流行性腦脊髓膜炎課件7

流行性腦脊髓膜炎內(nèi)科教研室甘志洲流行性腦脊髓膜炎(7)定義流行性腦脊髓膜炎(流腦)是由腦膜炎球菌引起的化膿性腦膜炎。本病好發(fā)于冬春季，兒童多見(jiàn)。病菌由鼻咽部侵入血循環(huán)，形成敗血癥，最后局限于腦膜和脊髓膜，形成化膿性腦脊髓膜病變。臨床表現(xiàn)為：突然高熱、頭痛、嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)和瘀斑、腦膜刺激征陽(yáng)性。少數(shù)患者起病急劇，發(fā)生感染性休克或(和)腦膜腦炎，病情兇險(xiǎn)，病死率高。流行性腦脊髓膜炎(7)病原學(xué)病原為腦膜炎球菌，屬奈色菌屬，革蘭氏染色陰性，腎形或卵圓形，多成對(duì)排列。該菌僅存在于人體(只能從人體運(yùn)鐵蛋白和乳鐵蛋白獲得生長(zhǎng)必需的鐵)，在帶菌者鼻咽部及患者血液、腦脊液和皮膚瘀點(diǎn)中可檢出。該菌嚴(yán)格需氧，只能在富有營(yíng)養(yǎng)的培養(yǎng)基上生長(zhǎng)。18~24小時(shí)后可見(jiàn)半透明、光滑濕潤(rùn)的菌落。該菌對(duì)干燥、寒冷、熱(＞50℃)及一般消毒劑、常用抗生素等均極為敏感，體外容易自溶(可產(chǎn)生自身溶解酶)，因此標(biāo)本采集后須立即送檢。腦膜炎雙球菌具有莢膜，能抵抗白細(xì)胞的吞噬作用，根據(jù)其莢膜多糖抗原性不同，分為A、B、C、D、X、Y、Z等13個(gè)血清群，以A、B、C三群最多見(jiàn)，占流行病例的90%以上，我國(guó)以A群感染和流行最多，其次為B群和C群；而歐美則以B、C群最多，A群最少。流行性腦脊髓膜炎(7)流行性腦脊髓膜炎(7)流行性腦脊髓膜炎(7)流行病學(xué)傳染源本病患者和帶菌者是傳染源。流行期間人群帶菌率可達(dá)50%以上，我國(guó)流行期間主要是攜帶A群菌株，非流行期間主要是攜帶B群菌株。傳播途徑主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播。密切接觸對(duì)2歲以下嬰幼兒發(fā)病有重要意義。易感人群人群普遍易感。6個(gè)月~2歲嬰幼兒發(fā)病率最高。感染后可獲得持久免疫力。各群間有交叉免疫，但不持久。流行特征全年均可發(fā)病，以冬春季多見(jiàn)，3~4月為發(fā)病高峰，感染后可獲得特異性抗體。人群免疫力下降和易感者增加是本病的周期性流行的原因。一般每3~5年小流行，7~10年大流行。預(yù)防接種可打破此流行周期。流行性腦脊髓膜炎(7)防御機(jī)制免疫部署血腦屏障和血管周圍間隙不僅構(gòu)筑了一條天然防線，而且在一定程度上限制了炎癥反應(yīng)向腦實(shí)質(zhì)伸展。缺乏固有的淋巴組織和淋巴管，免疫活性T、B細(xì)胞須由血液輸入。幾個(gè)概念血腦屏障：由腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基膜和神經(jīng)膠質(zhì)構(gòu)成。血腦脊液屏障：由脈絡(luò)叢上皮和脈絡(luò)叢毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成。腦脊液循環(huán)：脈絡(luò)叢上皮不斷分泌腦脊液，又不斷回流入血，形成腦脊液循環(huán)。尼氏體：LM為神經(jīng)元胞漿中的嗜堿性顆?；蛐K。EM為平行排列的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，游離核糖體分布于其間。流行性腦脊髓膜炎(7)發(fā)病機(jī)制感染腦膜炎球菌后是否發(fā)病主要取決于人體免疫功能及中樞神經(jīng)系統(tǒng)特殊的免疫部署。機(jī)體免疫功能正常則不發(fā)?。幻庖吖δ茌^弱者，細(xì)菌在鼻咽部繁殖可成為無(wú)癥狀的帶菌者，或僅有短暫、輕微呼吸道癥狀；人體免疫功能低下或細(xì)菌毒力較強(qiáng)時(shí)，病菌可從鼻咽部侵入血液循環(huán)，形成短暫菌血癥；少數(shù)發(fā)展為敗血癥。流行性腦脊髓膜炎(7)發(fā)病機(jī)制細(xì)菌釋放內(nèi)毒素使全身小血管痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致內(nèi)臟缺血、出血，引發(fā)感染性休克、DIC等，造成MODS；破壞血腦屏障完整性，引起腦膜和脊髓膜的化膿性炎癥，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)驚厥、昏迷等嚴(yán)重癥狀，甚至形成腦疝，導(dǎo)致死亡。流行性腦脊髓膜炎(7)病理敗血癥期主要表現(xiàn)為血管內(nèi)皮損傷，血管壁炎癥、壞死和血栓形成，血管周圍出血，皮膚黏膜局灶性出血，內(nèi)臟(心、肺、胃腸道、腎上腺皮質(zhì))出血，可見(jiàn)肺水腫、心肌炎等。