急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-課件

急性冠脈綜合征

的抗栓治療和護(hù)理南京市第一醫(yī)院南京市心血管病醫(yī)院常蕓

AcutecoronarysyndromeAntithrombotictherapyandnursing急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-1.2004年世界衛(wèi)生報(bào)告.WHOGeneva,2004.Availableat:.AccessedJanuary2006.291913975051015202530心腦血管疾病*感染和寄生蟲疾病癌癥外傷肺部疾病HIV/AIDS2002年死亡原因構(gòu)成比（％）*缺血性心臟病,腦血管疾病,高血壓心臟病,炎癥性心臟病和風(fēng)濕性疾病心腦血管疾病*占全球死因順位的最前列1急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-Framingham心臟病研究:60歲男性的平均期望壽命健康者有心臟病史*AMI病史卒中病史1.PeetersAetal.EurHeartJ2002;23:458

466.*包括冠心病,腦血管疾病,充血性心臟病和間歇性跛行048121620期望壽命(年)

9.2年

7.7年

12.0年動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成顯著縮短患者的期望壽命1急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-

我們的責(zé)任與使命？急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-主要內(nèi)容ACS概述ACS抗凝抗血小板治療用藥觀察護(hù)理急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-一、ACS概述ACS定義ACS病理生理ACS的診斷與臨床特點(diǎn)ACS治療原則

急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-PresentationEmergencyDepartment

ST

Non-ST

In-hospitalUnstableAnginaNon-QWaveMIQWaveMIAcute

Coronary

SyndromeBraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.急性冠脈綜合征急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-ACS病理生理主要機(jī)制：斑塊破裂誘發(fā)血栓形成（閉塞性和非閉塞性）；次要機(jī)制：斑塊破裂或內(nèi)膜損傷誘發(fā)血管收縮或痙攣；粥樣斑塊因脂質(zhì)浸潤(rùn)而急劇增大；90%的ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊所致。急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-正常血管內(nèi)膜纖維斑塊形成穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊脂質(zhì)沉積

血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-動(dòng)脈粥樣硬化與

心腦血管事件正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性腦卒中TIA

危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-脂質(zhì)核外膜外膜脂質(zhì)核

不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大或偏心、斑塊小，斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，易破裂，穩(wěn)定性差。肩部

纖維帽（平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)）內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-未阻塞的管腔血栓團(tuán)塊ACS是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GPIIb-IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集GPIIb-IIIa纖維蛋白原動(dòng)脈管壁血小板破裂的斑塊急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-血管損傷炎癥反應(yīng)心肌細(xì)胞壞死動(dòng)脈粥樣硬化的快速進(jìn)展血液動(dòng)力學(xué)障礙HbA1c血糖CrCl微量白蛋白尿肌鈣蛋白BNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrowDA,etal.Circulation.2003;108:250-252.ACS中多種具有策略指導(dǎo)意義的標(biāo)志物急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-NSTE-ACS的臨床特點(diǎn)

靜息時(shí)心絞痛發(fā)作20min以上；初發(fā)性心絞痛（1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛）表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛（CCS分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)）；原來的穩(wěn)定性心絞痛最近1個(gè)月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCSⅢ級(jí)心絞痛的特點(diǎn)（惡化性心絞痛）；心肌梗死后1個(gè)月內(nèi)發(fā)作心絞痛。急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-STEMI的臨床特點(diǎn)1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-

高齡（>70歲）糖尿病既往心肌梗死左心衰竭心房纖顫ACS增加死亡的因素女性前壁梗死PCI、CABG史低血壓合并右心梗死急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-Cairnsetal.Chest.1998;114(5):611-633NSTE-ACS的推薦治療

