顱底外傷所致視神經(jīng)損傷課件

顱底骨折與視神經(jīng)損傷中心醫(yī)院急診科謝璐濤顱底外傷所致視神經(jīng)損傷概述顱底構(gòu)成顱底骨折的表現(xiàn)顱底骨折的治療視神經(jīng)的損傷與治療顱底外傷所致視神經(jīng)損傷一、顱底的構(gòu)成

顱底由額骨眶部、蝶骨體及蝶骨大小翼、篩骨篩板、顳骨巖部和鱗部、乳突部?jī)?nèi)面、枕骨下部構(gòu)成，由前到后被蝶骨嵴與巖骨嵴分成：顱前窩、顱中窩、顱后窩。

顱底外傷所致視神經(jīng)損傷顱前窩：主要由額骨的眶部及篩骨篩板構(gòu)成。顱前窩中央最前方為盲孔，盲孔后方為突出的雞冠，為大腦鐮前部的附著點(diǎn)。雞冠兩側(cè)為篩板，其上有許多篩孔，嗅絲由此通過，顱前窩兩側(cè)為不平滑的眶部。一、顱底的構(gòu)成顱底外傷所致視神經(jīng)損傷一、顱底的構(gòu)成顱中窩：主要由蝶骨體、蝶骨、蝶骨大翼、顳巖部前面及部分顳鱗部構(gòu)成。分為中間部的蝶鞍與對(duì)稱的兩側(cè)部。蝶鞍中央為垂體窩，容納垂體。前方為鞍結(jié)節(jié)、視交叉溝及向兩側(cè)連通的視神經(jīng)管，內(nèi)行視神經(jīng)與眼動(dòng)脈，后方為鞍背，兩側(cè)有前床突、中床突、后床突三個(gè)骨性突起，再往外為縱行頸動(dòng)脈溝及海綿竇，內(nèi)行頸內(nèi)動(dòng)脈。顱底外傷所致視神經(jīng)損傷一、顱底的構(gòu)成

顱后窩；由顳骨巖部后面和枕骨各部組成。其中央為枕骨大孔。有延髓與脊髓相連，另右椎動(dòng)脈、副神經(jīng)脊髓根通過。枕骨大孔兩側(cè)有舌下神經(jīng)管,舌下神經(jīng)由此出顱。前上方為斜坡，承托腦橋及延髓，斜坡下為咽后壁，顱后離兩側(cè)部上緣為巖上竇，顳巖部后面有內(nèi)耳門，內(nèi)有面聽神經(jīng)及迷路動(dòng)靜脈通過，內(nèi)耳門后下方有頸靜脈孔，內(nèi)行頸內(nèi)靜脈，舌咽、迷走、副三對(duì)腦神經(jīng)。顱底外傷所致視神經(jīng)損傷二、顱底骨折的表現(xiàn)

顱前窩：顱前窩骨板較薄易發(fā)生骨折,損傷嗅絲，可致嗅覺減退乃至喪失。由千顱底與硬腦膜附著緊密，骨折時(shí)易撕裂硬腦膜而引起腦脊液鼻漏、顱腦損傷尤其枕部著力時(shí)，額葉底部在骨嵴上摩擦而引起額極與額葉底面的腦挫裂傷和血腫。

顱底外傷所致視神經(jīng)損傷二、顱底骨折的表現(xiàn)臨床征象：前額部皮膚有挫傷和腫脹，傷后常有不同程度的口鼻出血。有時(shí)因血液吞人胃中，而嘔吐出黑紅色或咖啡色液體。如顱前窩底部骨折撕裂顱底部腦膜及鼻腔粘膜時(shí)，即出現(xiàn)腦脊液鼻漏，腦脊液常與血液相混，而呈淡紅色，滴在吸水紙上有浸潰圈。因含糖可用尿糖試紙測(cè)試。腦脊液漏可因嗆咳、掙扎等因素而加劇。偶爾氣體由鼻竇經(jīng)骨折線進(jìn)入顱腔內(nèi)，氣體分布于蛛網(wǎng)膜下腔、腦內(nèi)或腦室內(nèi)，稱為外傷性顱內(nèi)積氣。腦脊液鼻漏一般于傷后數(shù)日常能自停。

顱底外傷所致視神經(jīng)損傷二、顱底骨折的表現(xiàn)傷后逐漸出現(xiàn)眼瞼的遲發(fā)性皮下瘀斑，俗稱“熊貓眼”征。出血因受眶筋膜限制，而較少擴(kuò)展至眶緣以外，且常為雙側(cè)性，應(yīng)與眼眶部直接軟組織挫傷鑒別。眶頂骨折后，眶內(nèi)出血，還可使眼球突出，如出血在球結(jié)膜之下由后向前延伸，血斑常呈扇形分布，其基底位于內(nèi)外眥，后界不明，而尖端指向角膜及瞳孔，亦常為雙側(cè)性，檢查時(shí)，瘀斑不隨之移動(dòng)。這特征可與直接眼部挫傷所致球結(jié)合膜觸動(dòng)球結(jié)合膜內(nèi)片狀出血相區(qū)別。骨折線累及篩板，撕裂嗅神經(jīng)導(dǎo)致嗅覺喪失，當(dāng)骨折線經(jīng)過視神經(jīng)孔時(shí)，可因損傷或壓迫視神經(jīng)而導(dǎo)致視力減退或喪失。顱底外傷所致視神經(jīng)損傷二、顱底骨折的表現(xiàn)

顱中窩：顱中窩骨折傷及海綿竇時(shí)可出觀致命性鼻腔大出血和海綿竇綜合征。顱底外傷所致視神經(jīng)損傷二、顱底骨折的表現(xiàn)

臨床征象：臨床上常見到顳部軟組織腫脹，骨折線多限于一側(cè)顱中窩底，亦有時(shí)經(jīng)蝶骨體達(dá)到對(duì)側(cè)顱中窩底。當(dāng)骨折線累及顳骨巖部時(shí)，往往損傷面神經(jīng)和聽神經(jīng)，出現(xiàn)周圍性面癱、聽力喪失、眩暈或平衡障礙等。如骨折線經(jīng)過中耳和伴有鼓膜破裂時(shí)，多產(chǎn)生耳出血和腦脊液耳漏，偶爾骨折線寬大，外耳道可見有液化腦組織溢出。臨床上仔細(xì)檢查，以除外外耳道壁裂傷出血或因面頜部出血流人外耳道所造成的假象。如巖部骨折鼓膜尚保持完整時(shí)，耳部檢查可發(fā)現(xiàn)鼓膜呈藍(lán)紫色，血液或腦脊液可經(jīng)耳咽管流向鼻腔或口腔，需注意與篩竇或蝶竇骨折伴發(fā)的腦脊液漏相鑒別。

顱底外傷所致視神經(jīng)損傷二、顱底骨折的表現(xiàn)

骨折線經(jīng)過蝶骨，可損傷頸內(nèi)動(dòng)脈產(chǎn)生頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，表現(xiàn)為頭部或眶部連續(xù)性雜音，搏動(dòng)性眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)受限和視力進(jìn)行性減退等，頸內(nèi)動(dòng)脈損傷亦可形成海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤破裂后又形成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺。有時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈損傷或外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈瘤突然破裂，大量出血經(jīng)骨折縫隙和蝶竇涌向鼻腔，發(fā)生致死性鼻腔大出血，如不能果斷、迅速地控制和結(jié)扎頸總動(dòng)脈，病人將死于出血性休克。當(dāng)眶上裂骨折時(shí)，可損傷眼、滑車、外展神經(jīng)，以及三叉神經(jīng)第一支，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙和前額部感覺障礙，即為眶上裂綜合征。顱底外傷所致視神經(jīng)損傷二、顱底骨折的表現(xiàn)

顱后窩：枕骨大孔兩側(cè)有舌下神經(jīng)管,舌下神經(jīng)由此出顱。前上方為斜坡，承托腦橋及延髓，斜坡下為咽后壁，因此枕骨大孔骨折時(shí)，可傷及舌下神經(jīng)及延髓，斜坡骨折時(shí)可出現(xiàn)咽后壁血腫。骨折通過頸靜脈孔可出現(xiàn)頸靜脈孔綜合征。顱底外傷所致視神經(jīng)損傷二、顱底骨折的表現(xiàn)臨床征象：常有枕部直接承受暴力的外傷史，除著力點(diǎn)的頭皮傷外，數(shù)小時(shí)后可在枕下或乳突部出現(xiàn)皮下淤血(Battle征)，骨折線經(jīng)過枕骨鱗部和基底部，亦可經(jīng)過顳骨巖部向前達(dá)顱中窩。骨折線累及斜坡時(shí)，可于咽后壁見到粘膜下淤血，如骨折經(jīng)過頸內(nèi)靜脈孔或舌下神經(jīng)孔，可分別出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞或舌肌癱瘓。骨折累及枕骨大孔，可出現(xiàn)延髓損傷的癥狀，嚴(yán)重時(shí)，傷后立即出現(xiàn)深昏迷，四肢弛緩，呼吸困難，甚至死亡。

