高血壓的規(guī)范化治療與管

關(guān)于高血壓的規(guī)范化治療與管內(nèi)容中國高血壓流行病特點及高血壓與心血管風(fēng)險高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療典型病例分析第2頁,共95頁，星期六，2024年，5月中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢患病率(%)按目前人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。第3頁,共95頁，星期六，2024年，5月我國人群高血壓流行的一般規(guī)律高血壓患病率隨年齡增長而升高；女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性；從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢；高血壓患病率與飲食習(xí)慣有關(guān)，鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高。

第4頁,共95頁，星期六，2024年，5月我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平。維持生理平衡每日僅需0.5g。每天增加2g，收縮壓舒張壓分別增加2/1.2mmHg全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國高血壓人群發(fā)病最主要危險因素第5頁,共95頁，星期六，2024年，5月中國、日本、美國中年男性日平均鈉和鉀攝入量比較鈉攝入量鉀攝入量中國中國日本日本美國美國245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國K/Na=0.15日本K/Na=0.23美國K/Na=0.45第6頁,共95頁，星期六，2024年，5月我國高血壓患者知曉率、治療率和控制率

高血壓知曉率、治療率和控制率有進(jìn)步趨勢，但仍分別低于50%，40%和10%。農(nóng)村低于城市；男性低于女性；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)低于較發(fā)達(dá)地區(qū)。

表2我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查

第7頁,共95頁，星期六，2024年，5月

高血壓與心血管風(fēng)險

血壓水平與腦卒中（高血壓占50-60%）、冠心?。?0-15%）事件的風(fēng)險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險的關(guān)系更為密切。（2013年5月美國高血壓病指南）目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥，為冠心病4-6倍。

第8頁,共95頁，星期六，2024年，5月高血壓致器官損害高血壓致殘、致死源于嚴(yán)重并發(fā)癥腦出血、腦梗塞腎功能衰竭眼底視網(wǎng)膜病變——失明心絞痛、心肌梗死、心力衰竭——國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（2011版）100問外周動脈硬化第9頁,共95頁，星期六，2024年，5月高血壓與哪些因素有關(guān)？高血壓食鹽過多口味過重6g遺傳40%,13,20號染色體外，所有染色體，均有區(qū)段30個精神緊張壓力大缺乏運動6000步3公里30分鐘酗酒白酒50g啤酒300ml紅酒100ml肥胖BMI體重/身高20-24，腹圍90、85cm吸煙第10頁,共95頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點及與心血管風(fēng)險高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療典型病例分析第11頁,共95頁，星期六，2024年，5月血壓水平分類和定義注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，以較高的分級為準(zhǔn)。分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓理想血壓<120和<80正常高值邊緣狀態(tài)120~139和/或80~89高血壓高血壓≥140+20和/或≥90+101級高血壓(輕度)140~159+20和/或90~99+102級高血壓(中度)160~179+20和/或100~109+103級高血壓(重度)≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90第12頁,共95頁，星期六，2024年，5月規(guī)范測量血壓方法是評價血壓水平、診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。是診所血壓的重要補(bǔ)充，具有診所血壓所不具備的特殊價值。全天＞130/80mmHg，白天＞135/85mmHg，夜間＞125/75mmHg診室血壓動態(tài)血壓家庭自測血壓是診所血壓的補(bǔ)充，有助于調(diào)整治療并提高患者依從性。高血壓標(biāo)準(zhǔn)≥130/80mmHg第13頁,共95頁，星期六，2024年，5月規(guī)范化測量血壓條件血壓計符合標(biāo)準(zhǔn)，汞柱或電子血壓計、上臂式、需認(rèn)證；使用大小合適的氣囊袖帶，氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂；測量體位合適，測前休息、避免影響因素；選取正確的柯氏音（第V音）。第14頁,共95頁，星期六，2024年，5月測定頻率：新診斷高血壓患者：連測7天，早晚各一次，每次測3遍；去掉第一天血壓值，根據(jù)后6天血壓平均值，為治療方案提供參考；血壓穩(wěn)定達(dá)標(biāo)者：每周同一日早上起床后1小時、服降壓藥前測自測血壓；血壓不穩(wěn)或未達(dá)標(biāo)者：建議增加自測血壓的頻率，一般早晨服藥前，下午4時，晚睡前；家庭自測血壓第15頁,共95頁，星期六，2024年，5月動態(tài)血壓相關(guān)定義診斷標(biāo)準(zhǔn)24h>130/80mmHgD>135/85mmHgN>120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義夜間血壓下降百分率：

