顱內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化鑒別診斷

關(guān)于顱內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化鑒別診斷顱內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化比較常見。MRI增強(qiáng)掃描明顯優(yōu)于CT增強(qiáng)掃描。第2頁,共31頁，星期六，2024年，5月1、惡性膠質(zhì)瘤惡性（間變性）星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是最常見的腦內(nèi)原發(fā)腫瘤，腫瘤內(nèi)常見壞死、囊變。CT和MRI增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化或類環(huán)形強(qiáng)化。典型者環(huán)形強(qiáng)化的環(huán)壁常很不規(guī)則或不完整，壁厚薄不均，無張力，環(huán)內(nèi)或環(huán)周常同時(shí)有結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則強(qiáng)化存在。少數(shù)惡性星形細(xì)胞瘤也可出現(xiàn)環(huán)壁較規(guī)則的環(huán)狀強(qiáng)化。DWI對膠質(zhì)瘤環(huán)形強(qiáng)化和腦膿腫環(huán)形強(qiáng)化的鑒別很有價(jià)值。膠質(zhì)瘤在DWI上呈低信號，ADC值高于腦實(shí)質(zhì)，在ADC圖上呈高信號；而腦膿腫在DWI上呈高信號，ADC值低于腦實(shí)質(zhì)。環(huán)壁較規(guī)則的膠質(zhì)瘤與環(huán)形強(qiáng)化的轉(zhuǎn)移瘤鑒別比較困難。鑒別診斷診斷應(yīng)考慮以下兩個(gè)方面：轉(zhuǎn)移瘤瘤周水腫常較膠質(zhì)瘤顯著；MR氫質(zhì)子波譜缺乏NAA波和Cr波提示為轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤周圍區(qū)域Cho波增高提示為膠質(zhì)瘤。第3頁,共31頁，星期六，2024年，5月如圖是：間變性星形細(xì)胞瘤CT平掃（A）示右頂后腫瘤呈等低混雜密度MRT1WI（B）呈等低混雜，低信號為囊變壞死，等信號為腫瘤實(shí)質(zhì)，占位效應(yīng)明顯，T2WI囊變壞死區(qū)呈很高信號，實(shí)質(zhì)部分呈稍高信號，增強(qiáng)掃描（D）腫瘤實(shí)質(zhì)部分顯著強(qiáng)化，呈不規(guī)則環(huán)狀。第4頁,共31頁，星期六，2024年，5月膠質(zhì)母細(xì)胞瘤MRT1WI冠狀位（A）示右頂葉腫瘤呈不均質(zhì)低信號，腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈環(huán)狀等信號（黑箭），腫瘤內(nèi)壞死和周圍水腫呈低信號，占位效應(yīng)顯著。T2WI（B）腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈環(huán)狀等信號（黑箭），腫瘤內(nèi)壞死和周圍水腫呈高信號，MR增強(qiáng)掃描冠狀位（C）和矢狀位（D）腫瘤實(shí)質(zhì)呈環(huán)形強(qiáng)化（黑箭頭和黑箭），環(huán)壁較薄，但不規(guī)則。第5頁,共31頁，星期六，2024年，5月2、轉(zhuǎn)移瘤

轉(zhuǎn)移瘤病灶中心常發(fā)生壞死、囊變。CT和MRI增強(qiáng)掃描時(shí)呈環(huán)形強(qiáng)化。病灶為多發(fā)時(shí)，轉(zhuǎn)移瘤診斷容易確定，若單發(fā)時(shí)需與原發(fā)惡性膠質(zhì)瘤區(qū)別。轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)的環(huán)比較圓而規(guī)則，尤其是環(huán)壁的外緣相對比較光滑，周圍水腫也常較顯著，結(jié)合臨床病史多數(shù)能夠正確診斷。鑒別困難時(shí)可行MR氫質(zhì)子波譜檢查：缺乏NAA波和Cr波提示為轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤周圍區(qū)域Cho波增高提示為膠質(zhì)瘤。無論是單發(fā)或多發(fā)都需要與腦膿腫區(qū)別:DWI對轉(zhuǎn)移瘤壞死和腦膿腫鑒別很有用：腦膿腫在DWI上呈高信號，ADC值低于腦實(shí)質(zhì)；轉(zhuǎn)移瘤在DWI上呈低信號，ADC值高于腦實(shí)質(zhì)，在ADC圖上呈高信號。