神經(jīng)系統(tǒng)護理評估課件

神經(jīng)系統(tǒng)護理評估神經(jīng)系統(tǒng)護理評估Assessment評估患者病程的發(fā)生、發(fā)展和變化過程，以及由此產(chǎn)生的身體不適、功能障礙、心理反應、既往健康情況、生活習慣、職業(yè)和文化背景等神經(jīng)系統(tǒng)護理評估Assessment評估把握危及生命情況掌握癥狀損害進展識別潛在的合并癥危重患者量化評價了解輔助檢查結(jié)果了解患者家庭情況神經(jīng)系統(tǒng)護理評估一、把握危及生命情況（一）發(fā)病時的癥狀和動態(tài)變化（二）Observationchart觀察表（三）顱內(nèi)壓增高癥狀

（四）延髓麻痹癥狀（五）腦膜刺激征（六）癲癇發(fā)作神經(jīng)系統(tǒng)護理評估

一、把握危及生命情況

（一）發(fā)病時的癥狀和動態(tài)變化

Medicalhistory病史Pasthistory,historyofpresentillness,socialhistory過去/現(xiàn)在病史Reasonforadmission入院原因Investigationresults調(diào)查結(jié)果

Diagnosisandcurrentproblems診斷及目前主要癥狀Medicalmanagement治療方法

Assessment評估神經(jīng)系統(tǒng)護理評估（二）Observationchart觀察表

Haemodynamics生命體征-T,BP,HR&rhythm體溫,血壓,脈搏及心電圖Respiratorystatus呼吸狀況-spontaneousbreathing(FiO2,typeofO2deliverysystem)自主呼吸(吸入氧濃度,供氧式)-mechanicalventilation(FiO2,ventilatorsetting:mode,TV,RRandthelevelofPEEP)機械通氣(給氧濃度,呼吸機設定:模式,潮氣量,頻率,呼氣末正壓水平)Glasgow評分、瞳孔

一、把握危及生命情況神經(jīng)系統(tǒng)護理評估（三）顱內(nèi)壓增高癥狀

有無意識進行性下降、瞳孔不等大、對光反應遲鈍、收縮壓增高、脈壓增大、緩脈、呼吸加快或失調(diào)、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等一、把握危及生命情況神經(jīng)系統(tǒng)護理評估Assessment評估（四）延髓麻痹癥狀有無吞咽障礙、進食嗆咳、咽下困難、構(gòu)音障礙、流涎過多等（五）腦膜刺激征有無頸項強直（六）癲癇發(fā)作有無全身性和局限性癲癇發(fā)作，持續(xù)時間和發(fā)作過程一、把握危及生命情況神經(jīng)系統(tǒng)護理評估二、掌握癥狀損害進展--病人主訴認知障礙

疼痛性質(zhì)語言障礙視力障礙感覺異常運動障礙Assessment評估眩暈表現(xiàn)內(nèi)臟障礙肌力改變

抽搐發(fā)作姿勢變化日常生活

神經(jīng)系統(tǒng)護理評估認知障礙

有無意識障礙、記憶力、定向力、思考能力、焦慮、憂郁、行為失常二、掌握癥狀損害進展神經(jīng)系統(tǒng)護理評估疼痛表現(xiàn)時間、部位、性質(zhì)、頻率誘發(fā)因素以及伴隨癥狀有無高血壓頭部外傷發(fā)熱史家族史

是頭痛、偏頭痛和丘腦痛還是肌痛，有無先兆，疼痛的性質(zhì)、規(guī)律、程度和伴發(fā)癥狀二、掌握癥狀損害進展神經(jīng)系統(tǒng)護理評估語言障礙

有無構(gòu)音障礙失語癥

二、掌握癥狀損害進展神經(jīng)系統(tǒng)護理評估視力障礙復視？腦神經(jīng)麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）重癥肌無力視力減退？視網(wǎng)膜、視神經(jīng)病變眼球疾?。慷?、掌握癥狀損害進展神經(jīng)系統(tǒng)護理評估感覺異常部位、性狀放射性疼痛、部位、伴有偏癱？加重因素？二、掌握癥狀損害進展

