髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展

關(guān)于髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展大多數(shù)人認(rèn)為，與接骨板相比，髓內(nèi)釘歷史較短，屬于內(nèi)固定物中的后輩。可是細究其歷史，其實跟接骨板差不多同一時期出現(xiàn)，其設(shè)計理念甚至比接骨板還要略早一些。

筆者根據(jù)相關(guān)資料，總結(jié)了髓內(nèi)釘與接骨板大事編年史（表1），供各位參考第2頁,共39頁，星期六，2024年，5月第3頁,共39頁，星期六，2024年，5月髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展也不例外，從最先的嘗試到現(xiàn)在，其技術(shù)越來越成熟，臨床應(yīng)用也越來越廣泛。研究表明，歐美發(fā)達國家治療長管狀骨骨折，髓內(nèi)釘應(yīng)用率達90%以上。同時，其適用范圍也已不僅僅局限于最初長管狀骨的骨干骨折?，F(xiàn)在其適應(yīng)證主要包括：1.四肢長管狀骨骨折；2.開放性骨折；3.病理性骨折；4.骨折畸形愈合后矯形；5.骨不連。第4頁,共39頁，星期六，2024年，5月第5頁,共39頁，星期六，2024年，5月髓內(nèi)釘應(yīng)用過程中的幾點爭議通過上表我們可以對髓內(nèi)釘?shù)奶攸c有一個基本了解。雖然髓內(nèi)釘技術(shù)日趨成熟，但是在其應(yīng)用過程中仍然存在一些爭議，包括是否擴髓（擴髓與不擴髓）、是否切開（閉合復(fù)位與切開復(fù)位）、置釘方向（順行置釘與逆行置釘）等。第6頁,共39頁，星期六，2024年，5月1.擴髓與不擴髓

是否擴髓是目前髓內(nèi)釘臨床應(yīng)用中最大的爭議。支持?jǐn)U髓的研究認(rèn)為，擴髓可增加髓內(nèi)釘和骨之間的接觸面積，因此也擴大了髓內(nèi)釘對復(fù)雜骨折和骨干遠、近端骨折的使用范圍。擴髓后可以使用直徑更大的內(nèi)植物，從而增加了骨-內(nèi)植物之間界面的固定強度。同時，擴髓產(chǎn)生的碎骨片還可起到自身植骨的作用。而支持不擴髓髓內(nèi)釘?shù)难芯繌娬{(diào)了擴髓帶來不利的生理影響，例如髓內(nèi)脂肪可能帶來脂肪栓塞，并且實驗證據(jù)表明擴髓對肺功能有不利影響。另外，擴髓會破壞髓內(nèi)血供，給骨折愈合帶來不利影響。同時，擴髓過程中有引起髓腔壓力和溫度增高，造成骨壞死的危險。目前被廣泛接受的觀點是：單純骨干骨折首選擴髓，若合并多發(fā)骨折、骨折碎裂較重或合并胸部損傷，則用非擴髓髓內(nèi)釘。第7頁,共39頁，星期六，2024年，5月2.切開復(fù)位與閉合復(fù)位骨折斷端切開可輔助復(fù)位及穿針，避免多次閉合穿針對髓內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞及造成骨塊的移位，還可防止意外損傷骨折斷端附近的重要血管神經(jīng)。但是切開復(fù)位不可避免的要破壞骨折斷端的血供，尤其是在髓內(nèi)血供已被髓內(nèi)釘破壞之后，髓外血供的破壞會大大增加骨折不愈合的風(fēng)險。目前在臨床工作中，應(yīng)力爭閉合復(fù)位，嘗試數(shù)次失敗后，則有限切開輔助復(fù)位，爭取在最小的軟組織損傷下完成復(fù)位與固定。第8頁,共39頁，星期六，2024年，5月3.順行置釘與逆行置釘髓內(nèi)釘最常用于長管狀骨的骨干，那么其置釘方向一般都有兩個選擇，即從長骨的近端順行置釘或從長骨的遠端逆行置釘。影響置釘位置選擇的因素主要有進針點的選擇、體位的擺放及術(shù)者的操作熟練程度等，其中最主要的因素為骨折的位置。一般認(rèn)為，若骨折偏向遠側(cè)，則選逆行髓內(nèi)釘，若位于中段及近側(cè)，則傾向于順行髓內(nèi)釘。當(dāng)然，還要綜合考慮合并傷等其他因素的影響。第9頁,共39頁，星期六，2024年，5月髓內(nèi)釘?shù)膸追N類型根據(jù)是否擴髓與是否鎖定，髓內(nèi)釘分為以下幾個類型。1.

