護(hù)用藥理學(xué)(護(hù)理崗位藥理學(xué)知識(shí)和技能)全套教學(xué)課件

第一章護(hù)用藥理總論全套可編輯PPT課件第一章護(hù)用藥理總論第二章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)概論第三章擬膽堿藥第四章抗膽堿藥第五章擬腎上腺素藥第六章抗腎上腺素藥第七章局部麻醉藥第八章鎮(zhèn)靜催眠藥第九章抗癲癇藥及抗驚厥藥第十章抗帕金森病藥及抗阿爾茨海默病藥第十一章抗精神失常藥第十二章鎮(zhèn)痛藥第十三章解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥第十四章中樞興奮藥第十五章利尿藥和脫水藥第十六章抗高血壓藥第十七章抗心律失常藥第十八章抗慢性心功能不全藥第十九章抗心絞痛藥第二十章調(diào)血脂藥及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥第二十一章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物第二十二章組胺與抗組胺藥第二十三章作用于消化系統(tǒng)的藥物第二十四章作用于呼吸系統(tǒng)的藥物第二十五章子宮平滑肌興奮藥與松弛藥第二十六章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第二十七章甲狀腺激素及抗甲狀腺藥第二十八章胰島素及口服降血糖藥第二十九章性激素類藥與避孕藥第三十章抗菌藥概論第三十一章β內(nèi)酰胺類抗生素第三十二章大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類及多肽類抗生素第三十三章氨基糖苷類抗生素第三十四章四環(huán)素類和氯霉素類抗生素第三十五章人工合成抗菌藥第三十六章抗結(jié)核病藥第三十七章抗真菌藥與抗病毒藥第三十八章抗寄生蟲(chóng)藥第三十九章抗惡性腫瘤藥第四十章免疫功能調(diào)節(jié)藥和生物制品第四十一章消毒防腐藥第四十二章解毒藥第四十三章鹽類平衡和酸堿平衡調(diào)節(jié)藥第四十四章維生素類藥物目錄12第一節(jié)生理學(xué)概述第二節(jié)生命活動(dòng)的基本特征3第三節(jié)人體與環(huán)境4第四節(jié)人體功能的調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)、藥物代謝動(dòng)力學(xué)、激動(dòng)藥、拮抗藥、半衰期、生物利用度、耐受性、耐藥性的概念。2.熟悉藥物的作用機(jī)制、藥物消除動(dòng)力學(xué)、穩(wěn)態(tài)血藥濃度。3.了解藥理學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史、藥理學(xué)的學(xué)習(xí)方法、受體的特性與調(diào)節(jié)、清除率、血藥濃度變化的時(shí)間過(guò)程。第一節(jié)藥理學(xué)概述一、藥理學(xué)的研究?jī)?nèi)容與地位藥物（drug）是對(duì)機(jī)體組織器官的生理功能、生物化學(xué)過(guò)程或病理形態(tài)產(chǎn)生影響的，能夠用于預(yù)防、診斷、治療疾病的化學(xué)物質(zhì)。藥物可來(lái)源于動(dòng)物、植物、微生物、礦物質(zhì)，還可由人工合成。目前，臨床可利用DNA重組技術(shù)獲得的蛋白質(zhì)產(chǎn)品為基因工程藥物。藥理學(xué)（pharmacology）是研究藥物與機(jī)體（包括病原體）之間相互作用規(guī)律及機(jī)制的科學(xué)。其研究?jī)?nèi)容分為藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（pharmacodynamics）和藥物代謝動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics）。藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)簡(jiǎn)稱藥效學(xué)，研究藥物對(duì)機(jī)體的作用及作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)等。藥物代謝動(dòng)力學(xué)簡(jiǎn)稱藥動(dòng)學(xué)，研究機(jī)體對(duì)藥物的影響，包括藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄過(guò)程及血藥濃度隨時(shí)間變化的規(guī)律。藥理學(xué)是藥學(xué)與醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁。藥理學(xué)是護(hù)理專業(yè)的核心課程，是護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)學(xué)科的重要組成部分。護(hù)用藥理是在闡明藥理學(xué)基本理論和藥物基本知識(shí)的基礎(chǔ)上，為護(hù)士科學(xué)、合理開(kāi)展用藥護(hù)理奠定基礎(chǔ)的一門課程。二、藥理學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史（一）中國(guó)古代藥理學(xué)的發(fā)展（二）現(xiàn)代藥理學(xué)的發(fā)展四、藥物的一般常識(shí)1.通用名由研發(fā)該藥的制藥公司或集團(tuán)命名，被國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局或世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）認(rèn)定，可作為《中華人民共和國(guó)藥典》（以下簡(jiǎn)稱《中國(guó)藥典》）收載的法定名稱。（一）藥物名稱2.商品名藥廠生產(chǎn)新藥，向政府管理部門申請(qǐng)?jiān)S可證時(shí)所用的專屬名稱。例如，普萘洛爾的商品名為心得安（inderal）。3.化學(xué)名依藥物的化學(xué)組成，按公認(rèn)的命名法則命名。例如，普萘洛爾的化學(xué)名為1異丙氨基3（1萘氧基）2丙醇，因過(guò)于煩瑣，臨床很少采用。四、藥物的一般常識(shí)（二）藥品標(biāo)識(shí)第二節(jié)藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)一、藥物的基本作用盡管藥物的種類繁多，作用各不相同，但其主要作用包括兩個(gè)方面，即興奮和抑制。凡能使機(jī)體原有生理、生化功能增強(qiáng)的藥物作用稱為興奮作用，如腎上腺素（adrenaline,AD）升高血壓、尼可剎米使呼吸頻率加快等。凡能使機(jī)體原有生理、生化功能減弱的藥物作用稱為抑制作用，如地西泮降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性、西咪替丁減少胃酸分泌等。二、藥物作用的選擇性機(jī)體不同組織器官對(duì)藥物的敏感性不同。大多數(shù)藥物在治療劑量時(shí)只對(duì)某種組織器官有明顯的作用，而對(duì)其他組織器官無(wú)明顯作用或無(wú)作用，這種特性稱為藥物作用的選擇性。例如，地高辛（抗慢性心功能不全藥）在很小劑量的情況下對(duì)心肌有很強(qiáng)的選擇性，產(chǎn)生正性肌力作用，而不管用多大劑量對(duì)骨骼肌都無(wú)影響。藥物作用的選擇性與藥物在體內(nèi)的分布、機(jī)體組織細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及生物化學(xué)變化等方面的差異有關(guān)。但藥物作用的選擇性是相對(duì)的，而不是絕對(duì)的。一般而言，選擇性高的藥物針對(duì)性強(qiáng)，不良反應(yīng)相對(duì)少，但應(yīng)用范圍窄；而選擇性低的藥物針對(duì)性差，不良反應(yīng)常較多，但應(yīng)用范圍廣。三、藥物作用的兩重性1.預(yù)防作用（preventiveaction）在疾病發(fā)生之前用藥，防止疾病發(fā)生的作用。例如，接種卡介苗預(yù)防結(jié)核病。2.治療作用（therapeuticaction）能夠達(dá)到治療或預(yù)防疾病目的的藥物作用。根據(jù)作用效果，治療作用可分為以下兩種。（1）對(duì)因治療（etiologicaltreatment）：用藥目的在于消除原發(fā)致病因子，徹底治愈疾病。例如，抗菌藥物對(duì)病原體的抑制和殺滅作用。（2）對(duì)癥治療（symptomatictreatment）：用藥目的在于改善疾病的癥狀，減輕患者的痛苦。例如，高熱時(shí)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林解除發(fā)熱給患者帶來(lái)的痛苦。三、藥物作用的兩重性3.不良反應(yīng)（adversereaction）用藥后產(chǎn)生的與治療目的無(wú)關(guān)，給患者帶來(lái)不適、痛苦或危害的反應(yīng)。不良反應(yīng)可分為以下幾類。（1）副作用（sideeffect）01（2）毒性反應(yīng)（toxicreaction）02（3）變態(tài)反應(yīng)（allergy）：03（4）后遺效應(yīng)（residualeffect）：04（5）繼發(fā)反應(yīng)（secondaryreaction）05（6）停藥反應(yīng)（withdrawalreaction）06（7）藥物依賴性（drugdependence）07（8）特異質(zhì)反應(yīng)（idiosyncrasyreaction）08四、藥物的量效關(guān)系（一）量反應(yīng)型量效關(guān)系藥理效應(yīng)的強(qiáng)度可用數(shù)量等級(jí)表示的反應(yīng)，如心率的快慢、血壓的升降、尿量的多少、血糖濃度的高低等，這種反應(yīng)類型稱為量反應(yīng)。以上述某一藥理效應(yīng)為縱坐標(biāo)，劑量為橫坐標(biāo)作圖，其量效曲線為一條先陡后平的曲線［圖1-1（a）］。如把劑量轉(zhuǎn)換成對(duì)數(shù)劑量，效應(yīng)轉(zhuǎn)換成最大效應(yīng)百分率，則量效曲線呈一條“S”形曲線［圖1-1（b）］，該曲線在50%處斜率最大，表示此處的藥理效應(yīng)隨藥物劑量的變化稍有增減而出現(xiàn)明顯改變，所以臨床常用半數(shù)有效量（medianeffectivedose，ED50）計(jì)算藥物效價(jià)的強(qiáng)度，其結(jié)果較為準(zhǔn)確。四、藥物的量效關(guān)系（二）質(zhì)反應(yīng)型量效關(guān)系藥理效應(yīng)只能用全或無(wú)、陽(yáng)性或陰性表示，結(jié)果以反應(yīng)的陽(yáng)性百分率和陰性百分率來(lái)表示，如驚厥與不驚厥、死亡與存活，這種反應(yīng)類型稱為質(zhì)反應(yīng)。質(zhì)反應(yīng)型量效曲線往往以對(duì)數(shù)劑量或?qū)?shù)濃度為橫坐標(biāo)，以累加陽(yáng)性頻率或百分率為縱坐標(biāo)，亦可得到一條“S”形曲線（圖1-2）。