下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者病例討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥

患者病歷討論血管外科0

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4目錄CONTENTS0

5疾病概述護(hù)理要點(diǎn)健康指導(dǎo)病例匯報(bào)護(hù)理診斷與措施/01疾病概述下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是由于下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致肢體慢性缺血。4疾病概述高齡吸煙糖尿病、高脂血癥、高血壓病高同型半胱氨酸血癥高凝狀態(tài)血液粘著性增高病因5臨床表現(xiàn)1.Rutherford0級(jí)無(wú)臨床癥狀，踏車(chē)試驗(yàn)或反應(yīng)性充血試驗(yàn)正常，無(wú)動(dòng)脈阻塞的血液動(dòng)力表現(xiàn)；2.Rutherford1級(jí)輕度間歇性跛行，完成踏車(chē)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后踝動(dòng)脈壓>50mmHg，但休息時(shí)踝動(dòng)脈壓低于約20mmHg；3.Rutherford2級(jí)中度間歇性跛行，界于1和3之間；4.Rutherford3級(jí)重度間歇性跛行，不能完成踏車(chē)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后踝動(dòng)脈壓<50mmHg；5.Rutherford4級(jí)缺血性靜息痛，休息時(shí)踝動(dòng)脈壓<40mmHg，足背和脛后動(dòng)脈幾乎不能觸及，足趾動(dòng)脈壓<30mmHg；6.Rutherford5級(jí)小塊組織缺損、非愈合性潰瘍，局灶性壞疽伴足底彌漫性缺血改變，休息時(shí)踝動(dòng)脈壓<60mmHg，足背和脛后動(dòng)脈幾乎不能觸及，足趾動(dòng)脈壓<40mmHg；7.Rutherford6級(jí)大塊組織缺損，超過(guò)跖骨平面，足部功能無(wú)法保留，其余標(biāo)準(zhǔn)同Rutherford5級(jí)。（標(biāo)準(zhǔn)踏車(chē)試驗(yàn)在15度斜面上，速度為每小時(shí)2英里，時(shí)間5分鐘）。1.Rutherford0級(jí)無(wú)臨床癥狀，踏車(chē)試驗(yàn)或反應(yīng)性充血試驗(yàn)正常，無(wú)動(dòng)脈阻塞的血液動(dòng)力表現(xiàn)；2.Rutherford1級(jí)輕度間歇性跛行，完成踏車(chē)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后踝動(dòng)脈壓>50mmHg，但休息時(shí)踝動(dòng)脈壓低于約20mmHg；3.Rutherford2級(jí)中度間歇性跛行，界于1和3之間；4.Rutherford3級(jí)重度間歇性跛行，不能完成踏車(chē)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后踝動(dòng)脈壓<50mmHg；5.Rutherford4級(jí)缺血性靜息痛，休息時(shí)踝動(dòng)脈壓<40mmHg，足背和脛后動(dòng)脈幾乎不能觸及，足趾動(dòng)脈壓<30mmHg；6.Rutherford5級(jí)小塊組織缺損、非愈合性潰瘍，局灶性壞疽伴足底彌漫性缺血改變，休息時(shí)踝動(dòng)脈壓<60mmHg，足背和脛后動(dòng)脈幾乎不能觸及，足趾動(dòng)脈壓<40mmHg；7.Rutherford6級(jí)大塊組織缺損，超過(guò)跖骨平面，足部功能無(wú)法保留，其余標(biāo)準(zhǔn)同Rutherford5級(jí)。（標(biāo)準(zhǔn)踏車(chē)試驗(yàn)在15度斜面上，速度為每小時(shí)2英里，時(shí)間5分鐘）。1.Rutherford0級(jí)無(wú)臨床癥狀，踏車(chē)試驗(yàn)或反應(yīng)性充血試驗(yàn)正常，無(wú)動(dòng)脈阻塞的血液動(dòng)力表現(xiàn)；2.Rutherford1級(jí)輕度間歇性跛行，完成踏車(chē)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后踝動(dòng)脈壓>50mmHg，但休息時(shí)踝動(dòng)脈壓低于約20mmHg；3.Rutherford2級(jí)中度間歇性跛行，界于1和3之間；4.Rutherford3級(jí)重度間歇性跛行，不能完成踏車(chē)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后踝動(dòng)脈壓<50mmHg；5.Rutherford4級(jí)缺血性靜息痛，休息時(shí)踝動(dòng)脈壓<40mmHg，足背和脛后動(dòng)脈幾乎不能觸及，足趾動(dòng)脈壓<30mmHg；6.Rutherford5級(jí)小塊組織缺損、非愈合性潰瘍，局灶性壞疽伴足底彌漫性缺血改變，休息時(shí)踝動(dòng)脈壓<60mmHg，足背和脛后動(dòng)脈幾乎不能觸及，足趾動(dòng)脈壓<40mmHg；7.Rutherford6級(jí)大塊組織缺損，超過(guò)跖骨平面，足部功能無(wú)法保留，其余標(biāo)準(zhǔn)同Rutherford5級(jí)。（標(biāo)準(zhǔn)踏車(chē)試驗(yàn)在15度斜面上，速度為每小時(shí)2英里，時(shí)間5分鐘）。