2017圍手術(shù)護(hù)理護(hù)理常規(guī)

2017圍手術(shù)護(hù)理護(hù)理常規(guī)

第一章圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)

圍手術(shù)期時圍繞手術(shù)的一個全過程，從決定接受手術(shù)治療開始,

直至基本康復(fù)，包括手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間。手術(shù)能治

疔疾病，但也可能導(dǎo)致并發(fā)癥和后遺癥?；颊呓邮苁中g(shù)，要經(jīng)歷麻醉

和手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。任何手術(shù)都會使患者產(chǎn)生心

理和生理負(fù)擔(dān)。因此，圍手術(shù)期護(hù)理旨在為患者提供身心整體護(hù)理，

增加患者的手術(shù)耐受性，使患者以最佳狀態(tài)順利度過圍手術(shù)期，預(yù)防

或減少術(shù)后并發(fā)癥，促使患者早日康復(fù)。

第一節(jié)術(shù)前護(hù)理常規(guī)

1、做好心理護(hù)理及各項(xiàng)健康教育，向患者說明手術(shù)的重要性，術(shù)前、

術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及配合方法。

2、了解患者健康狀況并協(xié)助完善各項(xiàng)輔助檢查，測量生命體征并記

錄。備齊各項(xiàng)檢查報告。

3、遵醫(yī)囑做好血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)、藥物及皮膚敏感試驗(yàn)。

4、指導(dǎo)患者做好一般生理準(zhǔn)備，如個人衛(wèi)生（沐浴、剃須、剪指甲

等）、呼吸道準(zhǔn)備（有效咳嗽及深呼吸）、胃腸道準(zhǔn)備（遵醫(yī)囑口服瀉

藥或灌腸）、排尿練習(xí)。

保證充足的休息。

5、如有疼痛，見疼痛護(hù)理。

6、手術(shù)日晨護(hù)理

（1）術(shù)日晨做好手術(shù)區(qū)域的皮膚準(zhǔn)備。根據(jù)疾病需要，由醫(yī)師對手

術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)記。

（2）測量生命體征，關(guān)心女性患者有無月經(jīng)來潮，囑排空膀胱。有

異常及時通知醫(yī)師，做好護(hù)理記錄。

（3）取下義齒、發(fā)夾、眼睛、手表、首飾等，并交家屬保管。

（4）特殊藥于術(shù)前半小時服用或遵醫(yī)囑，并做好記錄。

（5）正確填寫手術(shù)患者護(hù)理記錄單。病房護(hù)士護(hù)送患者至手術(shù)室，

并將術(shù)中用物如病歷、影像資料、特殊物品（胃管、人工肛門袋、導(dǎo)

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尿包、氣切包等）、胸帶、腹帶及藥物及手術(shù)室護(hù)士做好交接班工作。

7、整理床單位，鋪麻醉床，備輸液架、負(fù)壓吸引、氧療裝置及各種

監(jiān)護(hù)設(shè)備等。

第二節(jié)術(shù)中護(hù)理常規(guī)

1、迎接并核對身份、病歷、影像資料等，做好心理護(hù)理。

2、正確放置手術(shù)體位，使肢體處于功能位，防止受壓。注意患者安

全，給予必要的固定。

3、開通靜脈通路，協(xié)助麻醉誘導(dǎo)及插管。備好吸引器、膠布，并計

時。若發(fā)生麻醉意外，協(xié)助搶救。

4、及主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師再次核對信息、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手

術(shù)體位等。

5、做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的保暖，隱私保護(hù)及安全工作。

6、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

7、術(shù)后協(xié)助麻醉師拔管，避免墜床。

8、及時核對各類植入物的型號及數(shù)量。

9、手術(shù)結(jié)束后檢查受壓部位皮膚有無異常。

10、整理病例、藥物、影響資料等。

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第三節(jié)術(shù)后護(hù)理常規(guī)

