傷害流行病學(xué)

傷害流行病學(xué)InjuryEpidemiology

1

：每年因傷害與暴力死亡五百多萬，占全球死亡人數(shù)的9％。發(fā)達(dá)國家：7.6％發(fā)展中國家：10.7％在各國的死因順位排列中傷害位居第4-5位。我國每年有70萬人死于傷害，占全部死亡的11%。15-29歲人群的前15項死因中，八種與之相關(guān)：交通傷害、自傷、人際暴力、溺水、失火、戰(zhàn)爭傷害、中毒和跌倒。每死亡一人，就有數(shù)十人入院，上百次急診和上千次求診。許多傷害和暴力的幸存者遭受傷殘及其它后果。傷害和暴力造成的全球疾病負(fù)擔(dān)還在攀升。WHO報告2主要內(nèi)容傷害及傷害流行病學(xué)概述傷害的流行特征研究內(nèi)容和研究方法預(yù)防策略與措施3第一節(jié)概述傷害（injury)：由于運動、熱量、化學(xué)、電或放射線的能量交換，在機體組織無法耐受的水平上，所造成的組織損傷或由于窒息而引起的缺氧,以及由此引起的心理損傷統(tǒng)稱為傷害。4Injury≠accident

傷害意外事故有意識或無意識行為無意識的/意料之外有害后果潛在有害可以預(yù)防無法預(yù)防5我國傷害的操作性定義到醫(yī)療機構(gòu)診治，診斷為某一種傷害由家人、老師或其他人作緊急處置或看護(hù)因傷請假半天以上6傷害的分類按傷害意圖分類按傷害地點分類按傷害性質(zhì)分類

71.按傷害意圖分類意外傷害（unintentionalinjury）自殺與自傷（suicideandself-inflictedinjury）

暴力與他殺（violenceandhomicideinjury）8意外傷害是指無目的性、無意識的傷害，主要包括車禍、跌落、燒燙傷、中毒、溺水、切割傷、醫(yī)療事故。9自殺與自傷是由受害人對自己的有意識傷害，包括自殺、自瘧、自殘等。10暴力與他殺是由他人有意識的加害而造成的傷害，包括家庭暴力，虐待兒童、強奸、他殺、斗毆等。112.按傷害地點分類機動車車禍勞動場所職業(yè)性傷害家庭家庭暴力公共場所如溺水123.按傷害性質(zhì)分類

《國際疾病分類》（ICD-10）中傷害分類有兩種體系：傷害部位分類衛(wèi)生領(lǐng)域常用傷害外部原因和性質(zhì)分類臨床上常用131415中國疾病分類

（Chineseclassificationofdiseases，CCD）

CCD所確定的損傷和中毒外部原因分類是我國衛(wèi)生部于1987年參照ICD-9分類的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國實際制訂的。我國衛(wèi)生部2002年開始正式推廣ICD-10。16CCD損傷和中毒外部原因分類E1損傷和中毒全部原因E9意外機械窒息E2機動車輛交通事故E10砸死E3機動車輛以外交通事故E11機械切割和穿刺工具意外事故E4意外中毒E12觸電E5意外跌落E13其他意外效應(yīng)和有害效應(yīng)E6火災(zāi)E14自殺E7自然和環(huán)境因素所致事故E15他殺E8溺水（吳系科，1996年）

17傷害的危害人類的主要死亡原因之一威脅勞動力人口健康與生命的主要原因常見、多發(fā)、死亡率高、致殘率高直接和間接經(jīng)濟(jì)損失巨大181.人類的主要死亡原因之一感染性疾病、慢性非傳染性疾病、傷害是危害人類健康的3大疾病負(fù)擔(dān)。1920各國期望壽命

