頑固心力衰竭的治療

關(guān)于頑固心力衰竭的治療

頑固性心力衰竭(又稱難治性心衰)指心功能III-IV級的充血性心力衰竭患者，經(jīng)適當?shù)某Ｒ?guī)治療(洋地黃、利尿劑、血管擴張劑)及消除合并癥和誘因后，心力衰竭的癥狀和臨床狀態(tài)未能得到改善甚至惡化者。第2頁,共41頁，星期六，2024年，5月頑固性心衰的治療應從以下三方面考慮：①重新分析原因，甄別心力衰竭持續(xù)發(fā)展的因素；②評價既往治療方案的效果，完善常規(guī)治療方案；③考慮適當特殊的治療方法。第3頁,共41頁，星期六，2024年，5月一、重新分析頑固性心衰“難治”的可能原因第4頁,共41頁，星期六，2024年，5月(一)原有心臟病的診斷是否正確有的心力衰竭患者顯然多處就醫(yī)或反復住院治療，但可因其原有的心臟病表現(xiàn)不明顯或被嚴重的肺動脈高壓、心力衰竭的癥狀所掩蓋，一直未能作出正確的診斷而被延誤了治療。第5頁,共41頁，星期六，2024年，5月(二)對心力衰竭病理生理的認識是否正確由于原發(fā)心臟病的不同，心力衰竭的病理生理機制不一：

※有的是心肌收縮功能受損；

※有的是心肌舒張功能減退；

※有的是心臟血流動力學的負荷過重所致。第6頁,共41頁，星期六，2024年，5月

故對頑固性心衰患者，應仔細分析個例心力衰竭病理生理異常的主次，給予適當?shù)恼{(diào)節(jié)或糾治，方能有的放矢。第7頁,共41頁，星期六，2024年，5月心肌收縮功能受損的如擴張型心肌病、心肌變性致收縮功能受損；應用洋地黃和其他正性肌力藥物有效。

第8頁,共41頁，星期六，2024年，5月心肌舒張功能障礙所致的心力衰竭，其病理生理與心肌收縮功能減退不同，較多見于心肌缺血、心肌肥厚，如高冠心和肥厚型心肌病等。選鈣拮抗劑及β受體阻滯劑有效。

第9頁,共41頁，星期六，2024年，5月心臟血流動力學負荷過重者可分為：前負荷過重：常見于某些瓣膜返流或分流性病變，也見于諸如甲狀腺功能亢進、貧血、腳氣病等高心排血量狀況，應予糾治并加強利尿和選用小靜脈擴張劑；后負荷過重：常見于高血壓或周圍血管阻力增高所致的心臟病，則應予積極降壓和選用小動脈擴張劑。第10頁,共41頁，星期六，2024年，5月

不同病因的心力衰竭其病理生理錯綜復雜，但仍有其紊亂的各自特點，因而治療上不應千篇一律地使用洋地黃、利尿劑和血管擴張劑。第11頁,共41頁，星期六，2024年，5月(三)排除各種并發(fā)癥

1.心臟并發(fā)癥:各種原發(fā)心臟病程中，?？砂l(fā)生各種并發(fā)癥，有些并發(fā)癥的嚴重性甚至超過了原發(fā)病，常常成為心力衰竭的誘因，加重和持續(xù)發(fā)展的重要因素。第12頁,共41頁，星期六，2024年，5月例如慢性風濕性心瓣膜病患者并發(fā)風濕活動；原有器質(zhì)性心血管病患者并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；冠心病并發(fā)乳頭肌功能不全；心肌梗死并發(fā)房室間隔穿孔；二尖瓣脫垂綜合征并發(fā)腱索斷裂等…