Rutherford1級(jí)輕度間歇性跛行，完成踏車(chē)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后踝動(dòng)脈壓>50mmHg，但休息時(shí)踝動(dòng)脈壓低于約20mmHg；.Rutherford2級(jí)中度間歇性跛行，界于1和3之間；.Rutherford3級(jí)重度間歇性跛行，不能完成踏車(chē)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后踝動(dòng)脈壓<50mmHg；6臨床表現(xiàn)1.Rutherford0級(jí)無(wú)臨床癥狀，踏車(chē)試驗(yàn)或反應(yīng)性充血試驗(yàn)正常，無(wú)動(dòng)脈阻塞的血液動(dòng)力表現(xiàn)；2.Rutherford1級(jí)輕度間歇性跛行，完成踏車(chē)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后踝動(dòng)脈壓>50mmHg，但休息時(shí)踝動(dòng)脈壓低于約20mmHg；3.Rutherford2級(jí)中度間歇性跛行，界于1和3之間；4.Rutherford3級(jí)重度間歇性跛行，不能完成踏車(chē)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后踝動(dòng)脈壓<50mmHg；5.Rutherford4級(jí)缺血性靜息痛，休息時(shí)踝動(dòng)脈壓<40mmHg，足背和脛后動(dòng)脈幾乎不能觸及，足趾動(dòng)脈壓<30mmHg；6.Rutherford5級(jí)小塊組織缺損、非愈合性潰瘍，局灶性壞疽伴足底彌漫性缺血改變，休息時(shí)踝動(dòng)脈壓<60mmHg，足背和脛后動(dòng)脈幾乎不能觸及，足趾動(dòng)脈壓<40mmHg；7.Rutherford6級(jí)大塊組織缺損，超過(guò)跖骨平面，足部功能無(wú)法保留，其余標(biāo)準(zhǔn)同Rutherford5級(jí)。（標(biāo)準(zhǔn)踏車(chē)試驗(yàn)在15度斜面上，速度為每小時(shí)2英里，時(shí)間5分鐘）。1.Rutherford0級(jí)無(wú)臨床癥狀，踏車(chē)試驗(yàn)或反應(yīng)性充血試驗(yàn)正常，無(wú)動(dòng)脈阻塞的血液動(dòng)力表現(xiàn)；2.Rutherford1級(jí)輕度間歇性跛行，完成踏車(chē)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后踝動(dòng)脈壓>50mmHg，但休息時(shí)踝動(dòng)脈壓低于約20mmHg；3.Rutherford2級(jí)中度間歇性跛行，界于1和3之間；4.Rutherford3級(jí)重度間歇性跛行，不能完成踏車(chē)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后踝動(dòng)脈壓<50mmHg；5.Rutherford4級(jí)缺血性靜息痛，休息時(shí)踝動(dòng)脈壓<40mmHg，足背和脛后動(dòng)脈幾乎不能觸及，足趾動(dòng)脈壓<30mmHg；6.Rutherford5級(jí)小塊組織缺損、非愈合性潰瘍，局灶性壞疽伴足底彌漫性缺血改變，休息時(shí)踝動(dòng)脈壓<60mmHg，足背和脛后動(dòng)脈幾乎不能觸及，足趾動(dòng)脈壓<40mmHg；7.Rutherford6級(jí)大塊組織缺損，超過(guò)跖骨平面，足部功能無(wú)法保留，其余標(biāo)準(zhǔn)同Rutherford5級(jí)。（標(biāo)準(zhǔn)踏車(chē)試驗(yàn)在15度斜面上，速度為每小時(shí)2英里，時(shí)間5分鐘）。1.Rutherford0級(jí)無(wú)臨床癥狀，踏車(chē)試驗(yàn)或反應(yīng)性充血試驗(yàn)正常，無(wú)動(dòng)脈阻塞的血液動(dòng)力表現(xiàn)；2.Rutherford1級(jí)輕度間歇性跛行，完成踏車(chē)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后踝動(dòng)脈壓>50mmHg，但休息時(shí)踝動(dòng)脈壓低于約20mmHg；3.Rutherford2級(jí)中度間歇性跛行，界于1和3之間；4.Rutherford3級(jí)重度間歇性跛行，不能完成踏車(chē)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后踝動(dòng)脈壓<50mmHg；5.Rutherford4級(jí)缺血性靜息痛，休息時(shí)踝動(dòng)脈壓<40mmHg，足背和脛后動(dòng)脈幾乎不能觸及，足趾動(dòng)脈壓<30mmHg；6.Rutherford5級(jí)小塊組織缺損、非愈合性潰瘍，局灶性壞疽伴足底彌漫性缺血改變，休息時(shí)踝動(dòng)脈壓<60mmHg，足背和脛后動(dòng)脈幾乎不能觸及，足趾動(dòng)脈壓<40mmHg；7.Rutherford6級(jí)大塊組織缺損，超過(guò)跖骨平面，足部功能無(wú)法保留，其余標(biāo)準(zhǔn)同Rutherford5級(jí)。（標(biāo)準(zhǔn)踏車(chē)試驗(yàn)在15度斜面上，速度為每小時(shí)2英里，時(shí)間5分鐘）。Rutherford4級(jí)缺血性靜息痛，休息時(shí)踝動(dòng)脈壓<40mmHg，足背和脛后動(dòng)脈幾乎不能觸及，足趾動(dòng)脈壓<30mmHg；Rutherford5級(jí)小塊組織缺損、非愈合性潰瘍，局灶性壞疽伴足底彌漫性缺血改變，休息時(shí)踝動(dòng)脈壓<60mmHg，足背和脛后動(dòng)脈幾乎不能觸及，足趾動(dòng)脈壓<40mmHg；Rutherford6級(jí)大塊組織缺損，超過(guò)跖骨平面，足部功能無(wú)法保留，其余標(biāo)準(zhǔn)同Rutherford5級(jí)。（標(biāo)準(zhǔn)踏車(chē)試驗(yàn)在15度斜面上，速度為每小時(shí)2英里，時(shí)間5分鐘）/02病例匯報(bào)患者姓名：李四