國家健康期望壽命壽命損失人年歸因男女傳染病非傳染病傷害美國677197517日本727887616澳大利亞717457717荷蘭70737858安哥拉32358488南非434577158中國6365235621印度5354582913《2007年中國衛(wèi)生統(tǒng)計》年鑒21Source:WHO,Evidence,InformationandPolicy,200022死因順位19901995200020061惡性腫瘤96.6921.88腦血管病83.7022.17惡性腫瘤90.2424.38惡性腫瘤90.6727.252腦血管病88.2920.83惡性腫瘤88.0521.85腦血管病70.7421.28心臟病52.9717.663心臟病66.2115.81呼吸系病59.0115.73心臟病58.0117.74腦血管病51.6917.134呼吸系病68.3715.76心臟病56.7915.31呼吸系病41.8613.29呼吸疾病38.8913.065損傷和中毒34.986.91損傷和中毒32.826.89損傷和中毒27.025.91損傷和中毒25.336.14《2007年中國衛(wèi)生統(tǒng)計》年鑒1990-2006年我國前5位死因的死亡率和構(gòu)成比232.威脅勞動力人口健康與生命的主要原因傷害是低年齡人群的首位死因：美國0-44歲人口首位死因。我國1990-1995年疾病監(jiān)測顯示，35歲以下人口中51%的死亡為傷害死亡，而傷害的潛在減壽年數(shù)（PYLL）占全部PYLL的24％。24排名男性女性1-5-10-15-20-1-5-10-15-20-12941414843123522312421291479211326161932422585858415511117425350100001013>500000000011977-1981年58個國家傷害在前5位死因中的排名253.具有常見、多發(fā)、死亡率高、致殘率高的特點常見、多發(fā)：冰山一角死亡率高：自殺問題1996年全球自殺死亡約占全部傷害死亡的16%。WHO統(tǒng)計全球每天平均有3000人自殺，約30秒鐘就有一個生命被自己扼殺，我國每年有28.7萬人自殺，200萬人自殺未遂。每兩分鐘就有一人自殺，8人自殺未遂

“世界預(yù)防自殺日”致殘率高：美國每年8萬人因傷致殘，車禍導(dǎo)致6000例截癱。我國肢體殘疾中26.14％是由意外傷害所致。261995年美國傷害負(fù)擔(dān)

死亡147891

住院2591000

急診36961000

傷害報告59127000274.直接和間接經(jīng)濟(jì)損失巨大傷害本身造成巨大的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。美國傷害導(dǎo)致的醫(yī)療花費占總醫(yī)療花費的12%，約2600億美元。我國每年各類需就醫(yī)傷害約為6200萬人次，直接醫(yī)療費達(dá)650億元/年，因休工造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)60多億元/年。勞動力人口健康喪失，影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展。28傷害流行病學(xué)（injuryepidemiology）運用流行病學(xué)原理和方法描述傷害的發(fā)生頻率及其分布，分析傷害發(fā)生的原因及危險因素，提出干預(yù)和防制措施，并對措施效果做出評價的一門流行病學(xué)分支學(xué)科。傷害流行病學(xué)研究的主要目的是確定重點需要和優(yōu)先安排，闡明分布，明確因果關(guān)系，制定和評價控制策略。

