中國老年糖尿病診療指南(2024)解讀

中國老年糖尿病診療指南（2024版）解讀內分泌科2024-03-0301老年糖尿病的定義及特點02老年糖尿病的預防03老年糖尿病的綜合評估04血糖控制目標05生活方式管理06降糖藥物07用藥路徑08合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或危險因素的綜合管理目錄SectionHeaderHere老年糖尿病的定義及特點/0103一、老年糖尿病的定義指南指出，老年糖尿病是指年齡≥65歲的糖尿病，包括65歲以前診斷和65歲以后診斷的糖尿病患者，分為1型糖尿病、2型糖尿病和特殊類型糖尿病。一、老年糖尿病的特點由于糖尿病和多種惡性腫瘤相關，尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升高（糖耐量減低或糖尿病），建議對初診的老年糖尿病患者進行腫瘤篩查。特點：老年人中新發(fā)1型糖尿病（T1DM）少見，多為隱匿性自身免疫性糖尿?。↙ADA），或是65歲以前診斷的T1DM進入老年階段；多數老年糖尿病患者的臨床癥狀不典型，無明顯的「三多一少」（即煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）癥狀；老年糖尿病患者合并癥、并發(fā)癥較多，甚至以并發(fā)癥或合并癥為首發(fā)表現。SectionHeaderHere老年糖尿病的預防/0203二、老年糖尿病的預防級別人群目標治療方式一級預防有糖尿病危險因素的老年人降低糖尿病的發(fā)生率開展健康教育，改進生活方式對老年人進行血糖與HbA1c的篩查，加強對老年人群的心血管危險因素管理（如戒煙、限酒、控制血壓和血脂等），對于使用他汀類藥物的老年患者定期進行監(jiān)測血糖。二級預防已患糖尿病的老年人降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。診斷時應進行全面并發(fā)癥及重要臟器功能評估，指導患者改變生活方式，并結合患者給與適當的治療。三級預防有糖尿病并發(fā)癥的老年人降低患者致殘率和死亡率，提高生活質量。采取及時有效的綜合治療措施，多學科聯合管理，阻止或延緩糖尿病并發(fā)癥的進展，降低老年患者致殘率和死亡率，改善其生命質量。SectionHeaderHere老年糖尿病的綜合評估/0303依托多學科團隊對老年糖尿病患者進行老年綜合評估。根據評估結果，把老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分為良好（Group1）、中等（Group2）、差（Group3）3個等級。依據健康狀態(tài)分層制定個體化的綜合治療、護理及康復策略。指南建議三、老年糖尿病的綜合評估注：ADL為日常生活活動能力；IADL為工具性日常生活活動能力；MMSE：側重于篩查整體認知功能；MoCA：是用來對輕度認知障礙進行快速篩查的評定工具SectionHeaderHere血糖控制目標/0403制定老年糖尿病患者血糖控制目標需考慮獲益風險比，基于老年健康狀態(tài)分層制定血糖控制目標，以糖化血紅蛋白和點血糖值作為老年糖尿病患者血糖控制的評估指標。此外應關注血糖波動，必要時血糖波動指標可作為血糖控制目標的補充指標。目標需考慮獲益風險比四、血糖控制目標AGI分級常用胃腸道功能障礙定義與分級標準對健康狀態(tài)差（Group3）的老年糖尿病患者可適當放寬血糖控制目標，但應遵循以下原則：（1）不因血糖過高而出現明顯的糖尿病癥狀；（2）不因血糖過高而增加感染風險；（3）不因血糖過高而出現高血糖危象。葡萄糖在目標范圍內時間（timeinrange，TIR）、葡萄糖低于目標范圍時間（timebelowrange，TBR）、葡萄糖高于目標范圍時間（timeaboverange，TAR）及血糖變異系數（coefficientofvariation，CV）等指標可以反映血糖波動情況，參照國際共識，可將上述指標作為血糖控制目標的補充（下表）。個體化四、血糖控制目標SectionHeaderHere生活方式管理/0503AND（1）營養(yǎng)治療評估老年糖尿病患者的營養(yǎng)狀態(tài)并盡早發(fā)現營養(yǎng)不良，在制定營養(yǎng)治療方案時應注意適度增加蛋白質和能量攝入。（2）運動治療老年糖尿病患者開始運動治療前需要進行運動風險評價和運動能力評估。鼓勵老年患者選擇可長期堅持的規(guī)律運動，選擇適宜的運動方式（如有氧運動、抗阻訓練等），運動過程中應防止跌倒，警惕運動過程中及運動后低血糖，一旦發(fā)現應及時處理。生活方式干預是老年糖尿病患者的基礎治療，所有的老年糖尿病患者均應接受生活方式干預，應根據老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分層結果給予個體化的生活方式指導。五、生活方式管理SectionHeaderHere降糖藥物/0603六、降糖藥物結合患者健康狀態(tài)綜合評估結果以及相應的血糖控制目標，經過生活方式干預后血糖仍不達標的老年T2DM患者應盡早進行藥物治療。藥物治療的原則包括：優(yōu)先選擇低血糖風險較低的藥物01選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風險02權衡獲益風險比，避免過度治療03關注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及合并癥等因素04不推薦衰弱的老年患者使用低血糖風險高、明顯降低體重的藥物。05六、降糖藥物-非胰島素合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高危因素的老年T2DM患者，應首選有ASCVD獲益證據的SGLT2i或GLP-1RA。