非靜脈曲張性上消化道出血治療措施

關(guān)于非靜脈曲張性上消化道出血治療措施查房目的1、了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)的情況。2、學(xué)習(xí)內(nèi)鏡下止血的相關(guān)知識(shí)第2頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月查房對(duì)象第3頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理問(wèn)題第4頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月第5頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月第6頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月第7頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月第8頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月上消化出血非靜脈曲張性出血食管-胃底靜脈曲張出血第9頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)鏡下止血；藥物止血；選擇性血管造影及栓塞治療；手術(shù)治療。第10頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療顯著降低了再出血率、手術(shù)率及死亡率發(fā)展歷程

注射或噴灑藥物治療熱凝固治療機(jī)械治療第11頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)鏡下止血起效迅速、療效確切，應(yīng)作為首選；可根據(jù)醫(yī)院的設(shè)備和病變的性質(zhì)選用藥物噴灑和注射、熱凝治療（高頻電、氬氣血漿凝固術(shù)、熱探頭、微波、激光等）和止血夾等治療。第12頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月

內(nèi)鏡治療方法

注射或噴灑藥物治療熱凝固治療機(jī)械治療聯(lián)合治療第13頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月注射治療簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)-----應(yīng)用最廣泛

1:10,000腎上腺素鹽水、生理鹽水、無(wú)水酒精、硬化劑、組織粘合劑出血點(diǎn)四周注射1：10000腎上腺素溶液,成功率95%，但再出血率15-20%。加用硬化劑并不能降低再出血率，反而可能引起注射部位壞死。注射無(wú)水乙醇并不優(yōu)于腎上腺素，并有穿孔的危險(xiǎn)性。也可以注射直接刺激血凝塊形成的制劑如纖維蛋白膠和凝血酶。無(wú)水酒精、硬化劑注射臨床實(shí)驗(yàn)并無(wú)更高的止血率，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，已很少應(yīng)用。第14頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月

注射治療原理

腎上腺素鹽水----血管收縮、激活血小板及凝血系統(tǒng) 生理鹽水----局部壓迫無(wú)水酒精----組織脫水 硬化劑-----組織固定 組織膠 -----形成血凝塊 第15頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月熱凝固治療

接觸性單極電凝雙極電凝熱探頭（Heaterprobe，HP）非接觸性激光氬氣血漿凝固術(shù)等第16頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月

熱凝固治療原理

壓迫出血部位凝固出血血管內(nèi)鏡下熱探頭治療示意圖第17頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月激光及單極電凝:設(shè)備較笨重，有穿孔危險(xiǎn)，臨床已很少使用雙極電凝、熱探頭：目前多使用接觸性熱凝固治療方法第18頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月機(jī)械治療機(jī)械性閉合出血血管內(nèi)鏡下止血鉗止血治療第19頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月聯(lián)合治療

兩種以上的方法聯(lián)合使用協(xié)同作用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)較少注射+金屬夾----臨床使用最多的聯(lián)合治療方法注射治療:視野清晰，以準(zhǔn)確辨認(rèn)出血血管金屬夾：夾閉出血血管第20頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)鏡治療方法選擇噴射狀、滲血性活動(dòng)性出血血管裸露聯(lián)合治療附著血凝塊潰瘍有苔色斑及基底潔凈無(wú)需內(nèi)鏡治療第21頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月藥物治療第22頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月藥物治療局部止血藥全身止血藥

去甲腎上腺素孟氏液硫糖鋁凝血酶促凝血藥和抗纖溶藥抑酸藥物氨甲環(huán)酸巴曲酶（立止血）止血芳酸止血敏H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑潘托拉唑第23頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月

常用藥物療效評(píng)價(jià)第24頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月局部止血藥去甲腎上腺素

去甲腎上腺素用于胃內(nèi)或腹腔內(nèi)，經(jīng)門脈系統(tǒng)吸收，能使門脈系統(tǒng)收縮，減少血流，達(dá)到減少出血或止血作用。去甲腎上腺素還可使局部胃粘膜血流減少，胃酸分泌減少。由于使用后胃腸道缺血可能引起黏膜壞死，因此，對(duì)腹腔有粘連者、高血壓、年老有動(dòng)脈硬化之患者不宜應(yīng)用?？煽诜蛭腹芄嘧⒈鶅鋈ゼ啄I上腺素溶液（去甲腎上腺素8mg，加入冰生理鹽水100～200ml）第25頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月孟氏液

為一種堿式硫酸鐵溶液，它具有強(qiáng)力的收斂作用，在出血?jiǎng)?chuàng)面上能形成一成黑色的牢固附著的收斂膜，使血液凝固，從而達(dá)到止血目的。孟氏液的副作用主要是惡心、嘔吐及痙攣性腹痛，濃度越大，副作用也越明顯，故臨床上已很少應(yīng)用。第26頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月凝血酶

作用于凝血的第三階段,使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白而起到局部止血作用。

用藥需同時(shí)應(yīng)給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑等抑酸劑,因?yàn)榈蚿H環(huán)境可使凝血酶失活而影響療效。第27頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月硫糖鋁：

它能與潰瘍面上的滲出蛋白結(jié)合，形成一簿膜覆蓋在潰瘍面上，阻止胃酸、胃蛋白酶和膽汁酸的滲透、侵蝕，從而有利于黏膜再生和潰瘍愈合。同時(shí)，其還有輕度中和胃酸的作用，適用于應(yīng)急性潰瘍及胃粘膜出血?？诜蚪?jīng)胃管給予胃酸中和劑并不抑制胃酸分泌，止血效果不理想，在胃內(nèi)有積血的情況下氫氧化鋁還可形成凝塊不宜使用。第28頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月全身止血藥促凝血藥和抗纖溶藥：臨床上常用的安絡(luò)血、維生素K、氨基己酸等藥對(duì)潰瘍出血的確切療效均未得到肯定，且有相對(duì)較高的并發(fā)癥，如血栓性靜脈炎等。故對(duì)一般出血的病例，無(wú)須使用上述止血?jiǎng)?，除非合并梗阻性黃疸、肝病、出血性疾病、DIC、凝血機(jī)制障礙等疾病。第29頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）：

是一種纖維蛋白溶解酶原抑制劑。可抑制纖維蛋白溶解，也可抑制胃蛋白酶的纖維素溶解作用，因此被用于治療上消化道出血。第30頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月

隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照薈萃分析表明氨甲環(huán)酸可使再出血率下降20%-30%，手術(shù)治療率下降30%-40%，死亡率減少40%。但因其引起腦梗死、心肌梗死、肺梗死、深靜脈血栓和淺表性血栓靜脈炎等幾率較安慰劑高，且療效不顯著，限制了其臨床應(yīng)用。第31頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月巴曲酶（立止血）可直接作于內(nèi)外援凝血系統(tǒng)，在出血部位產(chǎn)生止血作用，而在血管內(nèi)只有一定程度的去纖維蛋白原作用，但不會(huì)引起血栓及彌散性血管內(nèi)凝血。采用小劑量立止血治療時(shí)，可發(fā)揮凝血活酶樣作用，且能增加出血部位血小板的黏附力和凝聚力，具有促進(jìn)凝血和止血作用。在酸性環(huán)境中不利于血小板的聚集，從而影響血凝塊的形成而阻礙正常的止血作用，與抑制胃酸分泌的藥物同時(shí)應(yīng)用具有協(xié)同止血作用。第32頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月止血芳酸（氨甲苯酸，對(duì)羧基芐胺）：

適用于纖維蛋白溶解過(guò)程亢進(jìn)所致出血。對(duì)一般慢性滲血效果較顯著，但對(duì)癌癥出血以及創(chuàng)傷出血無(wú)止血作用。1.用量過(guò)大可能促進(jìn)血栓形成。對(duì)有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。2.腎功能不全者慎用。

第33頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月止血敏（止血定，酚磺乙胺）：

適用于預(yù)防和治療外科手術(shù)出血過(guò)多，血小板減少性紫癜或過(guò)敏性紫癜以及其他原因引起的出血，如腦出血、胃腸道出血、泌尿道出血、眼底出血、牙齦出血、鼻衄等?？膳c其他止血藥如氨甲苯酸，維生素Ｋ并用。毒性低，但有報(bào)道靜注時(shí)可發(fā)生休克。第34頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月抑酸藥物提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍；H2受體拮抗劑：包括西咪替丁(甲氰咪呱)、雷尼替丁及法莫替丁等。適用于低危、經(jīng)濟(jì)困難者。第35頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月

洛賽克：80mg＋8mg/h可以升高并維持24h胃內(nèi)pH>6的時(shí)間達(dá)到20h左右

洛賽克比國(guó)產(chǎn)仿制品能更好的控制胃內(nèi)pH值

泮托拉唑：

80mg靜脈推注后,以8mg/h靜脈輸注，pH>6時(shí)間>20hr。

15-30分鐘起效，60分鐘抑制86%胃酸分泌。第36頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月生長(zhǎng)抑素及其類似物奧曲肽

適應(yīng)癥：食管靜脈曲張破裂出血下消化道出血消化性潰瘍出血、急性糜爛性和出血性胃炎所致嚴(yán)重出血。第37頁(yè),共40頁(yè)，星期六，2024年，5月血管造影及栓塞

選擇性血管造影及栓塞治療：選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)