全髖置換課件

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)疾病查房

張巧英[醫(yī)學(xué)]-全髖置換

病史介紹：患者，女，陳月桂，73歲，2015年5月11因右髖疼痛行走不利10年余，門(mén)診擬“右側(cè)股骨頭壞死”收住入院。測(cè)生命體征平穩(wěn)。既往史：2007年8月在我科行左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，有胃潰瘍病史多年，目前口服莫沙比利片，蘭索拉唑膠囊治療，有高血壓病史2年余，不規(guī)則服用吲達(dá)帕胺片控制血壓，未監(jiān)測(cè)血壓。專(zhuān)科檢查：神志清，精神可，右下肢短縮畸形約2cm，右髖部疼痛，局部壓痛（+），右髖關(guān)節(jié)屈曲約50°、外展約20°、內(nèi)收受限、后伸受限，內(nèi)旋、外旋活動(dòng)受限，4字試驗(yàn)（+），右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，右下肢肌肉萎縮，末梢血液循環(huán)可。[醫(yī)學(xué)]-全髖置換術(shù)前輔助檢查：心電圖示：竇性心律，ST-T改變。B超示：膽囊壁膽固醇結(jié)晶。骨密度示：骨質(zhì)疏松。血管B超示：雙下肢動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑塊形成，雙下肢深靜脈血流通暢。血常規(guī)示：血紅蛋白100g/L血沉示：30mm/h，D-二聚體1400ug/L，乙肝三系示：表面抗體、核心抗體陽(yáng)性。電解質(zhì)示：鉀3.4mmoL/L,DX示：1、T12、L1椎體楔形變，2、右股骨頭無(wú)菌性壞死伴右髖關(guān)節(jié)退行性變。左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變。3、腰椎退行性改變。肺功能測(cè)定示：1、舒張前為輕度限制性通氣功能障礙2、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性3、彌散功能中度減退。[醫(yī)學(xué)]-全髖置換5-12醫(yī)囑予以氯化鉀緩釋片1g口服補(bǔ)鉀治療。5-13予以右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，深約12cm，醫(yī)囑予以氯膦酸二鈉針治療骨質(zhì)疏松。5-14，皮試，術(shù)前留置導(dǎo)尿，清潔灌腸，配同型紅細(xì)胞1.5U術(shù)中靜滴5-15患者在腰硬聯(lián)合麻醉下行右股骨頭壞死人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后特級(jí)護(hù)理，禁食6小時(shí)后改低鹽低脂高鈣飲食，精神欠佳，予雙鼻架吸氧2升/分，床邊心電監(jiān)護(hù)顯示律齊，右下肢皮膚牽引，置外展中立位，雙下肢之間三角枕固定，切口敷料干燥，靜脈止痛泵暢，疼痛不明顯，留置導(dǎo)尿暢，色清。[醫(yī)學(xué)]-全髖置換5-16術(shù)后第一天，血壓低45/95醫(yī)囑予以葉酸片、多糖鐵口服補(bǔ)血、羥乙基淀粉氯化鈉補(bǔ)液，輸O型紅細(xì)胞1單位，輸血前地塞米松5mg靜推，體溫晨7：0038.1，中午12：0038.8自覺(jué)無(wú)明顯不適，繼續(xù)觀(guān)察，逐漸降至正常.復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白57g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.05*1012/L，中性79.9％，生化示：總蛋白49g/L，白蛋白28g/L，前白蛋白114mg/L，氯111mmoL/L，鈣1.78mmoL/L，超敏C反應(yīng)蛋白40.54mg/L,D-二聚體21840ug/L。指導(dǎo)患肢肌肉收縮和踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，抬臀練習(xí)。5-17：拔除靜脈鎮(zhèn)痛泵，改一級(jí)護(hù)理，，停頭孢呋辛，氯膦酸二鈉。血常規(guī)示：血紅蛋白54g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.93*1012/L，中性82.8％，淋巴8.3％紅細(xì)胞壓積17.8％，血小板95*109/L。體溫38.15-18醫(yī)囑予以輸O型紅細(xì)胞1單位，血常規(guī)示：血紅蛋白60g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.10*1012/L，中性84.9％，淋巴8.8％，紅細(xì)胞壓積19.2％，急診電解質(zhì)示：鈉132.4mmoL/L，醫(yī)囑予以補(bǔ)鈉3g。體溫37.5[醫(yī)學(xué)]-全髖置換5-19遵醫(yī)囑停奧美拉唑，予以七葉皂苷鈉消腫治療.體溫正常。5-20：遵醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理，停心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)吸氧，D-二聚體+凝血功能常規(guī)檢查：活化部分凝血活酶時(shí)間39.40S，纖維蛋白原5.35g/L，D-二聚體12000ug/L，血常規(guī)示：血紅蛋白66g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.33*1012/L，中性72.2％，淋巴19.6％，紅細(xì)胞壓積21.5％，電解質(zhì)全套示：鈣1.95mmoL/L。體溫正常。5-21：患者解柏油樣便1次，量約70g，予以送檢，大便常規(guī)陰性。5-22：遵醫(yī)囑停七葉皂苷鈉，予以VC，肌苷營(yíng)養(yǎng)治療。體溫38.6，自覺(jué)無(wú)明顯不適，物理降溫，降至38.3，肝功能示：總蛋白58.0g/L，白蛋白28.0g/L，尿酸108umoL/L,鈣1.91mmoL/L,血沉130mm/h,D-二聚體8720ug/L，血常規(guī)示：血紅蛋白70g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.45*1012/L，中性81.6％，淋巴9.9％，紅細(xì)胞壓積21.5％，超敏C反應(yīng)蛋白43.3mg/L,。[醫(yī)學(xué)]-全髖置換5-25患者不慎拔除右側(cè)深靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管完整，無(wú)出血，予以透明敷貼按壓保護(hù)。5-28血常規(guī)示：血紅蛋白69g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.52*1012/L，中性78.9％，淋巴13.8％，血小板471*109/l，超敏C反應(yīng)蛋白62.8mg/L,。生化示：白蛋白29.0g/L，白球比值0.83，前白蛋白114mg/L，總膽汁酸10.2umoL/L，血沉141mm/h,纖維蛋白原6.87g/L，D-二聚體6560ug/L。5-31遵醫(yī)囑停皮膚牽引。6-2CR示：右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變，人造股骨頸下緣可疑密度影。醫(yī)囑予以白蛋白、18AA營(yíng)養(yǎng)治療。[醫(yī)學(xué)]-全髖置換6-5血常規(guī)示：血紅蛋白75g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.76*1012/L，淋巴18.6％，血小板391*109/l,生化示：白蛋白35g/L，白球比值1.09，前白蛋白123mg/L，D-二聚體+凝血功能常規(guī)檢查：活化部分凝血活酶時(shí)間37.40S，纖維蛋白5.40g/L，D-二聚體5040ug/L，血沉113mm/h。6-6停白蛋白?，F(xiàn)患者精神可，持續(xù)雙鼻塞吸氧2L/分下，呼吸調(diào)勻，右大腿切口敷料干潔,切口疼痛2-3分，右下肢置外展中立位，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，肢端血供佳，足趾感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)可，留置導(dǎo)尿暢，尿色清，量正常，受壓處皮膚完整，腹軟，無(wú)腹脹、腹痛。繼續(xù)加強(qiáng)右下肢肌肉舒縮功能鍛煉。[醫(yī)學(xué)]-全髖置換人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指置換金屬股骨頭和金屬或超高分子聚乙烯髖臼。該術(shù)主要切除病患組織，解除髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)一定程度髖關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)。[醫(yī)學(xué)]-全髖置換髖關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，由股骨的股骨頭和髖骨的髖臼兩部分組成。基本構(gòu)成[醫(yī)學(xué)]-全髖置換[醫(yī)學(xué)]-全髖置換髖關(guān)節(jié)[醫(yī)學(xué)]-全髖置換