抗凝治療肝素、低分子肝素

抗血小板治療阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷糖蛋白IIb-IIIa受體抑制劑

干預(yù)治療PTCACABG

抗心肌缺血治療硝酸脂?-受體阻滯劑鈣拮抗劑吸氧急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-動(dòng)脈硬化（AT）各階段的治療方案不同LibbyP.Circ2001;104:365,介入治療ASA氯吡格雷肝素/LMWHGPIIb/IIIa拮抗劑Beta受體阻滯劑改善生活方式控制危險(xiǎn)因素

ASA他汀類控制危險(xiǎn)因素ASA氯吡格雷Beta受體阻滯劑ACEI他汀類無癥狀一級(jí)預(yù)防急性期(MI,IS)穩(wěn)定的CADPAD二級(jí)預(yù)防急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-二、ACS的抗栓治療

1、動(dòng)脈血栓形成機(jī)制2、常用抗血小板藥物3、常用抗凝藥物急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-Virkow’sTriad(1847)內(nèi)皮損傷血流改變高凝急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-血小板聚集形成血栓

血小板的粘附和激活

血流中的正常血小板

血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活

血小板內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下腔血小板粘附到內(nèi)皮下腔血小板血栓動(dòng)脈血栓形成發(fā)病機(jī)制急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-

FalkEetal.Circulation1995;92:657–71.巨噬細(xì)胞凝血激酶纖維蛋白聚集的血小板BLOODFLOW動(dòng)脈血栓形成發(fā)病機(jī)制急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-常用抗血小板藥物血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(ASA)阿司匹林磷酸二酯酶抑制劑潘生丁西洛他唑急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-常用抗血小板藥物ADP-受體拮抗劑氯吡格雷Clopidogrel（波立維、泰嘉）噻氯匹定（抵克力得）普拉格雷（prasugrel）替格瑞洛（Ticagrelor）血小板纖維蛋白原受體拮抗劑糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑—阿昔單抗、Eptifibatide、Tirofiban（替羅非班）、Integrelin、Lamifiban等急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-ADPGPIIb/IIIa受體TXA2潘生丁PDEADPCOXSchaferAI.AmJMed.1996;101:199–209&Schr?rK.VascMed1998;3:247-251.P2TGiTP/Gq??Ca++PIP2IP3PGI2GsACATPcAMPP2X1Ca++Ca++膠原凝血酶

TXA2阿司匹林氯比格雷/噻氯匹啶ADP抗血小板藥物作用機(jī)制急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-抗血小板藥物作用機(jī)制阿司匹林作用機(jī)制急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-抗血小板藥物作用機(jī)制通過選擇性與ADP受體不可逆結(jié)合阻斷血小板聚集的進(jìn)程

氯吡格雷作用機(jī)制

ADPADP纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)氯吡格雷氯吡格雷纖維蛋白原結(jié)合減少纖維蛋白原血小板急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-凝血酶血小板聚集纖維蛋白止血凝塊凝結(jié)血小板聚集0min10min5min次要途徑主要途徑

凝結(jié)Adaptedfrom:FergusonJJ.ThePhysiologyofNormalPlateletFunction.In:FergusonJJ,

ChronosN,HarringtonRA(Eds).AntiplateletTherapyinClinicalPractice.London:Martin

Dunitz;2000:pp.15–35.抗血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用機(jī)制急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-

NSTE-ACS抗血小板治療

ASA保護(hù)包括急性心梗,不穩(wěn)定型心絞痛在內(nèi)的心腦血管事件危險(xiǎn)增高的患者1在心腦血管事件急性期,應(yīng)給予ASA至少150-300毫克的首劑負(fù)荷量1GPIIb/IIIa受體拮抗劑對(duì)于高危及介入治療的患者尤其有效,而對(duì)其他患者則療效不佳甚至無效.這類藥物的應(yīng)用增加出血的風(fēng)險(xiǎn)2.CURE結(jié)果顯示,在包括ASA在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上,加用氯吡格雷可以減少NSTEACS患者M(jìn)I,卒中,CV死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度降低20%.3ASA與氯吡格雷聯(lián)用,出血的風(fēng)險(xiǎn)有所增加,但嚴(yán)重的威脅生命的出血并無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加31.AntithromboticTrialists,Collaboration.BMJ2002;324;71-862.E-JournalofCardiologyPracticeVol.2;01march20043.N.EnglJMed.Vol.345,No.7.August16.2001急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-NSTE-ACS抗血小板(即時(shí))治療