不排除這些并發(fā)癥，心力衰竭將難以得到控制！第13頁,共41頁，星期六，2024年，5月2.心臟外并發(fā)癥（1）其他系統(tǒng)器官疾病其它系統(tǒng)器官的病變，如慢支肺感染、泌尿道感染、肝臟或腎臟疾病、貧血、營養(yǎng)缺乏、甲狀腺功能亢進或減低等，可使心力衰竭加重或持續(xù)；多次反復發(fā)作的肺動脈栓塞是慢性心力衰竭的常見并發(fā)癥，也是導致心力衰竭持續(xù)與難治的重要原因；第14頁,共41頁，星期六，2024年，5月(2)電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂在心力衰竭治療中最常發(fā)生，其中以低鉀、低鎂和低鈉血癥多見：低鉀、低鎂可導致室性心律失常，尤其在應用洋地黃病人中，可使心力衰竭加重；低鈉血癥，不論是稀釋性抑或低鈉血性，都可使利尿劑失去利尿作用，而使心衰加重或持續(xù)。第15頁,共41頁，星期六，2024年，5月酸堿平衡失調(diào)在心衰時亦需注意排除。酸中毒時，心肌收縮力進一步抑制并對各種強心劑和血管活性藥物的反應性減低，使心力衰竭加重或持續(xù)。第16頁,共41頁，星期六，2024年，5月二、評價既往治療方案的效果

完善常規(guī)治療方案第17頁,共41頁，星期六，2024年，5月（一）分析洋地黃用量是否得當

:洋地黃是當今治療心力衰竭最古老的藥物，至少己應用了200年，但由于其治療劑量與中毒劑量十分接近，劑量與不足或過量的判別常有困難。第18頁,共41頁，星期六，2024年，5月

在治療心衰時，常由于合并使用利尿劑而存在低血鉀情況，以致易發(fā)生洋地黃毒性反應而限制了洋地黃的用量，而長期應用太小劑量洋地黃維持可導致洋地黃的不足，成為心力衰竭糾正不理想的原因。

此時，應補充鉀鹽或加用潴鉀利尿劑以糾正低血鉀，此后或可增加洋地黃用量，使心力衰竭得到改善。第19頁,共41頁，星期六，2024年，5月

對心臟收縮功能減退的患者無論其心力衰竭程度如何，出現(xiàn)快速心室率房顫是洋地黃應用的特別適應證。伴隨使用利尿劑和ACEI，可減少洋地黃的用量。單純舒張功能不全的心衰、用洋地黃治療是不恰當?shù)模藭r應用無效且有害，故不宜用。第20頁,共41頁，星期六，2024年，5月（二）對非洋地黃類正性肌力藥物的正確認識此類正性肌力藥物通過不同于洋地黃的增強心肌收縮力的機理而發(fā)揮強心作用。在不宜用洋地黃或應用洋地黃仍未能控制的心力衰竭或已有洋地黃中毒但仍需強心治療的患者中，有其特殊的使用價值。第21頁,共41頁，星期六，2024年，5月

目前使用較多的是擬交感胺類的多巴胺和多巴酚丁胺，需靜脈給藥，宜短期應用于改善急性心力衰竭時的血流動力學異常患者。第22頁,共41頁，星期六，2024年，5月

多巴胺的藥效與劑量有關(guān)：在2-5μg/kg·min時主要興奮多巴胺受體，增加腎血流量而有利尿作用；在6-10μg/kg·min時主要興奮β1受體，而增加心肌收縮力，也可增加心率；在>10μg/kg·min時，則興奮α1受體，有收縮血管的作用，即可升高血壓。第23頁,共41頁，星期六，2024年，5月心力衰竭而血壓并不低時，宜將多巴胺劑量掌握在2-10μg/kg·min的范圍內(nèi)，以免劑量過大使周圍血管收縮而增加心臟的后負荷；若血壓降低或心源性休克時，則需用大劑量多巴胺，以提高血壓。第24頁,共41頁，星期六，2024年，5月多巴酚丁胺的正性肌力作用較多巴胺強，大劑量時可興奮β2受體而使血管擴張，無多巴胺的縮血管作用，因此更適用于心力衰竭。第25頁,共41頁，星期六，2024年，5月但連續(xù)用藥可使β受體數(shù)目下調(diào)，腺苷環(huán)化酶失敏而產(chǎn)生耐藥性；劑量大時可致心動過速、室性心律失常及心肌缺血等副作用，使應用受限。第26頁,共41頁，星期六，2024年，5月另一類是非洋地黃交感胺類正性肌力藥物，通過抑制CAMP降解的磷酸二酯酶抑制劑如氨力農(nóng)，米力安等，可短期獲血流動力學效應和改善心力衰竭癥狀；第27頁,共41頁，星期六，2024年，5月（三）利尿劑用量是否得當：

