食道超聲心動(dòng)圖(TEE)瓣膜評(píng)估測(cè)量及外科決策

瓣膜相關(guān)測(cè)量及評(píng)估

（二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣）瓣形態(tài)（瓣葉、瓣環(huán)、腱索）：明顯增厚，鈣化，開放受限。1、食管中段常用測(cè)量切面（四腔心、左室長(zhǎng)軸）；2、測(cè)量位置：二尖瓣瓣尖處CW測(cè)量3、二尖瓣瓣環(huán)徑測(cè)量：舒張期：食管中段左室長(zhǎng)軸、食管中段四腔心二尖瓣狹窄（MS）二尖瓣狹窄評(píng)估有效瓣口面積：MVA=220/PHT（壓力半降時(shí)間）Vmv>3m/s（重度）嚴(yán)重程度評(píng)估（ＥＡＥ／ＡＳＥ指南）瓣口面積（cm2）平均跨瓣壓（mmHg）壓力半降時(shí)間（msec）正常4-640-70輕度＞1.5＜570-150中度1.0-1.55-10150-200重度＜1.0＞10＞220若同時(shí)合并中重度二尖瓣反流，可能會(huì)高估峰值流速和跨瓣壓，因此需要計(jì)算瓣口面積。在竇性心律６０-８０次／分。二尖瓣的PHT測(cè)量主動(dòng)脈瓣有效瓣口面積測(cè)量二尖瓣有效瓣口面積測(cè)量連續(xù)方程：二尖瓣狹窄有效瓣口面積測(cè)量：1.食管中段左室長(zhǎng)軸：LVOT內(nèi)徑（收縮中期，位置主動(dòng)脈瓣下1cm左右）（在S形室間隔時(shí)，主動(dòng)脈瓣環(huán)處測(cè)量LVOT內(nèi)徑）2.PW測(cè)量VTILVOT3.CW測(cè)量二尖瓣前向血流（二尖瓣瓣口）左室流出道前向血流VTI二尖瓣前向血流VTI外科關(guān)注要點(diǎn)：術(shù)前：1.瓣葉、瓣環(huán)、腱索增厚、鈣化情況；狹窄程度2.二尖瓣瓣環(huán)徑：29±4mm（測(cè)量舒張期，左室長(zhǎng)軸）3.心腔內(nèi)情況（左房、左心耳等）是否有血栓，有自發(fā)顯影4.左心大小、左心功能5.三尖瓣情況（反流及程度）術(shù)后：1.瓣葉開閉活動(dòng)是否正常2.瓣口前向血流是否有狹窄（平均壓差、峰值流速）、是否有反流3.瓣周是否有反流常用切面：

所有可以觀察到二尖瓣切面（四腔心、左室長(zhǎng)軸、左心兩腔心、二尖瓣短軸）反流性質(zhì)：1.器質(zhì)性：感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis）、二尖瓣黏液樣變（二尖瓣脫垂綜合征Barlow）、先天性心臟?。╟ongenitalheartdisease）CHD2.功能性：主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic

stenosis）、SAM征（SystolicAnteriorMotion）、LV功能不全重點(diǎn)：關(guān)注測(cè)量縮流頸二尖瓣反流（MR）反流評(píng)估：注意事項(xiàng)：PISA法：1.Nyquist調(diào)低至40cm/s，Scale基線向血流方向調(diào)整2.不適用于偏心反流及多束反流縮流頸外科關(guān)注要點(diǎn)：術(shù)前：1.反流機(jī)制、位置、程度、分型2.二尖瓣瓣環(huán)徑：29±4mm（測(cè)量舒張期，左室長(zhǎng)軸）3.二尖瓣拴系面積、拴系高度、瓣葉對(duì)合高度4.左室功能5.三尖瓣情況（反流及程度）術(shù)后：1.瓣葉開閉活動(dòng)是否正常2.瓣口前向血流是否有狹窄（平均壓差、峰值流速）、是否有反流3.瓣周是否有反流4.是否有SAM征5.