診斷學(xué)-體液檢查(尿、便)

體液檢查(尿、便)第一節(jié)尿液檢查

urinalysis2干化學(xué)有形成分顯微鏡檢查3尿液檢查的意義泌尿系統(tǒng)疾病的診斷和療效觀察其他系統(tǒng)疾病的診斷用藥監(jiān)護(hù)健康狀況評估4熟悉尿液的標(biāo)本采集掌握尿液一般檢查的內(nèi)容及臨床意義掌握尿液化學(xué)檢查的臨床意義掌握尿液顯微鏡檢查的臨床意義了解尿液其他檢查的臨床意義5一、標(biāo)本的采集與保存

collectionandpreservationofspecimen標(biāo)本的種類kindsofurinespecimens標(biāo)本的采集specimencollection清洗、消毒標(biāo)本的保存storage及時送檢：30min內(nèi)送檢，2h完成。如不能及時送檢：（1）4℃冰箱保存（2）防腐劑antisepticreagent:甲苯toluene或甲醛formalin注意：1.避開月經(jīng)期2.留取中段尿

3.容器清潔、標(biāo)本足量晨尿——紅細(xì)胞形態(tài)即時尿——臨時檢測三小時尿——1h尿沉渣計(jì)數(shù)24h尿——化學(xué)定量清潔中段尿——細(xì)菌培養(yǎng)6

二、尿液理學(xué)檢查

urinephysicalexamination7（一）外觀color

andpellucidit正常新鮮尿：黃色或淡黃色，透明影響尿色因素：藥物、飲水量及尿量、食物病理性顏色改變：89上清夜沉渣檢查尿隱血乳糜試驗(yàn)細(xì)菌尿雙膽臨床意義血尿hematuria透明RBC+---腎小球性、非腎小球性血尿血紅蛋白尿hemoglobinuria紅色+---蠶豆病、PNH、誤輸血膿尿pyuria、菌尿bacteriuria可渾濁RBC、WBC-/+-+-泌尿生殖系感染乳糜尿chyluria乳白色WBC、BAC-+--絲蟲病、結(jié)核、腫瘤膽紅素尿bilirubinuria深黃色---+阻塞性、肝細(xì)胞性黃疸10（二）尿量Urinaryvolume1.參考值：1000-2000ml/24h2.多尿polyuria：>2500ml/24h

臨床意義：生理性病理性：內(nèi)分泌性：尿崩癥、甲亢等代謝性：糖尿病腎性：慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、ARF多尿期精神性（常伴尿頻）113.少尿Oliguria：<400ml/24h（或17ml/h）無尿anuria：<100ml/24h

臨床意義：腎前性：由于各種原因造成腎血流量不足，腎小球?yàn)V過率減低。①腎缺血②血液濃縮③血容量減低④應(yīng)激狀態(tài)腎性：腎實(shí)質(zhì)病變導(dǎo)致腎小球和腎小管功能損害。腎后性：尿路梗阻等12（三）氣味odor尿液久置后，可因細(xì)菌分解尿素產(chǎn)生氨，聞及氨臭味新鮮尿即有氨臭味提示慢性膀胱炎糖尿病酮癥酸中毒時，尿中可出現(xiàn)爛蘋果味泌尿系感染或晚期膀胱癌患者，可有腐臭味有機(jī)磷中毒：大蒜臭味13（四）酸堿度-PH正常新鮮尿：PH5.0-7.0（平均6.0）臨床意義：PH↑（堿性尿）：代謝性堿中毒、腎小管性酸中毒（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、嘔吐、應(yīng)用利尿劑、服用碳酸氫鈉、多食蔬菜、變形桿菌感染等PH↓（酸性尿）：代謝性酸中毒、發(fā)熱、痛風(fēng)、服用氯化銨、VitC后、低鉀性代謝性堿中毒、多食肉類等14（五）比重-SGspecificgravity參考值：1.015-1.025

隨機(jī)尿：1.003-1.035反映腎小管濃縮稀釋功能病理性增高：急性腎小球腎炎、糖尿病、蛋白尿、失水、高熱、休克等病理性降低：尿崩癥、慢性腎小球腎炎、ARF、藥物所致腎損害等等張尿：CRF（比重常固定在1.010±0.003）1516

