顱腦局部顯微解剖

關于顱腦局部顯微解剖第一節(jié)視神經與視交叉

一、視神經opticnerve

視神經opticnerve的纖維來自視網膜內神經節(jié)細胞所發(fā)出的軸突，形成視網膜的視神經纖維層。該纖維向視神經盤聚集，于眼球后極的鼻側3～4mm處，經脈絡膜及鞏膜篩板穿出眼球。原來無髓鞘的神經纖維，穿過鞏膜篩板時包裹髓鞘，神經纖維集合成束，形成視神經。視神經是視覺傳導路中自視神經盤至視交叉的一段，開始位于眼球后內側，視神經長約45～50mm，向后內側行經眶的后部，穿視神經管入顱腔，連于視交叉。第2頁,共65頁，星期六，2024年，5月第一節(jié)視神經與視交叉

一、視神經opticnerve分部：（一）眼內部：眼內部是從視神經盤至穿出鞏膜篩板的一段，長約1mm。（二）眶部：眶部是自鞏膜篩板至視神經管的一段，位于眶腔內，長約30mm，直徑約3～4mm。該段視神經呈S狀彎曲，前部突向下，后部突向外側，并被眼球外肌包裹。視神經與外直肌之間有動眼神經、展神經、鼻睫神經等經過。第3頁,共65頁，星期六，2024年，5月第一節(jié)視神經與視交叉

一、視神經opticnerve（三）管內部：管內部視位于視神經管內的一段，長約6～7mm，眼動脈與其伴行入眶，兩者緊密相貼。視神經位于眼動脈正上方者約占52%、內上方者約占32％、外上方者約占15％。第4頁,共65頁，星期六，2024年，5月第一節(jié)視神經與視交叉

一、視神經opticnerve（三）管內部：管內部視位于視神經管內的一段，長約6～7mm眼動脈與其伴行入眶，兩者緊密相貼。視神經位于眼動脈正上方者約占52%、內上方者約占32％、外上方者約占15％。第5頁,共65頁，星期六，2024年，5月第一節(jié)視神經與視交叉

一、視神經opticnerve（三）管內部：視神經與蝶竇之間的骨壁厚度在多數(shù)人是0.1～0.4mm,骨厚度大于1mm者較少,小于0.1mm者更少。但少數(shù)在視神經與蝶竇之間僅有視神經鞘膜和蝶竇粘膜相隔。有些個體,視神經管突進蝶竇的前上方,形成視神經管隆起。突進蝶竇內的視神經管長度為4.5～13mm,平均7mm。第6頁,共65頁，星期六，2024年，5月第7頁,共65頁，星期六，2024年，5月第8頁,共65頁，星期六，2024年，5月第一節(jié)視神經與視交叉

一、視神經opticnerve（四）顱內段顱內段是指從視神經管自顱口（后孔）至視交叉前緣間的一段，平均長約11.5mm（6.0～17.5mm），此段僅有軟腦膜和蛛網膜覆蓋,而無硬腦膜。此段視神經在顱口處寬約5.2mm(3.5～7.0mm),厚為2.7mm(1.5～4.8mm)。在顱口處，兩側視神經內側緣間距為13.7mm(6.8～17.2mm)。第9頁,共65頁，星期六，2024年，5月第一節(jié)視神經與視交叉

一、視神經opticnerve（四）顱內段在視神經管內口處,視神經被硬腦膜反褶成的鐮狀皺襞所覆蓋,此段視神經稱為視神經的膜部。此皺襞的長度在國人為0.5～3.5mm,短于國外報告的1.0～8.5mm。從翼點入顱行視神經減壓術時，視神經管的硬膜頂部切開長度可達5mm。眼動脈及頸內動脈的動脈瘤可以從下方推壓視神經。在左、右視神經之間有交叉前溝和鞍結節(jié),當鞍結節(jié)隆起的高度超過視神經管內口處視神經的水平時,經額入路進行垂體手術將受限制。第10頁,共65頁，星期六，2024年，5月第一節(jié)視神經與視交叉

