腦卒中后疼痛診治病例分享

福建省漳州市解放軍第909醫(yī)院（原第175醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科、主治醫(yī)師、畢業(yè)于西南醫(yī)科大學(xué)（原瀘州醫(yī)院）神經(jīng)病學(xué)專業(yè)，碩士研究生學(xué)歷，曾在專業(yè)期刊發(fā)表10余篇專業(yè)學(xué)術(shù)論文。專業(yè)擅長(zhǎng)：頭痛、頭暈、面癱、腦卒中、睡眠障礙、焦慮抑郁、顱內(nèi)感染、重癥肌無(wú)力等神經(jīng)科常見(jiàn)病。

李清金簡(jiǎn)介第九〇九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李清金廈門(mén)·2020.8.29

腦卒中后疼痛診治病例分享040102030405目錄CATALOG實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查臨床診治普瑞巴林運(yùn)用與分享01020304病史匯報(bào)

患者鄒某某，女，58歲，因“突發(fā)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)伴嘔吐1天”入院。

現(xiàn)病史：緣于1天前無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、伴嘔吐胃內(nèi)容物、行走不穩(wěn)、言語(yǔ)稍含糊，頭暈與體位變化無(wú)明顯相關(guān)，伴右側(cè)肢體麻痛，無(wú)耳鳴、肢體抽搐、意識(shí)不清、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適，就診我院，急診查頭顱CT示右側(cè)枕葉及右側(cè)小腦半球低密度灶，為進(jìn)一步診治，急診擬“小腦梗死？”收治我科。病史匯報(bào)

查體：血壓174/96mmHg，神志清楚，言語(yǔ)稍含糊，行走不穩(wěn)，智能良好。雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，雙眼對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，口角無(wú)歪斜，伸舌居中，余顱神經(jīng)未見(jiàn)明顯異常。心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常，雙下肢未見(jiàn)水腫。四肢體肌張力正常，肌力4級(jí)，直線行走不能。右手指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性，右側(cè)肢體深淺感覺(jué)異常、痛覺(jué)過(guò)敏。雙側(cè)腱反射++，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。腦膜刺激征陰性。病史匯報(bào)臨床量表評(píng)分：VAS評(píng)分7分，IDPain量表4分。040102030405目錄CATALOG實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查臨床診治普瑞巴林運(yùn)用與分享01020304病史匯報(bào)

凝血因子示凝血酶時(shí)間(TT)84.1s↑。糖化血紅蛋白測(cè)定(HbA1c)5.9%。B型鈉尿肽(BNP)285.69pg/ml↑。白細(xì)胞：11.28×10^9/L↑、嗜中性粒細(xì)胞絕對(duì)值：7.94×10^9/L↑、血紅蛋白：137g/L、血小板總數(shù)：504×10^9/L↑。C-反應(yīng)蛋白(CRP)7mg/l↑。血生化示葡萄糖(GLU)6.13mmol/L、總蛋白(TP)64.5g/L↓、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)12.4U/L↓、堿性磷酸酶(ALP)141.9U/L↑、肌酸激酶(CK)23.9U/L↓。電解質(zhì)、凝血功能、紅細(xì)胞沉降(ESR)、電解質(zhì)、降鈣素原(PCT)、自身免疫性血管炎抗體、甲狀腺功能、自身免疫性抗體、傳染病免疫學(xué)均未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)040102030405目錄CATALOG實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查臨床診治普瑞巴林運(yùn)用與分享01020304病史匯報(bào)影像檢查

左側(cè)丘腦新鮮腦梗死影像檢查

右側(cè)枕葉新鮮腦梗死影像檢查

CTA示：右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)并粗細(xì)不均，V3、V4段未見(jiàn)顯影；左側(cè)椎動(dòng)脈V1段狹窄，V2近中段較細(xì)；基底動(dòng)脈未顯影。影像檢查

心電圖正常，心臟彩超示左心房大，主動(dòng)脈瓣退行性變。040102030405目錄CATALOG實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查臨床診治普瑞巴林運(yùn)用與分享01020304病史匯報(bào)臨床診治診斷：1.腦梗死；2.高血壓病3級(jí)（很高危）診療方案：

