫(yī)愿望，又擔心治不好。2）強調軀體癥狀，不愿談心理因素和精神癥狀。3）情緒低落、消極、甚至喪失信心。4）有“訴求”，但多是問而不答、少答，或答非所問。5）擔心自己病痛不被醫(yī)生理解和認同。6）擔心被人誤解，被戴上“精神病”帽子。7）愿接受“神經衰弱、神經癥”，而不愿接受“抑郁癥、焦慮癥”等疾病診斷。

31四盒子理論—美國臨床倫理案例決策程序20世紀80年代美國成立醫(yī)院倫理委員會，提供倫理學建議，對醫(yī)務人員進行相應的培訓?！?盒子理論”：就是臨床醫(yī)務人員遇到倫理學困惑時，應從四個方面思考和判斷——提高依從性。4盒子理論實際上就是臨床倫理案例的決策程序。盒子1——醫(yī)學指征：

盒子2——生命質量：盒子3——病人的要求：盒子4——相關背景因素：32共同努力提高依從性1.“生-心-社”醫(yī)學模式轉變，提高診治水平。2.知識更新。3.健康教育，提高診治的認同性。4.尊重患者的就醫(yī)選擇權：

1）醫(yī)生不得強迫患者必需接受你的醫(yī)治?！安〔辉S治者，病必不治，治必無功矣?！?/p>

2）尊重患者意向和選擇權，取得其密切配合，提高治療的依從性?！暗虏唤鹫卟豢蔀獒t(yī)！”33共同提高治療依從性5.正確對待藥品說明書，正確理解藥物“不良反應”。弄清適應癥，再看注意事項，最后看不良反應。符合適應癥，沒有絕對禁忌癥、、、6.掌握總體病程、轉歸及危害性；藥物特性和療效。充分認識規(guī)范全程治療的重要性。

1）起效和最佳療效的時間；2）治療中的癥狀不穩(wěn)或波動；3）一般性反應，服藥數(shù)日后會逐漸消失；4）告知隨意停藥的后果，不要靠“堅強意志”扛治愈。5）不及時治療可能加重，甚至可產生自殺，鼓勵早診斷、早治療。59-34講義要點1，抑郁癥治療目標—臨床治愈2，提高抑郁癥治療依從性3，抑郁癥生物學（藥物）治療4，......35目前臨床常用的抗抑郁劑阿米替林丙米嗪氯丙咪嗪曲米帕明曲米帕明阿莫沙去甲替林地昔帕明TCA苯乙肼反苯環(huán)丙胺MAOI西酞普蘭氟西汀氟伏沙明舍曲林帕羅西汀SSRISARI奈法唑酮曲唑酮嗎氯貝胺RIMASNRI度洛西汀文拉法辛-XR“NDRI”安非它酮-SRNaSSA米氮平米安舍林ASRI艾司西酞普蘭3637NICE抑郁癥階梯式分層治療策略STEP-4:嚴重和復雜抑郁癥*有生命危險嚴重自我忽視STEP-3:持續(xù)域下抑郁癥狀輕中度抑郁癥，初始治療效果不佳中度抑郁癥STEP-2:持續(xù)域下抑郁癥狀中度抑郁癥STEP-1:有已知或可能的抑郁表現(xiàn)藥物治療高強度心理干預MECT