經(jīng)典的Küntscher針（緊密接觸，擴髓，不鎖定）：帶有縱行槽溝的傳統(tǒng)Küntscher針僅可用于相對簡單的骨干中段骨折，這是因為其固定的穩(wěn)定性來源于內(nèi)植物和骨之間的接觸。擴髓可以增加髓內(nèi)釘和骨之間的接觸面積，因此也擴大了髓內(nèi)釘對復(fù)雜骨折和骨干遠、近段骨折的使用范圍。但是，其在擴髓過程中增加髓腔壓力和溫度、可能導(dǎo)致骨壞死等缺點也限制其在骨折中的應(yīng)用。第10頁,共39頁，星期六，2024年，5月第11頁,共39頁，星期六，2024年，5月第12頁,共39頁，星期六，2024年，5月第13頁,共39頁，星期六，2024年，5月2.通用髓內(nèi)釘（緊密接觸，擴髓，鎖定）：由Grosse和Kempf最早引入在髓內(nèi)釘上附加鎖定螺絲釘，增加了髓內(nèi)釘?shù)牧W(xué)穩(wěn)定性，同時還擴大了髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證，包括更近端和更遠端的骨折以及復(fù)雜不穩(wěn)定的骨折等。由于鎖定螺釘可以控制短縮，使得骨的長度仍可得到有效維持。但是管狀通用髓內(nèi)釘?shù)目v行槽溝降低了固定的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，可能會導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，這在小直徑的髓內(nèi)釘尤為明顯。第14頁,共39頁，星期六，2024年，5月第15頁,共39頁，星期六，2024年，5月3.既不擴髓也不鎖定的髓內(nèi)釘：

這類髓內(nèi)釘很細，其遠近端不能鎖定，因此會出現(xiàn)縱向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，尤其是對復(fù)雜的骨折。盡管感染率低，但是主要缺點是常需要附加如石膏類的外固定，這是不能接受的。第16頁,共39頁，星期六，2024年，5月4.不擴髓但鎖定的髓內(nèi)釘（非擴髓實心針）：

由于無縱向槽溝，非擴髓實心針的抗扭轉(zhuǎn)強度明顯增強，同時使其適應(yīng)髓腔形狀的能力降低。如果進釘點位置選擇不佳，或髓腔的形狀和半徑與髓內(nèi)釘不一致，就很難達到合適的固定。第17頁,共39頁，星期六，2024年，5月股骨近端髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展及應(yīng)用

第18頁,共39頁，星期六，2024年，5月1.Gamma釘

第一代Gamma釘在20世紀(jì)80年代早期引入，為股骨粗隆間骨折早期髓內(nèi)固定的代表，主要由主釘、滑動加壓髖螺釘、遠端鎖釘三部分組成，其近端彎曲角度為10°，近端直徑17mm

遠端直徑12、14、16mm，長度

200mm。除了髓內(nèi)釘?shù)墓逃袃?yōu)點，它還有兩個特點：一是通過主釘和滑動加壓髖螺釘將骨折斷端緊密結(jié)合為一體；二是通過鎖釘遠端鎖定可防止短縮移位和旋轉(zhuǎn)，固定牢靠。但是，第一代Gamma釘作為股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定的探索，存在許多缺點：（1）頭釘為單螺釘，抗旋效果明顯較差；（2）外翻角度過大導(dǎo)致應(yīng)力集中，易導(dǎo)致髓內(nèi)釘及鎖釘斷裂；（3）多方面因素導(dǎo)致拉力螺釘從股骨頭頸切出；（4）主釘近端直徑較大，擴髓充分，導(dǎo)致對股骨頸血運破壞較大，股骨頭壞死風(fēng)險較高。第19頁,共39頁，星期六，2024年，5月針對這些缺點，Gamma釘進行了一系列改進，現(xiàn)在應(yīng)用于臨床的為第三代Gamma釘，具有以下特點：（1）近端直徑減少至15.5mm，遠端長度減少至11mm，減少15%~20%骨切量；（2）頸干角設(shè)計分130°、125°、120°三種，為術(shù)中提供更多選擇；（3）自攻拉力螺釘，增加固定穩(wěn)定性，減少切出的發(fā)生；（4）防旋螺釘設(shè)計，便于骨折斷端的加壓；（5）可以選擇動力或靜力交鎖。第20頁,共39頁，星期六，2024年，5月