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)就是利用生物相容性與機(jī)械性能良好的人工材料將人體的股骨頭或股骨頭和髖臼置換[醫(yī)學(xué)]-全髖置換[醫(yī)學(xué)]-全髖置換全髖關(guān)節(jié)置換須將部分髖臼、股骨頭、頸和一部分髓腔骨質(zhì)去除。人工股骨頭置換術(shù)保留患者的髖臼部分，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。適合于年齡較大，一般情況較差，但髖臼形態(tài)仍正常，軟骨面仍完整的病人。常用于高齡病人的股骨頸頭下型骨折。表面置換則僅去除部分股骨頭，保留了大部分骨質(zhì)，為病人的再次翻修手術(shù)留下了極大的余地，尤其適合年輕病人。人工髖關(guān)節(jié)置換類(lèi)型[醫(yī)學(xué)]-全髖置換[醫(yī)學(xué)]-全髖置換[醫(yī)學(xué)]-全髖置換[醫(yī)學(xué)]-全髖置換術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理給予宣傳冊(cè)（術(shù)后禁忌動(dòng)作）教會(huì)如何進(jìn)行患肢功能鍛煉，使用助行器床上臥位大小便訓(xùn)練2、術(shù)前常規(guī)a術(shù)前完善各項(xiàng)檢查、皮試、備血,b訓(xùn)練患者深呼吸及有效咳嗽,c練習(xí)床上大小便,d術(shù)前禁食12小時(shí)，禁水4~6小時(shí),e手術(shù)當(dāng)日術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，嚴(yán)格按照骨科常規(guī)備。[醫(yī)學(xué)]-全髖置換

