外傷性脾破裂病例護(hù)理個(gè)案

外傷性脾破裂病例護(hù)理個(gè)案中國人民解放軍總醫(yī)院王迪1前言病例介紹脾破裂的相關(guān)知識(shí)介紹羅伊適應(yīng)模式（RAM)本個(gè)案選擇羅伊適應(yīng)論（RAM）的原因羅伊使用模式的應(yīng)用評(píng)價(jià)在ICU中實(shí)施RAM護(hù)理模式的優(yōu)缺點(diǎn)總結(jié)參考資料345目錄CONTENTS26789前言

護(hù)理理論是護(hù)理專業(yè)生存和發(fā)展的框架和指向標(biāo)，它指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐工作和護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。自從20世紀(jì)70年代，美國醫(yī)生O.L.Engel提出生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式后，護(hù)理理論也隨之產(chǎn)生，如奧倫的自理模式，羅伊的適應(yīng)模式，紐曼的系統(tǒng)模式，生命過程護(hù)理模式、人際關(guān)系模式等等。病例介紹現(xiàn)病史生于北京市海淀區(qū)，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史、無化學(xué)物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，吸煙20支/天，飲酒半兩/天。26歲結(jié)婚，育1女，孩子體健，愛人體健既往史婚育史1234個(gè)人史家庭史5患者武XX，男，51歲，患者2018年4月6日晚間騎電動(dòng)車不慎跌倒，前腹部著地，局部皮膚無明顯破潰，輕度腹痛腹脹，未行診治。4月7日晨起自述腹脹腹痛明顯幕后就診于我院急診，腹盆腔增強(qiáng)示：脾臟破裂，腹盆腔積血；腹部彩超：脾破裂可能，腹盆腔積液。血色素較前明顯下降，予輸血2u。于2018面4月7日急診行全麻下開腹探查、脾切除術(shù)。術(shù)后予保留氣管插管狀態(tài)轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。自述既往肝功能高，貧血，否認(rèn)結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病史、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，對(duì)青霉素過敏，否認(rèn)食物過敏史，預(yù)防接種史不詳否認(rèn)家族遺傳性疾病及傳染性疾病病史。ICU期間的一般狀況患者于2018年4月7日16點(diǎn)轉(zhuǎn)入ICU行進(jìn)一步治療，入科時(shí)患者全麻未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，直徑2.5毫米，經(jīng)口氣管插管固定好，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)口鼻腔可吸出白色粘痰，患者腹部手術(shù)傷口對(duì)合完好，無滲血滲液。留置盆腔、脾窩、胰腺表面引流管，固定好。通暢，可引流出暗紅色血性液體。患者入科時(shí)心率快血壓不穩(wěn)定，體溫持續(xù)升高，入科后給予擴(kuò)容補(bǔ)液、血管活性藥物、抗感染、抗胰酶、降低門脈高壓等對(duì)癥治療；2018年4月10日患者行脫機(jī)訓(xùn)練不耐受，躁動(dòng)明顯，接呼吸機(jī)輔助呼吸，繼續(xù)艾貝寧鎮(zhèn)靜治療，患者腹瀉明顯，停用杜密克，腹部超聲顯示腹部脹氣，無積水，而后患者腹痛稍緩解。2018年4月11號(hào)，患者順利拔除氣管插管，體溫將至36.9攝氏度，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普外科一病區(qū)繼續(xù)治療。脾臟脾臟位于左肋區(qū)其實(shí)質(zhì)為白髓和紅髓組成，具有造血和血液濾過功能，也是淋巴細(xì)胞遷移和接受抗原刺激后產(chǎn)生免疫效應(yīng)因子的重要場所。脾臟位于左肋區(qū)，與第九到第十一肋相對(duì)應(yīng)，長軸與第十一肋一致，正常情況下在肋弓下緣不可觸及。其功能為供血、過濾血、造血、儲(chǔ)血、產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能。脾破裂相關(guān)知識(shí)脾破裂的因素：外傷性破裂，有外界暴力的作用引起；自發(fā)性破裂是病理性腫大的脾臟因劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位的改變等原因引起。脾破裂的分類：外傷性脾破裂可分為中央型破裂、被膜破裂和真性破裂三種類型。對(duì)于脾損傷嚴(yán)重程度分級(jí)，國內(nèi)主要采用4分級(jí)，即中華醫(yī)學(xué)會(huì)2000年天津第6屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)“脾臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”［1］:Ⅰ級(jí):脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，脾裂傷長度≤5．0cm，深度≤1．0cm;Ⅱ級(jí)脾裂傷總長度＞5．0cm，深度＞1．0cm，但未累及脾門，或脾段血管受損;Ⅲ級(jí):脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損;Ⅳ級(jí):脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。鑒別診斷2肝破裂：在各種腹部損傷中占15%--20%，右肝破裂較左肝多見，肝破裂的致傷因素，病理類型，臨床表現(xiàn)都與脾破裂極為相似。肝、脾破裂的主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和出血性休克，脾破裂時(shí)血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明顯。但肝破裂后可能有膽汁進(jìn)入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂者更為明顯。肝破裂后，血液有時(shí)通過膽管進(jìn)入十二指腸，病人出現(xiàn)黑便或嘔血。B超是診斷肝脾破裂的首選方法。臨床表現(xiàn)2脾破裂的臨床表現(xiàn)以內(nèi)出血及血液對(duì)腹膜引起的刺激為主，病情與出血量和出血速度密切相關(guān)。出血量大而速度快就會(huì)出現(xiàn)低血容量性休克，病情危機(jī)；出血量少而慢者癥狀輕微，除左上腹輕度疼痛外，無其他明顯體征，不易診斷，隨時(shí)間的推移，出血量越來越多，出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)，繼而發(fā)生休克。血液對(duì)腹膜的刺激明顯，同時(shí)腹部有壓痛、反跳痛和腹肌緊張，有時(shí)因血液刺激左側(cè)膈肌而出現(xiàn)左肩牽涉痛，深呼吸時(shí)，疼痛加重，此即Kehr征。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，提示有內(nèi)出血。輔助檢查診斷性腹腔穿刺術(shù)可抽出不凝血CT檢查能清楚的顯示脾臟的形態(tài)，對(duì)診斷脾臟實(shí)質(zhì)裂傷或包膜下血腫的準(zhǔn)確性很高。同時(shí)可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)多臟器傷超聲波檢查脾挫裂傷腹腔大量積液手術(shù)方式適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補(bǔ)或部分脾切除部分脾切除術(shù)適用于單純修補(bǔ)難以止血或受損的皮組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實(shí)質(zhì)能保留者脾修補(bǔ)術(shù)脾挫裂傷腹腔大量積液全脾切除術(shù)羅伊適應(yīng)模式