四、藥物的量效關(guān)系（二）質(zhì)反應(yīng)型量效關(guān)系從量效曲線圖（圖1-3）中可知，隨著劑量增加，藥物的作用強(qiáng)度相應(yīng)增加，直至出現(xiàn)最大效應(yīng)（maximalefficacy），它反映藥物本身的內(nèi)在活性。當(dāng)效應(yīng)增強(qiáng)到最大程度之后，即使再增加劑量，藥效也不再增強(qiáng)，只會(huì)引起毒性反應(yīng)。量效曲線在橫軸上的位置能說(shuō)明藥物的效價(jià)強(qiáng)度（potency）。效價(jià)強(qiáng)度是指能引起等效反應(yīng)（一般用50%效應(yīng)量）的相對(duì)濃度或劑量，反映藥物與受體的親和力。其值越小表示強(qiáng)度越大。藥物的效能和效價(jià)強(qiáng)度并不平行。因此，比較兩種或兩種以上的藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)效能和效價(jià)強(qiáng)度兩項(xiàng)指標(biāo)綜合考慮，這樣對(duì)藥物的評(píng)價(jià)才較為全面。四、藥物的量效關(guān)系（三）藥物劑量術(shù)語(yǔ)及相關(guān)概念030401021.閾劑量（minimaleffectivedose）指能引起藥理效應(yīng)的最小用藥劑量。2.極量（maximaldose）指能引起最大效應(yīng)而不至于中毒的藥物劑量。3.有效劑量（effectivedose）指大于閾劑量而小于極量，療效顯著而安全的藥物劑量。4.最小中毒量（minimumtoxicdose）指引起機(jī)體毒性反應(yīng)的最小劑量。四、藥物的量效關(guān)系（三）藥物劑量術(shù)語(yǔ)及相關(guān)概念5、7、6、7.安全范圍（marginofsafety，MOS）指藥物的閾劑量與最小中毒量之間的劑量范圍。一般認(rèn)為，安全范圍越大，用藥越安全。6.治療指數(shù)（therapeuticindex，TI）指藥物半數(shù)致死量與半數(shù)有效量的比值，即TI=LD50/ED50。一般而言，該指數(shù)越大，藥物越安全。5.半數(shù)有效量與半數(shù)致死量（medianlethaldose，LD50）半數(shù)有效量是指能引起50%最大效應(yīng)（量反應(yīng)）或50%陽(yáng)性反應(yīng)（質(zhì)反應(yīng)）時(shí)的藥物劑量；若效應(yīng)指標(biāo)為死亡，則稱為半數(shù)致死量。ED50是反映治療效應(yīng)的重要數(shù)據(jù)，LD50是反映藥物毒性大小的重要數(shù)據(jù)。五、藥物作用機(jī)制（一）非特異性藥物作用機(jī)制非特異性藥物作用機(jī)制主要與藥物的理化性質(zhì)，如解離度、溶解度、表面張力等有關(guān)，通過(guò)酸堿反應(yīng)、滲透壓改變、絡(luò)合作用等發(fā)揮作用。五、藥物作用機(jī)制（二）特異性藥物作用機(jī)制6.作用于受體多數(shù)藥物通過(guò)作用于受體而發(fā)揮效應(yīng)，5.影響免疫功能除免疫血清及疫苗外，免疫增強(qiáng)藥（左旋咪唑等）及免疫抑制藥（環(huán)孢霉素等）通過(guò)影響機(jī)體免疫功能而產(chǎn)生療效。4.影響細(xì)胞膜離子通道局麻藥通過(guò)抑制鈉離子內(nèi)流而阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生局麻作用；奎尼丁可阻滯鈉通道，用于治療心律失常1.參與或干擾細(xì)胞代謝過(guò)程各種補(bǔ)充療法通過(guò)補(bǔ)充機(jī)體代謝所需物質(zhì)治療相應(yīng)的缺乏癥，如用鐵劑治療缺鐵性貧血，用維生素D治療維生素D缺乏性佝僂病等。2.影響自體活性物質(zhì)的分泌與釋放激素、神經(jīng)遞質(zhì)、自身活性物質(zhì)，如前列腺素、組胺等在維持和調(diào)整機(jī)體生理功能方面起重要作用。3.影響體內(nèi)某些酶的活性新斯的明（neostigmine）抑制膽堿酯酶活性，可用于治療重癥肌無(wú)力；五、藥物作用機(jī)制1）受體的概念：受體是存在于細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核中的大分子物質(zhì)，能識(shí)別并特異性地與神經(jīng)遞質(zhì)、激素、自身活性物質(zhì)及藥物結(jié)合，產(chǎn)生特定的生物效應(yīng)。與受體特異性結(jié)合的物質(zhì)稱為配體（ligand）。五、藥物作用機(jī)制（2）受體的特性：敏感性，極低濃度的配體與之結(jié)合就能產(chǎn)生顯著的效應(yīng)；特異性，一種特定受體只與它的特定配體結(jié)合，產(chǎn)生特異的生物效應(yīng)；飽和性，受體數(shù)目有限，配體與受體結(jié)合表現(xiàn)出最大效應(yīng)和競(jìng)爭(zhēng)性抑制現(xiàn)象，具有飽和性；可逆性，配體與受體的結(jié)合是可逆的，配體可從配體受體復(fù)合物中解離出來(lái)，也可被其他特異性配體置換，解離后可得到原來(lái)的配體而非代謝產(chǎn)物；多樣性，同一類型的受體可分布在不同的組織細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生不同的效應(yīng)。（3）藥物與受體結(jié)合產(chǎn)生效應(yīng)的條件：擬通過(guò)作用于受體而產(chǎn)生藥理效應(yīng)的藥物必須具備兩個(gè)條件，即藥物與受體相結(jié)合的能力，即親和力（affinity）；藥物與受體結(jié)合后產(chǎn)生效應(yīng)的能力，即內(nèi)在活性（intrinsicactivity）。五、藥物作用機(jī)制（4）作用于受體的藥物分類：根據(jù)藥物是否具有內(nèi)在活性及其大小，可將與受體結(jié)合的藥物分成3類。1）激動(dòng)藥（agonist）：指對(duì)受體既有較強(qiáng)的親和力，又有較強(qiáng)內(nèi)在活性的藥物，如腎上腺素。2）拮抗藥（antagonist）：指對(duì)受體有較強(qiáng)的親和力，但缺乏內(nèi)在活性的藥物，如普萘洛爾可與β受體結(jié)合，但缺乏內(nèi)在活性，卻因占據(jù)受體而阻斷腎上腺素與β受體的結(jié)合，而呈現(xiàn)拮抗腎上腺素的作用，使心臟受到抑制等。3）部分激動(dòng)藥（partialagonist）：指對(duì)受體有一定的親和力，但內(nèi)在活性較弱的藥物第三節(jié)藥物代謝動(dòng)力學(xué)一、藥物的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)（一）被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)0102031.簡(jiǎn)單擴(kuò)散又稱單純擴(kuò)散，是指脂溶性藥物可溶于細(xì)胞膜的脂質(zhì)而透過(guò)細(xì)胞膜的過(guò)程。藥物的脂溶性越大，擴(kuò)散速度越快。大多數(shù)藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)方式為簡(jiǎn)單擴(kuò)散。2.濾過(guò)又稱水溶性擴(kuò)散，是指直徑小于膜孔的水溶性小分子藥物借助細(xì)胞膜兩側(cè)的流體靜壓或滲透壓差被水?dāng)y至低壓側(cè)的過(guò)程。例如，乙醇、乳酸等水溶性物質(zhì)，O2、CO2等氣體分子可通過(guò)膜孔濾過(guò)。3.易化擴(kuò)散是指一些不溶于脂質(zhì)而與機(jī)體生理代謝有關(guān)的物質(zhì)，如葡萄糖、氨基酸、核苷酸等借助細(xì)胞膜上的某些特異性蛋白質(zhì)通透酶而擴(kuò)散的過(guò)程。Na+、K+、Ca2+等離子可經(jīng)細(xì)胞膜上特定的蛋白質(zhì)通道由高濃度側(cè)向低濃度側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)，也屬于易化擴(kuò)散的一種。一、藥物的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)（二）主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)即逆濃度差或電位梯度的轉(zhuǎn)運(yùn)，是指藥物自低濃度一側(cè)向高濃度一側(cè)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)。主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的特點(diǎn)為：消耗能量；需要載體轉(zhuǎn)運(yùn)，載體對(duì)藥物有特異的選擇性，故兩種藥物均由相同的載體轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，它們之間存在競(jìng)爭(zhēng)性抑制現(xiàn)象；轉(zhuǎn)運(yùn)能力有飽和性。通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)跨膜的藥物并不多見(jiàn)。藥物自腎小管的分泌排泄過(guò)程屬于主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。二、藥物的體內(nèi)過(guò)程（一）吸收1.口服給藥是常用的給藥途徑，其特點(diǎn)是簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全。口服藥物有溶劑、混懸劑、片劑、膠囊劑等多種劑型。藥物主要通過(guò)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)自胃腸黏膜吸收，小腸是主要的吸收部位。2.舌下給藥或直腸給藥少數(shù)藥物可經(jīng)舌下含化、直腸灌藥或栓劑給藥，可分別通過(guò)舌下靜脈叢和直腸黏膜下靜脈叢吸收入血。首過(guò)效應(yīng)？3.皮下注射及肌內(nèi)注射皮下注射及肌內(nèi)注射時(shí)，藥物首先沿結(jié)締組織擴(kuò)散，再經(jīng)毛細(xì)血管和淋巴管吸收進(jìn)入血液循環(huán)。肌肉組織的血流量明顯多于皮下組織，故肌內(nèi)注射藥物比皮下注射吸收快。二、藥物的體內(nèi)過(guò)程（一）吸收口服藥物在胃腸黏膜被吸收后，首先經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟。通過(guò)腸黏膜及肝臟時(shí)，部分藥物被代謝、滅活，使進(jìn)入體循環(huán)的有效藥量減少，效應(yīng)降低，這種現(xiàn)象稱首過(guò)消除（firstpasselimination），亦稱首過(guò)效應(yīng)。首過(guò)消除現(xiàn)象明顯的藥物有硝酸甘油（nitroglycerin）、異丙腎上腺素、利多卡因、普萘洛爾等，一般不宜口服或需調(diào)整口服用量。