是否有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常嚴(yán)重程度評(píng)估（ＥＡＥ／ＡＳＥ指南）瓣口面積（cm2）平均跨瓣壓（mmHg）壓力半降時(shí)間（msec）峰值速度（m/s）正?！?.0≤5＜130＜1.9可能狹窄1.0-2.06-10130-2001.9-2.5提示顯著狹窄＜1.0＞10>200≥2.5人工二尖瓣狹窄評(píng)估二尖瓣栓系高度二尖瓣栓系面積二尖瓣成形：1.二尖瓣栓系面積越大（＞1.4cm2）2.房顫、左房大>5cm3.二尖瓣鈣化4.肺動(dòng)脈高壓成形術(shù)后遠(yuǎn)期越容易出現(xiàn)反流二尖瓣成形術(shù)后：二尖瓣輕度反流收縮早、中期反流可以接受，晚期出現(xiàn)反流，多為器質(zhì)性瓣形態(tài)：瓣葉增厚、鈣化、開放受限、二葉式瓣、四葉式瓣1、食管中段常用測(cè)量切面（胃底左室長(zhǎng)軸）；2、測(cè)量位置：主動(dòng)脈瓣瓣尖處CW測(cè)量3、測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)徑，主動(dòng)脈竇部直徑，竇管交界直徑，升主動(dòng)脈直徑主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）主動(dòng)脈竇部、竇管交界、升主動(dòng)脈內(nèi)徑：食管中段左室長(zhǎng)軸：舒張期，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑：食管中段左室長(zhǎng)軸：收縮中期，主動(dòng)脈瓣打開測(cè)量主動(dòng)脈瓣成形術(shù)后：1.主動(dòng)脈瓣eH（瓣葉有效高度）>9mm2.主動(dòng)脈瓣cH（對(duì)合高度）>4mm成形術(shù)后遠(yuǎn)期越不容易出現(xiàn)反流3.主動(dòng)脈瓣環(huán)徑<25mm4.平均跨瓣壓差<10mmHg主動(dòng)脈瓣成形術(shù)后：主動(dòng)脈瓣對(duì)合高度主動(dòng)脈瓣幾何高度、有效高度主動(dòng)脈瓣狹窄有效瓣口面積測(cè)量：1.食管中段左室長(zhǎng)軸：LVOT內(nèi)徑（收縮中期，位置主動(dòng)脈瓣下0.5-1cm左右）2.PW測(cè)量VTILVOT3.CW測(cè)量主動(dòng)脈瓣瓣前向血流（二尖瓣瓣口）左室流出道前向血流主動(dòng)脈瓣前向血流主動(dòng)脈瓣狹窄評(píng)估：嚴(yán)重程度評(píng)估（ＥＡＥ／ＡＳＥ指南）瓣口面積（cm）平均跨瓣壓（mmHg）峰值流速（m/s）正?！?.5輕度＞1.5＜202.5-2.9中度1.0-1.520-403.0-4.0重度＜1.0＞40>4.0外科關(guān)注要點(diǎn)：術(shù)前：1.瓣葉、瓣環(huán)增厚、鈣化情況2.主動(dòng)脈瓣環(huán)徑，主動(dòng)脈竇部直徑，竇管交界直徑，升主動(dòng)脈直徑3.左心大小、左心功能4.關(guān)注室間隔厚度5.有無SAM征術(shù)后：1.瓣葉開閉活動(dòng)是否正常2.瓣口前向血流是否有狹窄（平均壓差、峰值流速）、是否有反流3.瓣周是否有反流4.室間隔厚度、有無SAM征PPM（患者-瓣膜不匹配）：1.正確、規(guī)范測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)徑大?。ò戥h(huán)徑測(cè)值較小時(shí)，多次測(cè)量，小于20mm時(shí)）。2.對(duì)于年齡較小的換瓣患者，在生長(zhǎng)發(fā)育過程中導(dǎo)致瓣環(huán)小。主動(dòng)脈瓣反流（AR）：外科關(guān)注要點(diǎn)：術(shù)前：1.反流位置、程度、分型（瓣環(huán)擴(kuò)張、瓣葉有無脫垂、穿孔、是否為中心性反流、瓣葉開放受限）2.