[醫(yī)學(xué)]-全髖置換手術(shù)過(guò)程[醫(yī)學(xué)]-全髖置換[醫(yī)學(xué)]-全髖置換[醫(yī)學(xué)]-全髖置換搬運(yùn)方法：搬動(dòng)患者時(shí)需將整個(gè)患髖托起，需一人牽拉患肢[醫(yī)學(xué)]-全髖置換術(shù)后體位[醫(yī)學(xué)]-全髖置換術(shù)后護(hù)理1、一般護(hù)理：腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，觀(guān)察生命體征，鼓勵(lì)患者深呼吸及咳嗽動(dòng)作，必要時(shí)霧化吸入Bid，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生；觀(guān)察引流液的顏色、性質(zhì)和量，防止管道脫落、扭曲，確保引流通暢；術(shù)后24~48小時(shí)引流量≤50ml可拔管。

2、體位護(hù)理

術(shù)后平臥6小時(shí)，兩腿之間用梯形枕固定?；贾３滞庹?5°~30°中立位。6小時(shí)后每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，向健側(cè)臥位，側(cè)臥時(shí)兩膝之間墊軟枕,以維持患肢外展，防止患側(cè)髖關(guān)節(jié)處于伸直內(nèi)收內(nèi)旋位。造成髖關(guān)節(jié)脫位。，[醫(yī)學(xué)]-全髖置換[醫(yī)學(xué)]-全髖置換[醫(yī)學(xué)]-全髖置換[醫(yī)學(xué)]-全髖置換術(shù)后護(hù)理拔除引流管取半臥位，但髖關(guān)節(jié)屈曲不超過(guò)90°。術(shù)后第三天至一周，患髖腫脹消退后即可扶拐或借助助行器下床活動(dòng)。3、患肢康復(fù)護(hù)理

麻醉過(guò)后可鼓勵(lì)患者行患肢股四頭肌等長(zhǎng)舒縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，適當(dāng)增加膝、髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓的形成，早期囑其不宜過(guò)度下蹲(屈膝曲髖>90°)蹺二郎腿等，防止髖關(guān)節(jié)脫位。下肢本體感覺(jué)和步態(tài)訓(xùn)練時(shí)建議使用助行器。行走時(shí)健肢在前先行，患肢跟上，再移動(dòng)助行器。上樓梯時(shí)，健肢在前，下樓梯時(shí)，患肢先行。[醫(yī)學(xué)]-全髖置換護(hù)理計(jì)劃術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P1：潛在并發(fā)癥有休克發(fā)生可能

與出血或血容量減少有關(guān)P2：舒適的改變與術(shù)后體位有關(guān)P3：疼痛與術(shù)中牽拉、術(shù)后切口及被迫體位有關(guān)。P4:生活自理能力下降與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P5：便秘：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P6：有深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)脫位的可能P7：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)[醫(yī)學(xué)]-全髖置換P1、潛在并發(fā)癥--術(shù)后休克1、密切觀(guān)察生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生；2、觀(guān)察切口敷料情況；3、保持引流管通暢，詳細(xì)記錄引流液的量、顏色，嚴(yán)格無(wú)菌操作；4、術(shù)后監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，并記錄；5、遵醫(yī)囑保持靜脈通路開(kāi)放，輸血、補(bǔ)液治療。

[醫(yī)學(xué)]-全髖置換P2舒適的改變1、平臥位時(shí)，患肢置外展中立位，兩下肢之間放置梯形枕，以防內(nèi)收后髖關(guān)節(jié)向外脫位；2、每天進(jìn)行皮膚護(hù)理，每1-2小時(shí)翻身抬臀，保持全身皮膚清潔干燥；[醫(yī)學(xué)]-全髖置換P3疼痛1、評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、頻率、伴隨癥狀及采用過(guò)的減輕疼痛的措施；

