病歷書寫與質(zhì)控（模板）

病歷書寫與質(zhì)控

2022年2月

XX病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式，包括門(急)診病歷和住院病歷。

病歷的范圍病歷的作用病歷是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映，同時又是醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的基本資料。此外，也是涉及醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛及法律訴訟時的重要依據(jù)。隨著病案功能的擴(kuò)大其重要性更為凸顯。病歷書寫的概念病歷書寫是臨床醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。醫(yī)學(xué)知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)清晰地醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵要具備最基本的文字功底要深刻理解病歷的價值寫好病歷需具備的條件最基本的書寫要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、全面、規(guī)范病歷書寫使用正確的墨水或電子病歷系統(tǒng)原則上使用中文，外文縮寫要規(guī)范必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語關(guān)于病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不能打?。堎|(zhì)）絕對不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資格實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽字進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷病歷一般書寫及簽名質(zhì)控要點無涂改及與病情矛盾的記錄無拷貝錯誤病歷頁面整齊字跡清晰，可辨書寫格式，用法規(guī)范住院病歷內(nèi)容住院病歷包括內(nèi)容：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄：是由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄包括入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄入院記錄--書寫要求1、一般項目包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病歷陳述者。入院時間、記錄時間要寫具體，包括：年、月、日、時（24小時制）。不允許有空項、漏項及誤填。入院記錄—書寫要求2、主訴：是指患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。不能用診斷名稱及化學(xué)結(jié)果代替癥狀。內(nèi)容包括：癥狀（或體征）+時間控制在20字之內(nèi)入院記錄--書寫要求

主訴要求文字精練，抓住重點、寫出疾病的標(biāo)志性特點，突出第一診斷。如有兩個以上的主要癥狀，應(yīng)按合理的順序先后列出。入院記錄--書寫要求

3、現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等的詳細(xì)情況。應(yīng)按時間順序?qū)?。根?jù)主訴的初步分析，深入全面系統(tǒng)地詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療經(jīng)過。入院記錄--書寫要求

現(xiàn)病史：自此次患病出現(xiàn)第一癥狀開始至就診為止的一段時間，按時間先后順序詢問和記錄。包括：發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性資料等?，F(xiàn)病史與主訴時間必須相符。

入院記錄--書寫要求（1）起病情況：包括起病時的環(huán)境及具體時間，發(fā)病急緩，原因或誘因，特別應(yīng)注意患者的心理狀況和病前精神因素。（2）主要癥狀：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。（3）病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解及加重的因素。入院記錄--書寫要求（4）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及演變過程，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。（5）診療過程：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，包括發(fā)病后診療的主要經(jīng)過、做過何種檢查、檢查結(jié)果、診斷名稱、手術(shù)方式、用藥的名稱、劑量、用法、時間及藥效反應(yīng)及經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室的名稱等。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。入院記錄--書寫要求（6）一般情況：包括發(fā)病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等變化，對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列出。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。入院記錄--書寫要求4、既往史：是指患者過去的健康狀況及疾病情況，尤其是與本次疾病診療有密切關(guān)系的既往史。病史應(yīng)詳細(xì)詢問，并按時間的先后順序記錄。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。入院記錄--書寫要求5、個人史：記錄出生地、居住地、居住條件及其期限，生活飲食習(xí)慣，有無煙酒嗜好及用量。有無毒品、工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)及疫水接觸史，有無冶游史。

婚姻史：結(jié)婚年齡、配偶健康情況，病故者應(yīng)注明死因和日期

月經(jīng)生育史：初潮年齡=LMP(閉經(jīng)年齡)或絕經(jīng)年齡

例如：142008年1月8日（或48歲）

生育史應(yīng)包括妊娠次數(shù)，生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況(包括流產(chǎn)、引產(chǎn))

