臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試復(fù)習(xí)知識(shí)點(diǎn)、考點(diǎn)總結(jié)-第五單元：高血壓

第五單元高血壓

細(xì)目一原發(fā)性高血壓

主要內(nèi)容

病因

臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

診斷

治療

病因

〉〉遺傳因素：

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳。

>>環(huán)境因素：

飲食

攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；

鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；

多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；

高蛋白、中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸比值高及酒精攝入。

精神應(yīng)激

?其他因素：

體重、避孕藥、睡眠呼吸暫停綜合征。

我國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素

可改變的危瞼因.

年齡兄肯嘉雷?低理

性別超重肥件

青傳因素長(zhǎng)期超制卷道

任期倍律即k

兼乏體力活動(dòng)

臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

>>癥狀

大多無特異性癥狀；

可有頭暈、頭痛；

疲勞；

心悸；

視力模糊、鼻出血等。

〉〉體征

血壓升高且易波動(dòng)：冬季〉夏季，清晨》夜間;

頸部或腹部血管雜音；

A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音。

＞〉惡性或急進(jìn)性高血壓

病情進(jìn)展急驟；

舒張壓持續(xù)三130mmHg；

頭痛、視力模糊、眼底出血等；

腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿；

進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。

〉〉并發(fā)癥

高血壓危象(Crisisofhypertension)

機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。

癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦

病。

高血壓腦病(Hypertensivebraindisease)

機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過多,

造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。

癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。

腦血管病

心力衰竭

慢性腎功能衰竭

主動(dòng)脈夾層

Chronichifh

StrokeMoodpressure

(hyperterakxi)

leftuntreated

canleadto:

Bloodvesseldamage

(arteflosclerosls)

Heartattackor

heartfailure

Kidneyfailure

.Anzwt

腦出血：

最嚴(yán)重，大出血可致死部位：基底節(jié)、內(nèi)囊，可破入側(cè)腦室。

向心性肥大

肥大的心肌細(xì)胞供血不足，收縮力!,左心失代償一

離心性肥大(ecentrichypertrophy)

重者心力衰竭

.

＞〉診斷

診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下3次/3次以上非同日測(cè)定

的血壓平均值高于正常。

分層依據(jù)：

血壓升高水平；

其他心血管病危險(xiǎn)因素；

靶器官損害情況；

并發(fā)癥。

我國(guó)高血壓水平分級(jí)

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120和<80

正常高值120^139和（或）80~89

高血壓2140和（或）三90

1級(jí)高血壓（輕度）140^159和（或）90~99

2級(jí)高血壓（中度）160^179和（或）100~109

3級(jí)高血壓（重度）N180和（或）NU0

單純收縮期高血壓N140和〈90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收

縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。

高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層

血壓（mm/Hg）

1級(jí)高血壓

2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓

SBP140?

SBP160?179SBPN180

其它風(fēng)險(xiǎn)因素和病史159

或DBP100-或DBPN

或DBP90?

109110

99

無其它風(fēng)險(xiǎn)因素低危中危高危

1?2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素中危中危很高危

3個(gè)或更多的風(fēng)險(xiǎn)因素或靶器官

高危高危很高危

損害

臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危

治療

>>生活方式干預(yù)，改善生活行為

適用于：所有高血壓患者。

減輕體重：

減少鈉鹽攝入：6g以下。

補(bǔ)充鈣鉀：如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。

減少脂肪攝入：減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類

及魚類；多吃蔬菜和水果。

戒煙、限制飲酒：

增加運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)頻度一般要求每周3?5次，每次持續(xù)20?60分鐘即可。

減輕精神壓力，保持平衡心理。

>〉降壓藥治療對(duì)象

高血壓2級(jí)或以上患者(>160/100mmHg)；

高血壓合并糖尿病，或者已有靶器官損害和并發(fā)癥；

血壓持續(xù)升高，改善生活行為后仍未獲得有效控制患者；

高危和極高危患者必須使用。

>>降壓治療的目標(biāo)值

一般主張控制血壓至少V140/90mmHg；

糖尿病或慢性腎病合并高血壓控制血壓V130/80mmHg；

老年人收縮期高血壓：SBP在[40?[50nmiHg,DBPV90mmHg,但不低于65?