29傷害流行病學(xué)研究的發(fā)展史最近20-30年，全球范圍大規(guī)模的開展傷害研究。美國前國家公路交通安全局負(fù)責(zé)人Haddon將流行病學(xué)原理和方法系統(tǒng)應(yīng)用于傷害研究和干預(yù)項目，是傷害流行病學(xué)的奠基人。WilliamHaddon30傷害流行病學(xué)的最新進(jìn)展研究地區(qū)和部門擴展建立各類各級傷害監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測動態(tài)和趨勢從一般死因分析和傷害描述擴展到各類多方法多學(xué)科交叉增多開展社區(qū)傷害研究傷害描述指標(biāo)的拓展與豐富加強國際交流，建立國際合作31傷害流行病學(xué)的最新進(jìn)展由個別發(fā)達(dá)國家擴展到全世界，從科研機構(gòu)向各部門擴展建立各類各級傷害監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測傷害發(fā)生動態(tài)和趨勢從一般死因分析和傷害描述擴展到各類傷害研究交通事故到其他火災(zāi)跌倒溺水等研究方法從描述到分析性和實驗型研究進(jìn)行多學(xué)科交叉，將預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、工程學(xué)、社會經(jīng)濟(jì)學(xué)、法學(xué)等應(yīng)用于傷害開展社區(qū)傷害研究，創(chuàng)建安全社區(qū)是傷害控制的必由之路，把傷害防治工作融入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中傷害描述指標(biāo)的拓展與豐富加強國際交流，建立國際合作32第二節(jié)傷害的分布特征全球分布特征全球每年有500萬人死于傷害，占全部死亡的1/10；高發(fā)年齡為15－59歲；男性占2/3；傷害致死的主要原因：交通事故、自殺、戰(zhàn)爭、火災(zāi)、暴力、職業(yè)傷害和溺水；兒童、青少年傷害死亡呈上升趨勢。3334地區(qū)分布發(fā)展中國家的傷害死亡率高于發(fā)達(dá)國家。3536人群分布年齡分布：1.傷害為l～45歲人群的主要死因。2.不同年齡組傷害死因分布不同0～5歲中毒、溺水；5～34歲機動車交通事故，他殺是嬰兒和15～34歲人群的第2位傷害死因5～18歲人群的他殺死亡率增長最快。55歲以上人群主要死因為跌落。37性別分布：傷害死亡中男性占2/3，大多數(shù)傷害的發(fā)生率和死亡率均為男性高于女性。381997～1998年部分國家男女傷害標(biāo)化死亡率(1/10萬)39時間分布交通傷害：自動化程度提高以及交通和道路等的安全性能提高，發(fā)達(dá)國家傷害的發(fā)生有逐步下降的趨勢。職業(yè)性傷害：從1951～1998年期間，意大利的職業(yè)性傷害死亡率每年平均下降4.42%。美國也有下降趨勢自殺和他殺的死亡率有上升趨勢。在過去50年自殺率上升了60%40

時間分布

1980和1992年美國傷害種類分布變化JessF.Kraus,199841美國1935～1997年道路交通傷害死亡率

TomSonger,200142我國的傷害流行特征431996年我國傷害死亡率為62.86/10萬，每年大約有75萬人死于傷害。1990～1995年傷害死亡占全部死亡的11%，疾病負(fù)擔(dān)占17%。自殺女性高于男性、農(nóng)村高于城市、絕對數(shù)世界第一。44地區(qū)分布在城鄉(xiāng)分布上，城市與農(nóng)村的傷害死亡均排在死因順位的第5位。城市傷害死亡的原因依次為：交通事故、自殺、意外墜落、中毒、他殺、溺水、火災(zāi)和燒傷；農(nóng)村傷害死亡的原因依次為：自殺、交通事故、溺水、意外墜落、中毒、他殺、火災(zāi)和燒傷。451991-1995年中國城鄉(xiāng)人群傷害的主要死因死因城市農(nóng)村死亡數(shù)死亡率AYPLL死亡數(shù)死亡率AYPLL交通事故269.2312.28562.1813.962885.43自殺143.736.56308.151756.6022.893938.33意外墜落118.635.41126.39352.654.59604.82意外中毒72.913.33139.96334.034.35831.11他殺65.743.00189.81189.812.34526.85溺水55.282.52160.34794.8010.353154.43火災(zāi)12.250.5623.69129.531.69296.02醫(yī)療事故5.980.274.698.670.1122.50合計884.7538.541749.385540.8972.1914629.3楊功煥199746人群分布性別分布男性傷害死亡率是女性的1.43倍男性：交通事故為女性的2.76倍女性：自殺占首位，達(dá)21.65／10萬47年齡分布0～14歲組：溺水15～59歲男性：交通事故（總死亡的1/3）15～59歲女性：自殺（總死亡的40.17％）60歲以上組：自殺481991～1995年不同年齡、性別人群的傷害死亡率49時間分布交通事故所致意外死亡持續(xù)上升。由9.82增至14.32/10萬（↗60％）。他殺上升趨勢明顯，尤以城市為著。由2.56增至3.50/10萬（↗36.7％)。50第三節(jié)研究內(nèi)容和方法一、測量指標(biāo)二、傷害原因及影響因素研究三、傷害危險因素研究方法四、傷害監(jiān)測