羅伊的適應(yīng)模式是目前各國護(hù)理工作者廣泛運(yùn)用的護(hù)理學(xué)說。它從整體的觀點(diǎn)出發(fā)，著重探討了人作為一個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)面對(duì)環(huán)境中各種刺激的適應(yīng)層面與適應(yīng)過程。羅伊適應(yīng)模式的基本內(nèi)容1.輸入刺激和適應(yīng)水平2.過程應(yīng)對(duì)機(jī)制、生理調(diào)節(jié)器、認(rèn)知調(diào)節(jié)器3.效應(yīng)器生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴4.輸出適應(yīng)性反應(yīng)和無效反應(yīng)羅伊適應(yīng)模式的基本結(jié)構(gòu)1·刺激種類（根據(jù)其作用方式不同）：主要刺激、相關(guān)刺激、固有刺激2·適應(yīng)水平如果刺激在人的適應(yīng)區(qū)內(nèi)，則人可能適應(yīng)，如果刺激在人的適應(yīng)區(qū)外，則人不能適應(yīng)刺激。應(yīng)對(duì)機(jī)轉(zhuǎn)人的內(nèi)在應(yīng)對(duì)機(jī)轉(zhuǎn)包括生理調(diào)節(jié)和認(rèn)。3·應(yīng)對(duì)機(jī)轉(zhuǎn)人的內(nèi)在應(yīng)對(duì)機(jī)轉(zhuǎn)包括生理調(diào)節(jié)和認(rèn)知調(diào)節(jié)4.效應(yīng)器人的調(diào)節(jié)結(jié)果主要反應(yīng)在四個(gè)效應(yīng)器上，分別是：生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴功能。5.適應(yīng)反應(yīng)有效反應(yīng)和無效反應(yīng)本個(gè)案選擇羅伊適應(yīng)論（RAM）的原因01020304在危重病護(hù)理中也應(yīng)用很廣，實(shí)踐證明適于處理危重病人的情況。羅伊的適應(yīng)模式關(guān)于人、環(huán)境、健康、護(hù)理四大概念的認(rèn)識(shí)符合“以病人為中心”的全人護(hù)理思想和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求。羅伊適應(yīng)模式把人看作開放的整體要不斷適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的改變尤其適用于病人對(duì)于危重病情的適應(yīng)，有利于護(hù)士提供相應(yīng)的幫助促進(jìn)病人的有效適應(yīng)。系統(tǒng)的指導(dǎo)護(hù)理工作。羅伊模式的應(yīng)用護(hù)理評(píng)估（2018-4-10）生理模式一級(jí)行為評(píng)估二級(jí)刺激評(píng)估1、氧合狀況1.患者處于平臥位，床頭抬高30°，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，模式SIMV+PSV，給氧濃度50％，SpO293%，PO287mmHg，PCO228mmHg。2.患者不耐受脫機(jī)訓(xùn)練。主要刺激：外傷性脾破裂呼吸機(jī)輔助呼吸相關(guān)刺激：肺換氣障礙固有刺激：左肺液體滲出貧血2、循環(huán)功能持續(xù)床旁心電監(jiān)測，心電示波示竇性心動(dòng)過速，中心靜脈壓3cmH2O,HR121次/分，血壓95/49mmHg。主要刺激：外傷性脾破裂相關(guān)刺激：血容量不足固有刺激：貧血3、神經(jīng)系統(tǒng)神志清醒，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射良好，可遵囑活動(dòng)，能通過眼神、肢體交流，對(duì)疼痛刺激靈敏。主要刺激：呼吸機(jī)輔助呼吸相關(guān)刺激：經(jīng)口氣管插管固有刺激:無4、水及電解質(zhì)pH：7.426HCO-3：22.6mmol/LK+：3.72mmol/LCa2+：1.077mmol/LNa+：135.9mmol/LCl-：116.8mmol/L主要刺激：外傷性脾破裂呼吸機(jī)輔助呼吸相關(guān)刺激：液體復(fù)蘇、腹瀉固有刺激：無5、營養(yǎng)白蛋白28g/l，體重下降。主要刺激：外傷性脾破裂術(shù)后相關(guān)刺激:失血過多，營養(yǎng)攝入不足固有刺激：無6、排泄腸鳴音8次/分，解稀黃便4次，量約800ml。主要刺激：呼吸機(jī)輔助呼吸相關(guān)刺激：對(duì)鼻飼營養(yǎng)液不耐受固有刺激：前列腺增生7、活動(dòng)和休息患者臥床，身上有心電監(jiān)測線，輸液管、血濾管路等，肢體活動(dòng)受限，可床上活動(dòng)。主要刺激：病情危重，臥床相關(guān)刺激：治療護(hù)理操作多固有刺激：無8、感知能通過眼神、肢體交流，主訴有上腹部壓痛感，無其他感知異常。主要刺激：外傷性脾破裂相關(guān)刺激：腹膜刺激固有刺激：無保護(hù)a皮膚完整性b免疫力患者左腰部有一0.4cm*0.4cm的水泡，張力可，右腰部有0.2cm*0.4cm破潰，胸部手術(shù)傷口對(duì)合完好，無滲血滲液。主要刺激：外傷性脾破裂呼吸機(jī)輔助呼吸相關(guān)刺激：營養(yǎng)不良，高熱多汗，臥床固有刺激：貧血10、內(nèi)分泌功能Glu：11.2mmol/L主要刺激：呼吸機(jī)輔助呼吸相關(guān)刺激：不能經(jīng)口進(jìn)食，持續(xù)鼻飼泵入營養(yǎng)液固有刺激：無心理模式一級(jí)行為評(píng)估二級(jí)刺激評(píng)估1、自我概念適應(yīng)模式對(duì)預(yù)后腎臟功能狀況、今后生活質(zhì)量等焦慮。多次詢問何時(shí)轉(zhuǎn)出ICU及后期治療等問題。主要刺激：外傷性脾破裂相關(guān)刺激：住院，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)固有刺激：無2、角色功能適應(yīng)模式主要角色：男性，52歲。第二角色：丈夫、父親，擔(dān)心不能完成自己的角色。