--現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)指南推薦:ACC/AHA20021

抗血小板治療應(yīng)該馬上開始,當(dāng)癥狀出現(xiàn)后,不管是否會(huì)持續(xù)都應(yīng)該盡快使用ASA(IA)對(duì)于不能耐受ASA的患者,應(yīng)該馬上使用氯吡格雷(IA)對(duì)于住院女性患者,如果不打算早期接受PCI,應(yīng)立即聯(lián)用ASA+氯吡格雷至少1個(gè)月.(IB)除了肝素和ASA,準(zhǔn)備接受PCI治療的患者還應(yīng)該使用GPIIbIIa受體抑制劑.急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-NSTE-ACS抗血小板(即時(shí))治療

--現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于準(zhǔn)備接受PCI的患者,如果沒有出血危險(xiǎn),應(yīng)該開始使用氯吡格雷至少1-9個(gè)月(IAIB).對(duì)于已服用氯吡格雷的患者,如果準(zhǔn)備接受CABG,術(shù)前須停藥5-7天(IB).

ESC2002無論是否行PCI,都應(yīng)盡早在ASA基礎(chǔ)上加用氯吡格雷至少9-12個(gè)月.ACCP７2004

對(duì)于所有NSTE-ACS患者,如果診斷性導(dǎo)管介入術(shù)推遲或造影2天內(nèi)不會(huì)行CABG,推薦在ASA基礎(chǔ)上即刻加用氯吡格雷300毫克負(fù)荷量,繼之以75毫克/天維持9-12個(gè)月.急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-ADP受體拮抗劑的適應(yīng)證擴(kuò)展NSTEACSSTEACSPCI低危？動(dòng)脈粥樣硬化非心源性腦卒中CABG氯吡格雷急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-常用抗凝藥物華法令肝素低分子肝素急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-低分子肝素與普通肝素

療效清除用藥劑量監(jiān)測(cè)副作用

LMWH

++腎臟皮下體重否少UFH++內(nèi)皮/吞噬靜脈APTT是多

急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-普通肝素的局限性由于與血漿蛋白的結(jié)合和通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)來清除，生物利用度差(除大劑量)不能抑制結(jié)合于血栓的凝血酶抗凝效果不確定，劑量響應(yīng)差有天然抑制劑(PF4)需aPTT監(jiān)測(cè)療效反跳，停藥后缺血事件增加血小板減少癥BraunwaldAtlas.VolVIIIFigure10-18急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-低分子肝素的優(yōu)勢(shì)低分子肝素>1長(zhǎng)固定高無需低小抗Xa:IIa活性比值血漿半衰期清除速率生物利用度aPTT監(jiān)測(cè)對(duì)PF4的敏感性對(duì)血小板抑制作用普通肝素=1短不固定低需要高大Antman1998急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-ACS抗凝治療：

NSTE-ACS非介入性治療—現(xiàn)有的認(rèn)識(shí)指南推薦(AHA/ACC2002)*應(yīng)在ASA和/或氯吡格雷的基礎(chǔ)上同時(shí)應(yīng)用抗凝治療,包括皮下注射LMWH及UFH靜脈給藥(IA)對(duì)于UA/NSTEMI患者,作為抗凝劑,相對(duì)與UFH而言,依諾肝素應(yīng)作為首選用藥(除非24小時(shí)之內(nèi)準(zhǔn)備進(jìn)行CABG)(IIa,A)

*ACC/AHAPracticeGuideline2002,,急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-ACS抗凝治療：

STE-ACS非介入治療—現(xiàn)有的認(rèn)識(shí)