危機干預多專業(yè)聯(lián)合治療和住院看護藥物治療高強度心理干預聯(lián)合治療協(xié)作醫(yī)護**轉診深入評估和干預低強度心理干預藥物治療轉診深入評估和干預評估，積極監(jiān)測心理支持和心理教育轉診深入評估和干預英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所臨床干預措施干預的重點38美國APA（2010）抑郁癥治療指南貫穿抑郁癥治療（急性期、鞏固期、維持期及停藥）的10項原則：1、建立和維持治療同盟；2、全面的精神病學評估；3、評估患者的安全性；4、確定適合的治療環(huán)境；5、評估功能損害和生活質量；6、和其他醫(yī)生協(xié)調治療方案；7、監(jiān)測患者的精神狀態(tài)；8、根據(jù)評估結果修訂治療方案；9、提高治療依從性；10、提供患者及家庭健康教育?！暮凶永碚?！39抑郁障礙的治療原則1，診斷要明確，治療無效及時再次評估；2，告知單藥總有效率約60~80%；3，說明藥物性質、作用和可能發(fā)生的副作用及對策；4，全面評估癥狀特點、年齡、軀體狀況、對藥物的耐受性、有無合并癥，強調個體化原則；5，小劑量開始，逐漸遞增，提高依從性；（足量開療）6，療效不佳，根據(jù)副作用和耐受性，增量至足量、足療程>4~6周；7，無效換藥：換同類另外一種或另一種作用機制不同的藥物。氟西丁停用5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周；MAOIs需停用2周才能換SSRIs；58-408，原則上不主張2種以上聯(lián)合用藥，單一藥足量足療程無效時考慮2種機制不同的藥物聯(lián)用；9，積極治療共?。航箲]、軀體疾病、物質依賴等；10，國外推薦SSRIs、SNRIs、NassAs為一線用藥；我國少數(shù)地區(qū)TCAs仍作為一線用藥；11，緩慢減藥，不能驟停，避免部分藥物會出現(xiàn)“撤藥綜合癥”，尤其是T1/2短的藥物更容易出現(xiàn)；12，抗郁劑可能誘發(fā)躁狂發(fā)作或快速循環(huán)。雙相障礙的抑郁發(fā)作應用抗抑郁劑時，應與情感穩(wěn)定劑聯(lián)合應用；雙相障礙快速循環(huán)禁止使用抗抑郁劑（理論上！）41SSRI撤藥反應類型表現(xiàn)一般反應眩暈、出汗、頭痛、失眠知覺改變感覺異常、麻木、視覺紊亂動力反應平衡失調、震顫神經精神/心理反應焦慮、幻覺、激動、混亂、情緒改變消化道反應腹瀉其他反應心悸PriceJSetal,BrJClinPharmacol1996;42:757-763.42不同抑郁障礙的治療原則1、重性抑郁：抗郁劑療效基本相同，個體化方案；2、不典型抑郁：MAOIs，SSRIs可能有較好療效；合并非典型抗精神病藥可能有效；3、伴強迫癥狀的抑郁：氯丙咪嗪、氟伏沙明、舍曲林、帕羅西丁和氟西，劑量較單純抗抑郁時治療量要大；4，伴激越癥狀的抑郁：首先考慮有鎮(zhèn)靜作用：SSRIs中的帕羅西丁和氟伏沙明；NassAs中的米氮平；SARIs中的曲唑酮；TCAs中的氯丙咪嗪和阿米替林等；也可選用SNRIs中的文拉法辛。治療初期可考慮合并BZD，但應該短期應用；5，伴有精神病癥狀的抑郁：有認為是一個獨立亞型，合并非典型抗精神病藥和MECT有效；安非他酮等不建議使用！43不同抑郁障礙的治療原則6，伴軀體疾病的抑郁：推薦SSRIs、SNRIs，氟伏沙明藥物相互作用較多，不建議使用；肝腎功能損害者劑量不應過大；7，心境惡劣：抗抑郁劑療效不如重型抑郁，仍首選SSRIs；其它如SNRIs、NassAs、MAOIs和TCAs；8，老年抑郁障礙：考慮選用藥物副作用相對小，如SSRIs、SNRIs、NassAs等；9，青少年抑郁障礙：藥物+心理治療，合并增效劑；明確交待在用藥初期可能會加重自殺傾向（說明書），1、2、3、、、10，產后抑郁障礙：產后一個月發(fā)病率高于正常婦女3倍，SSRIs有效，母乳喂養(yǎng)應慎用，需加強監(jiān)護。選擇A級或B級。44重度抑郁的危害性高復發(fā)率，高致死率；治療困難，給臨床醫(yī)生帶來巨大挑戰(zhàn)；病程長，自動緩解率低；緩解不徹底；早期復燃率高。MichaelThase,JClinPsychiatry2000;61(suppl1):17-2545重度抑郁的亞型內源性重度抑郁（melancholic）伴精神病性癥狀的重度抑郁(psychotic)反復發(fā)作（單相）的重度抑郁(recurrentorunipolar)雙重抑郁的重度抑郁（doubledepression)MichaelThase,JClinPsychiatry2000;61(suppl1):17-2546DSM-5：重度抑郁發(fā)作2周內具備5個以上的下列癥狀，有功能變化，至少1項為（1）或（2）項。（1）幾乎每天或大部分時間抑郁心境（2）幾乎每天或大部分時間興趣或愉悅感減少（3）在未節(jié)食情況下體重減輕或增加（4）幾乎每天都失眠或睡眠過多（5）幾乎每天都精神運動性激越或遲滯（6）幾乎每天都疲勞或精力不足（7）幾乎每天都感到無價值或內疚（8）幾乎每天都存在能力減退或注意力不集中或猶豫不決（9）反復出現(xiàn)死亡的想法，而不僅僅恐懼死亡。這些癥狀引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業(yè)或其他重要功能損害。這些癥狀不能歸因于某種物質的生理效應，或其它疾病原因。47重度抑郁的治療原則1、早期干預，如僅治療6-8周，有效率和臨床治愈率均較低2、預防自殺：80％重度抑郁患者有自殺觀念3、注重規(guī)律治療，及時訪視4、更長治療時間：急性期治療需12-16周5、ECT：是重度抑郁特別是憂郁和精神病性亞型的有效治療。