有無淺感覺、深感覺、皮質(zhì)感覺異常，異常的相應部位

神經(jīng)系統(tǒng)護理評估抽搐發(fā)作抽搐最先癥狀抽搐的過程：發(fā)作頻率、時間伴發(fā)的癥狀：有無意識喪失二、掌握癥狀損害進展發(fā)病的規(guī)律：有無誘因發(fā)作期間癥狀：尿失禁？發(fā)作后：有無損傷？跌傷？舌咬破？過去治療的經(jīng)過及其效果神經(jīng)系統(tǒng)護理評估運動障礙受累的部位（上、下運動神經(jīng)元？）范圍（單癱、偏癱、交叉癱、截癱？）伴隨癥狀？二、掌握癥狀損害進展神經(jīng)系統(tǒng)護理評估吞咽障礙的評估吞咽評估的流程吞咽水試驗

吞咽能力評定法神經(jīng)系統(tǒng)護理評估吞咽評估的流程吞咽錄象造影變更餐鼻飼管進食正常餐鼻飼管床旁評估吞咽內(nèi)窺鏡喝水評估進食評估很明顯不正常NormalAbnormal入院臨床評估清醒不清醒不正常Normalor再次評價病人吞咽評估神經(jīng)系統(tǒng)護理評估洼田飲水試驗患者端坐按習慣喝下30毫升溫開水，根據(jù)飲水結(jié)果進行分級Ⅰ級：能不嗆地一次喝下30毫升溫水Ⅱ級：分兩次以上，能不嗆咽下Ⅲ級：能一次咽下，但有嗆咳Ⅳ級：分兩次以上咽下有嗆咳Ⅴ級：頻繁嗆咳，難以全部咽下

神經(jīng)系統(tǒng)護理評估洼田飲水試驗判斷標準正常：1級5秒之內(nèi)可疑：1級5秒以上或2級異常：3，4，5級神經(jīng)系統(tǒng)護理評估洼田氏吞咽能力評定法

評定條件：

幫助的人；食物種類；進食方法及時間能力分為6級1級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽2級：3個條件均具備則誤吸減少3級：具備2個條件則誤吸減少4級：如選擇適當食物，基本上無誤吸5級：如注意進食方法和時間，基本上無誤吸。6級：無吞咽困難神經(jīng)系統(tǒng)護理評估洼田氏吞咽能力評定法級別越高，吞咽障礙越輕臨床可預測誤吸、肺炎、營養(yǎng)狀況神經(jīng)系統(tǒng)護理評估病人主訴---眩暈

眩暈是人體的內(nèi)在體驗，是機體對位向（空間定向感覺）的主觀體會錯誤，是一種運動幻覺或錯覺。患者感覺外界或自身在沿著一定的方向旋轉(zhuǎn)，移動或搖動二、掌握癥狀損害進展神經(jīng)系統(tǒng)護理評估眩暈--評估要點什么情況下發(fā)生？是否與轉(zhuǎn)頸、仰頭、起臥、翻身有關系？有無周圍物體旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)的感覺？有無耳鳴，是一側(cè)還是雙側(cè)；伴隨癥狀？有無全身疾??？既往有無類似的發(fā)作，如何治療？二、掌握癥狀損害進展神經(jīng)系統(tǒng)護理評估肌力變化有無肌力下降、肌萎縮和部分萎縮

姿勢外觀異常

二、掌握癥狀損害進展神經(jīng)系統(tǒng)護理評估日常生活型態(tài)①行走；②移動；③穿衣；④進食；⑤清潔；⑥需要提供輔助的狀況和輔助的性質(zhì)二、掌握癥狀損害進展神經(jīng)系統(tǒng)護理評估三、識別存在和潛在合并癥急性心功能不全呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、嗜睡、煩躁不安、大汗淋漓心律失常心悸、胸痛、乏力、血壓下降、呼吸困難。竇性心律失常Assessment評估神經(jīng)系統(tǒng)護理評估三、識別存在和潛在合并癥休克神志淡漠，反應遲鈍，口唇和肢端發(fā)紺，皮膚出現(xiàn)花斑紋，四肢厥冷、出冷汗，脈搏細速、血壓下降急性肺水腫血壓極度升高、脈速，呼吸急促、輔助呼吸肌用力，鼻翼扇動，口唇發(fā)紫，肺部水泡音、泡沫樣痰Assessment評估神經(jīng)系統(tǒng)護理評估三、識別存在和潛在合并癥肺部感染意識障礙、發(fā)熱、心率加快、呼吸急促、咳嗽、咳痰、肺部濕啰音和白細胞數(shù)增多肺栓塞呼吸困難或氣促、胸痛、暈厥、煩躁不安、咳嗽、咯血和心悸，心動過速、血壓下降、發(fā)熱、發(fā)紺和肺部有濕啰音或哮鳴音Assessment評估神經(jīng)系統(tǒng)護理評估三、識別存在和潛在合并癥急性腎衰竭厭食、惡心、嘔吐、乏力、頭痛、頭暈、嗜睡，血壓高，脫水和水腫顱內(nèi)壓升高頭痛、嘔吐、視力障礙、復視、瞳孔變化、意識障礙、庫欣征和癲癇發(fā)作Assessment評估神經(jīng)系統(tǒng)護理評估三、識別存在和潛在合并癥低顱壓體位性頭痛、嘔吐、嘔吐后頭痛加重和其他，如耳鳴、疲乏無力等消化道出血上腹脹感、頻繁呃逆、煩躁、嘔血、黑便，血紅蛋白低。意識加深，體溫升高，心率加快，血壓下降Assessment評估神經(jīng)系統(tǒng)護理評估三、識別存在和潛在合并癥尿崩癥煩渴，尿滲透壓低于300mmol/L；連續(xù)2h尿量＞200ml/h或平時每2h尿量＞500ml/h深靜脈血栓患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著，行走患肢易感疲勞，但有些患者無臨床癥狀和體征Assessment評估神經(jīng)系統(tǒng)護理評估三、識別存在和潛在合并癥肩手綜合征癱瘓上肢肩部及手指腕關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限壓瘡受壓部位皮膚出現(xiàn)紫紅色缺血、水皰和破潰Assessment評估神經(jīng)系統(tǒng)護理評估四、危重患者量化評價

危重疾病的嚴重程度評分是根據(jù)患者的一些主要癥狀、體征和生理參數(shù)等加權或賦值，從而量化評價危重疾病的嚴重程度神經(jīng)系統(tǒng)護理評估五、輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)、血液生化檢查，尿、便檢查，心電圖、血氣分析、凝血功能神經(jīng)學檢查眼震檢查、聽力檢查、感覺、姿勢和反射等神經(jīng)影像檢查胸部X線片、CT、MRI、PET等Assessment評估神經(jīng)系統(tǒng)護理評估六、了解患者家庭情況家庭對疾病后的反應，心理承受能力對治療和護理方案的理解與支持程度家庭對預后的期望Assessment評估神經(jīng)系統(tǒng)護理評估系統(tǒng)回顧頭部眼呼吸系統(tǒng)骨骼、肌肉系統(tǒng)消化系統(tǒng)生殖系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)近年來發(fā)生的有關神經(jīng)問題的病史與癥狀Assessment評估神經(jīng)系統(tǒng)護理評估既往疾病史

手術史創(chuàng)傷史過敏史高血壓心臟病糖尿病史Assessment評估神經(jīng)系統(tǒng)護理評估家族史有無與患者類似的疾病或家族遺傳病史Assessment評估神經(jīng)系統(tǒng)護理評估個人史生活型態(tài)嗜好月經(jīng)史婚育史Assessment評估神經(jīng)系統(tǒng)護理評估心理社會史患病對病人的影響對疾病的認識社會支持系統(tǒng)有無焦慮、恐懼、抑郁Assessment評估神經(jīng)系統(tǒng)護理評估體格檢查內(nèi)容準備用物查體

Assessment評估神經(jīng)