腦膜炎期主要表現(xiàn)為軟腦膜和蛛網(wǎng)膜血管充血、出血、炎癥和水腫，大量中性粒細(xì)胞、血漿有纖維蛋白外滲；炎癥后的粘連可導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)、展神經(jīng)等損壞。暴發(fā)性流腦病變主要發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)，可見(jiàn)腦組織充血、水腫、出血、壞死等病理改變，顱內(nèi)壓升高者可發(fā)生腦疝。少數(shù)患者腦室孔阻塞，發(fā)生腦積水。流行性腦脊髓膜炎(7)流行性腦脊髓膜炎(7)化膿性腦膜炎：蛛網(wǎng)膜血管高度擴(kuò)張充血，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，其中有大量中性粒細(xì)胞及纖維蛋白滲出和少量單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)流行性腦脊髓膜炎(7)化膿性腦膜炎：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)局灶性腦組織壞死，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)并伴有膿球形成。附近腦組織神經(jīng)細(xì)胞變性、液化性壞死。流行性腦脊髓膜炎(7)臨床表現(xiàn)潛伏期為1~10日，一般為2~3日。根據(jù)起病緩急、病情輕重，將流腦分為普通型、暴發(fā)型和輕型三種類型。普通型最常見(jiàn)，約占全部病例的90%，按發(fā)病過(guò)程分為4期。前驅(qū)期(上呼吸道感染期)多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀；少數(shù)有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。鼻咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。病程為1~2日。敗血癥期表現(xiàn)為突然寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、食欲不振、全身肌肉酸痛、精神萎靡等癥狀。嬰幼兒可發(fā)生驚厥。流行性腦脊髓膜炎(7)臨床表現(xiàn)普通型70%以上患者可見(jiàn)皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑。少數(shù)有關(guān)節(jié)痛、脾大等。多數(shù)于1~2日后進(jìn)入腦膜炎期。腦膜炎期常與敗血癥期同時(shí)出現(xiàn)，可見(jiàn)持續(xù)高熱、頭痛欲裂、頻繁嘔吐、煩躁不安甚至譫妄等癥狀，皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑持續(xù)存在，血壓升高，腦膜刺激征陽(yáng)性。重者出現(xiàn)譫妄、昏迷。嬰兒腦膜刺激征不典型。經(jīng)2~5日后進(jìn)入恢復(fù)期?；謴?fù)期體溫逐漸恢復(fù)正常，皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑消失，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，少數(shù)出現(xiàn)口唇皰疹。一般在1~3周內(nèi)痊愈。流行性腦脊髓膜炎(7)臨床表現(xiàn)暴發(fā)型多見(jiàn)于兒童。起病急驟，如搶救不及時(shí)，常于24小時(shí)內(nèi)死亡。敗血癥休克型以皮膚黏膜出血和休克為特征。表現(xiàn)為短期內(nèi)出現(xiàn)皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，并融合成片伴中央壞死；血壓下降，＜80/50mmHg，脈搏快速而微弱，面色蒼白，四肢厥冷、發(fā)紺、皮膚花斑，少尿或無(wú)尿等，腦膜刺激征缺乏。腦脊液外觀澄清，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度升高。腦膜腦炎型高熱、瘀斑等一般表現(xiàn)；以腦實(shí)質(zhì)損害為特征，主要表現(xiàn)為劇烈的頭痛、頻繁嘔吐、驚厥、昏迷及錐體束征陽(yáng)性等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)腦疝，死于呼吸衰竭?；旌闲图嬗猩鲜?種類型的表現(xiàn)，可同時(shí)或先后出現(xiàn)。流行性腦脊髓膜炎(7)流行性腦脊髓膜炎(7)臨床表現(xiàn)輕型多見(jiàn)流腦流行后期，病變輕微，癥狀較輕。