三、尿液化學(xué)檢查

urine

Chemicalexamination17（一）尿蛋白

protein

參考值：定量：20-80mg/24h

定性：陰性蛋白尿proteinuria：定性：陽性定量：>120mg/24h18尿蛋白產(chǎn)生機(jī)制：1.腎小球毛細(xì)血管壁破裂或電荷屏障改變，使大量蛋白質(zhì)漏出2.腎小管功能損害，抑制近端腎小管重吸收3.血漿中小分子量蛋白質(zhì)或陽性電荷蛋白質(zhì)異常增多，使腎小球?yàn)V過后超出腎臟吸收能力4.腎小管分泌T-H糖蛋白增加19

臨床意義1.生理性physiologicalproteinuria:(1)功能性蛋白尿functionalproteinuria

：

<0.5g/24h量少，腎小球毛細(xì)血管壁的通透性增高，為暫時性、無器質(zhì)性病變。

劇烈體力勞動及體育運(yùn)動。嚴(yán)重受寒、發(fā)熱、高溫、飽餐、高蛋白飲食、熱水浴和冷水浴、精神緊張、月經(jīng)前期。(2)直立性蛋白尿orthostaticproteinuria或體位性蛋白尿posturalproteinuria

臥位時，尿蛋白陰性，起床活動或站立過久后，尿蛋白陽性，平臥休息后，又為陰性。202.病理性pathologicalproteinuria:⑴腎小球性蛋白尿glomerular

proteinuria≥2.0g/24h①選擇性蛋白尿selectiveproteinuria:

微小病變型腎病(腎小球?yàn)V過膜損害輕）②非選擇性蛋白尿non-selectiveproteinuria

各類原發(fā)、繼發(fā)腎小球疾病。腎小球?yàn)V過膜屏障受損，尤其是電荷屏障受損。主要成分為中小相對分子量的蛋白免疫球蛋白/白蛋白<0.1腎小球毛細(xì)血管壁有嚴(yán)重破裂損傷。主要成分為大和中相對分子量的蛋白免疫球蛋白/白蛋白>0.521（2）腎小管性蛋白尿tubularproteinuria：≤1.0g/24h尿。腎小管受到感染或中毒損傷后，腎小管近曲小管段對小相對分子質(zhì)量蛋白質(zhì)重吸收能力減低。腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、中毒性腎病、腎移植術(shù)后及中草藥馬兜鈴、木通過量等。22（3）混合性蛋白尿mixedproteinuria：

腎小球疾病后期（如慢性腎小球腎炎）累及腎小管，腎小管間質(zhì)疾病后期（如炎癥、中毒）涉及腎小球，以及全身疾病同時侵犯腎小球和腎小管（如糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病等）。23（4）溢出性蛋白尿overflow

proteinuria：血液循環(huán)中，出現(xiàn)大量以中小相對分子量為主的異常蛋白質(zhì)：如游離血紅蛋白、肌紅蛋白、溶菌酶等增多。漿細(xì)胞?。憾喟l(fā)性骨髓瘤、輕鏈病、巨球蛋白血癥急性血管內(nèi)溶血：PNH

急性肌肉損傷：大面積心肌梗死、嚴(yán)重骨骼肌創(chuàng)傷其他：急性白血病時溶菌酶增高；嚴(yán)重胰腺炎時淀粉酶增高24（5）組織性蛋白尿histic

proteinuria

：

腎組織細(xì)胞代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)、組織破壞分解的蛋白質(zhì)、腎臟組織炎癥，或受藥物刺激泌尿道組織分泌的蛋白質(zhì)。

腎小管炎癥、中毒時排出量增多。25（6）偶然性蛋白尿accidental

proteinuria：又稱假性蛋白尿腎臟以下泌尿系統(tǒng)炎癥、出血或陰道分泌物摻入尿中。26組織蛋白蛋白尿血漿蛋白種類腎小管性混合性溢出性網(wǎng)孔增大，通透增強(qiáng)，屏障受損腎小球毛細(xì)血管壁破裂4~9萬+++-++++，>3.5g/d腎病綜合征~100萬+-++++，0.5~3.0g/d腎小球疾病重吸收障礙<4萬+-++，<2g/d腎小管間質(zhì)病變?yōu)V過異常，吸收障礙腎小球、腎小管同時或相繼受損超過重吸收能力<9萬+-++，1~2g/d漿細(xì)胞?。谎軆?nèi)溶血等組織性泌尿、泌尿外系統(tǒng)產(chǎn)生過多含量增高>9萬≤+，<0.5g/d腎臟疾病、炎癥等炎癥、混入性泌尿、生殖道炎癥，排泌物污染等腎小球性形成機(jī)制相對分子質(zhì)量蛋白定性定量病例27（二）尿糖參考值：定性試驗(yàn)：陰性定量：0.56-5.0mmol/24h、100-900mg/24h