一、視神經opticnerve（四）顱內段視神經管的長軸與正中矢狀面的夾角在新生兒為460,至成人減至390。因此，兩側視神經之間的夾角在新生兒大于成年人。視神經顱內段的長度、夾角的大小、以及與視交叉和蝶鞍的關系有重要的臨床意義。兩側視神經之間的夾角的大小受視神經顱內段長度的影響，從100～850不等，平均600。兩側視神經的夾角越小，經額－垂體手術的手術野越小，手術越困難。如角度過大，自鞍結節(jié)至視交叉前緣的距離很小，對手術也不利。第11頁,共65頁，星期六，2024年，5月第一節(jié)視神經與視交叉

一、視神經opticnerve視神經顱內段與顱內血管、神經關系密切。上方與嗅束、前穿支以及大腦前動脈接近外側為頸內動脈,外下方為眼動脈的起始處下方為蝶竇及鞍膈，周圍血管的病變或顱底腦膜瘤均可影響此段視神經，呈典型的視野缺損。兩側視神經之間的夾角的大小受視神經顱內段長度的影響，從100～850不等，平均600第12頁,共65頁，星期六，2024年，5月第一節(jié)視神經與視交叉

一、視神經opticnerve第13頁,共65頁，星期六，2024年，5月第一節(jié)視神經與視交叉

一、視交叉opticchiasma

視交叉

opticchiasma是指兩側視神經在顱內的匯合之處，位于蝶鞍前上方的交叉前溝中，其大小因人而異，一般呈橫橢圓形，橫徑平均為12mm，前后徑為8mm，厚徑為3mm。在視交叉前方,左、右視神經內緣線的延長線相交所形成的角度稱視交叉角,視交叉角以銳角為多,一般在500～800范圍內,偶見800以上。第14頁,共65頁，星期六，2024年，5月第一節(jié)視神經與視交叉

二、視交叉opticchiasma

根據(jù)視交叉與鞍結節(jié)、垂體的位置關系,將視交叉的位置分為3種:視交叉正常位,即視交叉位于鞍隔和垂體的上面偏后,垂體前部不被覆蓋,自鞍結節(jié)到視交叉前緣距離為2～6mm,平均4mm。正常位占多數(shù)視交叉后置位,即視交叉位于鞍背上方或部分位于鞍背后方,垂體完全位于視交叉的前方，鞍結節(jié)與視交叉前緣的距離為5～9mm,平均7mm。視交叉前置位,即視交叉與鞍結節(jié)緊貼,或位于鞍結節(jié)的上方,鞍結節(jié)與視交叉前緣的距離在2mm以下。視交叉前置位也給經額入路的鞍部手術帶來了困難。第15頁,共65頁，星期六，2024年，5月第16頁,共65頁，星期六，2024年，5月第一節(jié)視神經與視交叉

二、視交叉opticchiasma視交叉和視神經顱內段均位于視交叉池內。視交叉池的上面與終板池的前下部相接,后下方與腳間池毗鄰,前下方以鞍隔為界,前上方以鞍結節(jié)為界,兩側方以一層蛛網膜與頸內動脈池相隔。在視交叉池內,除視神經、視交叉外,尚有眼動脈、垂體柄和供應視交叉和垂體柄的多條小動脈。第17頁,共65頁，星期六，2024年，5月第一節(jié)視神經與視交叉

二、視交叉opticchiasma視神經的血液供應來自頸內動脈的分支眼動脈。眼動脈多起自頸內動脈海綿竇段穿過硬腦膜移行為膝段,一般多發(fā)自頸內動脈上表面內側1/3處，中1/3處發(fā)出的較少,發(fā)自外1/3處者更少些。眼動脈起始部的直徑為0.5～3.Omm,平均2mm,其顱內段長度一般為3mm左右,最長可為7mm。有少數(shù)眼動脈自膝段發(fā)出后立即進入視神經管。極少數(shù)眼動脈自頸內動脈海綿竇段發(fā)出,在視神經管的底部穿過骨孔入視神經管內。在視神經管內,眼動脈走行于視神經的下外方,并和視神經一起進入眶腔。第18頁,共65頁，星期六，2024年，5月第一節(jié)視神經與視交叉