主要刺激：住院相關(guān)刺激：與住ICU與家人分開有關(guān)固有刺激：無3、相互依賴適應(yīng)模式住ICU期間依賴護(hù)士的照顧，暫時(shí)與家人分開。家人和朋友非常關(guān)心，希望能探視。主要刺激：良好的家庭、社會(huì)關(guān)系相關(guān)刺激：無固有刺激：無。護(hù)理診斷與護(hù)理計(jì)劃護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)護(hù)理診斷-1：低效性呼吸形態(tài)–與左肺滲出性病變有關(guān)1.定時(shí)評(píng)估呼吸功能，包括呼吸速度，呼吸力量，胸部擴(kuò)張及雙肺呼吸音。2.鼓勵(lì)患者自主呼吸，協(xié)助患者取舒適半臥位，利于膈肌運(yùn)動(dòng)，減少呼吸做功。3.遵醫(yī)囑間斷應(yīng)用沐舒坦30mg加生理鹽水10ml行霧化吸入，化痰，定時(shí)翻身叩背吸痰，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。4.為患者提供整潔舒適的病房環(huán)境，保持病房溫度在22-24℃左右，濕度50-60%。經(jīng)充分吸痰后拔除氣管插管，患者生命體征平穩(wěn)，聲音不嘶啞。四個(gè)小時(shí)后血?dú)猓簆H7.4,PO298mmHg，PCO231mmHg，體溫37.9攝氏度，脈搏106次/分，呼吸19次/分，血壓126/65mmHg。護(hù)理診斷-2：體液失衡—與外傷性脾破裂，脾臟全切術(shù)中出血，不能經(jīng)口進(jìn)食以及術(shù)后高熱多汗有關(guān)1、嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征2、嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄患者的24h液體出入量及引流管所引流出液體的性質(zhì)及量3、遵醫(yī)囑間斷鼻飼泵入與患者自身營養(yǎng)狀況相匹配的營養(yǎng)液白蛋白31g/l,較前稍有上升；患者心率101次/分，血壓121/60mmHg，血?dú)夥治觯簆H7.45，PaO2104.8mmHg，PCO238.6mmHg，HCO3-22.2mmol/L護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理診斷-3:有感染的危險(xiǎn)---與外傷性脾破裂術(shù)后及留置各種管路有關(guān)1嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，實(shí)施保護(hù)性隔離，嚴(yán)格控制參觀與探視人員等，避免交叉感染。

2嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理治療過程中的無菌操作，及時(shí)更換傷口敷料。3評(píng)估可能引起感染的各種危險(xiǎn)因素，如手術(shù)傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，尿管、引流管等，不必要時(shí)應(yīng)盡早去除。

4監(jiān)測生命體征每小時(shí)1次，觀察感染早期征象，正確采集標(biāo)本（做細(xì)菌培養(yǎng)或抹片），為確定感染提供參考依據(jù)。

5加強(qiáng)病人營養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染的能力。6做好基礎(chǔ)護(hù)理。保持床單位干凈整潔，每2h翻身一次，防止壓瘡。用洗必泰漱口水行口腔護(hù)理，每日三次。7定時(shí)給病人翻身，叩背，及時(shí)吸痰。

患者體溫37攝氏度。HR101次/分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.53×109/L（稍降低），痰量減少，呈黃白色稀釋痰液；右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺處無紅腫，無分泌物；尿道口無分泌物；手術(shù)傷口對(duì)合好，無滲血滲液等表現(xiàn)。護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)護(hù)理診斷-4疼痛——與外傷性脾破裂有關(guān)1.及時(shí)給予心理安慰2.觀察病人的疼痛體征，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物?；颊呱细共繅和礈p輕，手術(shù)傷口對(duì)合完好，疼痛較前減輕護(hù)理診斷-5：焦慮——與自我概念不適應(yīng)及角色失敗環(huán)境的改變有關(guān)1.給病人介紹ICU病室環(huán)境、負(fù)責(zé)醫(yī)師、護(hù)士，使病人盡快熟悉，減少對(duì)ICU的恐懼。