1、見麻醉后護(hù)理。

2、及麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師交接班，了解術(shù)中情況。

3、正確連接各種輸液管、引流導(dǎo)管和氧氣管，妥善固定，保持通暢。

4、密切觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓及疼痛情況，觀察切口

有無滲血、滲液，敷料有無潮濕。使用胸、腹帶時松緊適度（以下不

影響呼吸為準(zhǔn)）。觀察、記錄引流液顏色、性質(zhì)和量。如有異常，及

時通知醫(yī)師。

5、及時、正確執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑。

6、做好疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、呃逆以及尿潴留等常見術(shù)

后反應(yīng)的護(hù)理。

7、若有煩躁不安，使用約束帶或床欄保護(hù)，以防墜床。見約束帶護(hù)

理。

8、保持呼吸道通暢，觀察有無呼吸道阻塞現(xiàn)象，防止舌后墜、痰液

堵塞氣道。

9、保持病室環(huán)境安靜、舒適，減少不必要的干擾，保證充分休息。

10、根據(jù)醫(yī)囑給予飲食指導(dǎo)，行局部麻醉或小手術(shù)患者術(shù)后即可進(jìn)食。

全身麻醉患者當(dāng)日禁食，第2天起進(jìn)流質(zhì)，以后逐漸過渡到半流質(zhì)、

普食。

11、特、一級護(hù)理患者予以床上沐浴、擦身（打開腹帶保持傷口以外

的皮膚清潔）。禁食、置胃管、生活不能自理、口插管的患者行口腔

護(hù)理，留置導(dǎo)尿管行會陰護(hù)理。協(xié)助床上翻身、叩背，防止呼吸道、

泌尿道感染，壓瘡等并發(fā)癥。

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12、正確評估患者的疼痛情況，見疼痛護(hù)理。

13、指導(dǎo)患者床上翻身、抬臀、屈曲伸展下肢，以促進(jìn)胃腸道蠕動及

預(yù)防深靜脈血栓形成。指導(dǎo)患者早期下床活動。

14、做好術(shù)后健康教育。

第二章圍手術(shù)期護(hù)理技術(shù)規(guī)范

第一節(jié)術(shù)前護(hù)理技術(shù)規(guī)范

一、評估和觀察要點(diǎn)

1、評估患者的病情、配合情況、自理能力、心理狀況。

2、評估患者生命體征、飲食、睡眠、排便、原發(fā)病治療用藥情況、

既往病史等。

3、了解女性患者是否在月經(jīng)期。

4、了解患者對疾病和手術(shù)的認(rèn)知程度。

二、操作要點(diǎn)

1、向患者及家屬說明術(shù)前檢查的目的及注意事項(xiàng)，協(xié)助完成各項(xiàng)輔

助檢查。

2、幫助患者了解手術(shù)、麻醉相關(guān)知識、手術(shù)方式、麻醉方式等。

3、向患者說明手術(shù)的重要性，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及

配合方法。

4、做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，如個人衛(wèi)生、手術(shù)區(qū)域的皮膚準(zhǔn)備、呼吸道

準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、體位訓(xùn)練等。

5、根據(jù)手術(shù)需要，配合醫(yī)生對手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)記。

6、做好身份識別制度，以利于病房護(hù)士及手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行核對。

三、指導(dǎo)要點(diǎn)

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1、呼吸功能訓(xùn)練：根據(jù)手術(shù)方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，教會患

者有效咳痰，告知患者戒煙的重要性和必要性。

2、床上排泄：根據(jù)病情，指導(dǎo)患者練習(xí)在床上使用便器排便。

3、體位訓(xùn)練：教會患者自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應(yīng)術(shù)

后體位的變化，根據(jù)手術(shù)要求訓(xùn)練患者特殊體位，以適應(yīng)術(shù)中和術(shù)后

特殊體位的要求。

4、飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者飲食。

5、肢體功能訓(xùn)練：針對手術(shù)部位和方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練。