二、視交叉opticchiasma視交叉的血液供應主要來自大腦前動脈和前交通動脈發(fā)出的細小分支。大腦前動脈的水平段多位于鞍旁視交叉的上方,其上的分支主要供給視交叉的前上方前交通動脈發(fā)出的分支供給視交叉前中部。眼動脈的顱內段發(fā)出分支,供給視交叉的前外側部。來自頸內動脈、大腦后動脈和后交通動脈的分支供應視交叉的中段和后下方。第19頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

一、蝶鞍sellaturcica

蝶鞍sellaturcica是指蝶骨體上面呈馬鞍狀的部分，包括前床突、交叉前溝、鞍結節(jié)、垂體窩、鞍背和后床突。蝶鞍中部凹陷，為垂體窩，容納垂體。垂體窩前方兩側有蝶骨小翼后緣內側端的結節(jié)狀突起，稱為前床突anteriorclinoidprocess，為小腦幕前端的附著。垂體窩前方的圓形隆起，稱鞍結節(jié)tuberculumsellae，其兩側常有小骨突，稱中床突。鞍結節(jié)前方的橫溝，稱為交叉前溝sulcusprechiasmaticus，交叉前溝的兩側與視神經管相通，此管行向前外，有視神經和眼動脈通過。第20頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)(Sellararea)蝶鞍區(qū)位于顱中窩中部，蝶骨體上面，是指蝶鞍及其周圍的區(qū)域。該區(qū)域內除蝶鞍外，主要的結構有垂體窩、垂體和兩側的海綿竇等。第21頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

一、蝶鞍sellaturcica

交叉前溝前方，有一寬廣的平面，稱為蝶平面，與交叉前溝之間以蝶棱為界。蝶骨體側面有頸動脈溝carotidsulcus，有頸內動脈通過，溝后端較深，其外側緣有一突向后的薄骨片，稱為蝶小舌，與顳骨部尖端圍成破裂孔的外側界，并復蓋翼管的后口。垂體窩后方的方形骨板為鞍背dorsunmsellae，其上端兩側的突起為后床突posteriorclinoidprocess，小腦幕附著于此。此突的下側有一切跡，由硬腦膜圍成一孔，有展神經通過。鞍背下外側與顳骨巖部尖端相接。第22頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

一、蝶鞍sellaturcica

第23頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

一、蝶鞍sellaturcica

鞍底的形狀不一，有明顯垂體窩者占51%，其余為平面或稍有凹陷。小兒鞍底較厚，可達2mm，隨著蝶竇的擴大，鞍底也隨之變薄，成人一般為1mm（70%）。較薄的鞍底有利于經蝶－垂體手術。前、后床突間距平均為12mm（8～17mm），根據(jù)前、后床突間距的不同，可將蝶鞍分為三型：開放型：間距大于5mm者，占39%。閉鎖型：間距小于2mm者，占21%。半開放型：間距在2～5mm之間者，占40%。第24頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

一、蝶鞍sellaturcica

蝶鞍的形態(tài)蝶鞍的長度以矢狀徑上鞍結節(jié)到鞍背的距離表示蝶鞍的寬度以鞍底的最大橫徑表示蝶鞍的高(深)以鞍底至鞍結節(jié)—鞍背連線的最大垂直距離表示。Taveras(1964)報告蝶鞍的長度最大值為17mm,寬度為10～15mm,深度最大為13mm；Rem(1975)報告長、寬、深依次是7～14m(平均1Omm),10～16mm(平均14mm),5～12mm(平均9mm)；萬麗明(1980)報告長、寬、深依次是8.O～14.5mm(平均11.1mm),8～19mm(平均14.5mm),6.5～12mm(平均8.8mm)。第25頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

一、蝶鞍sellaturcica

蝶鞍的形態(tài)變異①在6%的標本上可見前、后床突之間有一骨橋連結，稱鞍橋，多為雙側性，有時不完整；②前、后床突之間有時有韌帶連結，形成頸動脈床突孔，通過頸內動脈，如孔過小，可影響頸內動脈的血液循環(huán)，需手術切除韌帶，此出現(xiàn)率約為10％；③前床突側移或缺如。第26頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