顱底外傷所致視神經(jīng)損傷三、顱底骨折的治療

原則上采用非手術(shù)對(duì)癥治療，顱骨骨折本身無特殊處理，為防治感染，需應(yīng)用抗生素。顱底外傷所致視神經(jīng)損傷1、伴有腦脊液耳鼻漏者，應(yīng)保持局部清潔，頭高位臥床休息，禁止堵塞鼻孔、外耳道，禁行腰穿及用力擤鼻，并應(yīng)用大劑量抗生素預(yù)防感染，大多數(shù)瘺口在傷后l~2周內(nèi)愈合，1月以上不愈者，開顱修補(bǔ)硬腦膜裂孔。2、伴有腦神經(jīng)損傷者，可注射維生素B1、B6及B12和激素、血管擴(kuò)張劑，也可行理療針灸。視神經(jīng)受骨片或血腫壓迫者，應(yīng)及時(shí)行視神經(jīng)減壓術(shù)，但對(duì)外傷后即刻失明的病人多無效果。

三、顱底骨折的治療顱底外傷所致視神經(jīng)損傷3、對(duì)傷后出現(xiàn)致命性大量鼻出血病人，需立即氣管插管，排除氣道內(nèi)積血，使呼吸通暢，隨即填塞鼻腔，壓迫傷側(cè)頸總動(dòng)脈并迅速輸液、輸血必要時(shí)手術(shù)以搶救病人生命，4、顱后窩骨折伴延髓有受壓損傷病人，應(yīng)盡早氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，顱骨牽引，必要時(shí)進(jìn)行枕肌下減壓術(shù)。

三、顱底骨折的治療顱底外傷所致視神經(jīng)損傷

顱縫分離較骨折少見，常見于兒童及青少年，多發(fā)生于人字縫、矢狀竇和冠狀縫，表現(xiàn)為顱縫明顯增寬，或有顱縫錯(cuò)位或重疊，兩側(cè)顱縫寬度相差1mm以上或?qū)挾瘸^1.5mm即可診顱縫分離。三、顱底骨折的治療顱底外傷所致視神經(jīng)損傷一、概念視神經(jīng)（opticnerve）損傷稱之為外傷性視神經(jīng)病變（traumaticopticneuropathy），是顱腦損傷中常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約占顱腦外傷的2%～5%。按受傷的原因分為車禍傷、墜落傷和打擊傷等，其中最常見的是車禍傷。由于解剖結(jié)構(gòu)和生理學(xué)特點(diǎn)，90%以上的視神經(jīng)損傷是視神經(jīng)管段的間接性損傷。銳器刺傷視神經(jīng)引起的直接損傷以及視神經(jīng)其他部位的直接損傷在臨床上比較少見。間接性視神經(jīng)損傷是指眼眶外側(cè)，一般指眉弓顳上部受到撞擊，外力通過顱骨傳遞至視神經(jīng)管，引起視神經(jīng)管變形或骨折，造成視神經(jīng)損傷而引起的視力、視野障礙。四、視神經(jīng)的損傷與治療顱底外傷所致視神經(jīng)損傷四、視神經(jīng)的損傷與治療視神經(jīng)傳導(dǎo)通路顱底外傷所致視神經(jīng)損傷二、診斷外傷后視力下降、視野缺損以及傳入性瞳孔對(duì)光反射異常是診斷視神經(jīng)損傷主要的臨床依據(jù)。綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)：①頭部外傷史；②視覺障礙；③損傷側(cè)瞳孔散大，直接光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在；④眼底檢查早期正常，晚期可見視神經(jīng)萎縮；⑤視力未完全喪失者出現(xiàn)視野缺損，且以下半部視野缺損最多見；⑥CT或MR掃描發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨折，視神經(jīng)周圍血腫壓迫或視神經(jīng)水腫；電生理閃光視覺誘發(fā)電位(flashvisualevokedpotential，F(xiàn)VEP)檢查P100波幅消失或潛伏期延長(zhǎng)等。四、視神經(jīng)的損傷與治療顱底外傷所致視神經(jīng)損傷二、診斷患側(cè)瞳孔散大，直接對(duì)光反射遲鈍或消失，間接對(duì)光反射存在，可能是視神經(jīng)損傷的唯一體征。檢查時(shí)先觀察患側(cè)眼瞳孔，再觀察健側(cè)眼瞳孔，否則觀察時(shí)間長(zhǎng)，兩瞳孔可大小一致，干擾了對(duì)視神經(jīng)損傷的診斷。眼底早期可正常。對(duì)神志不清者，患眼瞳孔擴(kuò)大，直接對(duì)光反應(yīng)消失或遲鈍、間接對(duì)光反應(yīng)正常是典型的視神經(jīng)損傷征象，但要與腦疝、動(dòng)眼神經(jīng)損傷等相鑒別；對(duì)于合并前顱底骨折，雙眼瞼淤血、水腫明顯或眼部繃帶包扎的患者容易疏忽，必要時(shí)應(yīng)用眼瞼拉鉤開瞼檢查。四、視神經(jīng)的損傷與治療顱底外傷所致視神經(jīng)損傷三、治療