四、注意事項(xiàng)

1、指導(dǎo)患者及時閱讀手術(shù)須知。

2、對教育效果需進(jìn)行評價：患者能否正確復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)配合要

點(diǎn)，能否正確進(jìn)行功能訓(xùn)練，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者情緒變化，評估患

者有無焦慮狀態(tài)，焦慮是否減輕或消除。

【技術(shù)規(guī)范流程圖】

通知責(zé)任護(hù)士——-?進(jìn)行術(shù)前健康宣教

-?術(shù)前準(zhǔn)備工作（備皮、皮試、換病號服等）

書寫交班報告

—?再次對病人及家屬進(jìn)行評估

及中班護(hù)士交班一—?必要時補(bǔ)充做健康宣教

）

—?完成術(shù)前晚準(zhǔn)備工作

二,觀察病人夜間情況

及夜班護(hù)士交班————評估病人術(shù)前狀態(tài)，測T、P、R、BP

—?按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，完成術(shù)前準(zhǔn)備

協(xié)助病人更換衣褲，做好貴重物品保管

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及手術(shù)室護(hù)士核對腕帶、術(shù)前用藥、病歷資料等

做好病人回病房準(zhǔn)備

第二節(jié)術(shù)中護(hù)理技術(shù)規(guī)范

一、評估和觀察要點(diǎn)

1、根據(jù)不同的手術(shù)需要，選擇合適的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，并評估手術(shù)

間環(huán)境和各種儀器設(shè)備的情況。

2、評估患者的病情、意識狀態(tài)、自理能力、全身情況、配合程度、

術(shù)前準(zhǔn)備情況、物品帶入情況等。

3、術(shù)中注意評估患者的體位擺放情況、皮膚受壓情況。

4、評估手術(shù)需要的物品并將其合理放置。

5、評估手術(shù)間的消毒隔離方法。

二、操作要點(diǎn)

1、護(hù)士常規(guī)檢查手術(shù)室環(huán)境、保證所有電源、儀器、接線板、吸引

器等都處于正常工作狀態(tài)，儀器設(shè)備按規(guī)范化布局放置到位。

2、運(yùn)用兩種及以上的方法進(jìn)行患者手術(shù)信息核對，同時對患者意識

和全身狀況以及患者帶入物品進(jìn)行評估并記錄;通過交談緩解患者的

緊張情緒。

3、根據(jù)不同手術(shù)，評估并準(zhǔn)備適合于患者的手術(shù)輔助設(shè)備、器械和

敷料，按規(guī)范化布局進(jìn)行各類儀器的擺放。

4、連接各儀器，使其處于功能狀態(tài)。建立靜脈通路，在實(shí)施正確體

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位的同時，確保靜脈通路、尿管等各類引流管的通暢。

5、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方核對確認(rèn)患者身份。

6、手術(shù)體位的安置由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同完成，

注意做好患者隱私的保護(hù)。

7、手術(shù)過程中要給予患者必要的保溫措施。

8、限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

9、巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)患者的不適，配合麻

醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師做好各種并發(fā)癥及緊急情況的搶救工作。

10、巡回護(hù)士及洗手護(hù)士按照物品清點(diǎn)制度要求，在手術(shù)開始前、關(guān)

閉體腔前、關(guān)閉體腔后、術(shù)畢共同查對手術(shù)器械、敷料、縫針等物品

數(shù)目無誤并準(zhǔn)確記錄，術(shù)中如有添加及時記錄。

11、患者出手術(shù)室前需要再次評估，保證各種引流管正確連接、固定

牢固、引流通暢，傷口有無滲血、包扎是否妥當(dāng)、受壓皮膚是否完好。

三、指導(dǎo)要點(diǎn)

指導(dǎo)患者熟悉手術(shù)間的環(huán)境，了解手術(shù)過程

四、注意事項(xiàng)

1、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)需要下達(dá)醫(yī)

囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士及麻醉醫(yī)師共同核查。

2、體位安置要安全合理，防止墜床或損傷；保護(hù)患者受壓皮膚，預(yù)

防壓瘡的發(fā)生，做好交班并記錄。

【技術(shù)規(guī)范流程圖】

2017圍手術(shù)護(hù)理護(hù)理常規(guī)

一、評估和觀察要點(diǎn)

1、了解麻醉方式、手術(shù)方式及術(shù)中情況。

2、觀察意識狀態(tài)、生命體征及病情變化，觀察傷口敷料有無滲出、

引流管的類型、位置、是否通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，皮

膚受壓情況等。

3、觀察有無疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆以及尿儲留等常見

的術(shù)后反應(yīng)，并遵醫(yī)囑給予處理。

二、操作要點(diǎn)

1、根據(jù)患者手術(shù)和麻醉方式，采取適當(dāng)?shù)呐P位。

2、觀察有無舌后墜、痰液堵塞氣道等情況。

3、連接各種治療性管路，妥善固定，保持通暢；引流管的護(hù)理。

4、根據(jù)需要給予床檔保護(hù)和保護(hù)性約束。

5、觀察并記錄病情變化。

6、遵醫(yī)囑給藥控制疼痛，增進(jìn)舒適。

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7、協(xié)助床上翻身、叩背。

8、根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)娘嬍场?/p>

9、根據(jù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施出院計劃。

三、指導(dǎo)要點(diǎn)

1、根據(jù)病情指導(dǎo)患者適量活動，合理膳食。

2、告知患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服用藥物，如有疑問及時及醫(yī)師取得聯(lián)系。

3、指導(dǎo)患者及家屬保護(hù)傷口、造屢口及各引流管的方法。

4、根據(jù)患者病情及手術(shù)方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

四、注意事項(xiàng)

1、從生理、心理、社會等方面為患者提供整體護(hù)理服務(wù)。

2、可運(yùn)用患者經(jīng)驗(yàn)分享、專題講座等多種教育手段講解術(shù)后配合的

相關(guān)知識并對教育效果進(jìn)行評價。

【技術(shù)規(guī)范流程圖】

2017圍手術(shù)護(hù)理護(hù)理常規(guī)

（4）管道護(hù)理：保持各種引流管的通暢，定時

擠壓引流管，防止扭曲、受壓、阻塞，妥善固定

防止脫落，及時觀察引流液的性質(zhì)和量并記錄。

遵醫(yī)囑給予術(shù)后相應(yīng)的治療。

術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

心理護(hù)理、健康教育和飲食康復(fù)指導(dǎo)

做好?？谱o(hù)理記錄，嚴(yán)格床邊交接班

第三章圍手術(shù)期護(hù)理工作流程

圍術(shù)期病人確定手術(shù)治療起，至這次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止

的一段時間。圍手術(shù)期護(hù)理是指病人確定入院手術(shù)起，對病人從心理、

生理、社會等整體護(hù)理，貫穿手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后直至及這次手

術(shù)有關(guān)的治疔基本結(jié)束為止。

【工作流程】

>Z-

刖

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無菌操作原則的執(zhí)行及督促執(zhí)行

意外情況的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)及處理

轉(zhuǎn)入ICU或病房交接班并簽名

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第四章圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

【應(yīng)急預(yù)案】

1、手術(shù)患者發(fā)生病情變化、手術(shù)部位錯誤，立即停止手術(shù)，配合醫(yī)

生處置患者，將危害減少到最小。

2、患者發(fā)生墜床跌倒，氣管插管、各種引流管脫落等不良事件，立

即配合醫(yī)生處置患者，將危害減少到最小，并報告護(hù)士長、護(hù)理部。

3、發(fā)生用藥、輸血反應(yīng)立即報告醫(yī)生，積極配合醫(yī)生處理，按有關(guān)