51

1.傷害頻率測量指標(biāo)‰一、測量指標(biāo)：52

2.傷害造成的損失程度測量

潛在減壽年數(shù)(potentialyearsoflifelost，PYLL)

是指人們由于傷害未能活到該國平均期望壽命而過早死亡，死亡造成的壽命損失。傷殘調(diào)整壽命年（disabilityadjustedlifeyear,DALY）是指從發(fā)生傷害到死亡所損失的全部健康生命年。限制活動天數(shù)、臥床殘疾天數(shù)

5354二、傷害原因及影響因素研究致病因子宿主環(huán)境55致病因子能量的異常交換或短時間暴露于大劑量的能量主要有以下幾種能量：動能熱能電能輻射能化學(xué)能56宿主人口學(xué)特征：年齡、性別、職業(yè)等行為心理特征：飲酒、安全措施、心理因素57

人口學(xué)特征年齡不同年齡發(fā)生不同的傷害性別除自殺外均為男性高于女性種族存在種族差異職業(yè)以機械傷害、物體打擊、起重傷害、墜落和車禍為主

58行為心理特征飲酒是車禍、跌落、燒傷的重要原因：我國有3％的駕駛員責(zé)任車禍與飲酒過量有關(guān)。安全帶美國車禍中有13％的傷害由司機未系安全帶所致，我國比例更高。心理因素

心理脆弱——自殺，A型性格——事故傾向（車禍、溺水、墜落）59A型性格有雄心壯志，喜歡競爭，出人頭地；性情急躁，缺乏耐心，容易激動；有時間緊迫感，行動匆忙；對人有敵意。60

環(huán)境自然環(huán)境氣象條件（雨雪、濃霧、干燥、潮濕悶熱）社會環(huán)境傷害預(yù)防的法律、法規(guī)及執(zhí)行情況生產(chǎn)環(huán)境安全防護(hù)設(shè)施、生產(chǎn)管理水平、勞動時間、強度及操作規(guī)范生活環(huán)境

地面濕滑

61三、傷害危險因素研究方法經(jīng)典流行病學(xué)方法：現(xiàn)況研究、病例對照研究、隊列研究及類實驗研究等；其他：病例交叉設(shè)計

Meta分析巢式病例對照研究62該方法以受傷害者作為自身對照，通過比較同一個體在危險期和對照期對某種活動或因素的暴露信息，對疾病和暴露之間的關(guān)系進(jìn)行驗證。

用于研究傷害發(fā)生以前異常而又短暫的暴露對罕見、急性疾病發(fā)生的瞬間效應(yīng)。如：飲酒、使用鎮(zhèn)靜劑、移動電話使用與交通事故的關(guān)系病例交叉設(shè)計（casecrossoverdesign）63Meta分析是將許多目的相同、相互獨立的研究結(jié)果，進(jìn)行質(zhì)量評估、定量綜合后得出比較精確的結(jié)論。能提高統(tǒng)計功效，計算出綜合聯(lián)系和防治效果。20世紀(jì)80年代開始，Meta分析被用于有關(guān)傷害危險因素探索、治療、康復(fù)等。64巢式病例對照研究（nestedcase-controlstudy）將隊列研究和病例對照相結(jié)合的研究方法。先建隊列，然后收集每個隊列的暴露信息。確認(rèn)隨訪期內(nèi)發(fā)生的病例，并在同一隊列中選擇對照作病例對照分析。適用于登記系統(tǒng)健全的人群：工傷事故的危險因素研究、鎮(zhèn)靜劑使用與機動車交通事故關(guān)系研究等。65捕捉-標(biāo)記-再捕捉法

