ICU病人治療協(xié)議書

ICU病人治療協(xié)議書合同編號：__________協(xié)議書雙方：甲方：（甲方全稱）地址：____________________聯(lián)系人：__________________聯(lián)系電話：_______________乙方：（乙方全稱）地址：____________________聯(lián)系人：__________________聯(lián)系電話：_______________鑒于甲方為乙方提供ICU（重癥監(jiān)護病房）治療服務，為確保雙方權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議書，共同遵照執(zhí)行。第一條治療項目及內(nèi)容1.1甲方根據(jù)乙方的病情需要，提供專業(yè)的ICU治療服務，包括但不限于：（1）持續(xù)的生命體征監(jiān)測；（2）高級心肺復蘇設(shè)備支持；（3）血管內(nèi)導管插入及管理；（4）呼吸機支持及管理；（5）連續(xù)血液凈化治療；（6）營養(yǎng)支持及代謝調(diào)理；（7）床旁連續(xù)監(jiān)測及緊急干預；（8）其他與乙方病情相關(guān)的治療措施。1.2甲方應確保治療過程中使用的設(shè)備、儀器及藥品均符合國家相關(guān)法規(guī)及質(zhì)量標準。第二條費用及支付2.1乙方向甲方支付的治療費用為人民幣（大寫）：________元整（小寫）：________元。2.2乙方支付費用包括但不限于：治療費、藥品費、耗材費、監(jiān)護費等。2.3乙方應按照甲方規(guī)定的收費標準支付費用，如有特殊費用，需雙方協(xié)商確定。2.4乙方支付費用后，甲方應及時提供正規(guī)發(fā)票。第三條治療期限及效果3.1本協(xié)議約定的治療期限為：自協(xié)議簽訂之日起至乙方病情穩(wěn)定并能出院之日止。3.2甲方應全力以赴救治乙方，努力提高治療效果。然而，乙方病情及治療結(jié)果存在不確定性，甲方不保證一定能達到乙方的預期效果。3.3如乙方病情惡化或死亡，甲方應立即通知乙方家屬，并按實際情況終止治療。第四條雙方義務及責任4.1甲方義務：（1）嚴格按照醫(yī)療規(guī)范操作，保障乙方治療安全；（2）為乙方保守醫(yī)療秘密，未經(jīng)乙方同意，不得向第三方披露病情及治療信息；（3）定期向乙方或乙方家屬告知病情變化及治療方案；（4）在乙方病情穩(wěn)定后，協(xié)助乙方辦理出院手續(xù)。4.2乙方義務：（1）如實告知甲方病情及病史，如有隱瞞或虛報，乙方應承擔相應責任；（2）遵守醫(yī)院規(guī)章制度，配合甲方治療；（3）按時支付治療費用，如有逾期，應支付滯納金；（4）尊重醫(yī)療人員，不得無理取鬧，影響醫(yī)院正常秩序。4.3甲方責任：（1）因甲方原因?qū)е乱曳讲∏閻夯蛩劳觯追綉袚鄳韶熑?；?）甲方未按約定提供治療服務，甲方應退還已收取的費用；（3）甲方泄露乙方病情及治療信息，甲方應承擔相應違約責任。4.4乙方責任：（1）因乙方原因?qū)е虏∏閻夯蛩劳觯曳綉袚鄳韶熑?；?）乙方未按時支付治療費用，乙方應支付滯納金；（3）乙方無理取鬧，影響醫(yī)院正常秩序，乙方應承擔相應法律責任。第五條爭議解決5.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。第六條其他約定6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方病情穩(wěn)定并能出院之日止。甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：_______________法定代表人（或授權(quán)代表）：________法定代表人（或授權(quán)代表）：________簽訂日期：____年____月____日簽訂日期：____年____月____日多方為主導時的，附件條款及說明第七條甲方為主導時的附加條款及說明7.1甲方應指派具備豐富ICU治療經(jīng)驗的醫(yī)護人員為乙方提供治療服務，并確保治療團隊的專業(yè)素質(zhì)。7.2甲方應根據(jù)乙方的病情變化及時調(diào)整治療方案，并向乙方或乙方家屬說明調(diào)整理由。7.3甲方在治療過程中應尊重乙方的意愿，如乙方拒絕某項治療措施，甲方不得強迫乙方接受。7.4甲方應確保治療過程中的各項操作符合醫(yī)療規(guī)范，避免不必要的醫(yī)療風險。7.5甲方在治療過程中發(fā)現(xiàn)乙方病情惡化或出現(xiàn)緊急情況時，應立即采取措施并通知乙方家屬。7.6甲方應定期向乙方或乙方家屬告知治療進展、費用支出及預后情況。第七條乙方為主導時的附加條款及說明8.1乙方應積極配合甲方的治療，遵守醫(yī)院規(guī)章制度，并按時支付治療費用。8.2乙方有權(quán)了解自己的病情、治療方案及預后情況，甲方應及時回答乙方的疑問。8.3乙方有權(quán)選擇或更換治療團隊成員，如乙方對甲方提供的治療服務不滿，乙方有權(quán)要求解除協(xié)議。8.4乙方應如實告知甲方病情及病史，如有隱瞞或虛報，乙方應承擔相應責任。8.5乙方在治療過程中應遵守醫(yī)囑，不得擅自改變治療方案或中斷治療。8.6乙方應尊重醫(yī)療人員，不得無理取鬧，影響醫(yī)院正常秩序。第七條第三方中介為主導時的附加條款及說明9.1第三方中介應具備合法的經(jīng)營資格，并確保甲方、乙方之間的治療服務合同合法有效。9.2第三方中介應協(xié)助甲方、乙方辦理相關(guān)手續(xù)，并確保治療過程中的溝通暢通。9.3第三方中介應保密乙方的病情及治療信息，未經(jīng)乙方同意，不得向無關(guān)第三方披露。9.4第三方中介應按照約定向甲方支付中介費用，如有逾期，應支付滯納金。9.5第三方中介在履行本協(xié)議過程中發(fā)生過錯，導致甲方、乙方權(quán)益受損的，第三方中介應承擔相應責任。9.6第三方中介應遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，不得從事違法經(jīng)營活動。本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方協(xié)商補充。如發(fā)生爭議，雙方應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，第三方中介執(zhí)一份。簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方病情穩(wěn)定并能出院之日止。甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：_______________法定代表人（或授權(quán)代表）：________法定代表人（或授權(quán)代表）：________