程序?qū)λ幬锛拜斠浩鬟M(jìn)行封存，報告科主任、護(hù)士長、護(hù)理部、藥劑

科等。

4、發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量出血，立即加快輸液、輸血；同時通知醫(yī)生，必要

時行手術(shù)止血。

5、發(fā)生切口裂開，囑病人臥床，用無菌紗布覆蓋，并用腹帶包扎，

立即通知醫(yī)生送手術(shù)室重行縫合處理。

6、護(hù)理人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確、客觀地記錄搶救過程。

7、及時通知患者家屬，并做好解釋工作。

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【應(yīng)急流程圖】

圍手術(shù)期患者出現(xiàn)病情變化

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第五章圍手術(shù)期術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)控及流程

一、常見手術(shù)并發(fā)癥預(yù)控措施及應(yīng)急處理流程

常見的術(shù)后并發(fā)癥有術(shù)后出血、切口感染、切口裂開、肺部感染、

尿路感染、等

【預(yù)控措施】

1、術(shù)后出血：

(1)凝血功能異常者，遵醫(yī)囑輸入新鮮血、凝血因子等，并隨時監(jiān)

測病人凝血功能情況。

(2)嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是血壓、脈搏，如出現(xiàn)皮膚濕冷、血

壓下降、脈搏細(xì)速，脈壓差減小應(yīng)立即通知醫(yī)生。

(3)觀察傷口敷料、引流液的色、質(zhì)、量。

(4)遵醫(yī)囑使用止血藥。

2、切口感染：

(1)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染能力。

(2)保持切口敷料的清潔、干燥、無污染

(3)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免醫(yī)源性交叉感染。

(4)遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

3、切口裂開：

(1)對年老體弱、營養(yǎng)狀況差、估計切口愈合不良的病人，術(shù)前加

強(qiáng)營養(yǎng)支持。

(2)早期避免患肢負(fù)重或用力。

(3)避免過早拆線。

4、肺部感染:

(1)有吸煙嗜好者，術(shù)前2周禁煙。

(2)全麻手術(shù)拔管前應(yīng)吸凈呼吸道分泌物。

(3)保持病室適宜溫度(18-22℃)、濕度(50%-60%)0

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（4）鼓勵患者做深呼吸，協(xié)助患者翻身叩背，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰。

（5）注意口腔衛(wèi)生和保暖，保證攝入足夠的水分，防止呼吸道感染。

（6）協(xié)助病人取半臥位，病情許可盡早下床活動。

5、尿路感染：

（1）術(shù)前訓(xùn)練床上排尿。

（2）指導(dǎo)病人術(shù)后自主排尿。

（3）鼓勵患者多飲水。

（4）需留置導(dǎo)尿時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作制度。

（5）根據(jù)藥敏結(jié)果遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

【應(yīng)急處理流程】

觀察生命體

征、傷口滲

血、引流液

色、質(zhì)、量，

建立靜脈通

路

穩(wěn)定患者情緒，遵醫(yī)囑用藥，密切觀察病

情，必要時準(zhǔn)備第二次手術(shù)

告知家屬，做好解釋工作，取得配合

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及時、準(zhǔn)確、客觀記錄

二、擇期手術(shù)并發(fā)癥d勺預(yù)控措施及應(yīng)急處,流程

(一)深靜脈血栓/肺栓塞

【預(yù)控措施】

(1)手術(shù)病人術(shù)后返回病區(qū)進(jìn)行《深靜脈血栓/肺栓塞風(fēng)險評估表》

評分215分，應(yīng)采取相應(yīng)措施，每班在監(jiān)控單上跟蹤記錄。

(2)臥床期間要定時更換體位，1次/「2h,避免膝下墊枕過度屈傲,

鼓勵患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽。

(3)臥床期間定時進(jìn)行下肢肢體的主動活動或被動活動，如膝、踝

及趾關(guān)節(jié)的伸屈活動，舉腿活動，必要時對小腿進(jìn)行按摩，使小腿肌

肉被動收縮，防止