利尿劑的使用是充血性心力衰竭治療的基礎(chǔ)第28頁,共41頁，星期六，2024年，5月常用的利尿劑有袢利尿劑和噻嗪類利尿劑及螺內(nèi)酯類保鉀利尿劑；在嚴重心力衰竭病人，噻嗪類利尿劑與袢利尿劑具有協(xié)同作用，?？陕?lián)合使用，但當腎小球濾過率小于30ml/min時，噻嗪類利尿劑很少有效；上述兩種利尿劑往往需配合保鉀利尿劑螺內(nèi)酯類使用。第29頁,共41頁，星期六，2024年，5月近些年來研究表明，在頑固性心力衰竭患者的心肌組織中，除存在血管緊張素Ⅱ受體外，還有大量醛固酮受體，醛固酮通過其受體直接介導心肌重構(gòu)，影響心衰的逆轉(zhuǎn)。小劑量螺內(nèi)酯可阻斷此作用。第30頁,共41頁，星期六，2024年，5月（四）血管擴張劑應用是否合理：多數(shù)血管擴張劑短期應用均可改善血流動力學，但使用不當也可使心力衰竭加重和持續(xù)。第31頁,共41頁，星期六，2024年，5月

頑固性心力衰竭患者使用血管擴張劑時必需注意：①進一步明確使用的指征和禁忌證；②根據(jù)臨床與血流動力學的特點，選用合適的血管擴張劑；第32頁,共41頁，星期六，2024年，5月③使用任何血管擴張劑，均量從小劑量開始，然后根據(jù)臨床及血流動力學反應調(diào)節(jié)用量，尤其如硝普鈉、壓寧定等強血管擴張劑，在急性心力衰竭時，由于血流動力學的改善，治療心衰癥狀緩解明顯，臨床應用普遍。但在頑固性心力衰竭患者，更需注意其開始劑量耐藥性和毒副作用問題。第33頁,共41頁，星期六，2024年，5月④目前ACEI和ARB類藥物在難治性心衰的治療地位日益受到重視，尤其在缺血性心肌病所致的頑固性心力衰竭；這類藥物除改善血流動力學效應外，還可通過阻斷心肌局部的血管緊張素Ⅱ受體達到改善心肌供血、改善心功能的作用，認為是治療心衰的基石，可長時間使用，但腎功能過差時不能應用此類藥物，以免加重腎損害。第34頁,共41頁，星期六，2024年，5月(五)正確認識使用β受體阻滯劑：這些年來治療心力衰竭的模式從“血流動力學效應”擴展到“神經(jīng)體液調(diào)節(jié)”機制，抗心衰治療在傳統(tǒng)藥物(強心、利尿、血管擴張)的基礎(chǔ)上，對慢性充血性心力衰竭病者少量漸次加用β受體阻滯劑治療，對改善心衰癥狀、延長生存率、在循證醫(yī)學的大規(guī)模臨床試驗得到肯定。第35頁,共41頁，星期六，2024年，5月三、其他治療方法第36頁,共41頁，星期六，2024年，5月

頑固性心力衰竭經(jīng)過上述的常規(guī)治療后，心衰仍未改善者，應根據(jù)病因、臨床情況和併發(fā)癥結(jié)合具體個案病例，因人而異地考慮新型抗心衰藥物及非藥物治療第37頁,共41頁，星期六，2024年，5月

非藥物治療的方法呼氣末正壓通氣：持續(xù)氣道正壓通氣配合氧療的使用，對心衰時血氧飽和度降低病者改善明顯。腹膜、血液透析(超濾法)：對頑固性水腫，經(jīng)藥物利尿欠佳的病人，采取透析治療，對改善心衰癥狀療效明顯。最好采用連續(xù)性靜脈血液濾過方式比間歇性血液透析好。這已被歐洲心臟協(xié)會心衰工作組推薦為嚴重心衰病人治療方法之一。第38頁,共41頁，星期六，2024年，5月電復律和人工心臟