性別：男

年齡：67歲病歷號(hào)：12345678主訴：患者因“左下肢疼痛，伴麻木2月余”于2021年7月4日入院。既往史：既往慢性胃炎、胃潰瘍病史現(xiàn)病史：2月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢疼痛，伴麻木，拄拐杖可行走300米，休息后疼痛麻木感可緩解，無(wú)肢體腫脹，無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后（具體不詳），患者癥狀無(wú)明顯緩解，遂于我院就診，急診以"下肢動(dòng)脈栓塞"收入我科。/02病例匯報(bào)輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白98g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.85*10~9/L，紅細(xì)胞壓積30.6%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.56*10~9/L。肝腎功：白球比例1.0，白蛋白29.6g/L，尿素2.61mmol/L，膽堿酯酶127U/L，肌酐53.6μmol/L，總蛋白59.3g/L，尿酸108μmol/L，前白蛋白58mg/L，氯86.6mmol/L，鈉120.3mmol/L，鈣2.06mmol/L，脂蛋白(a)582.0mg/L，甘油三脂0.39mmol/L。凝血四項(xiàng)：凝血酶時(shí)間10.2秒，部分凝血活酶時(shí)間38.2秒，纖維蛋白原5.96g/L。BNP、心蛋白譜及腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常。心電圖檢查(床旁)診斷意見(jiàn):竇性心動(dòng)過(guò)速，左前分支傳導(dǎo)阻滯，異常Q波(V1,V2,V3)。雙下肢動(dòng)脈髂動(dòng)脈CT平掃增強(qiáng)掃描+血管三維成像檢查示：CTA：腹主動(dòng)脈下段-雙下肢動(dòng)脈廣泛粥樣硬化改變,并伴不同程度管腔狹窄（腹主動(dòng)脈下段-雙側(cè)髂總動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)段、雙側(cè)股動(dòng)脈、雙側(cè)腘動(dòng)脈、雙側(cè)脛前、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈見(jiàn)廣泛鈣化型/非鈣化型斑塊形成并伴不同程度管腔狹窄。腹主動(dòng)脈下段輕度狹窄。右側(cè)髂總動(dòng)脈輕-中度狹窄；左側(cè)髂總動(dòng)脈中-重度狹窄，左側(cè)髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)段輕度狹窄。左側(cè)股動(dòng)脈起始段重度狹窄，近中段管腔閉塞；右側(cè)股動(dòng)脈輕-中度狹窄。右側(cè)腘動(dòng)脈節(jié)段性輕-中度狹窄，左側(cè)腘動(dòng)脈近段中-重度狹窄。雙側(cè)脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈顯影差，并節(jié)段性管腔中-重度狹窄，以左側(cè)為著）。/03護(hù)理診斷與措施疼痛