1.口服阿司匹林腸溶片抗血小板凝聚；

2.口服阿托伐他汀鈣片調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊；

3.口服丁苯酞軟膠囊改善循環(huán)；

4.口服普瑞巴林止痛；

5.口服雷貝拉唑鈉腸溶片抑酸護(hù)胃；

6.靜滴尤瑞克林粉針劑改善側(cè)枝循環(huán)；

7.靜滴依達(dá)拉奉注射液清除氧自由基。治療預(yù)后

患者頭暈、肢體麻痛均改善，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)耳鳴、聽(tīng)力減退，無(wú)肢體抽搐等不適，查體：血壓132/78mmHg，神志清楚，言語(yǔ)清晰，顱神經(jīng)未見(jiàn)明顯異常。心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常，雙下肢未見(jiàn)水腫。四肢肌力、肌張力正常，右手指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)肢體深淺感覺(jué)稍減退，雙側(cè)腱反射++，雙側(cè)病理征未引出。2周后臨床評(píng)分：VAS評(píng)分2-3分，IDPain量表1分。040102030405目錄CATALOG實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查臨床診治普瑞巴林運(yùn)用與分享01020304病史匯報(bào)神經(jīng)病理性疼痛（NeuropathicPain,NeP）由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引發(fā)或?qū)е碌奶弁矗≒aininitiatedorcausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystem）由軀體感覺(jué)系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛(Neuropathicpainisdefinedaspaincausedbyalesionordiseaseofthesomatosensorysystem)1994年2008年年JensenTS,BaronR,Haanp??M,etal.Pain.2011;152(10):2204-5.NeuPSIG：神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組IASP：國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)NeP分為周?chē)院椭袠行詢煞N周?chē)陨窠?jīng)病理性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變?nèi)嫔窠?jīng)痛舌咽神經(jīng)痛根性神經(jīng)病變(頸、胸或腰骶)嵌壓性神經(jīng)病變(如腕管綜合征等)創(chuàng)傷后神經(jīng)痛手術(shù)后慢性疼痛化療后神經(jīng)病變放療后神經(jīng)病變殘肢痛腫瘤壓迫或浸潤(rùn)引起的神經(jīng)病變酒精性多發(fā)神經(jīng)病變梅毒性神經(jīng)病變HIV性神經(jīng)病變營(yíng)養(yǎng)障礙性神經(jīng)病變毒物接觸性神經(jīng)病變免疫性神經(jīng)病變腦卒中后疼痛脊髓空洞癥疼痛缺血性脊髓病疼痛壓迫性脊髓病（如脊髓型頸椎病、腫瘤）疼痛放射后脊髓病疼痛脊髓損傷性疼痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛1.DworkinRH,BackonjaM,RowbothamMC,etal.ArchNeurol.2003;60(11):1524-34.NeP的發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病理性疼痛常由多種機(jī)制引起，包括外周敏化、中樞敏化、下行抑制系統(tǒng)的失能、脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞的活化、離子通道的改變等[1]1.FlorianT,et.EuropeanNeuropsychopharmacology.2011;1016:1-11.離子通道的異常改變中樞敏化外周敏化外周敏化是指?jìng)π愿惺苌窠?jīng)元對(duì)傳入信號(hào)的敏感性增加外周神經(jīng)損傷后，受損的細(xì)胞和炎性細(xì)胞會(huì)釋放出化學(xué)物質(zhì)可使傷害感受器發(fā)生敏化放大其傳入的神經(jīng)信號(hào)中樞敏化是指脊髓及脊髓以上痛覺(jué)相關(guān)神經(jīng)元的興奮性異常升高或者突觸傳遞增強(qiáng)神經(jīng)元的自發(fā)性放電活動(dòng)增多感受域擴(kuò)大對(duì)外界刺激閾值降低對(duì)閾上刺激的反應(yīng)增強(qiáng)放大疼痛信號(hào)的傳遞多種離子通道的異常參與了神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生鈣離子通道鈉離子通道氯離子通道鉀離子通道鈣離子通道是中樞敏化的重要環(huán)節(jié)1.Chun-YingLi,etal.JNeurosci.2004September29;24(39):8494–8499.2.DavidJ.Dooley,etal.TRENDSinPharmacologicalSciences.2006(28)2:75-82.3.AlbanLatremoliere,etal.TheJournalofPain.2009:9(19)4.JoachimScholzandCliffordJ.Woolf.natureneurosciencesupplement.2002(5):1062-8.NeP的治療原則早期干預(yù)，積極對(duì)因治療1有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)2恢復(fù)機(jī)體功能，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量4酌情配合康復(fù)、心理、物理等綜合治療3治療原則