二、藥物的體內(nèi)過(guò)程（一）吸收4.靜脈注射和靜脈滴注：將藥液直接注入血管，沒(méi)有吸收過(guò)程，藥物直接進(jìn)入體循環(huán)，可立即起效，特別適用于危重患者。5.吸入給藥：藥物經(jīng)口、鼻吸入，從肺泡吸收進(jìn)入血液循環(huán)。肺部具有肺泡表面積大且血流豐富的特點(diǎn)，故吸入給藥吸收迅速，適用于揮發(fā)性藥物和氣體藥物。一些固體藥物和液體藥物的氣霧顆粒較小，亦可通過(guò)吸入給藥的方式進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生全身作用。6.皮膚給藥：完整皮膚的吸收能力較差，但脂溶性藥物可緩慢滲透，在局部發(fā)揮治療作用。在制劑中加入透皮吸收促進(jìn)劑（如氮酮），制成貼皮劑，可使皮膚對(duì)藥物的吸收能力增強(qiáng)。二、藥物的體內(nèi)過(guò)程（二）分布423153.器官血流量人體組織器官的血流量以肝最大，腎、腦、心次之，而肌肉、皮膚、脂肪和大多數(shù)內(nèi)臟組織的血液灌注量較小。4.組織親和力藥物對(duì)某些組織有特殊的親和力，在該組織內(nèi)的濃度明顯高于其他組織。5.體內(nèi)屏障（1）血腦屏障：（2）胎盤屏障：（3）血眼屏障：2.體液pH在生理情況下，細(xì)胞外液pH為7.4，細(xì)胞內(nèi)液pH為7.0。1.藥物與血漿蛋白結(jié)合吸收入血的藥物可與血漿蛋白可逆性結(jié)合。與血漿蛋白結(jié)合的藥物稱為結(jié)合型藥物，未結(jié)合的稱為游離型藥物。二、藥物的體內(nèi)過(guò)程（三）代謝藥物在體內(nèi)發(fā)生的化學(xué)變化稱為生物轉(zhuǎn)化（biotransformation），又稱代謝（metabolism）。大多數(shù)藥物的代謝主要發(fā)生在肝臟，少數(shù)藥物也可在其他組織被相關(guān)的酶代謝。第一步為氧化、還原或水解，第一步反應(yīng)使多數(shù)藥物滅活，而少數(shù)藥物則被活化。第二步為結(jié)合。第二步使藥物與體內(nèi)的葡糖醛酸、硫酸、乙?；⒓谆冉Y(jié)合，結(jié)合后的藥物活性降低或被滅活，或極性加大、水溶性增強(qiáng)，易于經(jīng)腎臟排泄。二、藥物的體內(nèi)過(guò)程（三）代謝01（1）多數(shù)有活性的藥物經(jīng)代謝后轉(zhuǎn)化為無(wú)活性的代謝產(chǎn)物，稱為滅活。02（2）一些無(wú)活性或活性較低的藥物經(jīng)代謝后成為有活性或活性強(qiáng)的產(chǎn)物，稱為活化。例如，可的松經(jīng)肝臟代謝后轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂兴幚砘钚缘臍浠傻乃伞?3（3）在代謝過(guò)程中，有些藥物中間代謝產(chǎn)物的藥理活性與母藥相當(dāng)。04（4）有些無(wú)毒或毒性小的藥物經(jīng)代謝后成為毒性代謝產(chǎn)物，如磺胺的乙?；x產(chǎn)物對(duì)腎臟有較大的毒性。二、藥物的體內(nèi)過(guò)程2.藥物的生物轉(zhuǎn)化酶系對(duì)藥物進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化的酶稱為藥物代謝酶。藥物代謝酶分為專一性酶和非專一性酶兩類。（1）專一性酶：催化作用選擇性很高的酶，包括存在于血漿、細(xì)胞質(zhì)和線粒體中的多種酶系。專一性酶主要有單胺氧化酶、黃嘌呤氧化酶、醇脫氫酶、醛脫氫酶、膽堿酯酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶等。（2）非專一性酶：促進(jìn)藥物生物轉(zhuǎn)化的主要酶系，存在于肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上，又稱肝藥酶。其中，主要的混合功能氧化酶系是細(xì)胞色素P450，該酶系的特異性不高，對(duì)許多脂溶性藥物具有氧化還原作用。二、藥物的體內(nèi)過(guò)程3.藥酶誘導(dǎo)劑和藥酶抑制劑肝藥酶的活性和含量不穩(wěn)定，且個(gè)體差異大，易受生理、病理及藥物等多種因素的影響。

54%

68%（1）凡能產(chǎn)生藥酶誘導(dǎo)作用的藥物稱為藥酶誘導(dǎo)劑。其可加速自身和其他藥物的代謝，使藥效降低，如苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等。（2）凡能產(chǎn)生藥酶抑制作用的藥物稱為藥酶抑制劑。其能減慢其他藥物的代謝，使血藥濃度升高、藥效增強(qiáng)，甚至引起毒性反應(yīng)，如氯霉素、西咪替丁、異煙肼等。二、藥物的體內(nèi)過(guò)程（四）排泄2.膽汁排泄一些藥物及其代謝產(chǎn)物可經(jīng)膽汁排泄進(jìn)入十二指腸，在腸道內(nèi)可被腸黏膜細(xì)胞吸收，隨門靜脈中的血液返回肝臟，形成肝腸循環(huán)（hepato-enteralcirculation）。1.腎臟排泄腎是藥物排泄最主要的器官。藥物及其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄是腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管分泌及重吸收的綜合結(jié)果。3.其他排泄途徑有些藥物可以簡(jiǎn)單擴(kuò)散的方式由乳汁排泄，乳汁略呈酸性，富含脂質(zhì)，所以脂溶性高的藥物和弱堿性藥物，如嗎啡、阿托品等可經(jīng)乳汁排出，故哺乳期婦女用藥應(yīng)慎重，以免對(duì)嬰幼兒造成不良影響。三、藥物消除動(dòng)力學(xué)及藥動(dòng)學(xué)參數(shù)（一）藥物消除動(dòng)力學(xué)1.一級(jí)動(dòng)力學(xué)（firstorderkinetics）指單位時(shí)間內(nèi)藥物以恒定的比例消除。一級(jí)動(dòng)力學(xué)表明藥物的消除速率與血藥濃度成正比。血藥濃度高，單位時(shí)間內(nèi)消除的藥量多；血藥濃度降低后，藥物消除量也按比例下降。血漿半衰期為一常數(shù)，不因血藥濃度的高低而改變。絕大多數(shù)藥物都是按一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除的。2.零級(jí)動(dòng)力學(xué)（zeroorderkinetics）指單位時(shí)間內(nèi)藥物以恒定的數(shù)量消除。零級(jí)動(dòng)力學(xué)表明藥物的消除速率與血藥濃度無(wú)關(guān)，其血漿半衰期為變量。當(dāng)用藥量超過(guò)機(jī)體最大消除能力或機(jī)體消除功能低下時(shí)，藥物按恒量消除。三、藥物消除動(dòng)力學(xué)及藥動(dòng)學(xué)參數(shù)（二）藥動(dòng)學(xué)參數(shù)1.半衰期（halflife，t1/2）通常指血漿半衰期，即血漿藥物濃度下降一半所需要的時(shí)間。它反映藥物在體內(nèi)的消除速率。半衰期的臨床意義：①確定給藥間隔時(shí)間。對(duì)一般藥物而言，半衰期短則給藥間隔時(shí)間短，半衰期長(zhǎng)則給藥間隔時(shí)間長(zhǎng)。這樣既保證了藥物的療效，又可避免引起蓄積中毒。②預(yù)測(cè)連續(xù)給藥達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時(shí)間。按一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除的藥物，恒速靜脈滴注或每隔一個(gè)半衰期給藥一次，經(jīng)過(guò)4～5個(gè)半衰期，血藥濃度達(dá)到用藥量的96%以上，即基本達(dá)到了穩(wěn)態(tài)血藥濃度（steadyplasmadrugconcentration）。③預(yù)測(cè)停藥后藥物基本消除的時(shí)間。通常停藥后經(jīng)過(guò)4～5個(gè)半衰期，血藥濃度消除96%以上，可認(rèn)為藥物已基本消除。2.生物利用度（bioavailability）是指藥物的吸收進(jìn)入體循環(huán)的速率和程度。它是評(píng)價(jià)藥劑質(zhì)量、生物等效性的重要指標(biāo)。其計(jì)算方式為F（%）＝進(jìn)入血液循環(huán)的藥量給藥總量×100%三、藥物消除動(dòng)力學(xué)及藥動(dòng)學(xué)參數(shù)（二）藥動(dòng)學(xué)參數(shù)3.穩(wěn)態(tài)血藥濃度臨床治療常需連續(xù)給藥以維持有效血藥濃度。以一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除的藥物，按恒定劑量每隔一個(gè)半衰期給藥1次，經(jīng)過(guò)4～5個(gè)半衰期，用藥量與消除量基本達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，血藥濃度在某一水平范圍內(nèi)波動(dòng)，即認(rèn)為達(dá)到了穩(wěn)態(tài)血藥濃度。此時(shí)，藥物的吸收速率與消除速率趨于相等。在臨床治療中，如患者病情危重，需立即達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度、很快產(chǎn)生藥效，則可采用首次劑量加倍給藥，每隔1個(gè)半衰期給予一次維持量（首次劑量的一半）；當(dāng)靜脈滴注時(shí)，可將1.44倍的第1個(gè)半衰期靜脈滴注量推入靜脈，即可立即達(dá)到并維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度（圖1-4）。第四節(jié)影響藥物效應(yīng)的因素三、藥物消除動(dòng)力學(xué)及藥動(dòng)學(xué)參數(shù)一、藥物方面的因素0102030405（一）劑量（二）劑型（三）給藥途徑（四）用藥時(shí)間和次數(shù)2.藥物在體內(nèi)的相互作用（1）藥動(dòng)學(xué)方面的相互作用：（2）藥效學(xué)方面的相互作用：三、藥物消除動(dòng)力學(xué)及藥動(dòng)學(xué)參數(shù)二、機(jī)體方面的因素一、年齡二、性別四、病理狀態(tài)三、遺傳因素五、遺傳因素思考與練習(xí)思考與練習(xí)單項(xiàng)選擇題1.藥物作用的兩重性是指（）。A.防治作用和副作用B.對(duì)因治療和對(duì)癥治療C.防治作用和毒性反應(yīng)D.防治作用和不良反應(yīng)E.副作用和毒性反應(yīng)2.屬于局部作用的是（）。A.普魯卡因?qū)Ω杏X(jué)神經(jīng)的麻醉作用B.阿司匹林的解熱作用C.地西泮的抗驚厥作用D.嗎啡的鎮(zhèn)痛作用E.普萘洛爾的降壓作用3.藥物在治療量時(shí)出現(xiàn)的與防治作用無(wú)關(guān)的作用是（）。A.過(guò)敏反應(yīng)B.副作用C.毒性反應(yīng)D.致癌作用E.特異質(zhì)反應(yīng)？思考思考與練習(xí)4.藥物的首過(guò)消除發(fā)生于（）。A.舌下給藥B.口服給藥C.直腸給藥D.注射給藥E.吸入給藥5.