臨床護理思維能力的培養(yǎng)課件

臨床護理思維能力的培養(yǎng)

護理程序的應(yīng)用臨床護理思維能力的培養(yǎng)素質(zhì)素質(zhì)一般定義為：一個人文化水平的高低；身體的健康程度；以及家族遺傳于自己慣性思維能力和對事物的洞察能力，管理能力和智商、情商層次高低以及與職業(yè)技能所達級別的綜合體現(xiàn)三類八種三類素質(zhì)是指自然素質(zhì)，心理素質(zhì)和社會素質(zhì)。八種素質(zhì)是指政治素質(zhì)，思想素質(zhì)，道德素質(zhì)，業(yè)務(wù)素質(zhì)，審美素質(zhì)，勞技素質(zhì)，身體素質(zhì)，心理素質(zhì)臨床護理思維能力的培養(yǎng)素質(zhì)的拓展意義有勇氣積極主動承擔責任持續(xù)的學習欲望和良好的學習習慣永不言敗、堅忍不拔的意志良好的組織和協(xié)調(diào)能力善于處理好人際關(guān)系擁有良好的品質(zhì)臨床護理思維能力的培養(yǎng)臨床護理思維能力的培養(yǎng)案例一患者，女性，因“上腹部疼痛伴惡心嘔吐1天”由急診擬“急性胰腺炎”收住入院，輪椅推入病房臨床護理思維能力的培養(yǎng)臨床護理思維能力的培養(yǎng)臨床護理思維能力的培養(yǎng)臨床護理思維能力的培養(yǎng)臨床護理思維能力的培養(yǎng)臨床護理思維能力的培養(yǎng)臨床護理思維能力的培養(yǎng)分析判斷現(xiàn)存潛在回避風險護理干預(yù)獲得效益臨床護理思維能力臨床護理思維能力的培養(yǎng)分析判斷----護理評估的過程視診觸診叩診聽診嗅診望診聞診問診切診臨床護理思維能力的培養(yǎng)全身狀態(tài)檢查皮膚檢查淺表淋巴結(jié)檢查頭部、面部、頸部檢查胸部檢查周圍血管檢查腹部檢查肛門、直腸和生殖器檢查脊柱與四肢檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查需要全部進行一遍嗎？臨床護理思維能力的培養(yǎng)每個專科側(cè)重點各有不同護士長根據(jù)各?？铺攸c擬定本?？品秶鷥?nèi)、護士能夠操作的?？企w格檢查體現(xiàn)能級相對應(yīng)臨床護理思維能力的培養(yǎng)呼吸科患者---肺和胸膜體格檢查視診觀察呼吸運動的類型、觀察一分鐘呼吸頻率和深度、觀察呼吸節(jié)律注意有無胸式呼吸增強或減弱，腹式呼吸增強或減弱、呼吸困難、呼吸頻率和深度的異常改變、異常呼吸節(jié)律觸診胸廓擴張度語音震顫胸膜摩擦感臨床護理思維能力的培養(yǎng)呼吸科患者---肺和胸膜體格檢查叩診胸部叩診音：遵循自上而下、由外向內(nèi)，依次叩診前胸、側(cè)胸和背部肺下界：分別于鎖骨中線、腋中線、肩胛線上，由上向下逐一肋間叩診，當清音變實音即為肺下界聽診肺和呼吸音語音共振臨床護理思維能力的培養(yǎng)心血管科視診觀察心前區(qū)外形、心尖搏動注意心前區(qū)有無異常搏動觸診心尖搏動及心前區(qū)搏動震顫叩診叩心左界叩心右界判斷心界形狀、大小是否正常臨床護理思維能力的培養(yǎng)二尖瓣區(qū)M第5肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)肺動脈瓣區(qū)P胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)A胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)E胸骨左緣第3、4肋間三尖瓣區(qū)T胸骨體下端左緣或右緣聽診臨床護理思維能力的培養(yǎng)外科患者----腹部觸診腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊、肝臟觸診、脾臟觸診、膽囊觸診及膀胱觸診臨床護理思維能力的培養(yǎng)臨床護理思維能力的培養(yǎng)外科患者----腹部叩診叩診腹部叩診音、移動性濁音、肝區(qū)叩擊痛、腎區(qū)叩擊痛臨床護理思維能力的培養(yǎng)外科患者----腹部聽診腸鳴音（聽半分鐘）