70mliiHg。

〉〉多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制

如糖代謝、脂代謝、尿酸代謝等。

降壓是硬道理！

微小的血壓差異，顯著的心血管收益。

?降壓藥物治療

?降壓治療的基本原則

1.小劑量：有效劑量開始，逐步遞增劑量；

低劑量-足量-換藥至足量-改用聯(lián)合治療。

2.推薦使用長(zhǎng)效制劑。

3.聯(lián)合用藥：2級(jí)高血壓開始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；

4.個(gè)體化

?降壓藥物(5類一線藥物)

1.利尿劑

機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，減少心輸出量。

分類：睡嗪類、樣利尿劑、保鉀利尿劑。

代表藥物：氫氯睡嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

利尿劑

適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；合并肥胖或糖尿病；更年期女性

和老年人。祥利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。

禁忌證：睡嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全

者禁用。

2.B受體阻滯劑

機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。

分類：3受體阻滯劑、非選擇性B(3與受體阻滯劑、兼有a受體阻

滯作用的6受體阻滯劑。

代表藥物：美托洛爾、阿替洛爾、卡維洛爾。

B受體阻滯劑

適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中、青年患者或合并心絞痛患者;

運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。

禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二、三度房室傳

導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。

3.鈣通道阻滯劑

機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力

血管的縮血管反應(yīng)；減輕All和a?腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)。

分類：二氫毗咤類、非二氫毗咤類。

代表藥物：硝苯地平、氨氯地平，維拉帕米和地爾硫聾。

適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；合并應(yīng)用非留體抗炎藥物

或高鈉攝入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病。

禁忌證：非二氫毗咤類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)

阻滯。

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE,使血管緊張素H生成減少；抑制激肽酶，使

緩激肽降解減少。

分類：筑基、陵基、磷?；?。

代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。

適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對(duì)較

好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的

局血壓患者。

不良反應(yīng)：刺激性干咳。

禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酎超過3mg/dl者慎用。

5.血管緊張素H受體阻滯劑

機(jī)理：阻滯血管緊張素n受體亞型AL,充分阻斷血管緊張素n；阻滯A「

負(fù)反饋引起血管緊張素n增加，可激活A(yù)Tz,能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。

代表藥物：氯沙坦、繳沙坦。

適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。

降壓治療的方案

合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑+B受體阻滯劑；利尿劑+

ACEI/ARB；二氫口比唬類鈣拮抗劑+B受體阻滯劑；鈣拮抗劑+利尿劑或

ACEI/ARB。

3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；

血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥。

預(yù)防

1.控制熱量攝入、加強(qiáng)體育鍛煉、減輕體重。

2.低鹽、低脂、補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)（食鹽每日不超過6g）,多吃蔬菜和水果,

攝入足量的鉀、鈣、鎂。

3.控制飲酒、戒煙。

4.減輕精神壓力和抑郁，保持健康心理狀態(tài)。

高血壓急癥

定義：高血壓急癥是指短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張

壓〉130mmHg和（或）收縮壓〉200mmHg,伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不

可逆性損害。

臨床表現(xiàn)

頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸及視力模糊等癥狀，血壓以收縮壓顯

著升高為主，也可伴有舒張壓升高。發(fā)作時(shí)間短暫，控制血壓后病情很快好轉(zhuǎn)，

但易復(fù)發(fā)。

治療原則

1.及時(shí)降低血壓：可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油等。

2.控制性降壓：即開始的24小時(shí)內(nèi)將血壓降低20%?25%,48小時(shí)內(nèi)血壓不

低于160/100mmHgo

3.合理選擇降壓藥物：快速起效。

4.避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥。

降壓藥選擇與應(yīng)用

（1）硝普鈉：能同時(shí)直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低前、后負(fù)荷。

（2）硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。

（3）尼卡地平。