糖尿glucosuria：當(dāng)血糖升高超過腎糖閾renalthresholdofsuger

8.89mmol/L(160mg/dl)或血糖正常而腎糖閾值降低時,尿糖定性檢測呈陽性。28臨床意義1.血糖增高性糖尿hyperglycemicglycosuria:(1)糖尿病性糖尿diabeticglycosuria(2)垂體性糖尿pituitaryglycosuria(肢端肥大癥、巨人癥)(3)腎上腺素性糖尿epinephrineglycosuria(嗜鉻細(xì)胞瘤)(4)類固醇性糖尿steroid

glycosuria（Cushing綜合征)(5)甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肝功能不全、胰腺炎、胰腺癌。292.血糖正常性糖尿normoglycemic

glycosuria(又稱腎性糖尿renal

glucosuria

)

（1）先天性：家族性糖尿、新生兒糖尿、fanconi綜合征;

（2）病理性：慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎、妊娠期糖尿；

303.暫時性糖尿transientglycosuria

:⑴生理性糖尿(飲食性糖尿alimentaryglycosuria):短時間內(nèi)攝入大量糖,或靜注大量葡萄糖后。⑵應(yīng)激性糖尿:強(qiáng)烈精神刺激、顱腦損傷、急性腦血管病、全身麻醉、心肌梗塞、大面積燒傷。⑶給長期饑餓狀態(tài)病人（晚期食道腫瘤、低營養(yǎng)狀態(tài)、妊娠劇吐）做糖耐量實(shí)驗(yàn)時。314.其他糖尿:乳糖、半乳糖、果糖等進(jìn)食過多，或肝硬化時對果糖、半乳糖的利用下降；哺乳期產(chǎn)生過多乳糖，可形成乳糖尿、半乳糖尿、果糖尿。325.假性糖尿:尿中還原物質(zhì)(如尿酸、維生素C、葡萄糖醛酸及隨尿排出的藥物如異煙肼、鏈霉素、水楊酸、阿斯匹林、大黃、黃芩、黃柏）可使Benedict呈陽性反應(yīng)，葡萄糖氧化酶試紙法可避免假陽性。33（三）尿酮體檢查概述：酮體ketonebodies，KET是脂肪代謝的中間產(chǎn)物。當(dāng)大量脂肪分解,導(dǎo)致這些物質(zhì)氧化不全時,肝內(nèi)產(chǎn)生酮體的速度超過肝外組織利用的速度，可使血中濃度增高,而出現(xiàn)酮尿ketonuria

。參考值:尿酮體定性陰性.

34

臨床意義1.糖尿病酮癥酸中毒ketoacidosis呈強(qiáng)陽性，正在接受降糖靈等雙胍類治療時，血糖、尿糖可正常；腎小管損害，酮體擴(kuò)散重吸收回血液時,腎閾值增高，可陰性。酮癥早期，主要生成β-羥丁酸β-hydroxybutyrate，結(jié)果陰性好轉(zhuǎn)時轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸acetoaciticacid，結(jié)果強(qiáng)陽性2.妊娠劇吐、重癥不能進(jìn)食、子癇、全身麻醉、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、高熱、禁食、嗜鉻細(xì)胞瘤、酒精性肝炎、肝硬化、氯仿、乙醚、磷中毒。注意35（四）亞硝酸鹽nitrite參考值：陰性陽性提示尿路細(xì)菌感染亞硝酸鹽陽性結(jié)果的產(chǎn)生取決于3個條件：1.尿液中的致病菌須含有硝酸鹽還原酶2.體內(nèi)有適量的硝酸鹽存在3.尿液在膀胱有足夠的停留時間（>4h）且排除藥物等干擾因素3637

四、尿液顯微鏡檢查MicroscopicExaminationoftheUrine

檢查目的：

應(yīng)用顯微鏡檢查尿液中的有形成分，可反映泌尿系統(tǒng)各部位的變化，對輔助泌尿系統(tǒng)疾病的定位、診斷、鑒別診斷及預(yù)后判斷等有重要意義。38主要內(nèi)容：（一）細(xì)胞cells（二）管型casts（三）結(jié)晶crystal（四）病原體