2、評(píng)估非語(yǔ)言性的疼痛表現(xiàn)，如不安、緊張、身體扭曲、面部表情異常、出汗、強(qiáng)迫性體位、呼吸窘迫、心動(dòng)過(guò)速等；

3、在疼痛的過(guò)程中，解釋工作盡可能簡(jiǎn)單，鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛感受，指導(dǎo)陪客與其聊天分散注意力；4、遵醫(yī)囑給予靜脈止痛泵，觀(guān)察藥物療效及副作用。

[醫(yī)學(xué)]-全髖置換P4生活自理能力下降1、協(xié)助完成各項(xiàng)生活護(hù)理；2、關(guān)心體貼病人，幫助解決實(shí)際困難；3、陪人一名。

[醫(yī)學(xué)]-全髖置換P5便秘便秘：與長(zhǎng)期臥床活動(dòng)量減少有關(guān)1、囑進(jìn)食容易消化，富含纖維的水果蔬菜2、多飲水，每天1500-1800ML。3、腹部自我保健按摩，點(diǎn)按神闕，氣海、關(guān)元等穴4、蓯蓉通便、酚酞口服，開(kāi)塞露外用，灌腸等5、鼓勵(lì)床上功能鍛煉，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。[醫(yī)學(xué)]-全髖置換P6有深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)脫位的可能1、麻醉清醒后就可行足背伸跖屈與股四頭肌舒縮鍛煉，20次為一組動(dòng)作，每天2-3組；2、遵醫(yī)囑用抗血栓藥物；3、正確方法搬運(yùn)患肢，患肢保持外展中立位，雙下肢之間梯形枕固定；4、放置便盆時(shí)應(yīng)注意保護(hù)髖關(guān)節(jié)防止外旋和內(nèi)收等動(dòng)作；5、3個(gè)月內(nèi)避免患側(cè)臥位，禁止患肢過(guò)度內(nèi)旋、屈髖>90°，不宜盤(pán)腿、側(cè)臥、坐矮凳子，不要蹺二郎腿，防髖關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)收前屈

[醫(yī)學(xué)]-全髖置換注意“六不要”不向患側(cè)側(cè)臥不下蹲不側(cè)身彎腰或過(guò)度向前彎腰不坐矮的凳子或軟沙發(fā)不蹺二郎腿不盤(pán)腿六不要[醫(yī)學(xué)]-全髖置換[醫(yī)學(xué)]-全髖置換[醫(yī)學(xué)]-全髖置換利伐沙班片【適應(yīng)癥】用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者，以預(yù)防靜脈血栓形成（VTE）?！疽?guī)格】10mg【用法用量】推薦劑量為口服利伐沙班10mg，每日1次。如傷口已止血，首次用藥時(shí)間應(yīng)于手術(shù)后6～10小時(shí)之間進(jìn)行。治療療程長(zhǎng)短依據(jù)每個(gè)患者發(fā)生靜脈血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)而定，即由患者所接受的骨科手術(shù)類(lèi)型而定?！?duì)于接受髖關(guān)節(jié)大手術(shù)的患者，推薦一個(gè)治療療程為服藥5周。

·對(duì)于接受膝關(guān)節(jié)大手術(shù)的患者，推薦一個(gè)治療療程為服藥2周。如果發(fā)生漏服一次用藥，患者應(yīng)立即服用利伐沙班，并于次日繼續(xù)每天服藥一次?；颊呖梢栽谶M(jìn)餐時(shí)服用利伐沙班，也可以單獨(dú)服用。

【不良反應(yīng)】大約3.3%和1%的患者發(fā)生了出血和貧血。其它常見(jiàn)不良反應(yīng)包括惡心、GGT升高和轉(zhuǎn)氨酶升高。由于其藥理學(xué)作用方式，利伐沙班可能會(huì)引起一些組織或器官的隱性或顯性出血風(fēng)險(xiǎn)升高，可能導(dǎo)致出血后貧血。由于出血部位、程度或范圍不同，出血的體征、癥狀和嚴(yán)重程度(包括可能的致死性結(jié)果)將有所差異。出血風(fēng)險(xiǎn)在特定患者群中可能升高，例如沒(méi)有控制的重度動(dòng)脈高血壓患者和/或合并使用其它影響止血作用的藥物的患者。出血性并發(fā)癥可能表現(xiàn)為虛弱、無(wú)力、蒼白、頭暈.或原因不明的腫脹。因此，在評(píng)估使用抗凝藥的患者時(shí)，應(yīng)考慮出血可能性。[醫(yī)學(xué)]-全髖置換【禁忌】利伐沙班禁用于下述患者：1、對(duì)利伐沙班或片劑中任何輔料過(guò)敏的患者。2、有臨床明顯活動(dòng)性出血的患者。3、具有凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者。4、孕婦及哺乳期婦女?！咀⒁馐马?xiàng)】出血風(fēng)險(xiǎn)