正常腸鳴音大約4-5次/分鐘，腸鳴音達10次/每分鐘以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，（胃腸炎）如次數(shù)增多且腸鳴音響亮、高亢甚至叮當聲或金屬音，稱腸鳴音亢進。（機械性腸梗阻）臨床護理思維能力的培養(yǎng)慢性支氣管炎、肺氣腫臨床護理思維能力的培養(yǎng)患者張某，男，75歲，農(nóng)民，小學文化主訴：咳嗽、咯痰20年，加重1周，發(fā)熱3天入院自20年前有咳嗽，咳白色泡沫痰，每逢勞累、氣候變化后咳嗽、咯痰加重，冬季復發(fā)，持續(xù)2-3個月，6年前開始有氣喘并逐漸加重，平地行走稍快即感氣喘、易疲勞，基本不再下地干活。平時服用氨茶堿等藥后癥狀可減輕。1周前因受涼后咳嗽、咯痰加重，痰液色黃粘稠不易咳出，3天前病人出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、動則氣促?？滔拢荷袂?，面赤，氣促喉中痰鳴，發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)臨床護理思維能力的培養(yǎng)T38.5P100R26BP136/90實驗室檢查血常規(guī)：WBC15.0×109/L,N90%X線胸片:肋間隙水平增寬，兩肺透亮度增加、心影狹長動脈血氣分析：PH7.31PaCO270mmHgPaO250mmHg入院診斷：中醫(yī)—喘證西醫(yī)----慢性支氣管炎伴肺部感染、阻塞性肺氣腫臨床護理思維能力的培養(yǎng)接待病人護士熱情大方，自我介紹

認真核對床號、姓名、診斷

護送病人至指定床位

安置體位主動介紹環(huán)境、相關(guān)制度管床醫(yī)生、護士長臨床護理思維能力的培養(yǎng)閱讀資料實驗室及功能檢查結(jié)果如X線、心電圖、呼吸功能檢查、血氣分析等門診病歷既往出院小結(jié)臨床護理思維能力的培養(yǎng)護士準備準備用物準備環(huán)境準備臨床護理思維能力的培養(yǎng)解釋評估目的交流觀察了解病人姓名、性別、年齡職業(yè)、文化程度等

四史：現(xiàn)病史：起病原因、主要癥狀、患病過程及相關(guān)的治療情況等

既往史：有無慢性心肺疾病史反復上呼吸道感染史過敏史：

家族史：雙親、兄弟姐妹有無慢阻肺病史

五方面：飲食與營養(yǎng)，休息與睡眠、活動與鍛煉、排泄、嗜好、生活能否自理了解病人及家屬對疾病的態(tài)度；疾病對病人的影響（情緒、性格、生活方式的改變）吸煙史40余年，每天1包。6年來因疾病加重，不能從事農(nóng)活，但生活能自理，病重時需家人照顧

平時外出、社交減少，故心情較抑郁，講話少。家人對病人的照顧較好，經(jīng)濟上能得到子女幫助

臨床護理思維能力的培養(yǎng)身體評估-----一般狀況2、意識1、生命體征：T:38.7P:100R:26BP:136/903、營養(yǎng)狀態(tài)4、體位及步態(tài)意識—通過交談、問診判斷意識障礙---嗜睡、意識模糊昏睡、昏迷臨床護理思維能力的培養(yǎng)身體評估-----頭頸部望診面容、面色，是否存在呼吸困難有無眼瞼浮腫及球結(jié)膜充血、水腫；呼衰有意識改變時，望瞳孔有無頸靜脈充盈舌象、咽喉（扁桃體）痰液性狀（30ml，粘液黃膿狀、粘稠）臨床護理思維能力的培養(yǎng)可用活動耐量來評定呼吸困難的程度Ⅰ度：日?；顒訜o不適，中重度體力活動時出現(xiàn)氣促Ⅱ度：平地行走無氣急，爬坡與上樓時有氣促Ⅲ度：能慢步行走100m以上，登樓時需中途休息Ⅳ度：平地慢步行走100m或數(shù)分鐘即有氣喘，戶外活動明顯受限Ⅴ度：洗臉、穿衣、甚至休息時也有呼吸困難臨床護理思維能力的培養(yǎng)痰液氣味，口中有無血腥味身體評估-----聞診頭頸部呼吸音、咳嗽音語音、語調(diào)及語速

(受喘息影響)呼吸音：呼氣期哮鳴音咳嗽音：低微或無力臨床護理思維能力的培養(yǎng)咳嗽出現(xiàn)的時間和持續(xù)的時間身體評估-----頭頸部問診咳嗽咯痰能否有效咳嗽、咯痰對人體功能性健康型態(tài)的影響（食欲、日?；顒幽芰Α⑺咝菹ⅲ┯袩o頭痛、胸痛、失眠及食欲減退臨床護理思維能力的培養(yǎng)身體評估-----胸部望診胸廓外形：桶狀胸，肋間隙增寬呼吸運動類型、呼吸節(jié)律、頻率和深度是否有劍突下心搏桶狀胸臨床護理思維能力的培養(yǎng)身體評估-----胸部聞診肺：兩肺肺泡呼吸音減弱、呼氣音常延長，感染時可聞干濕羅音心：心音（遙遠）、心率（加快）、心律（齊）臨床護理思維能力的培養(yǎng)1.取舒適的坐位或半坐臥位，臥床休息以減少氧耗。2.低濃度、低流量持續(xù)給氧（1-2L/min），并注意用氧安全3.協(xié)助翻身、拍背，鼓勵、指導病人有效咳嗽，促進排痰4.向病人或家屬介紹抗生素、祛痰、解痙平喘藥的作用及不良反應(yīng)，以保證遵醫(yī)囑按時服藥，達到治療效果5.鼓勵病人多飲水，進食高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，增營養(yǎng)的攝入，促進康復6.告知病人戒煙對阻止病程進展的意義，勸導病人戒煙健康教育內(nèi)容臨床護理思維能力的培養(yǎng)歸納清理呼吸道無效活動無耐力氣體交換受損低效性呼吸型態(tài)護理問題／診斷體溫過高知識缺乏臨床護理思維能力的培養(yǎng)氣體交換受損