左圖：Gamma3髓內(nèi)釘結(jié)構(gòu)圖；中圖：Gamma3髓內(nèi)釘固定股骨粗隆間骨折的模擬圖；右圖：一例右股骨粗隆間骨折患者使用Gamma3髓內(nèi)釘固定后的X線片

第21頁,共39頁，星期六，2024年，5月2.股骨近端髓內(nèi)釘（promixalfemoralnail，PFN）PFN為1996年AO/ASIF在Gamma釘基礎(chǔ)上進行改良而成，主要改動在：（1）頭頸釘改為雙釘增加其抗旋作用；（2）主釘加長，避免應(yīng)力過于集中；（3）髓內(nèi)釘外翻角6°，方便主釘插入；（4）遠端鎖孔呈橢圓形，允許縱向滑動；（5）主釘遠端的特殊凹槽設(shè)計減少了應(yīng)力集中造成的再骨折發(fā)生。但是，PFN也存在以下缺點：（1）兩枚頭頸釘導(dǎo)致股骨頭部骨量丟失較多；（2）主防旋螺釘限制了拉力螺釘?shù)幕瑒?，可能出現(xiàn)退釘和切割；（3）防旋釘有可能穿入關(guān)節(jié)內(nèi)；（4）可由于拉力螺釘或防旋釘?shù)耐顺龆斐蒢字效應(yīng)（髖螺釘向外退出的同時，防旋釘向內(nèi)側(cè)移位的現(xiàn)象）。第22頁,共39頁，星期六，2024年，5月左圖：PFN的結(jié)構(gòu)圖；中圖：PFN固定股骨粗隆間骨折的模擬圖；右圖：一例右股骨粗隆間骨折患者使用PFN髓內(nèi)釘固定后的X線片第23頁,共39頁，星期六，2024年，5月3.防旋股骨近端髓內(nèi)釘（ProximalFemoralNailAntirotation，PFNA）

PFNA是AO/ASIF針對PFN的缺點進行改進后推出的新一代產(chǎn)品，其沿襲了PFN的優(yōu)點，主要的改進是通過向股骨頭內(nèi)打入一枚螺旋形刀片，使之達到抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐的雙重作用。由于螺旋刀片寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，可以確保在股骨頭內(nèi)最大程度的填壓以及提供理想的錨合力，從而減少了骨質(zhì)的丟失，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折患者。PFNA的主要不足有兩點：一是取出內(nèi)固定時股骨頭內(nèi)骨質(zhì)丟失較多，發(fā)生再骨折的風(fēng)險較高；二是PFNA為非擴髓裝置，在插釘過程中若因髓腔窄而暴力插釘，容易發(fā)生骨折移位而再次復(fù)位，增加了手術(shù)時間。第24頁,共39頁，星期六，2024年，5月左圖：PFNA的結(jié)構(gòu)圖；中圖：PFNA固定股骨粗隆間骨折的模擬圖；右圖：一例右股骨粗隆間骨折患者使用PFNA髓內(nèi)釘固定后的X線片第25頁,共39頁，星期六，2024年，5月4.注水膨脹髓內(nèi)釘（InstramedullaryNailngSystem）股骨近端注水膨脹髓內(nèi)釘在將主釘與頭釘置入適當(dāng)位置之后，通過注水加壓將主釘與頭釘膨脹以達到固定骨折的目的，其具有以下特點：（1）通過注水加壓使膨脹的髓內(nèi)釘與患者的髓腔相服帖，增加了髓內(nèi)釘與骨質(zhì)的接觸面積，固定的穩(wěn)定性高；（2）注水加壓過程中可壓縮周圍骨質(zhì)，提高植入物周圍骨質(zhì)密度，增加把持力；（3）除了頭釘以外，還可根據(jù)需要增加一枚防旋釘，增強股骨頭的抗旋能力；（4）無需遠端鎖定，簡化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間。注水膨脹髓內(nèi)釘?shù)闹饕秉c有：（1）注水加壓時壓力不夠或密封不嚴(yán)有可能導(dǎo)致內(nèi)固定失效；（2）為非中空髓內(nèi)釘，無導(dǎo)針引導(dǎo)方向，操作中可能導(dǎo)致骨折再次移位；（3）遠端靠膨脹的髓內(nèi)釘與股骨之間的摩擦力固定，防旋能力較交鎖釘差。第26頁,共39頁，星期六，2024年，5月左圖：注水膨脹髓內(nèi)釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)圖（注水前）；中圖：注水膨脹髓內(nèi)釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)圖（注水后）；右圖：一例右股骨粗隆間骨折患者使用PFNA髓內(nèi)釘固定后的X線片