神經(jīng)病理性疼痛是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，病情可能出現(xiàn)反復(fù)，需要長(zhǎng)期治療。NeP藥物選擇原則藥物選擇原則

神經(jīng)病理性疼痛治療藥物的選擇應(yīng)考慮藥物的療效、安全性和患者的臨床情況(如：并發(fā)癥、禁忌癥、合并用藥情況等)藥物選擇應(yīng)個(gè)體化對(duì)于難治性神經(jīng)病理性疼痛可考慮聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥應(yīng)考慮：

藥物機(jī)制不同藥物療效相加或協(xié)同藥物副作用不相加NeP的治療藥物推薦一線推薦二線推薦鈣通道調(diào)節(jié)劑：加巴噴丁和普瑞巴林抗抑郁藥三環(huán)抗抑郁藥：阿米替林5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥類：文拉法辛和度洛西汀局部用藥：利多卡因抗癲癇藥：卡馬西平、奧卡西平曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、羥考酮和芬太尼其他藥物：牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、草烏甲素、局部辣椒素、靜脈用利多卡因、美金剛、美西律以及某些抗癲癇藥（拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托吡酯等）普瑞巴林調(diào)控鈣離子通道，抑制中樞敏化1.DooleyDJ,etal.TrendsPharmacolSci.2007(28)2:75-82.正常狀態(tài)過(guò)度興奮普瑞巴林進(jìn)行調(diào)節(jié)神經(jīng)元狀態(tài)演示圖抑制中樞敏化調(diào)控電壓門(mén)控鈣離子通道

調(diào)節(jié)過(guò)度興奮神經(jīng)元，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放神經(jīng)元興奮性增高

普瑞巴林一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)顯示，普瑞加巴林和拉莫三嗪與基線相比，VAS評(píng)分(63.3%vs53.3%)、異位痛(66.7%vs75%)、HAD評(píng)分(80%vs81.8%)均有顯著改善(P<0.0001)。研究結(jié)論：在普瑞巴林和拉莫三嗪治療中樞性卒中后疼痛的初步研究中顯示，普瑞巴林在改善中樞性卒中后疼痛具有顯著作用，但卻無(wú)類似拉莫三嗪因嚴(yán)重不良反應(yīng)而停藥。普瑞巴林可以有效緩解腦卒中后神經(jīng)痛KalitaJ,etal.Pregabalinandlamotrigineincentralpoststrokepain:Apilotstudy.NeurologyIndia,2017,65(3):506-511.普瑞巴林獲各大權(quán)威指南一線推薦2015年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)NeuPSIG(神經(jīng)病理性疼痛研究組評(píng)估委員會(huì))指南1普瑞巴林、加巴噴丁、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（度洛西汀、文拉法辛）及三環(huán)類抗抑郁藥2013中國(guó)神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識(shí)2普瑞巴林、加巴噴丁、三環(huán)類抗抑郁藥2013年英國(guó)NICE指南3中樞、外周神經(jīng)病理性疼痛唯一藥物：普瑞巴林2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟(EFNS)指南4痛性多發(fā)性神經(jīng)病(PPN)：普瑞巴林、加巴噴丁、三環(huán)類抗抑郁藥帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)：普瑞巴林、加巴噴丁、利多卡因、三環(huán)類抗抑郁藥中樞性疼痛：普瑞巴林、阿米替林、加巴噴丁2007年加拿大疼痛學(xué)會(huì)(CPS)指南5三環(huán)類抗抑郁藥、普瑞巴林、加巴噴丁2004年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN)治療PHN指南6A級(jí)推薦用藥：普瑞巴林、加巴噴丁、三環(huán)類抗抑郁藥1.FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.2.神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志2013,19(12):705-7103.NICEclinicalguideline173；4.MoulinDel,elat.PainResManag.2007(12)1:13-212.5.AttalN.,etal.EurJNeurol.2010Sep;17(9):1113-e88.6.QualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology.