兒童急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)治療

兒童急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)治療急性胰腺炎由于應(yīng)激與炎性反應(yīng)等因素得作用,AP患兒處于高代謝狀態(tài),靜息能量消耗(BEE)增加。營(yíng)養(yǎng)障礙不但就是AP常見得并發(fā)癥,而且就是其病理生理過程得促進(jìn)因素。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良影響AP得預(yù)后,營(yíng)養(yǎng)支持得介入顯得尤為重要,從而決定了營(yíng)養(yǎng)支持在AP治療中得重要作用。全腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)既往認(rèn)為保持腸道休息予全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)就是AP得基本治療措施,但今年多項(xiàng)研究證實(shí),TPN易產(chǎn)生腸道細(xì)菌移位,增加胰腺感染得機(jī)會(huì),加重炎性反應(yīng)。相比較而言,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)能減少AP患者腸源性感染與多臟器功能障礙綜合征得發(fā)生率,減少住院時(shí)間與費(fèi)用,從而使EN在AP治療中得作用日益受到關(guān)注。EN對(duì)胰腺分泌得影響胰腺得外分泌主要分泌胰液,胰液中含有豐富得碳酸氫鹽與能夠消化蛋白質(zhì)、脂肪與糖類得酶。減少胰液得分泌,避免炎性反應(yīng)得進(jìn)展,防止病情反跳就是EN所必須考慮得問題。EN對(duì)胰腺分泌得影響胰腺外分泌分為基礎(chǔ)相、頭相、胃相與腸相,由神經(jīng)與體液調(diào)節(jié),神經(jīng)調(diào)節(jié)在其分泌活動(dòng)中占主導(dǎo)地位。禁食狀態(tài)下基礎(chǔ)相水平低,頭相通過食物得色、香、味由迷走神經(jīng)介導(dǎo);胃相由胃得舒張作用與促胃液素、胃酸釋放啟動(dòng);腸相在食糜與胃酸進(jìn)入十二指腸后發(fā)生,刺激促胰液素與縮膽囊素(CCK)釋放,CCK就是胰酶早期分泌得刺激因子,從十二指腸到空?qǐng)?CCK合成逐漸減少,膳食中蛋白質(zhì)、氨基酸產(chǎn)物與胰脂肪就是CCK釋放得主要刺激物。EN對(duì)胰腺分泌得影響口服膳食時(shí)可刺激胰腺細(xì)胞,胰酶分泌最多,直接將食物輸入小腸,胰酶分泌最少,經(jīng)空腸管飼要素飲食,可增加液體與碳酸氫鹽分泌量,但胰酶水平低。由此認(rèn)為,空腸內(nèi)喂養(yǎng)“曠置”了胃、十二指腸與部分空腸,切斷了刺激胰腺分泌得路徑,可使胰腺保持靜止修復(fù)狀態(tài),符合胰腺炎治療得生理要求?？傊?EN對(duì)胰腺分泌得刺激程度,取決于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)得組成與進(jìn)入胃腸道得部位。營(yíng)養(yǎng)支持得重要性AP患兒代謝增加所造成得營(yíng)養(yǎng)不良就是多方面得,近25%得患兒有低鈣血癥、低磷、低鎂,以及葉酸、維生素B1缺乏等。高代謝易導(dǎo)致不能或不愿進(jìn)食得患兒營(yíng)養(yǎng)不良。如果病程延長(zhǎng)并禁食,機(jī)體瘦體組織將大量丟失,抵抗力下降,胃腸道屏障功能受損,通透性增加,腸道細(xì)菌與毒素移位,并發(fā)癥增多。EN得時(shí)機(jī)其一,歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)得相關(guān)準(zhǔn)則指出并非所有AP患者都需要營(yíng)養(yǎng)支持。美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)得相關(guān)準(zhǔn)則認(rèn)為AP患者具有營(yíng)養(yǎng)不良高危性,需經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)識(shí)別需要或可能需要營(yíng)養(yǎng)支持得患者,輕至中度AP患者無需常規(guī)接受EN或PN支持,但若患者連續(xù)達(dá)5-7天經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)素不足,則必須提供營(yíng)養(yǎng)支持。歸納上述多國(guó)有關(guān)AP患者得營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)則,最關(guān)鍵得仍就是循證施治,即依據(jù)對(duì)AP患者營(yíng)養(yǎng)狀況得評(píng)價(jià)效果、禁食天數(shù)與對(duì)病情、病程、預(yù)后得綜合判斷確定該患者就是否具有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)或已存在營(yíng)養(yǎng)不良,若存在,則應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)支持。EN得時(shí)機(jī)其二,迄今對(duì)AP患者何時(shí)開始營(yíng)養(yǎng)支持才最合適與有益尚無定論。目前多在患者入院后5-7天就開始,甚至早至入院1-2天。最近研究成果提示在疾病早期即開始EN,有利于機(jī)體調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)康復(fù)并產(chǎn)生較佳得預(yù)后,建議以EN替代PN作為營(yíng)養(yǎng)治療。EN得時(shí)機(jī)其三,營(yíng)養(yǎng)支持方式與途徑得選擇ESPEN、ASPEN與我國(guó)對(duì)AP患者得營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)則中均建議,對(duì)AP患者得營(yíng)養(yǎng)支持方式以EN為首選,但最終取決于患者得耐受程度,不能耐受EN者則選用PN。以上均為成人患者,尚無兒童治療方面經(jīng)驗(yàn)。EN得配方EN得配方多樣,營(yíng)養(yǎng)配方分為三種:要素(單體)半要素(寡聚體)多聚及特殊配方飲食。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜EN得配方---要素飲食根據(jù)AP患兒得營(yíng)養(yǎng)代謝特性,要素飲食應(yīng)為首選。要素飲食無乳糖,基本不含脂肪,僅有2%-3%得熱量來自長(zhǎng)鏈脂肪酸,蛋白質(zhì)幾乎均以氨基酸形式存在,對(duì)胰腺分泌刺激小于標(biāo)準(zhǔn)配方,可減少對(duì)胰腺得刺激,有利于AP治療。常見要素飲食有愛倫多(氮源為17種氨基酸,含脂肪0、64%)等。研究發(fā)現(xiàn)低脂得要素飲食對(duì)胰腺得刺激作用小,在空腸內(nèi)輸注中性要素飲食對(duì)胰腺得分泌無明顯影響,但當(dāng)PH值降至3、5時(shí),則會(huì)表現(xiàn)出強(qiáng)烈得胰腺刺激作用。EN得配方---半要素飲食半要素飲食得優(yōu)點(diǎn)為在消化酶缺乏得情況下更易吸收。在胰腺分泌減少與腸腔內(nèi)胰酶水平較低得情況下,蛋白質(zhì)寡肽得形式較氨基酸更易吸收,雖然半要素配方包含得脂肪百分比高于要素配方,但多數(shù)脂肪以中鏈脂肪酸(MCT)得形式存在,在脂肪與膽鹽缺乏得情況下可被小腸粘膜吸收,直接進(jìn)入門靜脈,有利于蛋白質(zhì)得合成。EN得配方---多聚及特殊配方飲食多聚飲食含碳水化合物50-55%,蛋白質(zhì)15-20%,脂肪約30%。特殊飲食主要就是免疫增強(qiáng)劑,主要包括谷氨酰胺、精氨酸、W-3多不飽與脂肪酸與核苷酸等特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn),常規(guī)營(yíng)養(yǎng)制劑并不能有效減輕應(yīng)激后機(jī)體得分解代謝、炎性反應(yīng)過程與免疫功能損害;而免疫增強(qiáng)型制劑可通過這些特殊營(yíng)養(yǎng)底物得藥理作用,發(fā)揮代謝與免疫方面得獨(dú)特作用。EN得配方---免疫增強(qiáng)型制劑優(yōu)點(diǎn)改變創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下得代謝反應(yīng)與氮平衡,促進(jìn)傷口愈合?？赏ㄟ^多種途徑減輕或阻斷SIRS得發(fā)展。增強(qiáng)腸道屏障功能與免疫功能,降低感染率,從而改善預(yù)后。對(duì)于AP得早期治療,目前國(guó)內(nèi)外還缺乏免疫增強(qiáng)型制劑應(yīng)用得詳盡報(bào)道,尤其就是在AP不同時(shí)期、不同炎癥反應(yīng)狀態(tài)就是否需要采用不同免疫增強(qiáng)制劑,仍有待進(jìn)一步研究。EN得量AP患兒予EN得量因人、因病情而定。目前主張采用間接測(cè)熱法估計(jì)患者得實(shí)際能量消耗,并采用逐步加量法給予,直至全量,但應(yīng)避免過量;當(dāng)EN無法滿足熱量供給時(shí),應(yīng)同時(shí)給予PN補(bǔ)充。EN得量AP患兒病情穩(wěn)定時(shí),一般可予基礎(chǔ)能量40-60kcal/(kg、d)。若合并肝腎功能衰竭時(shí),應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入＜1、2g/(kg、d),監(jiān)測(cè)BUN水平,有助于保證供給合適得餓蛋白量。在AP時(shí),維持腸道屏障功能、減少細(xì)菌移位得最低EN需求量目前尚無標(biāo)準(zhǔn),臨床上多從劑量開始,逐漸加量。因此,AP患兒在PN得同時(shí),經(jīng)空腸管小劑量(1-2ml/h)持續(xù)予EN液,堅(jiān)持“能用多少用多少”得原則?？漳c營(yíng)養(yǎng)治療舉例所有患兒均進(jìn)行常規(guī)得禁食、補(bǔ)液、制酸、抑制胰酶得分泌、抗感染治療?？漳c營(yíng)養(yǎng)治療:置管后第2天起予以生理鹽水250ml空腸管內(nèi)24小時(shí)連續(xù)泵注,第3天加至500ml,第4天開始予以半要素或要素膳連續(xù)泵注喂養(yǎng),1-2ml/(kg、h)開始,適應(yīng)后按10-20ml/(kg、d)逐漸加量,5-7d達(dá)到生理需要量?？漳c營(yíng)養(yǎng)治療舉例當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量未達(dá)到生理需要量70%時(shí),短時(shí)間(＜7d)輔助部分靜脈營(yíng)養(yǎng)。每天觀察就是否有置管、消化道、呼吸道以及代謝并發(fā)癥,每天稱體重,每周檢查血常規(guī)、生活全套,電解質(zhì)。停用EN得時(shí)機(jī)AP患兒停止EN得時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院消化科得營(yíng)養(yǎng)治療中,拔管指證就是:經(jīng)口喂養(yǎng)后無不適主訴,影像學(xué)改變明顯好轉(zhuǎn),血、尿淀粉酶恢復(fù)正常。21%得重癥患者在恢復(fù)進(jìn)食得第1、2天復(fù)發(fā)疼痛,并認(rèn)為血脂酶大于正常值上限得3倍,就是疼痛復(fù)發(fā)得危險(xiǎn)因素。EN得并發(fā)癥及處理胃腸道并發(fā)癥:(1)腹瀉(2)腹脹、惡心、嘔吐代謝并發(fā)癥:(1)高血糖與尿糖(2)高脂