臨床原發(fā)性甲旁亢、繼發(fā)性甲旁亢、三發(fā)性甲旁亢等CKD患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)內(nèi)科與外科治療策略要點(diǎn)

臨床原發(fā)性甲旁亢、繼發(fā)性甲旁亢、三發(fā)性甲旁亢等CKD患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)內(nèi)科與外科治療策略要點(diǎn)在CKD患者中，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥可分為：原發(fā)性甲旁亢、繼發(fā)性甲旁亢、三發(fā)性甲旁亢，其對(duì)患者的生活質(zhì)量和預(yù)后造成嚴(yán)重影響。一、原發(fā)性甲旁亢（PHPT）PHPT是甲狀旁腺自身病變導(dǎo)致PTH分泌過多，常見原因是甲狀旁腺腺瘤和甲狀旁腺增生，甲狀旁腺腺癌較少見。早期癥狀不典型，常由于其并發(fā)癥如反復(fù)多發(fā)腎結(jié)石、腎功能不全、骨質(zhì)疏松、脆性骨折等時(shí)發(fā)現(xiàn)。治療上首選甲狀旁腺切除術(shù)，存在手術(shù)禁忌或患者不接受手術(shù)時(shí)，選用藥物治療。二、繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）SHPT是CKD常見并發(fā)癥。早期臨床癥狀不典型，易忽視，從而延誤了SHPT的治療。當(dāng)SHPT進(jìn)展至中、晚期時(shí)，臨床癥狀常常較重（如骨痛、骨折、骨骼畸形等）。治療可分為內(nèi)科治療、外科手術(shù)治療及微創(chuàng)治療。內(nèi)科治療---原則(1)控制高磷血癥：低磷飲食聯(lián)合降磷藥物、糾正代謝性酸中毒、充分透析；(2)非透析CKDG3a～G5期患者最佳iPTH水平目前尚不清楚。對(duì)于iPTH水平進(jìn)行性升高或持續(xù)高于正常上限的患者，建議評(píng)估是否存在以下可干預(yù)因素:高磷血癥、低鈣血癥、高磷攝入、維生素D缺乏；(2C)(3)建議CKDG5D期患者的iPTH水平應(yīng)維持在正常值上限的2～9倍；(2C)(4)CKDG3a～G5期未接受透析的成年患者，不建議常規(guī)使用活性維生素D及其類似物；(2C)其中，對(duì)于伴嚴(yán)重、進(jìn)行性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的CKDG4～G5期患者，可使用活性維生素D及其類似物；(未分類)對(duì)于兒童患者，可考慮使用活性維生素D及其類似物，以維持患兒血鈣水平在相應(yīng)年齡的正常范圍；(未分類)(5)CKDG5D期需要降PTH治療的患者，建議使用活性維生素D及其類似物、擬鈣劑，或使用活性維生素D及其類似物聯(lián)合擬鈣劑治療；(2B)內(nèi)科治療---藥物(1)磷結(jié)合劑：主要分為含鋁磷結(jié)合劑、含鈣磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、醋酸鈣）、不含鈣和鋁的磷結(jié)合劑（如碳酸鑭、司維拉姆）三大類，是目前臨床治療高磷血癥的主要藥物之一；(2)維生素D受體激動(dòng)劑（VDRA）：可結(jié)合并活化維生素D受體，包括活性維生素D及其類似物，主要分為非選擇性VDRA（如骨化三醇、阿法骨化醇）和選擇性VDRA（如帕立骨化醇）兩大類；(3)擬鈣劑：主要通過模擬鈣作用于組織而發(fā)揮作用。當(dāng)作用于甲狀旁腺細(xì)胞表面鈣敏感受體時(shí)，其可通過抑制PTH合成和甲狀旁腺細(xì)胞生長降低PTH分泌，如西那卡塞、依特卡肽；外科治療手術(shù)指征：內(nèi)科治療無效的難治性HPT建議手術(shù)治療，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床表現(xiàn)，包括嚴(yán)重的骨痛、骨質(zhì)疏松、肌痛、皮膚瘙癢等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的癥狀；（2）對(duì)鈣敏感受體激動(dòng)劑、維生素D及其類似物等藥物抵抗，內(nèi)科治療無效的高鈣血癥或高磷血癥；（3）持續(xù)性iPTH＞800ng/L（參考值15～65ng/L）；（4）超聲檢查提示至少1枚甲狀旁腺增大且直徑＞1cm或最大體積＞500mm3或99mTc-MIBI顯示高密度影；（5）甲狀旁腺熱消融、無水酒精注射等治療無效。手術(shù)禁忌證：（1）嚴(yán)重骨骼畸形無法顯露頸部術(shù)區(qū)者；（2）合并嚴(yán)重心、肺、腦功能障礙，腫瘤等全身性疾病不能耐受麻醉者；（3）嚴(yán)重凝血功能障礙；（4）未能控制的嚴(yán)重高血壓；（5）各類感染急性期。手術(shù)方式：（1）甲狀旁腺全切除術(shù)（tPTx）：切除全部甲狀旁腺，不做原位保留或移植甲狀旁腺組織；（2）甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)（tPTx+AT）：切除全部甲狀旁腺，術(shù)中留取體積最小且非結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺組織30～60mg，切成1mm×1mm×1mm顆粒種植于病人胸鎖乳突肌或非造瘺的前臂肱橈肌；（3）甲狀旁腺次全切除術(shù)（sPTx）:充分頸部探查后，切除3.5枚甲狀旁腺。微創(chuàng)治療---以微波、射頻為主的熱消融技術(shù)適應(yīng)證：（1）慢性腎功能不全合并SHPT；（2）藥物抵抗或頑固性高鈣/高磷血癥；（3）經(jīng)充分透析或藥物治療后，血清iPTH>500pg/mL;或血清iPTH<500pg/mL合并高鈣高磷血癥，有典型臨床癥狀；（4）超聲示至少1枚SHPT病灶，最大徑>0.6cm；（5）核素掃描早期和延遲期濃聚，或核素掃查陰性但有典型超聲影像學(xué)特征；（6）術(shù)前有明確病理診斷，或無病理診斷但有典型良性SHPT病灶影像學(xué)特征；（7）超聲評(píng)估有安全進(jìn)針入路徑。禁忌證：（1）精神異?；蛞庾R(shí)障礙未得到有效糾正，不能配合治療者；（2）嚴(yán)重凝血功能障礙或口服抗凝藥未達(dá)停藥時(shí)間者；（3）嚴(yán)重心肺功能不全無法平臥配合手術(shù)者；（4）有明顯惡性征象，如：病灶直徑>3cm，生長速度快，回聲不均勻，形態(tài)不規(guī)則，被膜不光滑，邊緣浸潤，周圍異常腫大淋巴結(jié)等為相對(duì)禁忌證。三、三發(fā)性甲旁亢（THPT）