另外結(jié)合臨床有無感染癥狀或癌病史，尤其是有無肺癌和乳腺癌存在，常有助于診斷的確定。第6頁,共31頁，星期六，2024年，5月例如下圖為：肺癌囊性腦轉(zhuǎn)移MRT1WI（A）腫瘤大部分囊變壞死，呈均質(zhì)低信號，腫瘤實(shí)質(zhì)部分和囊壁呈等信號，T2WI（B）腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈等信號環(huán)，壞死囊變區(qū)和周圍水腫呈高信號，MR增強(qiáng)掃描（C）呈環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)外側(cè)壁較厚且不規(guī)則，DWI（D）壞死囊變區(qū)呈低信號。第7頁,共31頁，星期六，2024年，5月3、其他腫瘤中心壞死、囊變

顱內(nèi)腫瘤中心發(fā)生囊變壞死時(shí)，增強(qiáng)掃描均可表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化或類環(huán)形強(qiáng)化。如腦膜瘤囊變、聽神經(jīng)瘤囊變、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、室管膜瘤、鞍上顱咽管瘤等。例如下圖為：聽神經(jīng)瘤囊變CT平掃（A）示右側(cè)橋小腦角區(qū)低密度囊性病變，CT增強(qiáng)掃描(可見囊性病變周圍薄環(huán)樣強(qiáng)化。第8頁,共31頁，星期六，2024年，5月下圖為：室管膜瘤囊變CT增強(qiáng)掃描(A、B、C)示腫瘤大部分囊變，張力較高，實(shí)質(zhì)部分位于囊的一側(cè)，內(nèi)有鈣化，實(shí)質(zhì)及囊壁強(qiáng)化。第9頁,共31頁，星期六，2024年，5月下圖為：血管外皮細(xì)胞瘤T2WI軸位（A）和冠狀位（B）示腫瘤位于左頂部，呈不均至稍高信號。增強(qiáng)MR掃描軸位（C）和冠狀位（D）示腫瘤顯著強(qiáng)化。第10頁,共31頁，星期六，2024年，5月4、腦膿腫腦膿腫包膜形成后，CT和MRI增強(qiáng)掃描均可呈環(huán)形強(qiáng)化，典型者環(huán)形強(qiáng)化的特點(diǎn)為環(huán)壁薄且均勻一致，環(huán)內(nèi)外壁均較光整且有張力。膿腫治療后，膿腔逐漸縮小，強(qiáng)化的環(huán)壁增厚。腦膿腫單發(fā)或多發(fā)，主要應(yīng)與囊性轉(zhuǎn)移瘤及慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫鑒別：囊性腦轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)的環(huán)壁也可很薄，較光整，但環(huán)壁的一部分常較厚或有結(jié)節(jié)。DWI對兩者鑒別很有用：腦膿腫在DWI上呈高信號，ADC值低于腦實(shí)質(zhì)；轉(zhuǎn)移瘤在DWI上呈低信號，ADC值高于腦實(shí)質(zhì)，在ADC圖上呈高信號。慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫的環(huán)形強(qiáng)化可能與腦膿腫完全類似，但MRIT1WI環(huán)內(nèi)液體呈高信號，而腦膿腫為低信號。不典型腦膿腫的環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁也可厚薄不均，不規(guī)則或伴有結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，需要與原發(fā)惡性星形細(xì)胞瘤及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等中心有壞死的腫瘤鑒別。DWI仍是鑒別最有效的方法：腦膿腫在DWI上呈高信號，而腫瘤壞死在DWI上呈低信號。第11頁,共31頁，星期六，2024年，5月下圖為：腦膿腫CT平掃（A、B）示右側(cè)額葉腦膿腫呈環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁而厚度均勻，張力高。第12頁,共31頁，星期六，2024年，5月母子腦膿腫形成時(shí)，增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為大小環(huán)狀強(qiáng)化互相連接下圖為：母子膿腫CT增強(qiáng)掃描示右側(cè)大腦半球巨大腦膿腫成環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁薄而厚度均勻，張力高，其前方有小膿腫與其相連，膿腫內(nèi)密度稍高于腦脊液。