表現(xiàn)為低熱、咽痛、輕微頭痛等上呼吸道感染樣癥狀；皮膚可見(jiàn)少許細(xì)小出血點(diǎn)；可出現(xiàn)腦膜刺激征；腦脊液多無(wú)明顯變化；咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。并發(fā)癥和后遺癥抗生素的使用使本病的并發(fā)癥和后遺癥均已少見(jiàn)并發(fā)癥中耳炎、肺炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、膿胸、心肌炎、心包炎等，老年人、嬰幼兒發(fā)生肺炎最多見(jiàn)。其他還有褥瘡、尿路感染、以及動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、視神經(jīng)炎、面神經(jīng)損害、失語(yǔ)、腦積水等。后遺癥可見(jiàn)腦積水、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、耳聾、失明、肢體癱瘓、癲癇、精神改變、智力障礙等。流行性腦脊髓膜炎(7)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血白細(xì)胞總數(shù)多在20×109/L左右，中性粒細(xì)胞占80%以上，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)者，血小板減少。腦脊液外觀混濁或呈膿性，細(xì)胞數(shù)量顯著增加，＞1000×106/L，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增加，糖和氯化物明顯減少。發(fā)病早期1~2日或敗血癥休克型患者腦脊液除壓力增高外，可無(wú)明顯改變。化膿性腦膜炎：糖↓↓，氯化物↓，蛋白↑↑，細(xì)胞數(shù)↑，以中性粒為主。病毒性腦膜炎：糖正常，氯化物正常，蛋白↑，細(xì)胞數(shù)↑，以淋巴為主。結(jié)核性腦膜炎：糖↓↓，氯化物↓，蛋白↑↑，細(xì)胞數(shù)↑，以淋巴為主細(xì)菌學(xué)檢查涂片皮膚瘀斑處取組織液檢查，陽(yáng)性率可達(dá)80%；腦脊液沉淀物陽(yáng)性率為60%~70%。細(xì)菌培養(yǎng)雖然陽(yáng)性率低，但卻是診斷的主要依據(jù)。流行性腦脊髓膜炎(7)流行性腦脊髓膜炎(7)實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查已使用抗生素而細(xì)菌學(xué)檢查陰性者，可采用免疫學(xué)檢查協(xié)助診斷。特異性抗原檢測(cè)用于本病的早期診斷，陽(yáng)性率較細(xì)菌學(xué)檢查高，且靈敏、快速、有特異性。抗體檢測(cè)恢復(fù)期血清抗體效價(jià)較急性期增高4倍或以上可以診斷，但不適用于早期診斷，且靈敏度較差。其他核酸檢測(cè)可早期檢測(cè)患者血清、腦脊液中A、B、C、D群細(xì)菌的DNA，幫助明確診斷，具有快速、特異性強(qiáng)、靈敏度高的特點(diǎn)，且不受使用抗生素的影響。血清陽(yáng)性率為86%，腦脊液陽(yáng)性率為93%。腦脊液β2微球蛋白檢測(cè)此蛋白含量在流腦早期即升高，恢復(fù)期降至正常。流行性腦脊髓膜炎(7)診斷流行病學(xué)資料冬春季發(fā)病，兒童多見(jiàn)有流腦密切接觸史。臨床表現(xiàn)突發(fā)高熱、頭痛、嘔吐；皮膚黏膜瘀點(diǎn)和瘀斑；腦膜刺激征陽(yáng)性；重者可見(jiàn)神志改變。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高；腦脊液化膿性改變；皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，或腦脊液、血液細(xì)菌學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦膜炎球菌是本病確診的依據(jù)。流行性腦脊髓膜炎(7)鑒別診斷其他化膿性腦膜炎肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、革蘭陰性桿菌也可引起化膿性腦膜炎。一般多有身體其他部位的原發(fā)病灶或手術(shù)史、器械檢查史；發(fā)病無(wú)明顯季節(jié)性；皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑少見(jiàn)；主要靠腦脊液病原學(xué)檢查。結(jié)核性腦膜炎多有結(jié)核史或密切接觸史；起病相對(duì)緩慢，有較長(zhǎng)時(shí)間的低熱、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較晚；皮膚黏膜無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑；腦脊液呈磨玻璃樣，靜置后可見(jiàn)薄膜形成；腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查可見(jiàn)抗酸桿菌。