二、鞍膈Diaphragmaofsellae鞍膈diaphragmasellae是由硬腦膜內層形成，前方附著于前床突和鞍結節(jié)，后方附著于鞍背上緣和后床突，其中央有一孔，稱為膈孔，有垂體柄和垂體的血管通過。孔的直徑大多為5mm。當其直徑大于5mm或無鞍膈的情況下,蛛網膜可下陷到鞍內,可能是空蝶鞍形成的前提,同時在經蝶手術時無屏障作用,易損鞍上結構。鞍膈大致呈長方形容納腦垂體。根據(jù)膈孔的大小，鞍膈可分為三型：完整型：鞍膈完整，膈孔內僅有垂體柄通過，占41.9%不完整型：垂體柄周圍有3mm大小的間隙，占37.6%鞍膈缺如型：此型鞍膈僅有寬約2mm或更窄的硬膜環(huán)，約占20.5%，此型的垂體或完全暴露，或僅有蛛網膜覆蓋。第27頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

二、鞍膈Diaphragmaofsellae鞍膈上面平坦或稍凹陷，上凸常是垂體病的征象在側位X線片上，鞍膈為一長的線條，從鞍結節(jié)至鞍背畫一直線，鞍膈中心與此線相距約1～2mm，無一例超過此線。鞍膈以下垂體周圍是否有蛛網膜和軟膜圍繞尚有爭議。第28頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

（一）垂體的位置和形態(tài)垂體位于蝶鞍上方的垂體窩內，其下方是蝶竇，外下方有海綿竇，上方借漏斗與下丘腦相連。垂體呈卵圓形或橢圓形，可分為腺垂體和神經垂體兩部分。腺垂體adenohypophysis包括前部、中間部和結節(jié)部；神經垂體neurohypopysis包括后部、漏斗柄和正中隆起。手術可見垂體前葉呈橘黃色，垂體后葉色澤亮，呈淡紅色。成人垂體重0.45±0.12g；前后徑9.03±1.01mm；左右徑14.45±2.08mm；高度5.97±0.77mm。新生兒垂體前后徑4.69±0.80mm；左右徑9.20±0.91mm；高度4.25±0.72mm。第29頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

垂體的前、下、后部形態(tài)與垂體窩相關部位大致一致。垂體的側方無骨壁,而是海綿竇軟組織,兩側的頸內動脈有結締組織橋索與垂體的被膜相連結,因而垂體的寬度難以用X線確切判斷。一般認為鞍背或鞍底的寬度與垂體的寬相接近。垂體的高度與鞍深并不完全一致,有些垂體的高僅為鞍深的1/2或不到1/2,垂體并不完全充滿蝶鞍。垂體柄和垂體共同包裹在一個單層薄膜內,此包膜為垂體囊,該膜伸入垂體,并構成垂體前、后葉之間的界膜。第30頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

垂體與周圍的關系：垂體的上方被鞍膈所遮蓋，鞍膈中央有一小孔，其中有漏斗通過。漏斗將垂體上面的前部與視交叉隔開，并將垂體與第三腦室底的灰結節(jié)相連結。有學者認為在鞍膈以下的垂體周圍，并沒有蛛網膜和軟腦膜包裹。但也有學者認為蛛網膜和軟腦膜可通過鞍膈和垂體周圍結締組織囊之間，存在狹窄間隙。海綿竇位于垂體的兩側，海綿間竇環(huán)繞垂體的前面、后面及下面。頸內動脈經過海綿竇時，與垂體兩側各結構關系非常密切，如穿過海綿竇的動眼神經、滑車神經、展神經和三叉神經。第31頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

鞍膈的前部介于垂體的前部和視交叉之間，因此，視交叉與垂體前部之間相距約8mm。蝶竇位于垂體窩的前方和下方，蝶竇與垂體窩之間僅隔一層薄骨片。臨床上出現(xiàn)垂體腫大（腫瘤）時，這些與垂體毗鄰的結構極易受到壓迫而出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。如垂體腫大將鞍膈前部頂向前上方而壓迫視交叉，臨床可出現(xiàn)兩顳側偏盲（管狀視野）。腫大的垂體破壞垂體窩底的骨質，垂體可突入蝶竇。腫大的垂體向兩側可壓迫穿過海綿竇的結構，引起相應的臨床表現(xiàn)。第32頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