避孕藥的使用情況及絕育手術(shù)等。入院記錄--書寫要求6、家族史：是記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況。病故者應(yīng)寫明年齡、死亡原因及死亡年限。如家族中有腫瘤、高血壓病、心腦血管病、糖尿病、精神障礙及遺傳性疾病等應(yīng)詳細(xì)詢問記錄。不允許只寫“無特殊記載”。入院記錄--書寫要求7、體格檢查：強(qiáng)調(diào)客觀、實事求是，詳細(xì)、準(zhǔn)確不漏項。應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫。要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。突出疾病特點，寫出與主要診斷相關(guān)的陽性及有意義的陰性體征。按臨床診斷學(xué)要求的順序，檢查各個系統(tǒng)。描述按視、觸、叩、聽的順序進(jìn)行。入院記錄--書寫要求8、?？魄闆r：詳細(xì)、全面的描述?？萍膊〉年栃?、陰性體征，標(biāo)志性體征不得漏項，必要時以圖示說明。(?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r）入院記錄--書寫要求9、輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（檢查為門、急診檢查），應(yīng)寫明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。輔助檢查內(nèi)容不可缺如或?qū)憽皶喝薄薄Ｈ朐河涗?-書寫要求10、入院初步診斷：指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析作出的診斷。書寫初步診斷時應(yīng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范書寫，不得臆造疾病名稱。如診斷疾病為“××待查”，應(yīng)在“××待查”下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。名稱按主要、并發(fā)、伴隨的順序?qū)懗觥Ｔ\斷需寫疾病的全稱，診斷必須寫中文，英文診斷應(yīng)有中文對照。醫(yī)師簽名要工整、清晰。入院記錄--書寫要求11、確定診斷：經(jīng)過鑒別、排除而又獲得病因、病理、檢驗證據(jù)的本次住院診療的主要診斷一般可視為確定診斷。由主治醫(yī)師完成，并注明日期及醫(yī)師簽名。主要診斷有變更時可寫修正診斷。如做出確定診斷后又出現(xiàn)新的疾病，可在確定診斷的疾病名稱后順序再寫出修正診斷。（也可在初步診斷的基礎(chǔ)上修正）入院記錄質(zhì)控要點1、主訴與主要癥狀、時間符合，描述恰當(dāng)與現(xiàn)病史相符2、發(fā)病誘因、癥狀、持續(xù)時間3、發(fā)作時間、性質(zhì)、程度4、主要癥狀緩解方式5、本次發(fā)病以來的精神、體溫、飲食、大小便等一般情況6、主要癥狀演變過程7、伴隨癥狀8、診療經(jīng)過：發(fā)病以來的診斷、檢查、治療情況及療效。9、初步診斷準(zhǔn)確10、待查診斷應(yīng)列出1-2個待查診斷入院記錄質(zhì)控要點11、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史真實、規(guī)范、客觀12、與本病相關(guān)的既往史，重點描述13、個人史、家族史具體客觀描述14、體格檢查陽性及有鑒別意義的陰性體征無遺漏15、各系統(tǒng)檢查描述準(zhǔn)確，術(shù)語規(guī)范16、有院前重要輔助檢查記錄（包括時間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、項目）17、輔助檢查與診療有相關(guān)性病程記錄病程記錄是繼入院記錄之后，對患者病情變化和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，記錄內(nèi)容要真實、記錄時間要及時。包括患者病情變化、輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用的診療措施及結(jié)果、醫(yī)囑更改及理由、醫(yī)師履行向患者及其家屬告知義務(wù)行為的重要事項等。病程記錄包括首次病程記錄和一般病程記錄。首次病程記錄首次病程記錄是患者入院8小時內(nèi)，由經(jīng)治醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。內(nèi)容包括：患者入院基本情況、病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷）、診療計劃。首次病程記錄入院基本情況：包括姓名、性別、年齡、主訴、入院時間等。首次病程記錄病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。首次病程記錄擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)。能夠支持疾病診斷的發(fā)病特點、典型癥狀、主要體征、輔助檢查。（應(yīng)語言簡練，重點突出，特點鮮明，能夠?qū)С鲋饕\斷。不可照抄現(xiàn)病史）首次病程記錄鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對下一步診治措施進(jìn)行分析。應(yīng)寫出3-5個需鑒別的疾病，要有鑒別意義，不能只列舉需鑒別疾病的名稱，應(yīng)結(jié)合本病例的發(fā)病特點給與排除和確診。鑒別診斷應(yīng)針對第一診斷進(jìn)行。診療計劃檢查項目要有針對性對病情要有評估有個性的初步治療方案首次病程記錄首次病程記錄質(zhì)控要點診斷、鑒別診斷質(zhì)控要點診斷正確與主訴、現(xiàn)病史一致診斷依據(jù)：有癥狀、體征、輔助檢查支持診斷鑒別診斷：病例特點與病人特點的相關(guān)性，采取的鑒別措施日常病程記錄對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，如由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫須有經(jīng)治醫(yī)師簽字病?；颊撸好刻熘辽?次病程記錄；病重患者：至少2天一次病程記錄；病情穩(wěn)定患者：至少3天一次病程記錄日常病程記錄內(nèi)容包括：患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義包括臨床危急值上級醫(yī)師查房意見會診意見醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項等日常病程記錄質(zhì)控要點一般情況病情變化相關(guān)操作檢查輔助檢查病情評估診療方案調(diào)整及時、準(zhǔn)確記錄上級查房意見與患者及家屬的溝通、宣教上級醫(yī)師查房記錄是上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成72小時內(nèi)應(yīng)有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄病情評估：入院、術(shù)前、術(shù)后及出院前評估診療方案調(diào)整診斷的確定及分析上級醫(yī)師查房記錄質(zhì)控要點病情評估：入院、術(shù)前、術(shù)后及出院前評估診療方案調(diào)整診斷的確定及分析會診記錄患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄會診記錄質(zhì)控要點申請會診記錄病情介紹診療情況申請理由和目的申請會診醫(yī)師簽名會診意見記錄會診結(jié)論會診時間、會診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例討論疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等病例進(jìn)行討論的記錄。