第13頁,共31頁，星期六，2024年，5月5、腦結(jié)核腦結(jié)核瘤中心出現(xiàn)干酪樣壞死時(shí)，CT和MRI增強(qiáng)掃描時(shí)亦表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化。與腦膿腫一樣，環(huán)壁通常厚薄均勻，邊界光滑。兩者有時(shí)難以區(qū)別，但結(jié)核瘤的環(huán)狀強(qiáng)化，其中心密度常較腦膿腫高，呈腦組織密度，環(huán)內(nèi)容物有時(shí)出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化或強(qiáng)化，即“靶樣征”,是結(jié)核瘤的特征性表現(xiàn)。第14頁,共31頁，星期六，2024年，5月下圖為：腦結(jié)核瘤CT增強(qiáng)掃描示左側(cè)基底節(jié)區(qū)病灶成環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)內(nèi)密度類似于腦灰質(zhì)，周圍水腫明顯。第15頁,共31頁，星期六，2024年，5月6、腦真菌性感染腦內(nèi)隱球菌感染、念珠菌感染、煙曲霉菌感染、放線菌感染均可在腦內(nèi)形成膿腫。CT和MRI增強(qiáng)掃描時(shí)呈環(huán)形強(qiáng)化，此種環(huán)形強(qiáng)化與腦膿腫表現(xiàn)相似，常難以區(qū)別，不過念珠菌性膿腫，CT增高強(qiáng)掃描時(shí)膿腫內(nèi)密度較高，常等于或低于周圍腦實(shí)質(zhì)，有助于與細(xì)菌性腦膿腫鑒別。煙曲霉菌性腦膿腫，環(huán)形強(qiáng)化之環(huán)壁常較厚且不規(guī)則。第16頁,共31頁，星期六，2024年，5月下圖為：放線菌性腦膿腫CT增強(qiáng)掃描(A、示右側(cè)枕葉環(huán)形強(qiáng)化病灶，環(huán)壁薄，張力高，環(huán)內(nèi)為均勻低密度，周圍水腫呈片狀低密度。第17頁,共31頁，星期六，2024年，5月7、腦肺吸蟲病腦肺吸蟲病也可在腦內(nèi)形成膿腫，增強(qiáng)掃描時(shí)呈環(huán)形強(qiáng)化。環(huán)壁厚薄與膿腫大小有關(guān)，膿腫大者環(huán)壁薄，膿腫小者環(huán)壁厚，典型者常表現(xiàn)為聚集在一處的多環(huán)樣強(qiáng)化。第18頁,共31頁，星期六，2024年，5月下圖為：腦肺吸蟲病CT增強(qiáng)掃描(A、雙側(cè)大腦半球多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化病灶，左側(cè)數(shù)個(gè)環(huán)形病灶強(qiáng)化聚集，病灶周圍水腫呈片狀低密度第19頁,共31頁，星期六，2024年，5月腦肺吸蟲?。篗RT1WI（A）左側(cè)半球大片狀不均質(zhì)低信號區(qū)，其內(nèi)見多發(fā)等信號環(huán)，T2WI（B）見多發(fā)大小不等低信號環(huán)，周圍見大片狀高信號水腫，DWI（C）環(huán)內(nèi)液體為高信號，增強(qiáng)MR掃描（D）見兩個(gè)環(huán)形強(qiáng)化病灶和數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)強(qiáng)化病灶聚集。第20頁,共31頁，星期六，2024年，5月8、腦囊蟲病部分囊泡型及腦炎型腦囊蟲病，在增強(qiáng)掃描時(shí)可呈環(huán)形強(qiáng)化。腦炎型腦囊蟲通常為單發(fā)環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)一般位于腦皮質(zhì)內(nèi)，通常為小環(huán)樣強(qiáng)化，環(huán)壁可厚而光整，但也可厚薄不均，環(huán)周圍常有明顯水腫。這種環(huán)形強(qiáng)化病灶與小膿腫環(huán)形強(qiáng)化很難區(qū)別，需要結(jié)合平掃和臨床。有時(shí)環(huán)形強(qiáng)化內(nèi)可見囊蟲頭節(jié)，表現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化內(nèi)有點(diǎn)狀高密度或高信號。，是囊蟲環(huán)形強(qiáng)化的特征性表現(xiàn)，但需要與結(jié)核環(huán)形強(qiáng)化區(qū)別。小囊泡型腦囊蟲病常呈多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化，根據(jù)平掃表現(xiàn)通常容易診斷。