2.為病人提供一個(gè)安全舒適的休息環(huán)境，保持室溫18-20℃，濕溫50%-60%。教導(dǎo)患者放松技巧，可用音樂療法使之感到心情舒暢。

3.評(píng)估是否表現(xiàn)出焦慮的癥狀，鼓勵(lì)患者說出焦慮的感覺。分析焦慮原因及表現(xiàn)、程度，以便給予針對(duì)性疏導(dǎo)。4.給患者講解疾病的相關(guān)內(nèi)容，使患者對(duì)戰(zhàn)勝疾病充滿信心，減少不必要猜測。

5.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。患者上腹部壓痛減輕，手術(shù)傷口對(duì)合完好，疼痛較前減輕護(hù)理診斷-6:潛在并發(fā)癥（下肢深靜脈血栓形成）與被動(dòng)臥床，下肢活動(dòng)受限有關(guān)1.給患者講解下肢深靜脈血栓的危害，使其了解其預(yù)防的方法，主動(dòng)配合相關(guān)治療操作。2.在不影響治療的前提下，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)雙下肢。若教患者以踝關(guān)節(jié)為中心做“趾曲和背曲”運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)下肢肌肉規(guī)律收縮，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減少下肢深靜脈血栓形成。3.每日為患者行雙下肢血液驅(qū)動(dòng)儀治療兩次，每次30min，以被動(dòng)活動(dòng)雙下肢肌肉?；颊叨〞r(shí)主動(dòng)活動(dòng)雙下肢，配合相關(guān)預(yù)防操作。床旁B超提示，雙下肢未見血栓形成。評(píng)價(jià)在ICU中實(shí)施RAM護(hù)理模式的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1.RAM是關(guān)于人、健康、環(huán)境及護(hù)理的理念，從生理、心理和社會(huì)全方面為患者提供服務(wù)，利于實(shí)施全人護(hù)理。2.RAM整體護(hù)理結(jié)構(gòu)完整，6步的護(hù)理程序是連續(xù)的過程，隨病情變化而不斷修改和完善護(hù)理計(jì)劃。3.RAM中的幾個(gè)適應(yīng)模式分類清楚，尤其在生理功能方面，引導(dǎo)護(hù)士有效、全面的評(píng)估患者的生理功能。4.在RAM指導(dǎo)下，ICU護(hù)士能夠觀察到患者在危重情況下出現(xiàn)的適應(yīng)性和無效性反應(yīng)，可以積累經(jīng)驗(yàn)，有利于今后的護(hù)理實(shí)踐。

缺點(diǎn)：1.RAM中有太多抽象名詞，如刺激；有些概念重迭，如主要刺激、相關(guān)刺激、固有刺激，護(hù)士對(duì)三種刺激不易區(qū)分。2.耗時(shí)多：應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式需要對(duì)病人進(jìn)行完整的評(píng)估，列出護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施較為費(fèi)時(shí)，尤其是在ICU緊張多變的環(huán)境中很難有充足的時(shí)間。3.因患者病情變化太快而難以應(yīng)用。4.沒有提及文化差異的問題。5.較難評(píng)估使用鎮(zhèn)靜劑的患者。6.ICU工作的性質(zhì)和特點(diǎn)使羅伊適應(yīng)模式的應(yīng)用受到一定的局限。總結(jié)羅伊適應(yīng)模式的重點(diǎn)在于認(rèn)得適應(yīng)性，指明護(hù)理的唯一目的是幫助人們?cè)诮】颠€是患病的情況下，通過控制環(huán)境達(dá)到生理和社會(huì)的適應(yīng)狀態(tài)。國外大量實(shí)踐證明，將羅伊的適應(yīng)模式及其護(hù)理程序應(yīng)用于臨床，對(duì)護(hù)士全面收集病人的資料、提出正確的護(hù)理診斷，提高護(hù)理質(zhì)量、解釋和理解在壓力環(huán)境下病人及其家屬的處境具有積極的意義。但是我們也應(yīng)該看到羅伊適應(yīng)模式在ICU中的應(yīng)用還有一定的局限性，隨著護(hù)理理論和ICU護(hù)理的發(fā)展，一定會(huì)有專門針對(duì)ICU的護(hù)理模式的誕生，推動(dòng)ICU護(hù)理實(shí)踐的不斷進(jìn)步和發(fā)展。參考材料［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)脾功能與脾外科學(xué)組．脾損傷脾保留手術(shù)操作建議指南［J］．中國實(shí)用外科

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