在STEMI治療中,低分子肝素LMWH如不與溶栓藥物合用,未顯示出臨床益處.與非特異性溶栓藥物聯(lián)用,就再灌注指標(biāo)及30天臨床結(jié)果,依諾肝素與UFH作用相當(dāng).同纖維蛋白特異性溶栓藥物聯(lián)用,與UFH相比,依諾肝素減少聯(lián)合終點(diǎn)事件的發(fā)生,這主要是由于依諾肝素降低了30天時(shí)再梗死的發(fā)生.聯(lián)合應(yīng)用LMWH與溶栓藥物在出血不良反應(yīng)方面,與UFH相當(dāng).EvolvingRoleofLMWHsinST-ElevationMyocardialInfarction8Feb.2005,annuals.Com,DOI10.1345/aph.1E177急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-結(jié)論：阿司匹林治療的STEMI患者接受溶栓處理，靜脈內(nèi)應(yīng)用普通肝素并未顯示出能預(yù)防再梗或死亡。與安慰劑相比，LMWH治療4－8天可降低再梗率約四分之一，降低死亡達(dá)10%，LMWH直接和UFH相比的話，再梗率幾乎降低50%。這些數(shù)據(jù)表明在這種情況下LMWH應(yīng)作為首選抗凝治療。Circulation.2005;112:3855-3867

ACS抗凝治療：

STE-ACS非介入性治療—新的證據(jù)ExTRACT–TIMI25結(jié)論:依諾肝素與UFH相比,對(duì)STEMI行溶栓治療患者,無論P(yáng)CI與否,均可顯著獲益(降低30天時(shí)的死亡或心梗復(fù)發(fā)17%)綜合有效性-安全性:依諾肝素治療優(yōu)于UFH策略.急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-三、抗栓治療的護(hù)理正確用藥觀察效果和副作用教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)和管理隨訪：依從性、用藥安全急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-三、用藥觀察與護(hù)理氯吡格雷抵抗皮下注射低分子肝素護(hù)理觀察出血的防治急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-LMWH適應(yīng)癥預(yù)防血栓栓塞性疾病

(如心肌梗死，血栓性靜脈炎）治療血栓栓塞性疾病（DIC）在血液透析中預(yù)防血凝塊形成急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-LMWH禁忌癥有出血危險(xiǎn)的器官損傷（消化性潰瘍，出血綜合征，出血性腦血管意外等）對(duì)肝素及低分子肝素量過敏有與使用低分子肝素鈉有關(guān)的血小板減少癥病史的患者產(chǎn)后出血及嚴(yán)重肝功能不全者患有嚴(yán)重的腎病的胰腺病變，嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重顱腦損傷的患者和術(shù)后期患者急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-目前臨床常用的低分子肝素

1、依諾肝素（克賽）：

4000AxaIU/0.4ml/支

6000AxaIU/0.6ml/支

2、達(dá)肝素鈉（法安明）：

5000IU/支

3、那曲肝素鈣（速碧林）：

4000AxaIU/0.4ml/支

6000AxaIU/0.6ml/支

4、安卓急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-LMWH用藥途徑及部位

途徑：皮下注射部位：上臂三角肌下緣腹部急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-上臂三角肌下緣注射范圍小皮下脂肪層相對(duì)薄皮下組織菲薄易刺入肌肉層肌層毛細(xì)血管豐富刺破后易形成深部血腫急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-腹部注射面積大皮下脂肪多毛細(xì)血管相對(duì)少皮下溫度恒定藥物吸收快不受運(yùn)動(dòng)的影響急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-部位選擇為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開臍周1-2cm），左右交替注射，2次注射點(diǎn)間距2cm。注射時(shí)避開皮膚破損處，手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位。急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-LMWH注射方法將針頭朝下,空氣彈至藥液上方

不用排氣？用左手拇指、示指以5cm～6cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進(jìn)針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)將推注桿推至注射器底部

