臨床腎功能不全患者利尿劑劑量調(diào)整及出現(xiàn)利尿劑抵抗處理要點(diǎn)

臨床腎功能不全患者利尿劑劑量調(diào)整及出現(xiàn)利尿劑抵抗處理要點(diǎn)利尿劑是一類促進(jìn)電解質(zhì)和水從體內(nèi)排出的藥物，是治療細(xì)胞外體積增加或水腫的主要選擇，其中排鈉利尿劑是最常用的藥物之一。根據(jù)利尿劑根據(jù)作用位置和機(jī)制的不同，利尿劑主要分為作用于近曲小管的藥物（如乙酰唑胺）、作用于髓袢升支粗段的藥物（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼）、作用于遠(yuǎn)曲小管起始部的藥物（如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺）、作用于皮質(zhì)集合管、連接管起始部及遠(yuǎn)曲小管后段的藥物（如螺內(nèi)酯、依普利酮）、作用于集合管的藥物（如托伐普坦）和滲透性利尿劑（如甘露醇）。慢性腎臟?。–hronickidneydisease，CKD）是全球性的公共衛(wèi)生問題，具有發(fā)生率高、知曉率低、預(yù)后差以及醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)。利尿劑劑量調(diào)整1.袢利尿劑由于腎血流量下降致使到達(dá)作用靶點(diǎn)的藥量下降，原尿中Na+

量減少，而且健存腎單位代償性Na+重吸收增強(qiáng)，所以eGFR越低，劑量上調(diào)幅度就越大。對于eGFR>30mL/min/1.73m2的患者，最大有效劑量約為80mg靜脈用呋塞米、2～3mg布美他尼或20～50mg托拉塞米。對于eGFR<30mL/min/1.73m2的患者，最大有效劑量約為200mg靜脈用呋塞米、8～10mg布美他尼或50～100mg托拉塞米。大劑量應(yīng)用袢利尿劑對于急性腎衰竭患者沒有益處，不應(yīng)在急性腎衰竭時應(yīng)用呋塞米作為預(yù)防或治療用藥。袢利尿劑在臨床中針對急慢性腎病患者常規(guī)起始劑量、最大有效劑量以及每日最大劑量如下表1所示。

表1

腎病患者袢利尿劑的使用劑量2.

噻嗪類利尿劑所有利尿劑對腎功能受損患者的療效都降低。噻嗪類和袢利尿劑都必須到達(dá)腎小管管腔才能起效，這一過程由近端小管中的有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白介導(dǎo)。隨著GFR降低，有機(jī)酸水平升高，而這些酸會與利尿劑競爭轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入腎小管管腔。噻嗪類利尿劑與不斷增多的有機(jī)酸競爭的能力不及袢利尿劑。噻嗪類利尿劑對GFR<30mL/min/1.73m2的患者作用差，不宜應(yīng)用。通常認(rèn)為液體潴留在

CKD

患者的血壓升高中起主要作用，對這類患者常使用袢利尿劑作為降壓藥，而非噻嗪類利尿劑。腎病患者伴隨腎功能下降，即使沒有水腫時通常也存在容量擴(kuò)張，因此需要比一般患者更高的利尿劑劑量。如果GFR<30mL/min/1.73m2，噻嗪類利尿劑的效果較弱。對于此類患者，首選初始治療為袢利尿劑?？墒走x托拉塞米，其作用持續(xù)時間比呋塞米長。如果水腫持續(xù)存在，可在袢利尿劑的基礎(chǔ)上加用噻嗪類利尿劑。聯(lián)合治療的依據(jù)是，使用袢利尿劑后離開亨利袢的液體大多在遠(yuǎn)端小管被重吸收，遠(yuǎn)端小管正是噻嗪類利尿劑的作用部位。每種不同利尿劑根據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量匯總。

表2

腎功能不全時利尿劑的劑量調(diào)整利尿劑抵抗處理利尿劑在使用過程中還存在一大問題就是——利尿劑抵抗現(xiàn)象。目前診斷尚未統(tǒng)一，一般指每日靜脈應(yīng)用呋塞米劑量≥80mg或等同劑量利尿劑，尿量＜0.5~1.0mL/kg/h；或滿足如下標(biāo)準(zhǔn)：（1）盡管使用了大劑量利尿劑（靜脈應(yīng)用呋塞米≥80mg/d）仍持續(xù)存在淤血；（2）尿鈉量/腎小球?yàn)V過鈉量＜0.2%；（3）每天口服呋塞米320mg，但72h內(nèi)尿鈉排泄量＜90mmol。臨床上提到的利尿劑抵抗大多數(shù)是指袢利尿抵抗，利尿劑抵抗的出現(xiàn)與其藥理機(jī)制相關(guān)（如鈉重吸收增加、利尿劑的剎車現(xiàn)象）。

出現(xiàn)利尿劑抵抗時，采取的應(yīng)對策略如下：

首先，應(yīng)確認(rèn)患者是由于腎性鈉水潴留造成的水腫，而不是因?yàn)殪o脈或淋巴管阻塞所致局部回流障礙。其次，應(yīng)盡可能糾正影響利尿效果的因素（如原發(fā)病治療不充分、低白蛋白血癥和大量蛋白尿，鈉鹽攝入過多，循環(huán)血容量不足，同時應(yīng)用非甾體類抗炎藥、代謝性堿中毒，低鈉血癥等）。

第三，調(diào)整利尿劑的種類、劑量、給藥方式、聯(lián)合使用。

(1)增加劑量或者交換應(yīng)用三種袢利尿劑。

(2)在增加利尿劑劑量效果不顯著時，還可以改變給藥方式，為了避免袢利尿劑使用6h后的代償性潴鈉，袢利尿劑盡可能于一日內(nèi)分次給與或持續(xù)靜點(diǎn)。

(3)聯(lián)合應(yīng)用不同種類的利尿劑。襻利尿劑聯(lián)合作用于遠(yuǎn)端腎小管或近端腎小管的利尿劑可產(chǎn)生相加或協(xié)同作用；在非高鉀的水腫患者中可聯(lián)合應(yīng)用袢利尿劑/噻嗪類藥物與集合管保鉀利尿劑；若不能耐受或存在禁忌證，則可考慮加用美托拉宗、乙酰唑胺和托伐普坦等。

(4)聯(lián)用改善腎血流的藥物：血壓偏低的心衰患者可在常規(guī)利尿劑基礎(chǔ)上短期應(yīng)用小劑量多巴胺，血壓正常者可聯(lián)用小劑量靜脈硝普鈉或硝酸甘油，常規(guī)治療后心衰癥狀仍不能改善時可聯(lián)用重組人利鈉肽。最后，采用其他類藥物或措施，如糖皮質(zhì)激素、增加滲透壓（高滲鹽水、甘露醇）、血液濾過等治療措施。總結(jié)1.利尿劑使用過程中需要根據(jù)患者腎功能情況選擇合適的藥物、合適的劑量；

2.使用期間需要密切監(jiān)測水、電解質(zhì)。呋噻米、氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等會導(dǎo)致血鉀降低；螺內(nèi)酯為保鉀利尿劑，會導(dǎo)致血鉀升高。此外，利尿劑還會引起血鈉、血鈣、血鎂的紊亂。

3.對于重度腎功能不全或需要透析的患者，不宜使