流行性腦脊髓膜炎(7)鑒別診斷中毒性菌痢多見(jiàn)于2~7歲兒童，夏季多發(fā)。臨床表現(xiàn)為突起高熱、反復(fù)驚厥、昏迷、迅速發(fā)生休克和呼吸衰竭，無(wú)皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑。腦脊液正常。直腸拭子或生理鹽水灌腸采集糞便可見(jiàn)黏液、膿細(xì)胞、紅細(xì)胞。糞便細(xì)菌學(xué)檢查可明確診斷。流行性乙型腦炎7~9月多發(fā)。病變?cè)谀X實(shí)質(zhì)。表現(xiàn)為突然高熱、抽搐、驚厥、昏迷等。皮膚黏膜無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑。腦脊液多澄清。細(xì)胞數(shù)多在500×106/L以下，且以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物正常。血清及腦脊液特異性IgM抗體陽(yáng)性等。流行性腦脊髓膜炎(7)治療普通型一般治療住院隔離，病房?jī)?nèi)注意通風(fēng)。飲食以流質(zhì)為主，注意補(bǔ)充水及電解質(zhì)；重者應(yīng)密切觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，防止吸入性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)癥治療高熱可予物理降溫及退熱藥物；驚厥患者使用水合氯醛灌腸；顱內(nèi)壓增高者可使用20%甘露醇脫水、降顱壓。流行性腦脊髓膜炎(7)治療普通型抗菌治療盡早選用能通過(guò)血腦屏障的敏感抗生素。青霉素為目前治療腦膜炎球菌耐藥菌株的首選藥物。但需大劑量使用，以保證腦脊液中藥物濃度。成人劑量20萬(wàn)U/(kg·d)，兒童為20萬(wàn)~40萬(wàn)U/(kg·d)。療程為5~7日。頭孢菌素第三代頭孢菌素較易通過(guò)血腦屏障，療效較好。頭孢噻肟1~2g，ivgtt，q6~12h。頭孢曲松2g，ivgtt，qd。療程為5~7日。氯霉素腦脊液中藥物濃度較高，可達(dá)50%，對(duì)青霉素過(guò)敏者可使用，但應(yīng)注意其對(duì)骨髓造血的抑制作用。劑量為50mg/(kg·d)。療程為5~7日。碘胺類藥物易通過(guò)血腦屏障，腦脊液中藥物濃度可高達(dá)80%，為治療非耐藥菌株的首選藥物。常用磺胺嘧啶靜脈滴注，成人劑量為2g，每日4次；兒童為0.2~0.3g/(kg·d)。流行性腦脊髓膜炎(7)治療暴發(fā)型敗血癥休克型積極抗感染同“普通型”治療?？剐菘藬U(kuò)容、升壓、應(yīng)用血管活性藥物、糾正酸中毒、控制感染、激素、糾正水、電解質(zhì)紊亂等?？鼓委熎つw黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑增多，甚至融合成片者，可抗凝治療。一般使用肝素0.5~1mg/kg靜脈滴注，必要時(shí)6h后可重復(fù)1次。腦膜腦炎型積極抗感染同“普通型”治療?？剐菘送?。呼吸衰竭治療及時(shí)清除呼吸道的痰液和分泌物，保持呼吸道通暢，吸氧，使用呼吸興奮劑，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，機(jī)械通氣。脫水、降顱壓顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致腦疝發(fā)生的重要原因，可用20%甘露醇快速靜滴，或配合使用利尿劑；糖皮質(zhì)激素有減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用，可同時(shí)使用。流行性腦脊髓膜炎(7)預(yù)防控制傳染源對(duì)患者就地隔離治療，密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察7日。切斷傳播途徑流行期間加強(qiáng)宣傳教育，室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)，避免到公共場(chǎng)所活動(dòng)，外出戴口罩，勤曬衣被。預(yù)防接種兒童按時(shí)進(jìn)行流腦菌苗的預(yù)防接種，增加特異性免疫力。藥物預(yù)防密切接觸者，可用磺胺嘧啶或磺胺甲惡唑治療。流行性腦脊髓膜炎(7)練習(xí)流行性腦脊髓膜炎敗血癥期患者皮膚瘀點(diǎn)的主要病理基礎(chǔ)是A.血管脆性增強(qiáng)B.播散性血管內(nèi)凝血(DIC)C.血小板減少D.小血管炎致局部壞死及栓塞E.凝血功能障礙患兒，4歲，發(fā)熱，嘔吐5小時(shí)就診，神志不清，口唇發(fā)紺，對(duì)流行性腦脊髓膜炎診斷最有意義的臨床表現(xiàn)是A．反復(fù)驚厥