慢性肺源性心臟病秦菊

15心臟監(jiān)護(hù)室秦菊上海中醫(yī)藥大學(xué)慢性肺源性心臟病

的護(hù)理目錄1定義2病因和發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5護(hù)理診斷和措施定義是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病。排除先天性心臟病和左心病變引起者。

流行病學(xué)患病率：4‰住院率：占住院心臟病的38.5～46%地區(qū)：北方>南方，農(nóng)村>城市年齡：>40歲，隨年齡增高而增加性別：男女無明顯差異季節(jié)：冬、春季節(jié)氣候驟變是肺心病急性發(fā)作的重要因素急性呼吸道感染是急性發(fā)作的主要誘因病因支氣管、肺疾病胸廓病變肺血管病變其他COPD約占80%～90%、哮喘、肺結(jié)核、支擴(kuò)、塵肺畸形、胸膜增厚粘連炎癥、肺血栓栓塞癥原發(fā)性肺泡通氣不足、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

肺的功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變反復(fù)氣道感染低氧血癥肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制肺心病的關(guān)鍵問題肺心病的先決條件肺動(dòng)脈高壓的形成因素功能性因素：缺氧、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒解剖性因素血容量增多和血液粘滯度增加

肺血管阻力增加的功能性因素缺氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒肺血管收縮、阻力增加血清H+增高肺動(dòng)脈高壓收縮血管的活性物質(zhì)慢性炎癥肺泡內(nèi)壓升高肺血管阻力增加反復(fù)肺微小動(dòng)脈栓塞肺小動(dòng)脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減血管管腔狹窄、閉塞肺動(dòng)脈高壓肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素

肺泡壁破裂肺血管重塑慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動(dòng)脈收縮血液粘滯度血容量肺動(dòng)脈壓升高水鈉潴留血容量增多和血液粘滯度增加

臨床表現(xiàn):肺、心功能代償期

此期主要為原發(fā)病慢阻肺的表現(xiàn)。

癥狀：有慢性咳嗽、咳痰、氣喘、氣促明顯、乏力和勞動(dòng)時(shí)耐力下降、活動(dòng)后感心悸。

體征：以肺氣腫體征為主，包括:

視診:桶狀胸

觸診:呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語顫減弱

叩診:肺部呈過清音、肝濁音界下降，心濁音界縮小，甚至消失.

聽診:呼吸音減弱、肺底部可有干、濕性羅音，心音遙遠(yuǎn)。但肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下有心臟收縮期搏動(dòng)。部分病例可見輕度頸靜脈怒張但靜脈壓無明顯增高。

臨床表現(xiàn):肺、心功能失代償期

呼吸衰竭

呼吸衰竭常先表現(xiàn)為缺氧為主的癥狀，進(jìn)一步發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。表現(xiàn)為呼吸困難加重，氣短、胸悶、心悸、頭痛等，當(dāng)Pa02低于5．33kPa（40mmHg）時(shí)，可出現(xiàn)明顯紫紺。嚴(yán)重缺氧可引起腦的損傷，表現(xiàn)為表情淡漠、神志恍惚、譫妄、抽搐、甚至昏迷等肺性腦病的表現(xiàn)。體征有明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血水腫，皮膚潮紅、多汗等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視盤水腫，病理反射陽性。

臨床表現(xiàn):肺、心功能失代期心力衰竭：以右心衰竭為主。癥狀：表現(xiàn)為氣促、發(fā)紺明顯，并有心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。體征：有頸靜脈明顯怒張，肝大伴有壓痛，肝頸靜脈回流陽性，可出現(xiàn)腹水，下肢有明顯浮腫。在胸骨左緣第4、5肋間隙可聽到收縮期雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律。可出現(xiàn)各種心律失常，特別是房性心律失常，少數(shù)患者可出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭。心律失常休克酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂消化道出血并發(fā)癥肺性腦病DIC輔助檢查①血液檢查。②X線：肺動(dòng)脈高壓征及右心室增大征等。③心電圖：肺型P波、右心室肥大。④血?dú)夥治觯菏Т鷥斊诔霈F(xiàn)低氧癥或合并高碳酸血癥。

一、血液檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白常增高全血粘度和血漿粘度常增加合并呼吸道感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增加部分患者可有肝、腎功能異常，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶和尿素氮或肌酐增高隨病情不同階段和酸堿平衡變化電解質(zhì)可出現(xiàn)異常如:高鉀、低鉀、低氯、低鈉、低鈣、低鎂等變化。二、X線檢查：原發(fā)肺疾病體征右下肺動(dòng)脈干增寬肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度右心室肥大征