,治療開(kāi)始后，密切監(jiān)測(cè)，觀(guān)察是否有出血并發(fā)癥征象。可以通過(guò)定期對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，對(duì)外科傷口引流液進(jìn)行密切觀(guān)察以及定期測(cè)定血紅蛋白來(lái)實(shí)現(xiàn)。對(duì)于任何不明原因的血紅蛋白或血壓降低都應(yīng)尋找出血部位。腎損害,重度腎損害(肌酐清除率30mL/min)患者中，利伐沙班的血藥濃度可能顯著升高，進(jìn)而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)升高。不建議將利伐沙班用于肌酐清除率15mL/min的患者。肌酐清除率為15-29mL/min的患者應(yīng)慎用利伐沙班。當(dāng)合并使用可以升高利伐沙班血藥濃度的其它藥物時(shí)，中度腎損害(肌酐清除率30-49mL/min)患者應(yīng)該慎用利伐沙班。肝損害在中度肝損害(ChildPughB類(lèi))的肝硬化患者中，利伐沙班血藥濃度可能顯著升高，進(jìn)而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)升高?！緝和盟帯坑捎谌狈Π踩院童熜Х矫娴臄?shù)據(jù)，不推薦將利伐沙班用于18歲以下的青少年或兒童?！纠夏暧盟帯繉?duì)老年患者(>65歲)無(wú)需調(diào)整劑量。[醫(yī)學(xué)]-全髖置換[醫(yī)學(xué)]-全髖置換[醫(yī)學(xué)]-全髖置換[醫(yī)學(xué)]-全髖置換1、深靜脈血栓的觀(guān)察要點(diǎn)2、脫位的觀(guān)察要點(diǎn)[醫(yī)學(xué)]-全髖置換1、深靜脈血栓為常見(jiàn)的并發(fā)癥，觀(guān)察肢體有無(wú)腫脹情況，肢端皮膚顏色，溫度及有無(wú)異常感覺(jué)，有無(wú)被動(dòng)牽拉足趾痛，有無(wú)胸悶、呼吸困難，還要觀(guān)察皮膚黏膜的出血情況。2、脫位應(yīng)觀(guān)察雙下肢是否等長(zhǎng)，肢體有無(wú)內(nèi)旋或外旋，局部有無(wú)疼痛或異物脫出感。[醫(yī)學(xué)]-全髖置換P7有皮膚受損的危險(xiǎn)1、預(yù)防褥瘡保持床單平整、干燥、無(wú)皺褶，保持局部皮膚清潔、干燥，尤其是易出汗部位隨時(shí)擦拭；

2、病人大小便后用溫水抹凈，以保護(hù)局部皮膚清潔，減少刺激；

3、每1-2小時(shí)翻身抬臀，避免受壓，加強(qiáng)巡視病房。

[醫(yī)學(xué)]-全髖置換1、早期（術(shù)后1-7天）：術(shù)后患肢保持外展10°~15°中立位，穿“丁”字鞋，行足背伸跖屈與股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，20次為一組動(dòng)作，每天2-3組。

2、中期(術(shù)后8-14天)（1）繼續(xù)按早期功能鍛煉方法練習(xí)。（2）右側(cè)仰臥屈髖屈膝遠(yuǎn)動(dòng)，，一手托膝，一手托足跟，在不引起異常情況下屈髖，禁止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋。（3）臥位到坐位運(yùn)動(dòng)，雙手支撐坐起利用雙手將右腿自然垂于床邊，每天2-3次，左側(cè)不負(fù)重。（4）坐位到站位點(diǎn)地訓(xùn)練;患者先在床上坐起，沒(méi)有頭暈癥狀后，在床邊坐下，雙手把持床沿，先后將肢體下垂，逐漸下