主動(dòng)脈瓣環(huán)徑、主動(dòng)脈竇部?jī)?nèi)徑、竇管交界內(nèi)徑、升主動(dòng)脈內(nèi)徑3.主動(dòng)脈瓣葉對(duì)合高度4.左心功能術(shù)后：1.瓣葉開閉活動(dòng)是否正常2.瓣口前向血流是否有狹窄（平均壓差、峰值流速）、是否有反流3.瓣周是否有反流4.左心功能嚴(yán)重程度評(píng)估（ＥＡＥ／ＡＳＥ指南）峰值速度（m/s）平均壓差（mmHg）有效瓣口面積（cm2）加速時(shí)間（ms）正常＜3＜20＞1.2＜80可能狹窄3-420-350.8-1.280-100提示顯著狹窄>4＞35＜0.8＞100每搏量正常或近似正常的情況（50-70ml）參數(shù)易受血流影響，包括合并主動(dòng)脈瓣人工主動(dòng)脈瓣評(píng)估三尖瓣狹窄（TS）瓣形態(tài)：瓣葉、瓣環(huán)、腱索（增厚、鈣化、開放受限）1、食管中段常用測(cè)量切面（四腔心、右室流入流出道、改良雙腔靜脈）；2、測(cè)量位置：三尖瓣瓣尖處CW測(cè)量3、三尖瓣瓣環(huán)徑測(cè)量：ESD=28±5mmEDD=31±5mm四腔心（測(cè)量最大徑）、右室流入流出道（解剖最大徑）三尖瓣狹窄評(píng)估：嚴(yán)重程度評(píng)估（ＥＡＥ／ＡＳＥ指南）輕度中度重度平均壓差（mmHg）<22-5≥5瓣口面積（cm2）≤1.0峰值流速（cm/s）>1.5壓力半降時(shí)間（ms）≥190間接征象：1.右房中度擴(kuò)大2.下腔靜脈增寬三尖瓣反流TR：1、器質(zhì)性：三尖瓣下移畸形（Ebstein）2、功能性：RV功能不全、左心功能疾病（MS、MR）、PAP升高（肺心病、艾森曼格綜合征Eisenmenger'ssyndrome）三尖瓣反流嚴(yán)重程度分級(jí)（ASE/ACC/AHA）輕度中度重度RV/RA/IVC大小正常正常或擴(kuò)張擴(kuò)張VC寬度（cm）0.30.3-0.7>0.7CW反流回聲密度弱、拋物線型高密度，形狀不定高回聲，三角形肝靜脈血流S峰為主S峰遲鈍S峰反向PISA（cm）≤0.50.6-0.9>0.9注意事項(xiàng)：PISA法：1.Nyquist調(diào)低至28cm/s，Scale基線向下調(diào)2.不適用于偏心反流及多束反流肺動(dòng)脈收縮壓估測(cè)：注意：在右室流出道沒有梗阻、肺動(dòng)脈沒有狹窄的前提下根據(jù)三尖瓣流速估測(cè)肺動(dòng)脈壓力PVSP=4V2+RAPRAP估測(cè)：1、IVC內(nèi)徑>21mm，呼吸塌陷率<50%，RAP=15mmHg2、IVC內(nèi)徑>21mm，呼吸塌陷率>50%，RAP=10mmHgIVC內(nèi)徑<21mm，呼吸塌陷率<50%，RAP=10mmHg3、IVC內(nèi)徑<21mm，呼吸塌陷率>50%，RAP=5mmHg外科關(guān)注要點(diǎn)：術(shù)前：1.瓣葉、瓣環(huán)、腱索（增厚、鈣化、開放受限）2.反流機(jī)制、位置、方向、程度3.三尖瓣瓣環(huán)徑術(shù)后：1.瓣葉開閉活動(dòng)是否正常2.瓣口前向血流是否有狹窄（平均壓差、峰值流速）、是否有反流、反流位置、程度3.瓣周是否有反流嚴(yán)重程度評(píng)估（ＥＡＥ／ＡＳＥ指南）考慮瓣膜狹窄平均壓差（mmHg）≥6峰值流速（cm/s）≥1.7壓力半降時(shí)間（ms）≥230人工三尖瓣狹窄評(píng)估三尖瓣瓣環(huán)徑測(cè)量：（左右徑，實(shí)際測(cè)量最大徑）舒張期：食管中段四腔心三尖瓣瓣環(huán)徑測(cè)量：（前后徑，解剖最大徑）舒張期：食管中段右室流入流出道肺動(dòng)脈瓣狹窄（AS）：1、常用測(cè)量切面：食管上段升主動(dòng)脈