39紅細(xì)胞細(xì)胞白細(xì)胞上皮細(xì)胞吞噬細(xì)胞其它細(xì)胞401.紅細(xì)胞erythrocyte,ERY（1）參考值：0-3/HP（離心尿液）鏡下血尿：離心尿液,紅細(xì)胞>3/HP，尿外觀無血色者。肉眼血尿：每1升尿中含血量在1ml以上，肉眼見到呈不同紅色混濁如洗肉水樣或有血凝塊。41（2）臨床意義

泌尿系統(tǒng)的炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤、外傷及出血性疾病。①腎性血尿：腎臟疾?。杭毙阅I小球腎炎、腎盂腎炎②非腎性血尿：泌尿道疾?。耗蚵方Y(jié)石、急性膀胱炎泌尿道外疾?。貉巡?、出血性疾病42血尿分類均一性非均一性混合性（3）血尿分類（形態(tài)學(xué)）43①均一性紅細(xì)胞血尿整個標(biāo)本中紅細(xì)胞類型不超過兩種。腎小球以下部位和泌尿通路上的出血，即非腎小球源性血尿。44②變形紅細(xì)胞血尿（非均一性血尿）紅細(xì)胞大小不等，外形呈兩種以上的多形性變化。腎小球源性血尿。4546ABDC474849③混合性血尿變形紅細(xì)胞超過50%——腎源性血尿均一紅細(xì)胞超過50%——非腎源性血尿50512.白細(xì)胞leukocyte,LEU

(1)參考值:

離心尿：男：不超過3個/HP，女：尿不超過5個/HP，鏡下膿尿microscopicpyuria:離心尿超過5個白細(xì)胞或膿細(xì)胞/高倍視野.

肉眼膿尿macroscopicpyuria

:尿呈乳白色，含大量白細(xì)胞，甚至出現(xiàn)凝塊。52(2)臨床意義泌尿系統(tǒng)（腎盂、膀胱、尿道）炎癥、腎結(jié)核、成年女性生殖道分泌物滲入尿內(nèi)。ABA.活體中性粒細(xì)胞，B.膿粒細(xì)胞53上皮細(xì)胞腎小管上皮移行上皮鱗狀上皮

表層移行上皮

中層移行上皮

3.上皮細(xì)胞epithelialcell54(1)參考值:

正常人可有少量存在。主要是扁平(鱗狀)上皮細(xì)胞，偶見大圓上皮細(xì)胞(2)臨床意義:

大量出現(xiàn)表示泌尿道炎癥存在55鱗狀上皮（扁平上皮細(xì)胞）56表層移行上皮（大圓上皮細(xì)胞）中層移行上皮（尾形上皮細(xì)胞）57腎小管上皮細(xì)胞58(二)管型cast概念：蛋白質(zhì)或細(xì)胞或碎片在腎小管、集合管凝結(jié)而成的圓柱狀蛋白聚集體。臨床意義：是尿中最有意義的腎定位性成分，對腎實(shí)質(zhì)疾患的診斷和鑒別診斷有重要價值。59管型透明管型細(xì)胞管型顆粒管型蠟樣管型脂肪管型寬大管型其他管型類管型紅細(xì)胞管型白細(xì)胞管型腎上皮細(xì)胞管型

混合細(xì)胞管型

粗顆粒管型細(xì)顆粒管型細(xì)菌管型結(jié)晶管型粘液絲

假管型

類圓柱體

601.透明管型hyalinecast透明管型，健康人可有0-1/LP。少量出現(xiàn)：腎臟有輕度或暫時性改變。大量出現(xiàn)：可見于腎實(shí)質(zhì)病變。612.顆粒管型granularcast慢性腎炎或急性腎小球腎炎后期，腎器質(zhì)性損害。細(xì)顆粒管型粗顆粒管型623.細(xì)胞管型cellularcast

腎臟病變急性期紅細(xì)胞管型白細(xì)胞管型腎小管上皮細(xì)胞管型63①紅細(xì)胞管型

腎小球疾病和腎單位內(nèi)有出血。急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎急性發(fā)作64②白細(xì)胞管型腎實(shí)質(zhì)有細(xì)菌感染性病變。