藥物由給藥部位進(jìn)入血液循環(huán)的過(guò)程稱為（）。A.吸收B.分布C.生物轉(zhuǎn)化D.排泄E.消除6.血漿半衰期反映了藥物在體內(nèi)（）。A.吸收的多少B.分布的范圍C.消除的速率D.代謝的快慢E.轉(zhuǎn)化的快慢？思考思考與練習(xí)7.藥物按恒比消除時(shí)其半衰期（）。A.隨血中濃度而改變B.延長(zhǎng)C.固定不變D.縮短E.隨劑量而改變8.每隔1個(gè)半衰期給藥一次，達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度時(shí)經(jīng)過(guò)了（）。A.3~4個(gè)半衰期B.1~2個(gè)半衰期C.4~5個(gè)半衰期D.5~6個(gè)半衰期E.2~3個(gè)半衰期9.產(chǎn)生軀體依賴性時(shí)患者（）。A.對(duì)藥物不敏感B.對(duì)藥物的敏感性增加C.停藥后可出現(xiàn)戒斷癥狀D.對(duì)藥物產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)E.藥物的耐受性降低？思考感謝聆聽(tīng)！第二章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)概論1. 掌握急腹癥的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施。2. 熟悉急腹癥的治療原則。3. 了解急腹癥的病因及病理生理1學(xué)習(xí)目標(biāo)1.熟悉傳出神經(jīng)系統(tǒng)的分類、遞質(zhì)和化學(xué)傳遞。2.了解傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的作用方式、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的分類。68%78%43%89%第一節(jié)傳出神經(jīng)系統(tǒng)的分類患者，男，42歲，晚宴后突發(fā)上腹部持續(xù)劇烈疼痛2h,并伴惡心，隨后到醫(yī)院急診科就診，要求打止痛針。值班護(hù)士向其解釋：“請(qǐng)你不要緊張，現(xiàn)在不能打止痛針，以免掩?蓋病情，影響醫(yī)生診斷。你現(xiàn)在不要吃東西、喝水。”護(hù)士一邊安慰患者，一邊協(xié)助患者取半臥位。查體:T38.5°C,P102次/min,R24次/min,BP80/50mmHg,上腹部壓痛及反跳痛，腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶增高，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)15X1O9/L,中性粒細(xì)胞比例90%0請(qǐng)思考：1. 該患者出現(xiàn)了什么情況？2. 護(hù)士應(yīng)如何對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？一按解剖學(xué)分類（一）自主神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，主要支配心臟、平滑肌、腺體、眼等效應(yīng)器官。它們從中樞發(fā)出后，經(jīng)神經(jīng)節(jié)更換神經(jīng)元，然后到達(dá)所支配的效應(yīng)器，因此有節(jié)前纖維和節(jié)后纖維之分。（二）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)從中樞發(fā)出后不更換神經(jīng)元，直接到達(dá)所支配的骨骼肌。患者，男，42歲，晚宴后突發(fā)上腹部持續(xù)劇烈疼痛2h,并伴惡心，隨后到醫(yī)院急診科就診，要求打止痛針。值班護(hù)士向其解釋：“請(qǐng)你不要緊張，現(xiàn)在不能打止痛針，以免掩?蓋病情，影響醫(yī)生診斷。你現(xiàn)在不要吃東西、喝水?！弊o(hù)士一邊安慰患者，一邊協(xié)助患者取半臥位。查體:T38.5°C,P102次/min,R24次/min,BP80/50mmHg,上腹部壓痛及反跳痛，腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶增高，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)15X1O9/L,中性粒細(xì)胞比例90%0請(qǐng)思考：1. 該患者出現(xiàn)了什么情況？2. 護(hù)士應(yīng)如何對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？二、按遞質(zhì)分類（一）膽堿能神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿（acetylcholine，ACh）的神經(jīng)纖維稱為膽堿能神經(jīng)。膽堿能神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維、副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、極少數(shù)交感神經(jīng)的節(jié)后纖維（如支配汗腺分泌及骨骼肌血管舒張的神經(jīng)）。（二）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素的神經(jīng)纖維稱為去甲腎上腺素能神經(jīng)。絕大部分交感神經(jīng)的節(jié)后纖維屬于去甲腎上腺素能神經(jīng)。此外，某些效應(yīng)器中含有多巴胺能神經(jīng)（如冠狀動(dòng)脈、腎及腸系膜）、嘌呤能神經(jīng)、5-羥色胺能神經(jīng)（如腸）和肽能神經(jīng)（如結(jié)腸）等。第二節(jié)傳出神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)與化學(xué)傳遞患者，男，42歲，晚宴后突發(fā)上腹部持續(xù)劇烈疼痛2h,并伴惡心，隨后到醫(yī)院急診科就診，要求打止痛針。值班護(hù)士向其解釋：“請(qǐng)你不要緊張，現(xiàn)在不能打止痛針，以免掩?蓋病情，影響醫(yī)生診斷。你現(xiàn)在不要吃東西、喝水。”護(hù)士一邊安慰患者，一邊協(xié)助患者取半臥位。查體:T38.5°C,P102次/min,R24次/min,BP80/50mmHg,上腹部壓痛及反跳痛，腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶增高，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)15X1O9/L,中性粒細(xì)胞比例90%0請(qǐng)思考：1. 該患者出現(xiàn)了什么情況？2. 護(hù)士應(yīng)如何對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？一、乙酰膽堿膽堿能神經(jīng)末梢的胞質(zhì)中有膽堿和乙酰輔酶A，其在膽堿乙?；傅淖饔孟潞铣梢阴Ｄ憠A。合成后的乙酰膽堿大部分與ATP和囊泡蛋白共同儲(chǔ)存于囊泡中。當(dāng)神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)神經(jīng)末梢時(shí)，鈣離子進(jìn)入神經(jīng)末梢，突觸前膜的通透性發(fā)生變化，遞質(zhì)以胞裂外排的方式被釋放到突觸間隙，與突觸后膜的膽堿受體結(jié)合并產(chǎn)生生理效應(yīng)。乙酰膽堿的消除主要是被突觸部位的乙酰膽堿酯酶（acetylcholinesterase，AChE）水解為膽堿和乙酸，少部分乙酰膽堿可被神經(jīng)末梢攝取并重復(fù)利用?；颊?，男，42歲，晚宴后突發(fā)上腹部持續(xù)劇烈疼痛2h,并伴惡心，隨后到醫(yī)院急診科就診，要求打止痛針。值班護(hù)士向其解釋：“請(qǐng)你不要緊張，現(xiàn)在不能打止痛針，以免掩?蓋病情，影響醫(yī)生診斷。你現(xiàn)在不要吃東西、喝水。”護(hù)士一邊安慰患者，一邊協(xié)助患者取半臥位。查體:T38.5°C,P102次/min,R24次/min,BP80/50mmHg,上腹部壓痛及反跳痛，腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶增高，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)15X1O9/L,中性粒細(xì)胞比例90%0請(qǐng)思考：1. 該患者出現(xiàn)了什么情況？2. 護(hù)士應(yīng)如何對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？二、去甲腎上腺素去甲腎上腺素主要在腎上腺素能神經(jīng)末梢內(nèi)合成。酪氨酸被腎上腺素能神經(jīng)的胞質(zhì)攝取后，在酪氨酸羥化酶的催化下生成多巴，后者經(jīng)多巴脫羧酶的作用合成多巴胺（dopamine，DA）。多巴胺進(jìn)入囊泡，經(jīng)多巴胺β-羥化酶的作用生成去甲腎上腺素，與ATP和嗜鉻粒蛋白結(jié)合，儲(chǔ)存于囊泡中。當(dāng)神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)神經(jīng)末梢時(shí)，鈣離子進(jìn)入神經(jīng)末梢，突觸前膜的通透性發(fā)生變化，去甲腎上腺素以胞裂外排的方式釋放到突觸間隙，與突觸后膜的腎上腺素受體結(jié)合并產(chǎn)生生理效應(yīng)第三節(jié)傳出神經(jīng)系統(tǒng)的受體及效應(yīng)）毒蕈堿一、、膽堿受體及效應(yīng)（一）毒蕈堿型受體毒蕈堿型受體（muscarinicacetylcholinereceptor,MACHR）簡(jiǎn)稱M受體，為能選擇性地與毒蕈堿結(jié)合的膽堿受體。M受體主要分布于副交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的細(xì)胞膜上，如心臟、血管、支氣管及胃腸道平滑肌、瞳孔括約肌和腺體等處。M受體可分為5個(gè)亞型，即M1受體（主要分布于胃壁細(xì)胞和神經(jīng)組織）、M2受體（主要分布于心臟）、M3受體（主要分布于平滑肌和腺體細(xì)胞）、M4受體（主要分布于外分泌腺、平滑肌及中樞神經(jīng)系統(tǒng)）、M5受體（主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)）。M受體興奮可引起心臟抑制、血管擴(kuò)張、內(nèi)臟平滑肌收縮、瞳孔縮小、腺體分泌增加等，稱為M樣作用?；颊?，男，42歲，晚宴后突發(fā)上腹部持續(xù)劇烈疼痛2h,并伴惡心，隨后到醫(yī)院急診科就診，要求打止痛針。值班護(hù)士向其解釋：“請(qǐng)你不要緊張，現(xiàn)在不能打止痛針，以免掩?蓋病情，影響醫(yī)生診斷。你現(xiàn)在不要吃東西、喝水?！弊o(hù)士一邊安慰患者，一邊協(xié)助患者取半臥位。