（capture-mark-recapture，CMR）為估計某地有某病或某種特征人數(shù)多少的一種快速流行病學(xué)調(diào)查方法。該方法要開展兩次或兩次以上的調(diào)查，對第一次調(diào)查患某種疾病或具有某種特征的人予以登記，在以后的調(diào)查中再查出其中登記在案的人，通過統(tǒng)計學(xué)處理，估計患病人數(shù)及可信限。66四、傷害監(jiān)測傷害監(jiān)測是指長期不間斷地收集不同人群傷害的發(fā)生、死亡、傷殘和經(jīng)濟(jì)損失等資料，闡明傷害的分布特點和趨勢，確定與特定地點、人群相關(guān)的傷害類型，以尋找傷害預(yù)防和控制方法，并對傷害控制進(jìn)行系統(tǒng)評價，從根本上減少傷害發(fā)生。67傷害監(jiān)測系統(tǒng)在國家統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，在各級醫(yī)院、職業(yè)病防治部門、交通部門、公安、社區(qū)、保險業(yè)、學(xué)校、廠礦、中毒防治部門、醫(yī)療事故管理部門等部門中建立監(jiān)測點，相互之間組成監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。68傷害監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)達(dá)國家（美、澳、新西蘭等）及部分發(fā)展中國家（以色列、菲律賓、烏干達(dá)等）已先后建立并不斷完善，我國迄今尚無完整傷害監(jiān)測系統(tǒng)。傷害相關(guān)信息來源：社區(qū)調(diào)查、家庭醫(yī)生記錄、急診室記錄、住院病歷記錄、重癥監(jiān)護(hù)病房記錄以及死亡登記、死因監(jiān)測系統(tǒng)，道路交通傷害、職業(yè)傷害等。69傷害監(jiān)測系統(tǒng)為探索以急診室為基礎(chǔ)建立傷害監(jiān)測系統(tǒng)在我國的可行性，CDC慢病中心從2003年至2004年在我國11個省/市70家醫(yī)院開展了全國傷害監(jiān)測試點工作。此模式導(dǎo)致大量漏報而造成監(jiān)測信息不準(zhǔn)確。調(diào)整為因傷害到醫(yī)院所有相關(guān)科室就診的患者。70傷害監(jiān)測系統(tǒng)《全國傷害監(jiān)測報告卡》由各監(jiān)測哨點醫(yī)院醫(yī)生/護(hù)士填報。內(nèi)容主要包括：1．患者一般信息：如姓名，性別，年齡，身份證號碼，戶籍，文化程度，職業(yè)等。2．傷害事件基本情況：發(fā)生時間，地點、原因、意圖，就診時間，傷害發(fā)生時的活動等。3．傷害臨床信息：如嚴(yán)重程度、結(jié)局、臨床診斷、性質(zhì)、部位等。4．填報人信息。71第四節(jié)傷害的預(yù)防策略與措施

遺傳因素環(huán)境因素監(jiān)測傷害發(fā)生率

確定危險因素

制定干預(yù)措施

效果評價

社會因素衛(wèi)生保健確定發(fā)病率死亡率花費傷害控制模型72研究證據(jù)說明適當(dāng)干預(yù)可預(yù)防傷害與暴力。證明有效的干預(yù)措施如：安全帶、頭盔、血液酒精含量限制——交通傷害；安全蓋——中毒；居家危險改造——老人跌倒；池塘邊加護(hù)欄——溺水；治療抑郁——自殺；基于學(xué)校的教育項目——親密伙伴間的暴力行為；家訪項目——兒童虐待。傷害與暴力是可以研究和記錄歸檔的，其成因也是可以理解和對之采取行動的。73預(yù)防策略三級預(yù)防主動干預(yù)與被動干預(yù)Haddon預(yù)防傷害的十大策略74一級預(yù)防（primaryprevention）75二級預(yù)防（secondaryprevention）76三級預(yù)防（tertiaryprevention）77三級預(yù)防策略一級預(yù)防減少能量傳遞或暴露的機制，以減少致傷事件舉例：游泳池護(hù)欄有毒物品的安全蓋全人群策略：提高全民對傷害的認(rèn)識高危人群策略：高危人群的針對性教育和培訓(xùn)健康促進(jìn)策略：環(huán)境與健康的整和策略78