在包被垂體的硬膜內,有海綿間靜脈竇分別位于垂體的前、后、下方。其中以垂體前方的海綿間靜脈竇的出現(xiàn)率最高,其竇腔大小也不一致。垂體窩底部交織成網狀的巨大靜脈竇和垂體前方的靜脈竇在經蝶入路垂體手術中不可忽視。第33頁,共65頁，星期六，2024年，5月第34頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

（二）垂體柄垂體柄分為神經柄和結節(jié)柄。神經柄是從丘腦下部延伸到垂體后葉里的一個神經組織柱。當下端進入垂體時，向后方彎曲，此彎曲部稱作膝。結節(jié)部是位于神經柄的前面和側面上方的腺泡組織上端，在視交叉的后方下行逐漸變厚，移行于垂體前葉。在柄的后部內有一層纖維血管組織稱結節(jié)隔，上部薄而下部厚，位于神經柄膝的前面和側面，呈半月狀伸入垂體，位于膝和前葉基質之間，稱作膝隔。后者含所有的垂體門脈血管和幾支小動脈。第35頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

（三）垂體的血管(1)垂體上動脈swperiorhypophysealarteries：垂體上動脈起源于大腦動脈環(huán)，可分為前后兩群小動脈。前群達垂體柄的結節(jié)部上緣，并有分支沿垂體柄折轉向前葉的遠部而進，發(fā)出許多分支；這些分支在正中隆起及漏斗蒂形成初級毛細血管叢。此叢又可分為淺網及深網。淺網蓋于正中隆起的表面，為致密而不規(guī)則的毛細血管網。自淺網發(fā)出短的及長的毛細血管袢，這些袢伸展入正中隆起的實質內。深網是由正中隆起內的長毛細血管袢及腦室膜下毛細血管網所組成。自初級毛細血管叢，匯集成數(shù)條較大的血管；其沿垂體柄向下，開放于前葉遠部的血竇。這種起源于垂體柄的初級毛細血管叢及終止于遠部次級毛細血管叢的數(shù)條血管，則稱為垂體門脈系垂體上動脈的后群，分布至垂體柄的后部，分支也至正中隆起及漏斗蒂形成初級毛細血管叢。由初級毛細血管叢匯集成的數(shù)條血管，也屬垂體門脈系，沿垂體柄下降，入遠部血竇。第36頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis（三）垂體的血管(2)垂體中動脈

middlehypophysealartery：它由垂體上動脈的分支或直接來源頸內動脈，通過漏斗蒂直達神經葉與垂體下動脈的分支匯合。(3)垂體下動脈inferiorhypophysealartery：為兩側頸內動脈行經海綿竇后部時發(fā)出的垂體下動脈。該動脈向內側行，進入垂體窩的底部，達垂體的下外側面，于此發(fā)出1～2小支進入遠部或神經部的下面。兩側垂體下動脈的主要支在前、后葉間的溝內向上行，發(fā)出許多支至神經部。在兩側的溝上部，主要支向前行于遠部外側與柄之間，然后入遠部外側的結締組織內。所以垂體下動脈為供給神經部的主要血管，并有分支至垂體的遠部。第37頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis[臨床要點]以前統(tǒng)計垂體腺瘤的發(fā)病率占顱內腫瘤的第三位，隨著CT和MRI檢查的普及，垂體腺瘤特別是微腺瘤的檢出率逐年增加，已有占顱內腫瘤第一位的趨勢。垂體高度測量是臨床診斷微腺瘤的主要方法之一。垂體高度是指在冠狀面上鞍底上緣至腺體上緣的最大距離。目前認為，垂體高度的標準應依性別和年齡而制定。腺體平均高度女性大于男性，年輕婦女垂體最高，以后隨年齡增大而逐漸變低，這與月經周期及更年期有關。男性垂體高度一生變化不明顯。男性垂體出現(xiàn)局部低密度變化較罕見，若出現(xiàn)應高度懷疑垂體病變。第38頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