急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-排氣方法由于低分子肝素鈣注射液劑量極?。?lt;1ml），按常規(guī)方法排氣，總會(huì)有0.08ml左右的藥物殘留在注射器中導(dǎo)致藥物劑量不足，藥液殘留問題突出，如果藥物不能充分利用，則達(dá)不到滿意的臨床抗凝效果；同時(shí)由于排氣不當(dāng)藥液往往從針尖內(nèi)溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細(xì)血管，導(dǎo)致局部皮膚淤斑形成因此注射前針頭向下（空氣的密度比液體小，與藥液處于同一注射器中會(huì)浮于液體之上），把空氣彈至藥液上方，注射時(shí)不再需要排氣。注射結(jié)束后空氣正好填充于針乳頭及針頭內(nèi)，用氣體代替藥液，注射器中無藥液殘留，使藥液得到充分利用，同時(shí)保證注射后針尖無藥液沾染，避免了針頭損傷表皮毛細(xì)血管而引起的局部淤斑形成。急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-注射方法注射畢停留10s

?用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器囑病人保持捏起皮膚，用三個(gè)手指的指腹輕壓穿刺口3-10min?，力度以皮膚下陷1cm為度急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-

注射完畢后停留10s再拔針可使藥液基本擴(kuò)散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，也避免拔針時(shí)藥液反流而刺激皮下毛細(xì)血管引起出血。拔針時(shí)回抽注射器活塞，會(huì)將針頭內(nèi)的余液抽回注射器，避免由于重力作用而將這些余液漏入真皮及皮下，從而減少了發(fā)生皮下出血的機(jī)會(huì)。有文獻(xiàn)報(bào)道低分子肝素皮下注射后局部壓迫時(shí)間>5min可明顯減少皮下出血發(fā)生率及縮小出血面積，與壓迫10min無顯著差異，但明顯優(yōu)于壓迫3min。注意按壓時(shí)不可揉擦，忌熱敷，以防止血管擴(kuò)張引起大面積皮下淤血。急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-

用藥后觀察

對(duì)用藥超過7d的患者應(yīng)加強(qiáng)觀察。護(hù)士在用藥期間及每次注射前后均應(yīng)詳細(xì)檢查患者的局部出血情況及全身各系統(tǒng)有無出血傾向及其他不良反應(yīng)，如腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、淤斑、疼痛等，應(yīng)警惕有出血可能。在使用過程中定期檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間（BT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）及肝、腎功能等，使凝血酶原時(shí)間維持在正常人2倍左右，不僅能產(chǎn)抗凝作用，且不引起明顯出血。急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-不良反應(yīng)疼痛注射部位皮下血腫硬結(jié)腹壁血腫急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-原因分析注射過淺：皮膚淺筋膜區(qū)分布較多神經(jīng)和血管，注射過淺或針頭斜著刺入皮膚，造成針頭損傷區(qū)域擴(kuò)大就會(huì)引起明顯疼痛。加之內(nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置，易造成皮下淤血。藥液殘留：該藥刺激性強(qiáng)，排氣后針頭處有藥液殘留，進(jìn)針后部分藥液刺激神經(jīng)滲入毛細(xì)血管，增加疼痛出現(xiàn)瘀斑。急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-原因分析注入藥液速度過快：注入速度過快使局部濃度過高，產(chǎn)生疼痛形成硬結(jié)。注射部位：未選擇合適的注射部位和方法，如肌肉內(nèi)注射會(huì)引起疼痛，使皮下血腫的癥狀更加明顯。急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-原因分析拔針方法欠準(zhǔn)確：拔針?biāo)俣冗^慢或未沿注射角度拔針，導(dǎo)致部分藥液滲入皮下造成疼痛和瘀斑。按壓時(shí)間和力度：該藥雖抗凝作用較弱，但與阿司匹林等藥聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)影響血小板聚集造成皮膚瘀斑。急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療-健康宣教

應(yīng)