與動(dòng)脈缺血有關(guān)遵醫(yī)囑給予解痙藥或止痛藥，并觀察用藥后療效。轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力，以減輕疼痛?；A(chǔ)護(hù)理，盡可能地滿(mǎn)足患者對(duì)舒適的需要。10護(hù)理診斷與措施活動(dòng)無(wú)耐力，有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)提供安全環(huán)境注意保暖，避免用熱水泡腳。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并滿(mǎn)足患者需求，指導(dǎo)患者正確用藥，告知用藥后出現(xiàn)頭暈、軟弱無(wú)力時(shí)，應(yīng)臥床休息，并告知醫(yī)護(hù)人員。告知患者穿舒適的鞋和衣褲，床頭懸掛“跌倒/墜床”警示牌，嚴(yán)格交接班加強(qiáng)巡視。11護(hù)理診斷與措施潛在并發(fā)癥:感染

與患肢壞疽、手術(shù)傷口有關(guān)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。傷口護(hù)理。嚴(yán)格無(wú)菌操作。12護(hù)理診斷與措施潛在并發(fā)癥:出血。1.監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)。2.觀察傷口敷料，觀察皮膚顏色及溫度。自理能力下降1.給予生活護(hù)理2.加強(qiáng)巡視，盡量滿(mǎn)足患者需要3.嚴(yán)格交接班4.準(zhǔn)確記錄評(píng)估患者自理能力評(píng)分13護(hù)理診斷與措施潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成術(shù)后指導(dǎo)患者漸進(jìn)下床活動(dòng)。予臥位踝泵運(yùn)動(dòng)及防栓操訓(xùn)練遵醫(yī)囑予抗凝藥物治療/04治療與護(hù)理01治療方式一般治療02手術(shù)治療01一般治療動(dòng)脈硬化是一種全身性疾病，應(yīng)整體看待和治療，包括控制血壓、血糖、血脂，嚴(yán)格戒煙等，并積極診治可能伴發(fā)的心腦血管疾病。在醫(yī)生指導(dǎo)下加強(qiáng)鍛煉，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成；并注意足部護(hù)理，避免皮膚破損、燙傷等。針對(duì)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的藥物治療，主要用于早、中期患者，或作為手術(shù)及介入治療的輔助。常用藥物包括：抗血小板藥，如阿司匹林、氯吡格雷等；血管擴(kuò)張及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成的藥物，如西洛他唑、安步樂(lè)克及前列腺素類(lèi)藥物等。02手術(shù)治療手術(shù)指征包括：重度間歇性跛行，靜息痛，潰瘍或壞疽。應(yīng)用人工血管或自體大隱靜脈，于閉塞血管近、遠(yuǎn)端正常血管之間建立旁路，分解剖內(nèi)旁路與解剖外旁路。解剖內(nèi)旁路按照原正常的動(dòng)脈血流方向構(gòu)建，符合人體的正常生理結(jié)構(gòu)，為首選的方法；解剖外旁路適用于不能耐受手術(shù)，以及解剖內(nèi)旁路走行區(qū)存在感染的患者。動(dòng)脈旁路術(shù)02手術(shù)治療適用于短段主、髂狹窄或閉塞的患者，由于腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，目前已較少應(yīng)用，多作為動(dòng)脈旁路術(shù)的輔助，以利構(gòu)建良好的吻合口。動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)02手術(shù)治療為微創(chuàng)治療方法，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，恢復(fù)快。該方法經(jīng)動(dòng)脈穿刺，輸送球囊導(dǎo)管至動(dòng)脈狹窄或閉塞的部位，擴(kuò)張、重建動(dòng)脈管腔，結(jié)合血管腔內(nèi)支架的使用，可獲得較好的臨床效果。以往該技術(shù)僅應(yīng)用于短段病變，隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前對(duì)于長(zhǎng)段閉塞性病變也可成功開(kāi)通。目前是首選的一線(xiàn)治療。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)/支架植入術(shù)護(hù)理要點(diǎn)01術(shù)前02患肢護(hù)理:注意保暖，穿棉質(zhì)襪或加蓋被，禁止應(yīng)用熱敷及理療，以免燙傷或增加局部的耗氧量使疼痛加重，對(duì)于足部潰瘍或濕性壞疽的患者每天換藥，無(wú)菌敷料包扎，繼發(fā)感染者應(yīng)用抗生素治療。皮膚護(hù)理:因患肢疼痛大多取強(qiáng)迫體位，骶尾部皮膚極易發(fā)生壓瘡，加強(qiáng)皮膚護(hù)理必要時(shí)應(yīng)用氣墊床。護(hù)理要點(diǎn)01術(shù)后02體位:術(shù)后置管側(cè)下肢伸直并制動(dòng)，彎曲或者活動(dòng)肢體易導(dǎo)致壓迫器移位甚至脫出，出現(xiàn)皮下血腫，必要時(shí)可應(yīng)用約束帶，約束帶應(yīng)注意松緊適宜。病情觀察:觀察生命體征的變化，尤其是合并其他重要臟器疾病的患者，糖尿病患者還應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖的變化;觀察患肢皮膚的顏色、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)情況、感覺(jué)狀況，若皮膚蒼