四、蝶竇Sphenoidalsinus蝶竇在人初生時僅呈微小的腔,在青春期以后開始發(fā)育。到成年后,蝶竇的擴大與骨壁的吸收同時發(fā)生。蝶竇最大者可前至翼狀突根部或蝶骨大翼,向后可抵枕骨基部。根據(jù)蝶竇的氣化程度,可分為甲介型、鞍前型和鞍型三種：甲介型的特點是竇腔小,尚未擴展到蝶骨體中,在竇腔與蝶鞍之間骨壁厚度至少10mm。此種蝶竇常見于12歲以前的兒童,在成年人尚未見到。鞍前型蝶竇的特點是其后壁位于鞍前壁垂直面以前,即鞍底不在竇腔內。鞍型則是竇腔擴展至整個蝶骨體,向后突入斜坡。成年人鞍型最多,其次是鞍前型。第39頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

四、蝶竇Sphenoidalsinus在經蝶竇進行垂體手術時,鞍前壁和鞍底的骨質及其厚度極為重要。在鞍前型中,鞍結節(jié)處骨厚在0.2～3.Omn,平均1.5mm,鞍前壁在0.3～1.5mn,平均0.7mm;在鞍型中,鞍結節(jié)骨厚0.2～4.2mm,平均1mm,鞍前壁為0.1～0.7mm,平均0.4mm,鞍底0.1～3.Omm,平均0.7mm,斜坡骨厚在0.2～1O.0mm,平均2.7mm。蝶竇腔的前方有蝶竇口,左右各一,分別與左、右鼻腔相通。自蝶竇口到鞍前壁的距離為1.2～2.3cm,平均1.5cm。第40頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

四、蝶竇Sphenoidalsinus蝶竇的形態(tài)、大小很不一致,它與竇內間隔的有無以及間隔的數(shù)量、位置有關。蝶竇由一個中隔分成左、右兩個腔者占大多數(shù),其中左、右竇腔并不完全對稱,竇間隔常常偏離中線。有些蝶竇沒有竇間隔,呈現(xiàn)一個大的竇腔。少數(shù)蝶竇有兩個間隔,將蝶竇分為三個腔。尚有竇間隔處于橫位、斜位乃至出現(xiàn)多個不規(guī)則的竇腔。這些不規(guī)則的隔與腔對經蝶竇入路不利。第41頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

四、蝶竇Sphenoidalsinus蝶竇口：竇口多數(shù)呈圓形，少數(shù)呈卵圓形，長徑由內上向外下傾斜，竇口縱徑(3.4±1.0)mm，橫徑(1.6±0.6)mm，兩側蝶竇口呈八字形位于蝶骨體前嵴兩旁的竇前壁上，位于蝶骨甲上1/3的占33.85%；中1/3的占47.18%；下1/3的占18.97%。竇口呈卵圓形的占73.84%；圓形或其它形狀的26.16%。竇口向前內方的占51.29%；向前方的占34.87%；向其它方向者占13.84%。竇口的延伸范圍：伸入腭骨眶突內的占15.12%；進入篩竇后部的占16.38%；突向蝶骨甲，使蝶骨甲向鼻腔內凸出的占14.28%；伸入小翼的占28.15%；深入大翼內的占36.55%；伸入翼突內、蝶骨嵴內、犁骨內及枕骨底內的分別為29.41%、2.52%、2.1%及1.26%。第42頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

四、蝶竇Sphenoidalsinus[臨床要點]蝶竇的外側壁很薄,其周圍的某些結構在竇壁上形成隆起，凸向竇腔內。在這些隆起的表面僅有一層薄骨(lmm以下)或沒有骨壁。如視神經管可在蝶竇前上部凸入竇腔,形成視神經隆起。其中少數(shù)視神經管內下方的骨壁缺如,視神經僅以神經鞘膜和蝶竇粘膜與蝶竇腔相隔。在此種情形下,若手術不慎傷及視神經和眼動脈,將造成視力障礙。頸內動脈的虹吸部往往凸向蝶竇的后上部,其中少數(shù)亦無薄骨壁。也有少數(shù)三叉神經的上頜神經膨入蝶竇的中下部。利用視神經、頸內動脈和三叉神經與蝶竇壁的關系,采用去掉相關蝶竇壁的方法,暴露相應的結構,可成為對這些結構進行手術的另一途徑。第43頁,共65頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)蝶鞍區(qū)

四、蝶竇Sphenoidalsinus第44頁,共65頁，星期六，2024年，5月第三節(jié)海綿竇區(qū)Cavernoussinusregion海綿竇區(qū)系指海綿竇及其附近有關的神經和血管。第45頁,共65頁，星期六，2024年，5月第三節(jié)海綿竇區(qū)