疑難病例討論記錄要求內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

疑難病例討論質(zhì)控要點時間、地點等一般項目簡明扼要各級醫(yī)師意見主持人小結(jié)并簽名記錄者簽名術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)：由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬行手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備、注意事項等所作的總結(jié)。（可以評估醫(yī)師專業(yè)水平及對疾病、手術(shù)的了解程度）并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前小結(jié)質(zhì)控要點簡要病情術(shù)前診斷手術(shù)指征擬行手術(shù)名稱和方式擬施麻醉方式注意事項術(shù)者術(shù)前查看患者情況術(shù)前討論術(shù)前討論記錄：指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的記錄。

術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。術(shù)前討論的要求1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。3.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

術(shù)前討論的要求術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。

術(shù)前討論質(zhì)控要點討論時間、地點、參加者與主持者的姓名職稱簡要病情術(shù)前診斷及術(shù)前準(zhǔn)備情況手術(shù)指征及治療方案可能出現(xiàn)的意外和防范措施（要有針對性）具體討論意見和主持人小結(jié)意見記錄者簽名，主持者簽名。手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名手術(shù)、操作記錄質(zhì)控要點一般項目手術(shù)日期（開始及結(jié)束時間）術(shù)前及書中診斷手術(shù)名稱手術(shù)醫(yī)師（術(shù)者及助手姓名）護(hù)士姓名（分別記錄器械及巡回護(hù)士姓名）輸血量、特殊成分輸血、輸液量麻醉方法麻醉術(shù)前訪視記錄在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄?？闪砹雾摚部稍诓〕讨杏涗?。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期麻醉記錄麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期麻醉術(shù)前訪視記錄質(zhì)控要點患者信息患者一般情況簡要病史與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果擬行手術(shù)方式擬行麻醉方式麻醉適應(yīng)癥麻醉中需注意的問題術(shù)前麻醉醫(yī)囑麻醉醫(yī)師簽字，填寫日期搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。

內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。臨床科室急危重癥的搶救由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等出院記錄常見缺陷住院情況完全拷貝現(xiàn)病史及查體住院治療過程書寫過于簡單對出院后指導(dǎo)、復(fù)診時間、注意事項不明確出院帶藥描述不清死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的記錄。

（尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論）

死亡病例討論的要求1.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

2.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

知情同意書簽署問題凡屬手術(shù)、有創(chuàng)操作均應(yīng)簽署知情同意書（包括手術(shù)、麻醉、輸血、各種有創(chuàng)操作）特殊檢查、特殊治療應(yīng)簽署知情同意書。病危（重）通知書實施情況應(yīng)與知情書相符。知情同意簽署要點診療項目齊全手術(shù)或操作有替代方案醫(yī)生簽名規(guī)范患者簽名及代理人有簽名患方意愿明確特殊檢查及特殊診療的知情同意書無遺漏體溫單體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等輔助檢查輔助檢查報告單是指