本病一旦確診應(yīng)在治療腦外傷的同時(shí)，立即搶救治療。首選藥物治療，大劑量的皮質(zhì)類激素、能量合劑、高滲脫水劑、胞二磷膽堿、維生素B族類藥、血管擴(kuò)張藥均能減輕組織水腫，減輕視神經(jīng)的壓迫，預(yù)防和治療傷后血管收縮、痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)和視神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。如果CT或X線片有明確的視神經(jīng)管骨折壓迫及管內(nèi)血腫等，則應(yīng)盡早行視神經(jīng)管減壓開放術(shù)。因顱腦外傷后均以搶救顱腦外傷和生命為主，視神經(jīng)損傷可不被發(fā)現(xiàn)或忽視，甚至未曾考慮到這方面的問題，等到病情穩(wěn)定這才發(fā)現(xiàn)有視力障礙，這時(shí)眼科會(huì)診已過了數(shù)日、數(shù)十日或更長(zhǎng)時(shí)間，延誤了可能有效的治療時(shí)機(jī)。四、視神經(jīng)的損傷與治療顱底外傷所致視神經(jīng)損傷三、治療有學(xué)者認(rèn)為，視神經(jīng)損傷及時(shí)減壓（48h內(nèi)）明顯優(yōu)于晚期減壓（14天）；亦有文獻(xiàn)報(bào)道，外傷后4天和60天神經(jīng)功能下降程度相差無幾。因此推薦在視神經(jīng)撞傷和擠壓傷后經(jīng)大劑量皮質(zhì)激素和積極的擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，48h內(nèi)視力仍無恢復(fù)或進(jìn)行性下降時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)，同時(shí)輔以高壓氧治療。四、視神經(jīng)的損傷與治療顱底外傷所致視神經(jīng)損傷四、預(yù)后1、傷后視力障礙的程度：傷后有光感的，說明其視神經(jīng)尚有神經(jīng)元存活，經(jīng)積極治療，預(yù)后較好。而傷后無光感者提示其神經(jīng)元存活很少甚至全部凋亡，預(yù)后差。2、傷后至開始治療的時(shí)間：傷后7天內(nèi)開始治療，其療效明顯優(yōu)于7天后開始治療者。3、視神經(jīng)電生理檢查結(jié)果：一般情況下VEP熄滅者絕大多數(shù)是傷后無光感者，尤其是傷后2周VEP仍呈熄滅狀態(tài)者，其視力基本不能恢復(fù)。四、視神經(jīng)的損傷與治療顱底外傷所致視神經(jīng)損傷外科治療顱底骨折并視神經(jīng)損傷18例方法：總結(jié)18例經(jīng)手術(shù)治療的顱底骨折并視神經(jīng)損傷的患者資料，其中10例行額部冠狀切開減壓，5例行額顳部開顱清除眶骨骨折片或血腫，矯正額眶骨折錯(cuò)位畸形；對(duì)存在視神經(jīng)管骨折者，用微鉆磨開視神經(jīng)管，切開視神經(jīng)鞘進(jìn)行減壓。3例眶尖綜合征者行額顳切口，經(jīng)眶尖外側(cè)壁磨開眶上裂和視神經(jīng)管減壓。隨訪6個(gè)月以上，分析臨床治療效果。結(jié)果：本組手術(shù)治療18例,其中顯效8例，占44.4%；有效7例，占38.9%；無效3例，占16.7%。結(jié)論：顱底骨折并視神經(jīng)損傷外科治療的療效與視神經(jīng)損傷程度和手術(shù)時(shí)間等因素有關(guān)；外傷后早期經(jīng)額部或額顳入路手術(shù)行視神經(jīng)減壓，結(jié)合術(shù)后高壓氧治療對(duì)顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷的患者可取得良好效果。

文獻(xiàn)資料顱底外傷所致視神經(jīng)損傷結(jié)論：18例患者,確診為視神經(jīng)損傷后,行視神經(jīng)減壓的時(shí)間長(zhǎng)短不一,最長(zhǎng)的1例為傷后3周,最短的為傷后不足24h,有2例視神經(jīng)探查、減壓超過18d,術(shù)后視力恢復(fù)尚可。說明視神經(jīng)損傷后視神經(jīng)探查、減壓時(shí)間并不是絕對(duì)的,但不應(yīng)超過1個(gè)月。術(shù)前有無光感對(duì)于術(shù)后