一、海綿竇的位置

海綿竇cavernoussinus位于蝶鞍的兩側、硬腦膜兩層間的不規(guī)則腔隙，內有許多纖維小梁，把竇腔分成多個相互交通的小腔隙，呈海綿狀，故名海綿竇。其前端達眶上裂內側部，與視神經管和頸內動脈床突上段相鄰；后端至顳海綿竇骨巖部尖端，與頸內動脈管和三叉神經節(jié)相鄰；上內側達中床突與后床突的連線，與垂體、蝶鞍、蝶竇相鄰；下外側距圓孔與卵圓孔內側緣連線3～4mm；上外側鄰大腦的顳葉。第46頁,共65頁，星期六，2024年，5月第三節(jié)海綿竇區(qū)

一、海綿竇的位置

海綿竇長約20mm，寬約10mm，在其中部的額狀切面上大致呈直角朝向外上方的直角三角形上壁與鞍膈相互移行，處于同一平面，長7～12mm，厚0.5～1.0mm內壁為三角形的斜邊，緊貼垂體和蝶竇側壁，長15～22mm，由0.1～0.5mm厚的纖維層構成；下部與蝶竇之間僅隔以1.5～4.0mm薄骨片；外側壁長15～22mm，與端腦顳葉相鄰，可分內、外兩層，外層致密，內層為網狀纖維。海綿竇外側壁內有動眼神經、滑車神經、三叉神經的眼神經和上頜神經通過海綿竇腔內有頸內動脈和展神經通過。竇內血流減慢，容易形成血栓。第47頁,共65頁，星期六，2024年，5月第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內的結構—頸內動脈海綿竇部

頸內動脈在顳骨巖部前端出頸動脈管內口，在被軟骨封閉的破裂孔上方行向上內，進入顱腔入海綿竇，至后床突外側轉向前，沿蝶鞍外側的頸動脈溝水平向前，達前床突內側彎向上穿出海綿竇的頂。因此，頸內動脈在海綿竇內形成“S”形彎曲，此段與頸內動脈的前床突上部合稱為虹吸部。頸內動脈海綿竇部按其形態(tài)又可分為后升段、后曲段、水平段、前曲段和前升段5個連續(xù)的部分。第48頁,共65頁，星期六，2024年，5月第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內的結構—頸內動脈海綿竇部

頸內動脈在近顳骨巖部尖端處位于三叉神經的下方，兩者僅隔以薄骨片和硬腦膜，據(jù)報道有86%骨片缺如，動脈與神經之間僅有硬腦膜相隔。動眼神經、滑車神經、上頜神經和展神經位于頸內動脈的外側。第49頁,共65頁，星期六，2024年，5月第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內的結構—頸內動脈海綿竇部

頸內動脈海綿竇部的分支：1、海綿竇支branchofcavernoussinus：為多數(shù)小分支，分布于三叉神經節(jié)、海綿竇壁、巖下竇和竇內的腦神經，有的分支與腦膜中動脈的分支吻合。2．腦膜支meningealbranch：為纖細分支，向前越過蝶骨小翼。分布于附近的硬腦膜和顱前窩的顱骨，并與篩后動脈的分支相吻合。3．小腦幕緣支tentorialmarginalbranch：最恒定，沿小腦游離幕緣向后外，沿途分支至小腦幕及第Ⅲ、Ⅳ對腦神經。第50頁,共65頁，星期六，2024年，5月第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內的結構—頸內動脈海綿竇部

[臨床要點]頸內動脈在竇內被纖維小梁固定于竇壁，當顱底中部骨折時，如傷及頸內動脈及其分支，血液流入竇內，可引起海綿竇動靜脈瘺。頸內動脈居竇腔的最內側，緊鄰垂體，二者之間僅距2.3～7.0mm，有時頸內動脈彎曲，經海綿竇內側壁突出而壓迫垂體，使垂體變形。在蝶鞍中部，兩頸內動脈間的距離平均為15（9～70）mm，甚至有人報告二者之間僅有4mm間距。這些變異將給經蝶垂體手術帶來巨大困難，如不慎損傷頸內動脈及其分支可發(fā)生嚴重出血。第51頁,共65頁，星期六，2024年，5月第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內的結構—頸內動脈海綿竇部

