從病例三談風濕性心臟病引發(fā)心力衰竭的機制

從病例三談風濕性心臟病引發(fā)心力衰竭的機制第三小組成員：劉夢媛，張寅，趙登，李曉曦，吳瓊，張堃病例分析致病機制病例回顧45歲時王曉萍受涼后喘憋加重，不能自行行走，夜間坐位入睡，伴咳血痰，暗紅色為主，偶有鮮紅色血痰。入院體檢顯示體溫37.6℃，血壓150/70mmHg，脈搏64次/分，呼吸33次/分，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺可聞及滿肺哮鳴音及少量細濕羅音。心尖搏動彌散，叩診心界擴大，心律不齊，心尖部可聞及III級收縮期雜音，舒張期隆隆樣雜音。腹部膨隆，腹軟，可聞移動性濁音。肝于肋下2cm，無壓痛，雙下肢凹陷性水腫。血常規(guī)檢查：紅細胞3.5×1012/L，白細胞13×109/L，中性粒細胞占90%。尿量600-800ml/天，便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂和血糖均正常。心電圖檢查顯示心房顫動，完全性右束支傳導阻滯，左心室肥厚。胸片顯示兩肺紋理增粗、模糊，心臟呈球形，向左右擴大。超聲心動圖顯示，中-重度二尖瓣狹窄，重度二尖瓣關閉不全，輕度主動脈瓣關閉不全，輕度三尖瓣關閉不全，肺動脈高壓，全心擴大，左房和左室較為明顯，左室壁增厚，主動脈增寬，左室收縮功能減低，左室射血分數(shù)40%。

幼年時曾反復出現(xiàn)咽喉腫痛、做扁桃體摘除術，之后出現(xiàn)風濕性關節(jié)炎。15歲時體力勞動后突然出現(xiàn)胸悶、心悸，入院后診斷為風濕性心臟病、二尖瓣狹窄。28歲妊娠胸悶和心悸的癥狀加重，伴乏力、氣促、夜間喘憋、不能平臥，無少尿和雙下肢浮腫。超聲心動圖顯示左心房擴大，左室射血分數(shù)53%。產(chǎn)后時有胸悶和心悸，伴乏力，多于快走或一般家務勞動時出現(xiàn)，伴有咳嗽、咳白黏痰，偶有平臥困難。39歲時因感冒導致胸悶、心悸和乏力加重。醫(yī)院查體血壓150/90mmHg，胸片顯示左心房增大。心電圖顯示心房撲動。超聲心動圖顯示左右心房增大，二尖瓣輕度狹窄，左室射血分數(shù)47%，左室舒張功能減低。二尖瓣狹窄→左心房壓力靜息時正常，運動時升高→勞力性癥狀提示肺部病變43歲時輕微體力活動即出現(xiàn)心慌氣短，伴喘憋。夜間患者喘憋明顯，不能平臥，到醫(yī)院急診。體檢：血壓150/80mmHg。二尖瓣面容，口唇輕度發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及中小水泡音。心界向左擴大，心率132次/分，心尖部可聞及II級收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖顯示房性心動過速。胸片顯示風濕性心臟病，心衰改變。超聲心動圖顯示，左右心房增大，左室后壁和室間隔增厚。中度二尖瓣狹窄伴輕度關閉不全、輕度主動脈瓣關閉不全、左室收縮功能減低，左室射血分數(shù)39%，主動脈和肺動脈增寬，輕度肺動脈高壓。面色晦暗，口唇發(fā)紺，兩頰紺紅，提示缺氧肺水腫二尖瓣關閉不全二尖瓣狹窄體循環(huán)障礙風濕病是一種與咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌感染有關的變態(tài)反應-自身免疫性疾病，主要累及全身結(jié)締組織及血管。但不是A組乙型溶血性鏈球菌直接引起的感染性疾病，發(fā)病不在鏈球菌感染期。其發(fā)生機制尚不清楚，現(xiàn)在多數(shù)認為與抗原抗體交叉反應有關：⑴鏈球菌細胞壁的C抗原引起的抗體可與結(jié)締組織的糖蛋白發(fā)生交叉反應；⑵M抗原引起的抗體可與心肌及血管平滑肌的某些成分發(fā)生交叉反應。另外，部分學者認為鏈球菌感染可能激發(fā)患者對自身抗原的自身免疫反應，而引起相應的病變，或與免疫復合物的形成有關。風濕病病變主要是全身結(jié)締組織

和血管的變態(tài)反應性炎癥病變

變質(zhì)滲出期病變部位結(jié)締組織發(fā)生粘液樣變和纖維素壞死，同時伴有充血、漿液、纖維蛋白滲出及少量淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性和中性粒細胞浸潤。肉芽腫期或增生期形成具有特征性的肉芽腫性病變，稱為Aschoff小體。纖維化期或愈合期肉芽腫中的纖維素樣壞死物被溶解吸收，風濕細胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌衫w維細胞，細胞間出現(xiàn)膠原纖維，原來的風濕小體逐漸纖維化，最終成為梭形小瘢痕。風濕性心臟病風濕性心內(nèi)膜炎三尖瓣關閉不全二尖瓣狹窄風濕性心肌炎二尖瓣關閉不全風濕性心包炎主動脈瓣關閉不全風濕所致二尖瓣狹窄的主要原因是:①瓣葉纖維化、增厚、僵硬、鈣化。這可影響瓣葉的活動度,也可使二尖瓣最大開放時瓣口面積縮小;②交界處或瓣膜游離緣粘連融合,可導致瓣膜開放受限,瓣口面積更加縮小;③腱索、乳頭肌融合、增厚、縮短,可導致腱索、乳頭肌對瓣膜的“牽拉”作用減弱或喪失。風濕反復發(fā)作造成的慢性炎癥和纖維化可引起瓣葉縮短、硬化、變形；腱索的粘連、融合、變粗，均可導致二尖瓣關閉不全心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音心尖區(qū)收縮期吹風樣雜音心尖區(qū)舒張期雜音二尖瓣關閉不全風濕性心臟病二尖瓣狹窄左心房代償性肥大肺靜脈回流受阻肺靜脈淤血、水腫肺動脈高壓右心室代償性肥大三尖瓣關閉不全體循環(huán)淤血主動脈瓣關閉不全左心室代償性肥大呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咳痰等左心衰竭癥狀頸靜脈怒張、肝淤血腫大、下肢水腫等右心衰竭癥狀Thankyou!二尖瓣狹窄切下前尖觀正常主動脈瓣動脈瓣關閉不全三尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全Aschoff小體的構(gòu)成:成群的聚集在纖維素壞死灶