----與組織彈性下降，殘氣量增加有關(guān)觀察動脈血氣分析的改變持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min）臥床休息，做好生活護理鼓勵、指導病人有效咳嗽，并協(xié)助翻身、拍背，促進排痰臨床護理思維能力的培養(yǎng)手術(shù)

術(shù)前準備

患者返回

術(shù)后6h

禁食水術(shù)晨置胃管術(shù)前針安置體位觀察敷料心電監(jiān)護吸氧各引流管半臥位，心電監(jiān)護引流疼痛臨床護理思維能力的培養(yǎng)術(shù)后第1天更換衣被(血壓計袖帶,鎮(zhèn)痛泵)

刷牙,洗臉

翻身,拍背,霧化吸入下肢活動

其他敷料引流管監(jiān)護觀察護理

臨床護理思維能力的培養(yǎng)案例1患者，李某，女性，65歲，已婚，退休工人。病人于一周前出現(xiàn)腹脹，后相繼出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)而緊。4日前停止排便，腹脹加重，經(jīng)檢查診斷為降結(jié)腸癌，結(jié)腸完全性梗阻而收住入院。臨床護理思維能力的培養(yǎng)關(guān)注心理護理評估

安全宣教

醫(yī)囑執(zhí)行

環(huán)境介紹患者入院

護理路徑臨床護理思維能力的培養(yǎng)問候病人，自我介紹交流觀察說明目的，以取得配合

針對性問診了解心理狀態(tài)臨床護理思維能力的培養(yǎng)視診臨床護理思維能力的培養(yǎng)聞診：聽診腸鳴音臨床護理思維能力的培養(yǎng)單手輕觸

臨床護理思維能力的培養(yǎng)腹部叩診臨床護理思維能力的培養(yǎng)交接班臨床護理思維能力的培養(yǎng)患者于昨日下午在全麻下行剖腹探查、降結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后予以禁食，持續(xù)胃腸減壓、持續(xù)腹腔引流、留置導尿，腸外營養(yǎng)支持。今晨7：00T:37.7,P:104,R:21,BP:140/90臨床護理思維能力的培養(yǎng)交接班---護理評估術(shù)后第1天，因切口疼痛，一定程度地影響了病人的睡眠與活動病人有輕微的咳嗽病人及家屬對腸梗阻已有一定認識，并了解造成此次梗阻的病因病人及家屬情緒穩(wěn)定，理解治療、護理目的，積極配合治療及護理工作的進行臨床護理思維能力的培養(yǎng)持續(xù)胃腸減壓通暢，引流液色綠，量20ml持續(xù)腹腔引流通暢，為血性液體，量30ml保留導尿管在位通暢，色黃，量200ml臨床護理思維能力的培養(yǎng)切口疼痛歸納護理診斷體液不足的危險有引流不暢的可能自理能力下降知識的缺乏潛在的并發(fā)癥：-------岀血、感染、吻合口瘺臨床護理思維能力的培養(yǎng)體液不足的危險

—與手術(shù)、禁食、持續(xù)胃腸減壓有關(guān)密切觀察生命體征變化保持靜脈輸液的通暢，及時補充機體所需液體量準確記錄24小時的進出量監(jiān)測病人的血壓和心率，注意病人汗出情況，觀察病人有無口干、皮膚彈性差、眼窩凹陷等脫水癥狀正確采集血標本，動態(tài)觀察病人的血細胞比容及電解質(zhì)變化臨床護理思維能力的培養(yǎng)加強巡視，保持引流管的通暢和有效負壓，防止受壓、扭曲、堵塞妥善固定導管，留有一定的長度，以免翻身或活動時脫出注意引流液的色、質(zhì)及量，并正確記錄密切觀察病人腹脹及肛門排氣情況注意無菌操作，保持各引流裝置呈無菌狀態(tài)

有引流失效的可能

--與導管堵塞、受壓、扭曲有關(guān)臨床護理思維能力的培養(yǎng)健康教育生命體征平穩(wěn)后指導病人取半坐位，以改善呼吸，減輕腹脹并利于引流繼續(xù)禁食，禁食期