查體:T38.5°C,P102次/min,R24次/min,BP80/50mmHg,上腹部壓痛及反跳痛，腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶增高，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)15X1O9/L,中性粒細(xì)胞比例90%0請(qǐng)思考：1. 該患者出現(xiàn)了什么情況？2. 護(hù)士應(yīng)如何對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？一、、膽堿受體及效應(yīng)（二）煙堿型受體煙堿型受體（nicotinereceptor）簡(jiǎn)稱N受體，為能與煙堿特異性結(jié)合而產(chǎn)生效應(yīng)的受體。N受體可分為2種亞型，即N1受體和N2受體。N1受體分布于自主神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)，N2受體分布于骨骼肌細(xì)胞。N受體興奮可引起神經(jīng)節(jié)興奮、腎上腺髓質(zhì)分泌增加、骨骼肌收縮等，稱為N樣作用。患者，男，42歲，晚宴后突發(fā)上腹部持續(xù)劇烈疼痛2h,并伴惡心，隨后到醫(yī)院急診科就診，要求打止痛針。值班護(hù)士向其解釋：“請(qǐng)你不要緊張，現(xiàn)在不能打止痛針，以免掩?蓋病情，影響醫(yī)生診斷。你現(xiàn)在不要吃東西、喝水?！弊o(hù)士一邊安慰患者，一邊協(xié)助患者取半臥位。查體:T38.5°C,P102次/min,R24次/min,BP80/50mmHg,上腹部壓痛及反跳痛，腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶增高，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)15X1O9/L,中性粒細(xì)胞比例90%0請(qǐng)思考：1. 該患者出現(xiàn)了什么情況？2. 護(hù)士應(yīng)如何對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？二、、、腎上腺素受體及效應(yīng)β腎上腺素受體簡(jiǎn)稱β受體，可分為β1受體、β2受體和β3受體3個(gè)亞型（一）α腎上腺素受體（二）β腎上腺素受體α腎上腺素受體簡(jiǎn)稱α受體，可分為α1受體和α2

受體2個(gè)亞型。α1受體主要分布于皮膚、黏膜、內(nèi)臟血管及瞳孔開(kāi)大肌等處，興奮時(shí)可引起皮膚、黏膜、內(nèi)臟血管收縮，瞳孔開(kāi)大肌收縮。α2受體主要分布于去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢（突觸前膜）上，興奮時(shí)可抑制去甲腎上腺素的釋放。第四節(jié)傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的作用方式患者，男，42歲，晚宴后突發(fā)上腹部持大部分傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物可直接與膽堿受體或腎上腺素受體結(jié)合，結(jié)合后可產(chǎn)生兩種不同的結(jié)果：一種是激動(dòng)受體，產(chǎn)生與遞質(zhì)相似的作用，稱為激動(dòng)藥（擬似藥），如膽堿受體激動(dòng)藥和腎上腺素受體激動(dòng)藥；另一種是阻斷受體，妨礙遞質(zhì)與受體結(jié)合，產(chǎn)生與遞質(zhì)相反的作用，稱為拮抗藥（阻斷藥），如膽堿受體阻斷藥和腎上腺素受體阻斷藥。續(xù)劇烈疼痛2h,并伴惡心，隨后到醫(yī)院急診科就診，要求打止痛針。值班護(hù)士向其解釋：“請(qǐng)你不要緊張，現(xiàn)在不能打止痛針，以免掩?蓋病情，影響醫(yī)生診斷。你現(xiàn)在不要吃東西、喝水?！弊o(hù)士一邊安慰患者，一邊協(xié)助患者取半臥位。查體:T38.5°C,P102次/min,R24次/min,BP80/50mmHg,上腹部壓痛及反跳痛，腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶增高，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)15X1O9/L,中性粒細(xì)胞比例90%0請(qǐng)思考：1. 該患者出現(xiàn)了什么情況？2. 護(hù)士應(yīng)如何對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？一直接與受體結(jié)合一種是激動(dòng)受體，產(chǎn)生與遞質(zhì)相似的作用，稱為激動(dòng)藥（擬似藥），如膽堿受體激動(dòng)藥和腎上腺素受體激動(dòng)藥；另一種是阻斷受體，妨礙遞質(zhì)與受體結(jié)合，產(chǎn)生與遞質(zhì)相反的作用，稱為拮抗藥（阻斷藥），如膽堿受體阻斷藥和腎上腺素受體患者，男，42歲，晚宴后突發(fā)上腹部持續(xù)劇烈疼痛2h,并伴惡心，隨后到醫(yī)院急診科就診，要求打止痛針。值班護(hù)士向其解釋：“請(qǐng)你不要緊張，現(xiàn)在不能打止痛針，以免掩?蓋病情，影響醫(yī)生診斷。你現(xiàn)在不要吃東西、喝水?！弊o(hù)士一邊安慰患者，一邊協(xié)助患者取半臥位。查體:T38.5°C,P102次/min,R24次/min,BP80/50mmHg,上腹部壓痛及反跳痛，腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶增高，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)15X1O9/L,中性粒細(xì)胞比例90%0請(qǐng)思考：1. 該患者出現(xiàn)了什么情況？2. 護(hù)士應(yīng)如何對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？二影響遞質(zhì)的化學(xué)傳遞010203（一）影響遞質(zhì)釋放例如，麻黃堿在直接激動(dòng)腎上腺素受體的同時(shí)可促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，新斯的明在直接激動(dòng)N2受體的同時(shí)可促進(jìn)乙酰膽堿的釋放。（二）影響遞質(zhì)儲(chǔ)存例如，利血平抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢囊泡對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，使囊泡內(nèi)去甲腎上腺素逐漸減少以至耗竭，從而發(fā)揮拮抗去甲腎上腺素能神經(jīng)的作用（降壓作用）。（三）影響遞質(zhì)轉(zhuǎn)化乙酰膽堿主要被乙酰膽堿酯酶水解而失活，而膽堿酯酶抑制藥則通過(guò)抑制乙酰膽堿酯酶的活性妨礙乙酰膽堿水解，使乙酰膽堿堆積而產(chǎn)生擬膽堿作用。第五節(jié)傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的分類傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物按其作用性質(zhì)（激動(dòng)受體或阻斷受體）及對(duì)受體選擇性的不同可分為4類（表21）。傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物按其作用性質(zhì)（激動(dòng)受體或阻斷受體）及對(duì)受體選擇性的不同可分為4類（表2-1）。思考與練習(xí)思考與練習(xí)單項(xiàng)選擇題1.N2受體興奮可直接引起（）。A.汗腺分泌B.縮瞳C.骨骼肌收縮D.心臟興奮E.胃腸平滑肌收縮2.心臟β1受體激動(dòng)時(shí)不引起（）。A.心率加快B.傳導(dǎo)加速C.心率減慢D.心肌收縮力增強(qiáng)E.心輸出量增加3.M受體激動(dòng)時(shí)不引起（）。A.心率加快B.縮瞳C.腺體分泌增加D.平滑肌收縮E.心臟抑制4.β2受體興奮可引起（）。A.血管收縮B.血壓升高C.支氣管平滑肌松弛D.心臟抑制E.腺體分泌5.膽堿能神經(jīng)不包括（）。A.交感神經(jīng)節(jié)前纖維B.副交感神經(jīng)節(jié)前纖維C.副交感神經(jīng)節(jié)后纖維D.大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維E.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)感謝聆聽(tīng)！擬膽堿藥第三章學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握毛果蕓香堿、新斯的明的作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及禁忌證。2.熟悉其他擬膽堿藥的作用及臨床應(yīng)用。膽堿受體激動(dòng)藥第一節(jié)膽堿受體激動(dòng)藥是一類選擇性與膽堿受體結(jié)合，激動(dòng)膽堿受體，產(chǎn)生與乙酰膽堿相似作用的藥物。根據(jù)對(duì)膽堿受體亞型選擇性的不同，膽堿受體激動(dòng)藥又可分為3類：M、N受體激動(dòng)藥，M受體激動(dòng)藥和N受體激動(dòng)藥。本節(jié)重點(diǎn)介紹M受體激動(dòng)藥。臨床常用的M受體激動(dòng)藥為毛果蕓香堿（pilocarpine）。毛果蕓香堿是從毛果蕓香屬植物中提取的一種生物堿，現(xiàn)已可人工合成。毛果蕓香堿的水溶液穩(wěn)定，滴眼后易透過(guò)角膜進(jìn)入前房，迅速發(fā)揮作用，用藥后10～15分鐘起效，30～40分鐘作用達(dá)高峰，降眼壓作用可維持4～8小時(shí)，調(diào)節(jié)痙攣的作用可維持2小時(shí)一、藥理作用毛果蕓香堿可直接激動(dòng)M受體，產(chǎn)生M樣作用，尤其對(duì)眼和腺體的作用最明顯（圖3-1）。一、藥理作用010203（二）降低眼內(nèi)壓毛果蕓香堿通過(guò)縮小瞳孔使虹膜向中心拉緊，虹膜根部變薄，前房角間隙擴(kuò)大，房水易于通過(guò)小梁網(wǎng)及鞏膜靜脈竇進(jìn)入血液循環(huán)，使眼內(nèi)壓下降。（三）調(diào)節(jié)痙攣毛果蕓香堿能激動(dòng)睫狀肌上的M受體，使睫狀肌向瞳孔中心方向收縮，使與之相連的懸韌帶松弛，晶狀體靠其本身的彈性變凸，屈光度增加，從而使遠(yuǎn)距離物體不能清晰地成像于視網(wǎng)膜上，而只能成像于視網(wǎng)膜前方，故視遠(yuǎn)處物體模糊不清，視近處物體清楚。這一作用稱為調(diào)節(jié)痙攣。（一）縮瞳毛果蕓香堿滴眼后可直接激動(dòng)瞳孔括約肌上的M受體，使瞳孔括約肌收縮，瞳孔縮小。二、臨床應(yīng)用（二）虹膜炎毛果蕓香堿與擴(kuò)瞳藥交替使用可使虹膜收縮和舒張交替進(jìn)行，防止虹膜與晶狀體粘連。（三）解救阿托品類藥物中毒毛果蕓香堿注射給藥可用于解救阿托品中毒，緩解阿托品類藥物引起的全身中毒癥狀。（一）青光眼在眼部滴入毛果蕓香堿后，通過(guò)其縮瞳作用，前房角間隙擴(kuò)大，房水易于流入鞏膜靜脈竇，眼內(nèi)壓降低。毛果蕓香堿對(duì)閉角型青光眼療效較佳，對(duì)開(kāi)角型青光眼有一定的療效。三、不良反應(yīng)毛果蕓香堿被吸收入血會(huì)引起全身不良反應(yīng)，如流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。因此，用藥者在滴眼時(shí)應(yīng)壓迫內(nèi)眥，避免藥液流入鼻腔，被吸收入血而引起全身不良反應(yīng)膽堿酯酶抑制藥第二節(jié)一、易逆性膽堿酯酶抑制藥（一）新斯的明藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：新斯的明為季銨類化合物，脂溶性低。一般口服劑量為皮下注射劑量的10倍以上。新斯的明不易透過(guò)血腦屏障，無(wú)明顯中樞作用。滴眼時(shí)其組織滲透作用較小，不易透過(guò)角膜進(jìn)入前房，故對(duì)眼的作用較弱。2.藥理作用：新斯的明能與乙酰膽堿酯酶結(jié)合，使乙酰膽堿酯酶暫時(shí)失去活性，呈現(xiàn)M樣和N樣作用，具體表現(xiàn)為：對(duì)骨骼肌有強(qiáng)大的興奮作用，不僅能抑制乙酰膽堿酯酶的活性，還能直接激動(dòng)骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板上的N2受體及促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿；對(duì)胃腸道平滑肌和膀胱逼尿肌的興奮作用較強(qiáng)；對(duì)心血管、腺體、眼和支氣管等的作用較弱。一、易逆性膽堿酯酶抑制藥3.臨床應(yīng)用（1）重癥肌無(wú)力：輕者可采用口服給藥，嚴(yán)重者可皮下注射或肌內(nèi)注射，可使肌無(wú)力癥狀迅速緩解。（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：通過(guò)激動(dòng)心臟的M受體使心率減慢，產(chǎn)生對(duì)癥治療作用。（2）術(shù)后腹脹氣和尿潴留：新斯的明的M樣作用可使胃腸道平滑肌及膀胱逼尿肌興奮收縮，促進(jìn)排氣和排尿。（4）非去極化類肌松藥過(guò)量中毒：非去極化類肌松藥，如筒箭毒堿過(guò)量中毒時(shí)可用新斯的明解救，但禁用于去極化類肌松藥琥珀膽堿過(guò)量的解救。（5）阿托品中毒：新斯的明可對(duì)抗阿托品中毒引起的外周癥狀。一、易逆性膽堿酯酶抑制藥4.不良反應(yīng)治療量時(shí)不良反應(yīng)較少，過(guò)量可引起出汗、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、小便失禁、瞳孔縮小、睫狀肌痙攣、心動(dòng)過(guò)緩、肌肉顫動(dòng)，嚴(yán)重者可使肌無(wú)力加重、產(chǎn)生胸腔緊縮感及支氣管平滑肌痙攣等。上述癥狀也稱中毒癥狀或膽堿能危象，由乙酰膽堿過(guò)度蓄積使骨骼肌細(xì)胞終板發(fā)生持久去極化所致。臨床應(yīng)立即用阿托品和膽堿酯酶活化藥搶救。新斯的明禁用于機(jī)械性腸梗阻、尿路梗阻和支氣管哮喘患者。（二）毒扁豆堿毒扁豆堿（physostigmine，依色林）是從西非毒扁豆種子中提取到的生物堿。毒扁豆堿的水溶液不穩(wěn)定，見(jiàn)光易被氧化成紅色，導(dǎo)致療效減弱，刺激性增大。因此，其滴眼劑應(yīng)用pH為4～5的緩沖溶液配制，并置于棕色瓶?jī)?nèi)避光保存。（二）毒扁豆堿1.藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：毒扁豆堿為叔胺類化合物，脂溶性高，口服及注射均易吸收，易透過(guò)血腦屏障，產(chǎn)生中樞作用。毒扁豆堿滴眼后較易通過(guò)角膜進(jìn)入前房。2.藥理作用及臨床應(yīng)用：毒扁豆堿局部眼內(nèi)應(yīng)用時(shí)，其作用與毛果蕓香堿相似，可縮小瞳孔、降低眼內(nèi)壓和調(diào)節(jié)痙攣，但較毛果蕓香堿的作用強(qiáng)而持久。其在滴眼后5分鐘生效，2小時(shí)達(dá)高峰，作用持續(xù)1～2天。毒扁豆堿被吸收后產(chǎn)生的外周作用與新斯的明相似，可產(chǎn)生M樣作用及N樣作用。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是小劑量興奮，大劑量抑制。毒扁豆堿作用廣泛，但選擇性差，毒性大，故很少全身用藥，主要用于青光眼的局部治療。（二）毒扁豆堿3.不良反應(yīng)（1）毒扁豆堿滴眼后對(duì)睫狀肌的收縮作用較強(qiáng)，可引起眼痛、頭痛、視物模糊等不良反應(yīng)。（2）毒扁豆堿的毒性較大，滴眼時(shí)應(yīng)壓迫內(nèi)眥，以免藥液流入鼻腔后被吸收而引起中毒。（二）毒扁豆堿（四）加蘭他敏加蘭他敏（galanthamine）有較弱的抗膽堿酯酶作用，并可改善神經(jīng)與肌肉間的傳導(dǎo)，可用于重癥肌無(wú)力、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥及阿爾茨海默病的治療。（三）吡斯的明吡斯的明（pyridostigmine）的作用與新斯的明相似，但弱而持久，不良反應(yīng)少。吡斯的明主要用于治療重癥肌無(wú)力，也可用于治療手術(shù)后腹脹氣及尿潴留。其禁忌證同新斯的明。（二）毒扁豆堿知識(shí)鏈接·重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力是一種表現(xiàn)為自身免疫性神經(jīng)肌肉傳遞功能障礙的慢性病?；颊哐逯写嬖诳筃受體的抗體，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)終板上N2受體的數(shù)目減少，表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無(wú)力癥狀，如眼瞼下垂、肢體無(wú)力、咀嚼和吞咽困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難等表現(xiàn)。二、難逆性膽堿酯酶抑制藥難逆性膽堿酯酶抑制藥，如有機(jī)磷酸酯類能與膽堿酯酶牢固結(jié)合，時(shí)間稍久，膽堿酯酶即難以恢復(fù)活性，故稱難逆性膽堿酯酶抑制藥，對(duì)人體毒性很強(qiáng)。難逆性膽堿酯酶抑制藥主要用作農(nóng)業(yè)及環(huán)境衛(wèi)生殺蟲(chóng)劑，僅少數(shù)作為縮瞳藥治療青光眼，如乙硫磷和異氟磷。膽堿酯酶活化藥第三節(jié)一、藥理作用和臨床應(yīng)用氯解磷定進(jìn)入中毒者體內(nèi)后，與磷酰化膽堿酯酶結(jié)合形成復(fù)合物，再進(jìn)一步裂解，使AChE游離出來(lái)，恢復(fù)其水解ACh的活性；也能直接與體內(nèi)游離的有機(jī)磷酸酯類結(jié)合，形成無(wú)毒的磷?；冉饬锥ń?jīng)腎臟排出，阻止中毒繼續(xù)加深。氯解磷定對(duì)不同種類的有機(jī)磷酸酯類中毒的療效不同，對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷和馬拉硫磷中毒療效好，對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏中毒療效差，對(duì)樂(lè)果中毒無(wú)效。一、藥理作用和臨床應(yīng)用氯解磷定恢復(fù)膽堿酯酶活性的作用在神經(jīng)-肌肉接頭處最明顯，能迅速制止肌束顫動(dòng)（N樣癥狀），對(duì)中樞癥狀也有一定的改善，但對(duì)M樣癥狀無(wú)效，故在解救中、重度有機(jī)磷酸酯類中毒時(shí)應(yīng)與M受體阻斷藥阿托品等合用。有機(jī)磷酸酯類中毒形成的磷?；憠A酯酶可迅速發(fā)生“酶的老化”現(xiàn)象?！袄匣边^(guò)程可能是磷?；憠A酯酶的磷酰化基團(tuán)上的一個(gè)烷氧基斷裂，生成更為穩(wěn)定的單烷氧基磷?；憠A酯酶，此時(shí)應(yīng)用膽堿酯酶活化藥也難以恢復(fù)酶的活性，故在解救中、重度有機(jī)磷酸酯類中毒時(shí)應(yīng)盡早使用膽堿酯酶活化藥。二、不良反應(yīng)及中毒防治膽堿酯酶活化藥忌與堿性藥物配伍，否則易生成有毒的氰化物。治療劑量的氯解磷定毒性較小，但靜脈注射速度過(guò)快（超過(guò)500mg/min）可出現(xiàn)頭痛、眩暈、乏力、視物模糊、血壓升高及心動(dòng)過(guò)速等。劑量過(guò)大（大于8g/24h）時(shí)，氯解磷定本身也可以抑制AChE的活性，使神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作、抽搐、呼吸抑制等。膽堿酯酶活化藥有刺激性，注射時(shí)應(yīng)注意勿將藥液漏出至血管外，以免引起局部劇痛及周圍組織麻木。思考與練習(xí)思考與練習(xí)單項(xiàng)選擇題1.用于治療青光眼的藥物是（）。A.阿托品B.山莨菪堿C.毛果蕓香堿D.酚妥拉明E.新斯的明2.術(shù)后發(fā)生尿潴留宜選用（）治療。A.新斯的明B.毛果蕓香堿C.毒扁豆堿D.阿托品E.煙堿3.毛果蕓香堿品滴眼后不會(huì)引起（）。A.縮瞳B.降低眼內(nèi)壓C.視近物清楚D.視遠(yuǎn)物清楚E.調(diào)節(jié)痙攣感謝聆聽(tīng)！第四章抗膽堿藥學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握阿托品的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。2.熟悉東莨菪堿、山莨菪堿的作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用。3.了解其他膽堿受體阻斷藥的作用特點(diǎn)。第一節(jié)M受體阻斷藥一、阿托品類生物堿（一）阿托品（1）抑制腺體分泌（2）對(duì)眼的影響（3）松弛內(nèi)臟平滑肌對(duì)唾液腺和汗腺的抑制作用最明顯，小劑量（0.5mg）應(yīng)用時(shí)即可見(jiàn)唾液腺和汗腺分泌減少，引起口干及皮膚干燥；大劑量時(shí)可因無(wú)汗而使體溫升高；同時(shí)，淚腺和呼吸道腺體分泌也減少。胃液受多種因素調(diào)節(jié)，因此，阿托品對(duì)胃酸分泌的影響較小，對(duì)胰腺、腸道基本無(wú)影響。1）擴(kuò)瞳：2）升高眼內(nèi)壓：3）調(diào)節(jié)麻痹：阿托品能松弛許多內(nèi)臟平滑肌，其作用強(qiáng)度取決于平滑肌的功能狀態(tài)和不同內(nèi)臟平滑肌對(duì)阿托品的敏感性。一、阿托品類生物堿（一）阿托品（4）對(duì)心臟的影響：較小劑量（0.4～0.6mg）阿托品可阻斷副交感神經(jīng)節(jié)后纖維的M1受體，使乙酰膽堿的釋放增加，導(dǎo)致部分患者的心率輕度、短暫地減慢。040506（5）擴(kuò)張血管：治療量的阿托品對(duì)血管無(wú)顯著影響，大劑量阿托品可擴(kuò)張外周和內(nèi)臟的血管，解除小血管痙攣。