臨床橋接抗凝概念、需要橋接治療患者、橋接抗凝特點(diǎn)、不同抗凝方案轉(zhuǎn)換、圍手術(shù)期抗凝藥物橋接及實(shí)例

臨床橋接抗凝概念、需要橋接治療患者、橋接抗凝特點(diǎn)、不同抗凝方案轉(zhuǎn)換、圍手術(shù)期抗凝藥物橋接及實(shí)例橋接抗凝橋接抗凝是圍手術(shù)期的一項(xiàng)重要的抗凝策略。對(duì)于長(zhǎng)期接受口服抗凝藥（華法林）或抗血小板治療而需要外科手術(shù)或侵入治療的患者。術(shù)前停用抗栓藥物增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，而圍手術(shù)期持續(xù)應(yīng)用術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加?？梢詰?yīng)用短效抗凝藥普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）替代長(zhǎng)效藥物（華法林）進(jìn)行橋接成為一種的選擇

。特別注意的是，如果肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）患者，替代藥物包括阿加曲班、重組水蛭素或比伐盧定。磺達(dá)肝癸鈉經(jīng)常用于HIT，但由于體內(nèi)清除半衰期長(zhǎng)（17～21h），一般不用作橋接治療。需要橋接治療患者抗凝治療的臨床實(shí)踐很大程度上受到權(quán)威的ACCP指南指導(dǎo)。ACCP為圍術(shù)期橋接抗凝推薦三分層方案，并基于評(píng)分評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，用于決策哪些患者應(yīng)該接受橋接抗凝。對(duì)長(zhǎng)期口服華法林治療擬行外科手術(shù)的患者，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)具有較高血栓風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)械瓣膜置換、房顫或靜脈血栓栓塞患者，在術(shù)前應(yīng)采用普通肝素靜脈注射或低分子肝素皮下注射方式進(jìn)行橋接治療；中度風(fēng)險(xiǎn)患者，主要根據(jù)患者的個(gè)人情況和手術(shù)情況來(lái)權(quán)衡；低風(fēng)險(xiǎn)患者，可不用橋接抗凝。橋接抗凝理想的橋接抗凝應(yīng)該具有兩個(gè)特點(diǎn)：①無(wú)抗凝時(shí)間盡量短以減少栓塞風(fēng)險(xiǎn)；②侵入操作期間盡量無(wú)抗凝以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

圍手術(shù)期NOAC需要橋接抗凝沙班類、達(dá)比加群酯類等新NOAC的快速起效和清除排除了橋接抗凝的需要?；颊呤中g(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)不同及腎功能不同，NOAC術(shù)前停用時(shí)間也不同，大多數(shù)患者術(shù)前停藥24～48h，可以安全地接受手術(shù)治療。但對(duì)消化道手術(shù)后因腸麻痹而不能口服藥物的患者使用可橋接藥物。從NOAC轉(zhuǎn)換為肝素或低分子肝素，在下次服藥時(shí)注射給藥，腎功能不全的可能需要延遲給藥。正確使用和轉(zhuǎn)換抗凝藥臨床中可能因?yàn)槟承┰蛐枰儞Q抗凝藥物的種類。如何正確合理的使用和轉(zhuǎn)換抗凝藥物呢？我們通過(guò)幾個(gè)實(shí)例，一起學(xué)習(xí)一下。案例1：利伐沙班

轉(zhuǎn)換為

華法林患者女，36歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后，左股靜脈血栓形成，現(xiàn)口服利伐沙班抗凝。轉(zhuǎn)換原因：患者處于哺乳期，選擇對(duì)嬰兒影響較小的抗凝藥。動(dòng)物研究數(shù)據(jù)顯示利伐沙班能進(jìn)入母乳。目前尚未確定利伐沙班用于哺乳期婦女的安全性和療效。華法林哺乳風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為L(zhǎng)2，該藥蛋白結(jié)合率高達(dá)99%，不經(jīng)過(guò)乳汁代謝，乳汁分泌量極少，嬰兒攝入量也很小，可以用于哺乳期。轉(zhuǎn)換方法：華法林起效時(shí)間緩慢，利伐沙班應(yīng)和華法林重疊服用，直至INR≥2.0后停用利伐沙班。華法林的起始劑量以2~3mg/日為宜，然后根據(jù)INR逐漸調(diào)整劑量，直到INR值達(dá)標(biāo)。由于利伐沙班對(duì)INR存在額外影響，因此INR的監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)盡可能取下一次利伐沙班服用之前。在利伐沙班停用1個(gè)月內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)INR監(jiān)測(cè)。案例2：華法林

轉(zhuǎn)換為

利伐沙班患者男，58歲，因「陣發(fā)性心悸」入院，診斷為房顫，現(xiàn)服用華法林抗凝。轉(zhuǎn)換原因：患者服用華法林5m/d，服用7天后，INR值仍不達(dá)標(biāo)（INR<2.0）為避免盲目增加華法林劑量而導(dǎo)致患者出血發(fā)生，進(jìn)行了華法林基因檢測(cè)?；驒z測(cè)結(jié)果顯示該患者基因型為CYP2C9*1/*1和VKORC1-1639GA，提示患者為華法林快代謝者,對(duì)華法林藥效不敏感。醫(yī)生更換抗凝藥物為利伐沙班。轉(zhuǎn)換方法：該患者的INR<2.0，停用華法林后，可立即啟用利伐沙班。案例3：華法林

轉(zhuǎn)換為

低分子肝素患者女，72歲，6周前首次診斷右側(cè)腘靜脈血栓（DVT），華法林抗凝治療。常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢癌無(wú)轉(zhuǎn)移，5天后擬行子宮及雙側(cè)卵巢切除術(shù)。INR值2.2，肌酐清除率60mL/min。華法林轉(zhuǎn)換為低分子肝素。轉(zhuǎn)換原因：對(duì)長(zhǎng)期口服華法林治療擬行外科手術(shù)的患者，術(shù)前停用華法林增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，而持續(xù)應(yīng)用出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮用半衰期較短的肝素或低分子肝素橋接抗凝。轉(zhuǎn)換方法：患者術(shù)前5天停用華法林，第二天予低分子肝素（LMWH），在術(shù)前12~24h停用LWMH，手術(shù)當(dāng)日早晨查INR值。術(shù)后一旦確認(rèn)止血良好，即可恢復(fù)華法林，華法林與LWMH重疊使用5天左右，當(dāng)INR值2.0~3.0并持續(xù)2天以上時(shí)，停用LWMH。案例4：達(dá)比加群酯

轉(zhuǎn)換為

利伐沙班患者男，74歲，陣發(fā)性房顫，現(xiàn)服用達(dá)比加群酯抗凝。轉(zhuǎn)換原因：達(dá)比加群酯需一日服用2次，患者自訴依從性不好，經(jīng)常漏服，要求醫(yī)師開具只需一日服用一次的抗凝藥物，醫(yī)師更換為利伐沙班。轉(zhuǎn)換方法：患者在下一次服藥時(shí)間即可換服新的抗凝藥物利伐沙班。案例5：普通肝素

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利伐沙班患者男，74歲，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，住院期間使用普通肝素預(yù)防深靜脈血栓（DVT）的形成。轉(zhuǎn)換原因：患者出院由注射的普通肝素轉(zhuǎn)換為口服的利伐沙班。轉(zhuǎn)換方法：停用普通肝素后即可服用利伐沙班。案例6：利伐沙班

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