除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性感染特征外，主要有肺動(dòng)脈高壓和右心室增大的征象。如:右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm；或右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上。肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度≥3mm。中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)形成鮮明對(duì)比。肺動(dòng)脈圓錐部顯著凸出（右前斜位）或“錐高”≥7mm。右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。

三、心電圖檢查

主要表現(xiàn)為右心室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸≥＋90°,重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RV1＋SV5≥1.05mV及肺型P波。也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓。V1、V2甚至V3可出現(xiàn)QS波。肺型P波電軸右偏

四、血?dú)夥治龀霈F(xiàn)呼吸衰竭時(shí)：PaO2＜8.0kPa（60mmHg）PaCO2＞6.67kPa（50mmHg)pH值正常、降低或升高治療要點(diǎn)1.急性加重期①積極控制感染。

②通暢氣道，改善呼吸功能。

③控制心力衰竭。2.臨床緩解期

①增強(qiáng)免疫功能，

②去除誘發(fā)因素，

③長(zhǎng)期家庭氧療，

④改善肺功能和心功能。護(hù)理診斷1.低效性呼吸型態(tài)

與肺通氣功能障礙有關(guān)。2.氣體交換受損

與缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有關(guān)。3.清理呼吸道無效

與呼吸道感染、痰量增多及粘稠有關(guān)。4.活動(dòng)無耐力

與缺氧有關(guān)。5.體液過多

與心臟負(fù)荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：肺性腦病、水電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血等。其他護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)周圍組織灌注改變皮膚完整性受損潛在并發(fā)癥護(hù)理措施1、休息：①提供安靜、舒適的休息環(huán)境，室內(nèi)保持適宜的溫、濕度。②功能失代償期，需絕對(duì)臥床休息，安置利于患者呼吸并可促進(jìn)下肢靜脈回流的體位，若有胸、腹水，取半臥位。2、飲食：①指導(dǎo)患者合理飲食，

限鹽（3克/天以下）、熱量30Kcal/kg、蛋白質(zhì)1-1.5g/d.kg、少食多餐；提供含有適當(dāng)纖維素、清淡易消化的飲食，防止便秘和加重心臟負(fù)擔(dān)；避免產(chǎn)氣食物。②根據(jù)病情適當(dāng)限制水的攝入，伴有水腫和少尿的患者，輸液量不超過1000ml,滴速不超過30滴/分3、用藥護(hù)理①鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。③使用排鉀利尿劑：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，有無腹脹、四肢無力。④洋地黃類藥物：持慎重態(tài)度，注意糾正缺氧，用藥后是否出現(xiàn)中毒反應(yīng)。⑤血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)注意觀察血壓、心率變化。⑥抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)?？瓷裰尽涡阅X病皮膚黏膜→缺氧、二氧化碳潴留、出血呼吸→呼吸衰竭咳嗽咳痰大便→消化道出血4、病情觀察聽呼吸音→痰液心音→心衰檢查T→感染P→心律失常RBP→休克尿量實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治?、電解質(zhì)5、對(duì)癥護(hù)理1.對(duì)于神志不清者，應(yīng)專人護(hù)理，同時(shí)需加床欄以保證其安全。2.氧療護(hù)理低流量（1-2L/min）、低濃度、持續(xù)（用氧時(shí)間持續(xù)12-15h以上）吸氧，嚴(yán)重呼吸困難者可進(jìn)行機(jī)械通氣。3.對(duì)于長(zhǎng)期臥床者，定時(shí)翻身，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理。健康教育指導(dǎo)病人和家屬了解疾病積極治療原發(fā)病避免誘發(fā)因素家庭氧療營(yíng)養(yǎng)支持體育鍛煉和呼吸肌鍛煉指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)病情預(yù)后肺心病常反復(fù)急性加重，隨肺功能的損害病情逐漸加重，多數(shù)預(yù)后不良，病死率約在10％－15％左右。經(jīng)積極治療可以延長(zhǎng)壽命，提高病人生活質(zhì)量。

小結(jié)

1.慢性肺源性心臟病是由支氣管－肺、胸廓或肺血管慢性病變導(dǎo)致右心室擴(kuò)張和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。最常見的病因是COPD，肺動(dòng)