（6）興奮中樞神經(jīng)：一般治療量阿托品引起的中樞興奮不明顯；較大劑量（1～2mg）可興奮延髓呼吸中樞；大劑量（3～5mg）可興奮大腦，引起焦慮不安、多言、譫妄等反應(yīng)；中毒劑量（10mg以上）則可引起中毒癥狀，如幻覺(jué)、定向障礙、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等；再增加劑量則引起嚴(yán)重中毒，表現(xiàn)為由興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷，最后因呼吸麻痹而死亡。一、阿托品類生物堿3.臨床應(yīng)用（1）解痙鎮(zhèn)痛（2）抑制腺體分泌（6）解救有機(jī)磷酸酯類中毒（3）眼科應(yīng)用。（5）抗休克（4）抗緩慢性心律失常一、阿托品類生物堿（3）眼科應(yīng)用。0102031）虹膜睫狀體炎：0.5%～1%阿托品溶液滴眼可松弛瞳孔括約肌和睫狀肌，使其活動(dòng)減少，有利于炎癥消退；又由于瞳孔擴(kuò)大作用，虹膜退向邊緣，可預(yù)防虹膜與晶狀體的粘連，防止發(fā)生瞳孔閉鎖。2）驗(yàn)光配鏡：阿托品滴眼可使睫狀肌松弛，懸韌帶拉緊，晶狀體固定不變，此時(shí)可準(zhǔn)確地測(cè)定出晶狀體的屈光度，配上合適的眼鏡。但阿托品調(diào)節(jié)麻痹的作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，視力恢復(fù)較慢，故現(xiàn)已少用。但因兒童的晶狀肌調(diào)節(jié)功能較強(qiáng)，用阿托品可充分發(fā)揮調(diào)節(jié)麻痹作用，能準(zhǔn)確地測(cè)定出睫狀體的屈光度，故兒童驗(yàn)光時(shí)仍需應(yīng)用。3）檢查眼底：臨床利用阿托品的擴(kuò)瞳作用能觀察到眼底的周邊部分，用于輔助診斷疾病。但由于阿托品的擴(kuò)瞳作用可持續(xù)1～2周，視力恢復(fù)較慢，故現(xiàn)已被短效擴(kuò)瞳藥（如后馬托品）取代。一、阿托品類生物堿4.不良反應(yīng)因阿托品的藥理作用廣泛，當(dāng)應(yīng)用其中一種作用時(shí)，其他作用就成為副作用。阿托品的常見(jiàn)不良反應(yīng)有口干、視物模糊、心率加快、皮膚干燥、排尿困難、便秘等。一般在停藥后逐漸消失，無(wú)須特殊處理。劑量過(guò)大時(shí)，除上述癥狀加重外，患者還會(huì)出現(xiàn)中樞癥狀，如煩躁不安、譫妄、幻覺(jué)，甚至驚厥，嚴(yán)重中毒時(shí)由中樞興奮轉(zhuǎn)入中樞抑制，表現(xiàn)為昏迷、呼吸麻痹。阿托品的最低致死量成人為80～130mg，兒童約為10mg。極少數(shù)過(guò)敏者可發(fā)生皮疹。在炎熱天氣，由于阿托品可抑制汗腺分泌而使體溫上升，患者容易中暑。酸中毒是影響機(jī)體對(duì)阿托品敏感性與耐受性的重要因素，在酸中毒被糾正前，患者可耐受極大劑量的阿托品，同時(shí)阿托品不易顯效；而一旦酸中毒被糾正，較小劑量的阿托品就能顯效。因此，臨床在使用阿托品時(shí)必須特別注意，否則容易發(fā)生毒性反應(yīng)。5.中毒防治解救阿托品中毒的主要措施是對(duì)癥處理。臨床可用M受體激動(dòng)藥（毛果蕓香堿）或膽堿酯酶抑制藥（新斯的明、毒扁豆堿）對(duì)抗其外周癥狀。但當(dāng)解救有機(jī)磷酸酯類中毒使用阿托品過(guò)量時(shí)，不能用新斯的明、毒扁豆堿等膽堿酯酶抑制藥解救。毒扁豆堿還能透過(guò)血腦屏障對(duì)抗中樞癥狀，故效果比新斯的明好。中毒所致中樞興奮癥狀可用地西泮或短效巴比妥類藥物治療，對(duì)有呼吸衰竭者采取人工呼吸或吸氧等措施解救。高熱、心動(dòng)過(guò)速、青光眼、前列腺肥大及幽門梗阻者禁用阿托品，老年人慎用。一、阿托品類生物堿（二）東莨菪堿01（1）麻醉前給藥：東莨菪堿不但具有較強(qiáng)的抑制腺體分泌的作用，還具有鎮(zhèn)靜作用，故可用于麻醉前給藥，較阿托品優(yōu)越。02（2）暈動(dòng)?。簴|莨菪堿的預(yù)防給藥效果較好，與苯海拉明合用可增強(qiáng)療效。東莨菪堿還可用于治療妊娠嘔吐和放射性嘔吐。03（3）治療帕金森?。簴|莨菪堿具有抗膽堿作用，故可改善患者的流涎、震顫和肌強(qiáng)直等癥狀。04（4）東莨菪堿可用于解救有機(jī)磷酸酯類中毒。一、阿托品類生物堿（三）山莨菪堿（654-2）1.藥理作用及臨床應(yīng)用山莨菪堿的M受體阻斷作用與阿托品相似，但擴(kuò)瞳和抑制腺體分泌的作用較弱，僅為阿托品的1/20～1/10；對(duì)胃腸道平滑肌的解痙作用與阿托品相似但稍弱。山莨菪堿不易透過(guò)血腦屏障，中樞興奮作用弱。大劑量山莨菪堿能解除血管痙攣，改善微循環(huán)，起抗休克作用。山莨菪堿常用于治療感染性休克和內(nèi)臟絞痛。2.不良反應(yīng)山莨菪堿的不良反應(yīng)較少，有口干、瞳孔擴(kuò)大、視物模糊、心動(dòng)過(guò)速等。顱內(nèi)壓增高、腦出血急性期及青光眼患者禁用山莨菪堿。二、阿托品的合成代用品（一）合成擴(kuò)瞳藥1.后馬托品（homatropine）為短效M受體阻斷藥，其擴(kuò)瞳和調(diào)節(jié)麻痹的作用較阿托品出現(xiàn)得快，但維持時(shí)間短。后馬托品的擴(kuò)瞳作用可維持1～2天，調(diào)節(jié)麻痹作用可維持24～36小時(shí)。后馬托品可用于擴(kuò)瞳檢查眼底和驗(yàn)光。后馬托品的調(diào)節(jié)麻痹作用較弱，兒童應(yīng)用時(shí)尤為明顯，故兒童驗(yàn)光仍需用阿托品。青光眼患者禁用后馬托品。2.托吡卡胺（tropicamide）其作用與后馬托品相似，擴(kuò)瞳和調(diào)節(jié)麻痹的作用出現(xiàn)快而維持時(shí)間短，一次給藥可維持4小時(shí)。二、阿托品的合成代用品（二）合成解痙藥1.丙胺太林（propantheline，普魯本辛）對(duì)胃腸道M受體有較高的選擇性，治療量時(shí)抑制胃腸道平滑肌的作用較強(qiáng)而持久，并可明顯減少胃液分泌。丙胺太林含季胺結(jié)構(gòu)，極性大，口服吸收差，不易透過(guò)血腦屏障。丙胺太林可用于胃及十二指腸潰瘍、胃腸絞痛、妊娠嘔吐。丙胺太林的不良反應(yīng)與阿托品相似，但較輕。青光眼患者禁用丙胺太林。2.貝那替秦（benactyzine，胃復(fù)康）脂溶性較高，口服易吸收，能透過(guò)血腦屏障。除具有阿托品樣解痙作用和抑制胃液分泌作用外，貝那替秦尚有中樞鎮(zhèn)靜作用，適用于兼有焦慮癥的潰瘍病患者，也可用于胃酸過(guò)多、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)或有膀胱刺激征的患者。貝那替秦的不良反應(yīng)有口干、頭暈及嗜睡等。二、阿托品的合成代用品（三）選擇性M1受體阻斷藥哌侖西平（pirenzepine）為選擇性M1受體阻斷藥，能抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，主要用于消化性潰瘍的治療。二、阿托品的合成代用品知識(shí)拓展·休克休克是一種由急性組織灌注量不足引起的臨床綜合征，是臨床各科嚴(yán)重疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥。休克從臨床角度一般可分為：心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克、內(nèi)分泌功能不全（腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能減退等）及內(nèi)分泌功能亢進(jìn)（如甲狀腺危象、甲狀旁腺功能亢進(jìn)及原發(fā)性醛固酮增多癥等）所致休克。臨床上以感染性休克、心源性休克、低血容量性休克和過(guò)敏性休克較多見(jiàn)。第二節(jié)N受體阻斷藥（一）去極化型肌松藥3.臨床應(yīng)用琥珀膽堿適用于氣管內(nèi)插管、氣管鏡、食管鏡等短時(shí)操作，也可靜脈滴注用作全麻時(shí)的輔助用藥，減少全麻藥的用量。由于能引起強(qiáng)烈的窒息感，故琥珀膽堿禁用于清醒患者。2.藥理作用肌松作用出現(xiàn)快而維持時(shí)間短。一次靜脈注射后，患者先出現(xiàn)短暫的肌束顫動(dòng)，1分鐘內(nèi)即轉(zhuǎn)為肌肉松弛，約2分鐘肌松作用最明顯，5分鐘內(nèi)肌松作用消失，故靜脈滴注可延長(zhǎng)其作用時(shí)間。1.藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)琥珀膽堿口服不易吸收，注射后絕大部分琥珀膽堿可迅速被血漿和肝臟中的丁酰膽堿酯酶水解成琥珀酰膽堿，肌松作用明顯減弱，繼而緩慢被水解成琥珀酸和膽堿，肌松作用完全消失，僅有約2%的藥物以原形經(jīng)腎臟排泄，其余以代謝產(chǎn)物的形式從尿中排出。及呼吸肌。（一）去極化型肌松藥4.不良反應(yīng)及中毒防治（1）肌肉酸痛：由肌束顫動(dòng)時(shí)損傷肌梭所致，一般3～5天可自愈。（2）血鉀升高：骨骼肌持久去極化時(shí)，大量K+從細(xì)胞內(nèi)釋放入血，使血鉀升高。（3）眼內(nèi)壓升高：琥珀膽堿可使眼外肌短暫收縮，使眼內(nèi)壓升高，故青光眼、白內(nèi)障晶體摘除手術(shù)患者禁用，（4）呼吸肌麻痹：琥珀膽堿用量過(guò)大或靜脈注射太快可引起呼吸肌麻痹，導(dǎo)致患者的自主呼吸停止，搶救時(shí)必須備有人工呼吸機(jī)，禁用新斯的明解救（5）其他：嚴(yán)重肝功能不全、電解質(zhì)紊亂者禁用琥珀膽堿。（二）非去極化型肌松藥1.筒箭毒堿（tubocurarine）是從南美洲生產(chǎn)的馬錢子科及防己科植物中提取的生物堿，右旋體具有生物活性，是臨床應(yīng)用最早的非去極化型肌松藥。（二）非去極化型肌松藥TEXTTEXTTEXTTEXT（3）臨床應(yīng)用：筒箭毒堿主要作為全身麻醉時(shí)的輔助用藥，使肌肉松弛，便于手術(shù)。（4）不良反應(yīng)及中毒防治：因具有神經(jīng)節(jié)阻斷和促進(jìn)組胺釋放的作用，筒箭毒堿可引起血壓下降、心率減慢、支氣管痙攣和唾液分泌增多等表現(xiàn)。（2）藥理作用：靜脈注射2分鐘起效，3～4分鐘達(dá)高峰，作用可維持20～40分鐘。（1）藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：筒箭毒堿為季胺類化合物，口服難吸收，靜脈注射后2～3分鐘即產(chǎn)生肌松作用，5分鐘可達(dá)高峰，其藥理作用維持20～40分鐘。（二）非去極化型肌松藥3.維庫(kù)溴銨和阿曲庫(kù)銨其作用選擇性更高，治療量無(wú)明顯的迷走神經(jīng)或神經(jīng)節(jié)阻斷作用。維庫(kù)溴銨和阿曲庫(kù)銨靜脈注射后2～3分鐘顯效，作用可維持30～40分鐘，臨床應(yīng)用與泮庫(kù)溴銨相似。阿曲庫(kù)銨主要被血液中的假性丁酰膽堿酯酶水解失活，故肝、腎功能不全患者可選用本藥。2.泮庫(kù)溴銨為人工合成的長(zhǎng)效非去極化型肌松藥，其肌肉松弛作用強(qiáng)，在6分鐘內(nèi)起效，維持時(shí)間長(zhǎng)（2～3小時(shí)），蓄積性小，治療量無(wú)神經(jīng)節(jié)阻斷和促進(jìn)組胺釋放的作用。因有輕度抗膽堿和促進(jìn)兒茶酚胺釋放的作用，泮庫(kù)溴銨可引起心率加快和血壓升高。泮庫(kù)溴銨主要用于各種手術(shù)維持肌松和氣管插管等。思考與練習(xí)單項(xiàng)選擇題1.