合并心力衰竭或慢性腎臟病（CKD）的老年T2DM患者，應首選SGLT2i；合并CKD的老年T2DM患者，若患者無法耐受SGLT2i，也可選擇有CKD獲益證據的GLP-1RA。六、降糖藥物-非胰島素藥物推薦級別用法注意事項二甲雙胍一級推薦起始500mg/d，最大不超過2550mg/d。重度感染、外傷以及存在可造成組織缺氧疾病的老年患者禁用二甲雙胍。對eGFR為45~59ml·min-1·（1.73m2）-1的老年患者應減量，當eGFR<45ml·min-1·（1.73m2）-1時應考慮停藥。eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1的患者使用含碘對比劑檢查當天應停用二甲雙胍，在檢查完至少48h且復查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥；若患者eGFR為45~59ml·min-1·（1.73m2）-1，需在接受含碘對比劑及全身麻醉術前48h停藥，之后仍需要停藥48~72h，復查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥。二甲雙胍會增加老年糖尿病患者維生素B12缺乏的風險，需在用藥后定期監(jiān)測維生素B12水平?；请孱惾壨扑]-輕中度腎功能不全的老年T2DM患者選擇磺脲類藥物時應選擇格列喹酮。該類藥物與經CYP2C9和CYP2C19等肝臟P450酶代謝藥物（如他汀類、抗菌藥物、部分心血管藥物及質子泵抑制劑等）合用時，應警惕低血糖事件及其他不良反應。格列奈類二線推薦-需餐前15min內服用，對患者用藥依從性要求較高。輕中度腎損害的老年患者使用那格列奈無需調整劑量，腎功能不全的老年患者使用瑞格列奈無需調整起始劑量。α?糖苷酶抑制劑二線推薦-應小劑量起始，逐漸增加劑量。該類藥物單獨使用低血糖風險較低，若出現低血糖應使用葡萄糖升糖，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。噻唑烷二酮類三級推薦-使用胰島素及有充血性HF、骨質疏松、跌倒或骨折風險的老年T2DM患者應謹慎使用該類藥物，低劑量TZD聯合其他降糖藥物治療可能會減弱其不良反應。六、降糖藥物-非胰島素藥物推薦級別注意事項DPP-4i抑制劑一級推薦利格列汀、替格列汀可用于任何腎功能狀態(tài)的老年患者，無需調整藥物劑量，其余DPP?4i需根據腎功能調整劑量或停用。若懷疑患者出現胰腺炎，應停止使用本類藥物SGLT2i抑制劑一級推薦推薦作為合并ASCVD或高危因素、HF及慢性腎臟?。–KD）的老年患者首選用藥。SGLT2i具有降低血壓、減輕體重的作用，應用此類藥物應關注患者的血壓，避免出現低血壓，衰弱患者應用此類藥物應慎重。eGFR<45不建議使用卡格列凈、艾托格列凈；eGFR<30不建議使用恒格列凈，禁用卡格列凈和艾托格列凈；eGFR<25不建議起始使用達格列凈；eGFR<20不建議起始使用恩格列凈，若已經使用恩格列凈、達格列凈，除非患者無法耐受或需要腎臟替代治療，不建議停用。由于該類藥物的降糖機制為增加尿糖排泄，因此當以降糖為目的時，eGFR<45不建議使用達格列凈，eGFR<30不推薦使用恩格列凈。GLP?1RA一般老年T2DM患者的二級推薦降糖藥物，GLP?1RA主要的不良反應為惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等胃腸道不良反應，且有延緩胃排空的作用，需警惕誘發(fā)或加重老年T2DM患者的營養(yǎng)不良、肌少癥以及衰弱。此外，有研究者觀察到使用GLP?1RA后患者腸梗阻、胃輕癱和胰腺炎等不良反應風險增加］，對于老年患者需要評估其潛在風險，權衡獲益風險比。對合并ASCVD或高危因素的患者是一級推薦降糖藥物。六、降糖藥物-胰島素老年T2DM患者的胰島素治療強調「去強化」。必須聯用胰島素才能將血糖控制滿意的老年糖尿病患者，應盡量簡化胰島素方案，需考慮下列幾點：盡量減少注射次數；采用長效或超長效胰島素類似物控制空腹及餐前血糖滿意后，在餐后血糖不達標時考慮加用餐時胰島素；在無禁忌證的情況，也可考慮換用基礎胰島素與GLP-1RA固定復方制劑、雙胰島素或基礎胰島素聯合DPP-4i；嘗試將預混胰島素轉換為基礎胰島素，以簡化方案并減少低血糖風險。SectionHeaderHere用藥路徑/0703七、用藥路徑不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑(圖1)七、用藥路徑合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖七、用藥路徑老年T2DM患者的胰島素治療路徑圖七、用藥路徑老年T2DM患者短期胰島素治療路徑圖當單藥治療3個月以上仍血糖控制不佳時，應聯合不同機制的藥物進行治療，但應注意盡量避免低血糖及其他不良反應風險疊加的藥物聯用。經過規(guī)范的非胰島素治療無法達到血糖控制目標的老年患者應及時啟動胰島素治療，使用胰島素治療方案應加強患者低血糖防治及胰島素注射方法宣教，以減少低血糖的發(fā)生和胰島素注射相關的不良反應。SectionHeaderHere合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或危險因素的綜合管理/0803八、合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或危險因素的綜合管理（1）降糖：

老年糖尿病合并ASCVD或高危因素時，降糖藥物應優(yōu)選具有心血管保護作用的GLP-1RA或SGLT2i。

（2）血壓：老年糖尿病患者收縮壓控制目標為130mmHg以下，以降低心血管疾病風險，但應警惕低血壓風險。

降壓藥物首選

ACEI

或ARB類，不建議兩者聯合用藥，鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑可作為與ACEI或ARB類聯用的備選藥物。（3）血脂：他汀