第21頁,共31頁，星期六，2024年，5月下圖為：腦囊蟲病CT平掃（A）示左側(cè)額葉大片狀水腫呈低密度，MRT1WI（B）呈低信號，T2WI（B）呈高信號，靠近鬧表面可見環(huán)形病灶，T1WI呈更低信號，T2WI呈環(huán)樣低信號，環(huán)周圍為高信號，增強(qiáng)MR掃描（D）該病灶為環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)小，壁相對厚，靠近腦表面。第22頁,共31頁，星期六，2024年，5月腦囊蟲病：CT平掃（A）示右側(cè)額葉大片低密度區(qū)，病灶內(nèi)可疑有環(huán)形等密度病灶存在，CT增強(qiáng)掃描(可見病變區(qū)內(nèi)有環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)內(nèi)可見點(diǎn)狀高密度，為囊蟲頭。第23頁,共31頁，星期六，2024年，5月腦囊蟲?。篗R增強(qiáng)掃描腦實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性多發(fā)性小環(huán)形強(qiáng)化病變。第24頁,共31頁，星期六，2024年，5月9、腦出血吸收期

腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血一周后，血腫周圍出現(xiàn)肉芽組織增生，肉芽組織內(nèi)含有大量新生毛細(xì)血管，這些新生毛細(xì)血管的血腦屏障尚不完全，增強(qiáng)掃描時(shí)可出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁薄，強(qiáng)化程度較輕，環(huán)無張力，形態(tài)不規(guī)則或環(huán)不完整，環(huán)中心在CT掃描時(shí)仍為稍高密度或高密度，在MRT1WI上均為高信號。第25頁,共31頁，星期六，2024年，5月例如下圖：出血吸收期MRT1WI（A）示右側(cè)基底節(jié)區(qū)亞急性期出血呈高信號，CT增強(qiáng)掃描(周圍呈薄環(huán)形強(qiáng)化。第26頁,共31頁，星期六，2024年，5月10、慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫

慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫是自發(fā)性腦內(nèi)血腫的一種特殊類型。腦內(nèi)出血量呈少量、緩慢、持續(xù)進(jìn)行，血腫不斷擴(kuò)大，血腫的血紅蛋白分解液化，刺激周圍的腦組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)，血腫周圍膠質(zhì)及纖維組織明顯增生形成很厚的包膜，故又稱慢性包膜性腦內(nèi)血腫。CT掃描時(shí)表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊性病變，圓形，張力高，其內(nèi)新鮮出血很少，故呈均質(zhì)低密度，但通常較腦脊液密度高，包膜呈等或稍高密度環(huán)，厚薄均勻，周圍可有輕度水腫存在，增強(qiáng)掃描包膜可呈均勻一致的環(huán)形強(qiáng)化，其內(nèi)液體無強(qiáng)化。MRI對慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫的診斷有重要價(jià)值，T1WI和T2WI均呈高信號，符合亞急性出血的信號特點(diǎn)，增強(qiáng)MR掃描呈環(huán)形強(qiáng)化。慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫的CT平掃和強(qiáng)化與腦膿腫很難區(qū)別，但在MRIT1WI上血腫內(nèi)呈高信號，與一般的腦膿腫完全不同，容易鑒別，但與合并出血的腦膿腫無法區(qū)別。第27頁,共31頁，星期六，2024年，5月下圖為：慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫CT平掃（A）示右頂葉等密度環(huán)，環(huán)內(nèi)呈均勻低密度，環(huán)周圍水腫顯著呈低密度，CT增強(qiáng)掃描(呈環(huán)形強(qiáng)化，MRT1WI（C）環(huán)內(nèi)呈高信號，為出血。第28頁,共31頁，星期六，2024年，5月11、其他多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎等腦白質(zhì)病灶較大時(shí)，因病灶內(nèi)發(fā)生壞死，CT和MRI增強(qiáng)掃描也可呈環(huán)形強(qiáng)化，但較少見，