4．垂體下動脈inferiorhypophysialartery:行向內側，穿過海綿竇至垂體后葉的側面，分為內、外側支，跨越中線互相吻合，形成動脈環(huán)環(huán)繞漏斗，從此環(huán)發(fā)出細支進入神經垂體，構成毛細血管床。5．McConnell囊動脈capsulararteryofMcConnell:不恒定，自水平段前1/3的內下部發(fā)出，從海綿竇上面觀察不易被發(fā)現(xiàn)，此動脈行程較短，外徑較細。它發(fā)出后主要分布在鞍底硬膜的前份，與對側同名動脈或垂體下動脈吻合。上述分支與對側同名動脈以及通過腦膜的動脈與頸外動脈的分支吻合，頸內動脈在海綿竇以下閉塞時，通過這些吻合可形成重要的側支循環(huán)通路。海綿竇動、靜脈瘺時，這些分支常異常擴大，具有診斷價值。第52頁,共65頁，星期六，2024年，5月第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內的結構—穿過海綿竇的腦神經

1．動眼神經oculomotornerve在鞍背外側跨過小腦幕的附著緣的上方，遂于前、后床突之間的中點處附近，穿過硬腦膜達海綿竇外側壁，初在滑車神經和三叉神經眼支之上，至海綿竇前部，后二者先后從下向上越過動眼神經外側達其上方。動眼神經分為上、下兩支，前行至海綿竇前端穿外側壁，經眶上裂入眶。動眼神經以細支與交感神經頸內動脈叢及眼神經有交通支相聯(lián)系。第53頁,共65頁，星期六，2024年，5月第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內的結構—穿過海綿竇的腦神經

2．滑車神經trochlearnerve初在小腦幕游離緣下方，后在小腦幕游離緣與附著緣交界處，穿過硬腦膜進入海綿竇外側壁，起初在動眼神經下方，后經動眼神經外側至其上方，穿海綿竇的前端入眶上裂滑車神經進入硬膜處距后床突約15（10～20）mm。第54頁,共65頁，星期六，2024年，5月第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內的結構—穿過海綿竇的腦神經

3．眼神經ophthalmicnerve自三叉神經節(jié)的前內側分出后，向前穿入海綿竇的外側壁，居動眼神經、滑車神經的下方，頸內動脈和展神經的外側，行向前方至眶上裂。眼神經接受海綿叢的交感神經纖維，并在其起始處發(fā)出腦膜支沿滑車神經向后，分布于小腦幕，還分出三支交通支分別至動眼神經、滑車神經和展神經。4.上頜神經maxillarynerve緊貼海綿竇外下角向前至圓孔出顱。第55頁,共65頁，星期六，2024年，5月第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內的結構—穿過海綿竇的腦神經

5．展神經abducentnerve在橋池中沿斜坡向上，于后床突下方20mm處穿過硬腦膜達其下面，接著向外橫過巖下竇向上達顳骨巖部尖端，于蝶巖韌帶下方入海綿竇先在頸內動脈升段的的外側，繼而于頸內動脈水平段的外下方向前穿出海綿竇，經眶上裂入眶。第56頁,共65頁，星期六，2024年，5月第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內的結構—穿過海綿竇的腦神經[臨床要點]海綿竇內側壁上部與垂體相鄰，垂體腫瘤可壓迫展神經和動眼神經等，引起眼球運動障礙、上瞼下垂、瞳孔開大及眼球突出等竇的內側壁下部隔薄的骨片與蝶竇相鄰，故蝶竇炎亦可引起海綿竇病變。第57頁,共65頁，星期六，2024年，5月第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內的結構—穿過海綿竇的腦神經海綿竇的手術入路往往經過海綿竇的外側壁、上壁和巖骨段頸內動脈。海綿竇的手術入路往往經過海綿竇的外側壁和上壁。例如Parkinson三角的上界為滑車神經,后界為巖床皺襞，下界為眼神經和三叉神經節(jié)的上緣，手術時切開滑車神經的下緣與三叉神經眼支的上緣,