第27頁,共39頁，星期六，2024年，5月5.股骨近端聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘（InterTan）

為2006年新上市的一種股骨近端髓內(nèi)釘，較之前的髓內(nèi)釘最大的改進是頭頸釘為兩枚直徑不同的螺釘相切交鎖而成，具有以下特點：（1）聯(lián)合交鎖釘組合，具有高度穩(wěn)定性，避免了「Z效應(yīng)」，抗旋轉(zhuǎn)、防切出效果明顯；（2）近端梯形的橫斷面為關(guān)節(jié)假體柄設(shè)計原理，增強穩(wěn)定性和力學(xué)優(yōu)勢；（3）遠端采用發(fā)夾樣分叉設(shè)計，降低應(yīng)力集中，避免遠端周圍骨折；（4）具有12°前傾角設(shè)計，更加符合解剖學(xué)特點。但是其并非針對亞洲人群解剖特點而設(shè)計，其存在以下缺點（1）兩枚交鎖釘導(dǎo)致股骨頭頸部骨量丟失較多，取出內(nèi)固定后易導(dǎo)致再骨折；（2）不適合骨骼較小、髓腔較細的女性患者；（3）手術(shù)操作技術(shù)要求較高，特別是入釘點的選擇把握，需要反復(fù)實踐體會。第28頁,共39頁，星期六，2024年，5月左圖：InterTan的結(jié)構(gòu)圖；中圖：InterTan固定股骨粗隆間骨折的模擬圖；右圖：一例右股骨粗隆間骨折患者使用InterTan髓內(nèi)釘固定后的X線片

第29頁,共39頁，星期六，2024年，5月適應(yīng)癥

1、股骨交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)癥：股骨粗隆下2cm距膝關(guān)節(jié)9cm以上的各種類型骨折。股骨干中段陳舊性骨折。鋼板內(nèi)固定失敗者。第30頁,共39頁，星期六，2024年，5月2、股骨逆行髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)癥主要用于股骨髁上骨折，包括髁上粉碎性骨折和累及關(guān)節(jié)面的髁間“T”和“Y”形粉碎性骨折。也可用于股骨峽部以下的股骨骨折。距膝關(guān)節(jié)20CM以內(nèi)的股骨干、股骨髁上、髁間骨折。鋼板固定失敗者。第31頁,共39頁，星期六，2024年，5月3、脛骨髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)癥脛骨中1／3穩(wěn)定型骨折：橫形骨折、短斜形骨折、假關(guān)節(jié)。脛骨中部60％長度內(nèi)的不穩(wěn)定性骨折：干骺端附近的骨折、長螺旋形骨折、節(jié)段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺損。第32頁,共39頁，星期六，2024年，5月髓內(nèi)釘?shù)牟l(fā)癥第33頁,共39頁，星期六，2024年，5月骨折延遲愈合與骨不連影響髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折愈合的因素多種多樣，分析原因可能有:骨折端軟組織嵌夾;橫斷骨折斷端分離;患者年齡較大;開放骨折、嚴(yán)重軟組織損傷、局部血運破壞嚴(yán)重或感染;髓內(nèi)釘固定不牢固;合并糖尿病或其他消耗疾病。

第34頁,共39頁，星期六，2024年，5月感染早期認(rèn)為開放骨折是髓內(nèi)釘?shù)慕勺C。開放骨折術(shù)后感染的發(fā)生率取決于軟組織的損傷狀況和污染程度以及軟組織的處理方式。較細的髓內(nèi)釘會增加感染的機會；非擴髓帶鎖髓內(nèi)釘固定相對較差，骨斷端有微動以及空腔殘留，易于細菌生長