腎實(shí)質(zhì)非感染性炎癥。65③腎小管上皮細(xì)胞管型急性腎小管壞死,腎小管上皮脫落指征。可見于急性腎小球腎炎極期、慢性腎小球腎炎晚期。664.蠟樣管型waxycast局部腎單位長期阻塞，腎小管嚴(yán)重變性壞死,預(yù)后較差?？梢娪诼阅I小球腎炎晚期、慢性腎衰竭。675.脂肪管型fattycast腎小管上皮細(xì)胞脂肪變性產(chǎn)物腎病綜合征、慢性腎小球腎炎腎病型…686.腎衰竭管型renalfailurecast

亦稱寬大管型重癥腎實(shí)質(zhì)疾患，預(yù)后不良。

69生理性結(jié)晶結(jié)晶病理性結(jié)晶草酸鈣結(jié)晶

尿酸結(jié)晶

非結(jié)晶性尿酸鹽

馬尿酸結(jié)晶

磷酸鹽類結(jié)晶

膽紅素結(jié)晶

酪氨酸結(jié)晶

胱氨酸結(jié)晶

膽固醇結(jié)晶

含鐵血黃素顆粒

藥物結(jié)晶亮氨酸結(jié)晶非晶型磷酸鹽磷酸銨鎂結(jié)晶磷酸鈣結(jié)晶碳酸鈣結(jié)晶(三)結(jié)晶體70草酸鈣結(jié)晶71尿酸結(jié)晶72非晶形尿（磷）酸鹽結(jié)晶73亮氨酸結(jié)晶酪氨酸結(jié)晶74胱氨酸結(jié)晶膽固醇結(jié)晶75

泌尿系統(tǒng)常見疾病的尿液特點(diǎn)病名顏色比重蛋白定性紅細(xì)胞白細(xì)胞管型蛋白尿性質(zhì)急性腎小球腎炎較深，黃色或洗肉水樣1.020~1.030+~++多量，變形紅細(xì)胞為主少量透明管型及細(xì)顆粒管型為主，也可見紅細(xì)胞及腎上皮細(xì)胞管型腎小球蛋白尿慢性腎小球腎炎淡黃1.010~1.020++~+++少量，變形紅細(xì)胞為主少量細(xì)、粗顆粒管型，偶見脂肪管型、蠟樣管型混合性蛋白尿腎病綜合癥淡黃1.020~1.040+++~++++少量少量脂肪管型，細(xì)、粗顆粒管型腎小球蛋白尿（選擇性或非選擇性）急性腎盂腎炎淡黃或血色1.010~1.020±~+少量或多量多量白細(xì)胞管型腎小管蛋白尿慢性腎盂腎炎淡黃1.010~1.020+~++少量多量較多，可見白細(xì)胞管型、粗顆粒管型腎小管蛋白尿、晚期為混合性蛋白尿急性膀胱炎淡黃或血色1.015~1.025+少量或多量多量無偶然性蛋白尿76單選：尿中出現(xiàn)大量管型說明病變部位在：A腎實(shí)質(zhì)B輸尿管C前列腺D膀胱E尿道多選：下列哪些疾病可引起尿白細(xì)胞增高：A腎盂腎炎B膀胱炎C腎結(jié)核D系統(tǒng)性紅斑狼瘡E尿道炎急性腎炎患者可出現(xiàn)哪些尿液改變？A紅細(xì)胞管型B蛋白尿C鏡下血尿D透明管型E細(xì)顆粒管型77第二節(jié)糞便檢查Examinationoffeces78熟悉糞便的標(biāo)本采集掌握糞便一般檢查的內(nèi)容及臨床意義掌握糞便顯微鏡檢查的臨床意義掌握糞便化學(xué)檢查的臨床意義79①了解消化系統(tǒng)疾病有無炎癥、出血、寄生蟲感染、惡性腫瘤等情況②粗略判斷胃腸、胰腺、肝膽的功能情況③檢查有無致病菌，為防治傳染病提供依據(jù)④對腸道寄生蟲、阿米巴痢疾、消化不良的診斷有重要意義。一、檢查目的：80外觀：正常為黃褐色圓柱狀軟便，每日排便一次,大約100-300g/日。二、一般性狀檢查generalcharacteristicexamination81大便的異常顏色、性狀的臨床意義顏色、性狀常見疾病淡黃色稀便膽紅素未氧化及脂肪未消化綠色稀便嬰幼兒腹瀉灰白色膽道阻塞或食入鋇鹽果醬樣急性溶組織阿米巴痢疾鮮血便腸下部出血柏油樣上消化道出血米泔樣便霍亂或副霍亂粘液膿血便細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸或直腸癌細(xì)條狀直腸狹窄水樣便消化不良、急性腸炎或腸滴蟲