1）不足：復燃，50%病人在6--9月復燃、復發(fā)。

2）后續(xù)治療藥物的選擇。

3）知情同意。（美國，如果病情需要而家屬不同意簽字進行治療，會通過相應法律程序后，可以進行MECT治療?。㎝ichaelThase,JClinPsychiatry2000;61(suppl1):17-2548難治性抑郁癥

抑郁癥經恰當系統(tǒng)治療后，仍有30%達不到理想的狀態(tài)。國內外學者將這部分療效欠佳的抑郁癥統(tǒng)稱為難治性抑郁癥（treatmentresistantdepression,TRD）。它是一組治療無效或無反應而處于持續(xù)的抑郁狀態(tài)。廣義指用一種抗郁藥物足量、足療程治療，且且患者的依從性良好，病情仍然無效或帶藥復燃的抑郁癥。使用現(xiàn)有的兩種或兩種以上不同化學結構的抗郁郁藥，經足夠劑量（治療量上限）足夠療程（６周以上）的充分治療，無效或收效甚微。《中國抑郁障礙防治指南》49嚴格定義1、兩種或兩種以上作用機制不同的抗抑郁藥物足量、足療程后仍然無效的抑郁癥稱為TRD。2、經三種不同類型的抗抑郁劑（三環(huán)類、單胺氧化酶抑制劑類、非典型抗抑郁劑類）足夠療程（至少４-６周）治療無效，才可作出難治的診斷。3、經TCAs（丙咪嗪日量300毫克，或等價劑量的其他TCAs）、MAOIs和ECT各一個療程治療無效，方可視為難治。4、Links（1987）：經兩個療程常規(guī)TCAs治療、一個療程MAOI、一個療程ECT、一個療程的新的雜環(huán)類抗抑郁劑治療無效者，視為難治性抑郁。5、Cassano（1983）：多種抗抑郁劑聯(lián)合使用，繼之以ECT治療，至少兩年無效者，方視為難治性抑郁。劉鐵榜，200758-50難治性抑郁癥的易感因素雙相障礙、神經質、伴有精神病癥狀、應激事件、情感病家族史、一年內未及時治療等，都是TRD的危險因素。此外，TRD還與以下因素有關。抑郁亞型1、嚴重抑郁：量表總分超過35分。2、慢性抑郁：病程持續(xù)2年以上。3、雙重抑郁：4、復發(fā)性短暫性抑郁：發(fā)作持續(xù)2天至2周，每月數(shù)次，持續(xù)至少1年，與月經無關，癥狀學標準符合抑郁發(fā)作的診斷。共病1、與精神疾病共病：2、與軀體疾病共?。盒睦硪蛩?1認真分析存在的難治性抑郁1，診斷是否正確？2，是否伴有精神病癥狀？3，是否有效的規(guī)范治療？4，是否副作用影響有效治療劑量？5，治療依從性？6，藥物使用方式是否正確？7，如何評定療效？8，是否存在影響療效的軀體或精神病性問題？9，是否存在其他影響療效的因素？52難治性抑郁障礙的藥物治療原則1，優(yōu)化原則：1）增加劑量到規(guī)定上限；2）延長療程時間；3）保證有效血藥濃度；2，換藥原則：

1）同類藥互換，50%可能有效；2）不同類藥互換；3）換藥可提高依從性、耐受性；3，聯(lián)合治療策略：1）2種不同類型、不同藥理機制的藥聯(lián)用（早、晚）；2）TCAs+安非他酮；3）藥物+MECT4）SSRIs禁止與氯丙咪嗪聯(lián)用；（5-HT綜合癥）53難治性抑郁障礙的藥物治療原則4，強化原則：聯(lián)合增效劑，擴大神經遞質的覆蓋面，達到補充或協(xié)同作用。

1）聯(lián)合鋰鹽：鋰750~1000mg/