阿托品用于麻醉前給藥的目的是（）。A.防治心動(dòng)過(guò)緩B.抑制汗腺分泌C.抑制呼吸道腺體分泌D.防止胃腸絞痛E.抑制淚腺分泌2.阿托品主要用于治療（）。A.失血性休克B.心源性休克C.感染性休克D.過(guò)敏性休克E.冷休克3.阿托品不具有的作用是（）。A.散瞳B.降低眼壓C.加快心率D.抑制腺體分泌E.升高眼內(nèi)壓4.可代替阿托品用于散瞳檢查眼底的藥物是（）。A.東莨菪堿B.山莨菪堿C.后馬托品D.毒扁豆堿E.毛果蕓香堿單項(xiàng)選擇題5.N2受體被阻斷后可引起（）。A.腺體分泌減少B.腸蠕動(dòng)加快C.血壓下降D.骨骼肌松弛E.心率加快6.阿托品禁用于治療（）。A.青光眼B.腸痙攣C.心動(dòng)過(guò)緩D.有機(jī)磷中毒E.感染性休克7.下列選項(xiàng)中為阿托品的副作用的是（）。A.口干B.皮膚干燥C.尿潴留D.看不清近處物品E.便秘8.山莨菪堿主要用于治療（）。A.虹膜炎B.胃腸絞痛和感染性休克C.心動(dòng)過(guò)速D.青光眼E.麻醉前給藥9.毛果蕓香堿與（）互為拮抗劑。A.毒扁豆堿B.腎上腺素C.新斯的明D.異丙腎上腺素E.阿托品感謝聆聽(tīng)！第五章擬腎上腺素藥學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。2.熟悉麻黃堿、間羥胺的作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。第一節(jié)αα、β受體激動(dòng)藥一、腎上腺素（一）藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)腎上腺素口服后易被堿性腸液和肝臟破壞，故需注射給藥；皮下注射能收縮皮內(nèi)血管，故吸收緩慢，作用維持時(shí)間為1小時(shí)左右；肌內(nèi)注射因?qū)趋兰⊙軣o(wú)收縮作用，故肌內(nèi)注射較皮下注射吸收快，作用可維持10～30分鐘；靜脈注射立即起效，作用僅維持?jǐn)?shù)分鐘。（二）藥理作用1.興奮心臟腎上腺素可激動(dòng)心肌、竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)的β1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快、傳導(dǎo)加速、心輸出量增加，并舒張冠狀血管，故能增加心肌血液供應(yīng)，且作用迅速。2.舒縮血管腎上腺素可激動(dòng)血管平滑肌的α1受體和β2受體，對(duì)血管有收縮和舒張雙重作用3.影響血壓皮下注射常用量（0.5～1mg）或靜脈滴注中等劑量（10μg/min）腎上腺素時(shí)，心收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，使收縮壓上升。4.擴(kuò)張支氣管腎上腺素可激動(dòng)β2受體，舒張支氣管平滑肌，對(duì)痙攣的支氣管平滑肌尤為明顯，能抑制過(guò)敏介質(zhì)的釋放；激動(dòng)α受體，使支氣管黏膜血管收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，可減輕支氣管黏膜的充血水腫。5.促進(jìn)代謝腎上腺素可激動(dòng)β受體，促進(jìn)糖原及脂肪分解，升高血糖，使血中的游離脂肪酸、乳酸增加。腎上腺素可提高機(jī)體的代謝率，使組織耗氧量顯著增加。（三）臨床應(yīng)用1.搶救心搏驟停腎上腺素具有強(qiáng)大的強(qiáng)心作用，是搶救心搏驟停的首選藥物2.抗過(guò)敏性休克腎上腺素是搶救過(guò)敏性休克的首選藥物。3.控制支氣管哮喘發(fā)作皮下注射或肌內(nèi)注射腎上腺素可迅速控制支氣管哮喘急性發(fā)作或哮喘持續(xù)狀態(tài)，作用快而強(qiáng)。4.與局麻藥配伍在局麻藥中加入少量腎上腺素可使注射部位的血管收縮而延緩局麻藥的吸收，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，并減少局麻藥吸收中毒的發(fā)生。5.局部止血鼻黏膜出血或牙齦出血時(shí)，可用浸有0.1%鹽酸腎上腺素的紗布或棉球堵塞局部，使血管收縮而止血。（四）不良反應(yīng)及中毒防治治療量腎上腺素可引起心悸、煩躁、頭痛、震顫、出汗、血壓升高等不良反應(yīng)。如腎上腺素劑量過(guò)大或靜脈注射過(guò)快，則可使血壓驟升，甚至導(dǎo)致腦出血，也可引起心律失常，嚴(yán)重者可致心室顫動(dòng)。因此，使用腎上腺素時(shí)需嚴(yán)格掌握劑量，注意給藥途徑，用藥過(guò)程中需嚴(yán)密觀察病情變化。高血壓、器質(zhì)性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者禁用腎上腺素，老年人慎用。二、多巴胺（二）藥理作用（1）1.興奮心臟多巴胺能激動(dòng)心臟的β1受體并促進(jìn)去甲腎上腺素釋放，使心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加。（3）3.影響血壓低劑量多巴胺可激動(dòng)β1受體，使心輸出量增加；激動(dòng)D1受體，使腎臟和腸系膜血管舒張，使收縮壓升高而舒張壓略降或變化不大。（2）2.舒縮血管治療量多巴胺可激動(dòng)腎臟、腸系膜和冠狀血管的D受體，使腎臟、腸系膜血管和冠狀血管擴(kuò)張，重要臟器血流量增加；大劑量多巴胺可激動(dòng)皮膚、黏膜血管的α1受體，使皮膚、黏膜血管收縮。（4）4.改善腎功能激動(dòng)腎臟血管D1受體，使腎臟血管舒張，腎血流量增加，腎小球?yàn)V過(guò)率增加。二、多巴胺（三）臨床應(yīng)用1.抗休克多巴胺常用于治療感染性休克、心源性休克和創(chuàng)傷性休克，特別是伴有心輸出量降低、腎功能不全、周圍血管阻力升高的休克，對(duì)血容量已補(bǔ)足的患者更為適用。多巴胺抗休克最大的優(yōu)點(diǎn)是增加腎血流量、心輸出量及重要臟器的血液灌注量。2.治療急性腎衰竭多巴胺與強(qiáng)效利尿藥（如呋塞米）合用效果更好。膜電位三、麻黃堿（二）臨床應(yīng)用swoT1.防治支氣管哮喘麻黃堿可預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作和治療輕度支氣管哮喘。3.緩解皮膚瘙癢麻黃堿可緩解蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫引起的皮膚及黏膜癥狀。2.防治低血壓麻黃堿有緩慢、溫和、持久的升壓作用，可用于預(yù)防硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉引起的低血壓。4.消除鼻黏膜水腫用0.5%～1%麻黃堿溶液滴鼻可使黏膜血管收縮，消除鼻塞癥狀三、麻黃堿（二）臨床應(yīng)用知識(shí)拓展·偽麻黃堿（pseudoephedrine）偽麻黃堿（pseudoephedrine）和麻黃堿均為從中藥麻黃中提取的生物堿，兩者互為差向異構(gòu)體。偽麻黃堿主要通過(guò)促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放間接發(fā)揮擬交感神經(jīng)作用，可選擇性收縮上呼吸道的毛細(xì)血管，消除鼻咽部黏膜充血、腫脹，減輕鼻塞癥狀，而對(duì)全身其他臟器的血管無(wú)明顯收縮作用，對(duì)心率、心律、血壓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯影響。偽麻黃堿主要用于減輕感冒、變應(yīng)性鼻炎、鼻炎及鼻竇炎引起的鼻腔充血癥狀。因麻黃堿和偽麻黃堿均可用于制造苯丙胺和甲基苯丙胺（冰毒），故屬于管制藥品。第二節(jié)α受體激動(dòng)藥一、去甲腎上腺素一、去甲腎上腺素（一）藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)去甲腎上腺素口服可因其收縮胃黏膜血管的作用而難以被吸收，在堿性腸液中易被分解破壞。去甲腎上腺素口服可產(chǎn)生局部止血作用。皮下或肌內(nèi)注射時(shí)，去甲腎上腺素可強(qiáng)烈收縮血管，易導(dǎo)致局部組織缺血壞死，故僅能靜脈給藥。去甲腎上腺素的消除主要是被去甲腎上腺素能神經(jīng)攝取，并進(jìn)一步被肝臟和其他組織的COMT和MAO代謝而失活，作用維持時(shí)間短。一、去甲腎上腺素1233.升高血壓去甲腎上腺素小劑量靜脈滴注時(shí)，因心臟興奮，心輸出量增加，但血管收縮尚不劇烈，故收縮壓升高，舒張壓升高不多而脈壓稍大。2.興奮心臟去甲腎上腺素激動(dòng)心臟β1受體的作用較弱，使心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快、傳導(dǎo)加快、心輸出量增加。1.舒縮血管去甲腎上腺素激動(dòng)血管α1受體，表現(xiàn)出較強(qiáng)的血管收縮效應(yīng)。一、去甲腎上腺素（三）臨床應(yīng)用1.抗休克和低血壓：去甲腎上腺素在休克的治療中已不占重要地位，僅限于治療早期神經(jīng)源性休克及嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后或藥物中毒引起的低血壓，現(xiàn)常被間羥胺取代。靜脈滴注去甲腎上腺素可使收縮壓維持在90mmHg左右，保證心、腦等重要器官的血液供應(yīng)。2.上消化道出血去甲腎上腺素適量稀釋口服可使食管或胃黏膜血管收縮而產(chǎn)生局部止血效果。一、去甲腎上腺素（四）不良反應(yīng)及中毒防治1.局部組織缺血壞死靜脈給藥時(shí)注意切勿將藥液漏出血管外，靜滴濃度過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均可使局部血管強(qiáng)烈收縮，引起組織缺血壞死。給藥過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)注意觀察，如發(fā)現(xiàn)有藥液外漏或注射部位皮膚蒼白、疼痛，應(yīng)立即停止注射或更換注射部位；局部熱敷；用0.25%普魯卡因10～15ml或?qū)⒎油桌?mg溶于10～20ml生理鹽水中皮下浸潤(rùn)注射。2.急性腎衰竭去甲腎上腺素靜脈滴注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或劑量過(guò)大可使腎臟血管強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致少尿、無(wú)尿和腎實(shí)質(zhì)損傷。因此，用藥期間護(hù)士要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、尿量，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整滴速或劑量，使患者的尿量保持在25ml/h以上。去甲腎上腺素禁用于有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、器質(zhì)性心臟病、少尿、無(wú)尿、嚴(yán)重微循環(huán)障礙的患者及妊娠期婦女。二、間羥胺間羥胺（metaraminol）為人工合成品，性質(zhì)較穩(wěn)定，不易被MAO代謝，故作用時(shí)間比去甲腎上腺素持久。間羥胺能直接激動(dòng)α