(白天均值–夜間均值)/白天平均值X100%

SBP與DBP不一致時，以SBP為準(zhǔn)杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%

非杓型血壓：夜間血壓下降百分率<10%

超勺型血壓：夜間血壓下降百分率>20%反杓型血壓：夜間血壓升高白天夜間第16頁,共95頁，星期六，2024年，5月高血壓的診斷與風(fēng)險評估確診高血壓排除繼發(fā)性高血壓明確血壓水平（分為1,2,3級）評估心血管危險因素尋找器官損害及相關(guān)臨床情況根據(jù)心血管風(fēng)險分層(低危、中危、高危)確定治療方案第17頁,共95頁，星期六，2024年，5月臨床資料采集病史詢問：發(fā)病時間、血壓水平、治療情況、有無繼發(fā)性高血壓及并發(fā)心腦腎損害的表現(xiàn)；飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活動；既往慢性疾病史家族史：高血壓、糖尿病、心腦血管病等了解家庭、工作、心理狀況等體格檢查：血壓（特殊人群：臥立位、四肢血壓）、脈搏；身高、體重、腰圍、淺表血管雜音、心率、心律第18頁,共95頁，星期六，2024年，5月實驗室檢查基本項目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、

肌酐）；高血壓低血鉀，考慮原發(fā)性醛固酮增多。2型糖尿病患者為胰島素抵抗，常代償性導(dǎo)致高胰島素血癥，胰島素使腎臟水鈉重吸收增強(qiáng)，導(dǎo)致高血壓，50%糖尿病患者合并高血壓。高血壓患者使用噻嗪類利尿劑，尿酸重吸收增加，導(dǎo)致高尿酸血癥，另一方面高血壓導(dǎo)致微血管損傷，導(dǎo)致組織缺氧，血乳酸升高，以致尿酸鹽在腎小管分泌尿酸潴留導(dǎo)致高尿酸血癥。血肌酐超過3mg/dl或265umol/L禁用ACEI或ARB。第19頁,共95頁，星期六，2024年，5月實驗室檢查基本項目：尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）：高血壓使得血管內(nèi)血液壓力增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出會對腎臟的濾網(wǎng)系統(tǒng)造成破壞，造成惡性循環(huán)。時間長久造成的破壞難以逆轉(zhuǎn)，腎臟會代償增大，直至提前衰竭。這就是為什么有血尿不可怕，可怕的是有蛋白尿。出現(xiàn)蛋白尿，表明腎小球已發(fā)生了病變。蛋白尿的程度一般為輕到中度（+或++），24小時尿蛋白定量一般不超過2克；

第20頁,共95頁，星期六，2024年，5月實驗室檢查基本項目：心電圖：心電軸（300-－900為左偏），左心肥大，P波增寬（P≥0.12秒）左心房負(fù)荷過重，（RV5

或RV6≥2.5毫伏），TV1＞TV5（V6）左心室高電壓、傳導(dǎo)阻滯（房室、束支）、左心室肥大導(dǎo)致ST-T改變等。第21頁,共95頁，星期六，2024年，5月實驗室檢查推薦項目：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)與偶測血壓相比有如下優(yōu)點：(1)去除了偶測血壓的偶然性，避免了情緒、運動、進(jìn)食、吸煙、飲酒等因素影響血壓，較為客觀真實地反映血壓情況。(2)動態(tài)血壓可獲知更多的血壓數(shù)據(jù)，能實際反映血壓在全天內(nèi)的變化規(guī)律。(3)對早期無癥狀的輕高血壓或臨界高血壓患者，提高了檢出率并可得到及時治療。(4)動態(tài)血壓可指導(dǎo)藥物治療。在許多情況下可用來測定藥物治療效果，幫助選擇藥物，調(diào)整劑量與給藥時間。第22頁,共95頁，星期六，2024年，5月(5)判斷高血壓病人有無靶器官損害。有心肌肥厚、眼底動態(tài)血管病變或腎功能改變的高血壓病人，其日夜之間的差值較小。(6)預(yù)測一天內(nèi)心腦血管疾病突然發(fā)作的時間。在凌晨血壓突然升高時，最易發(fā)生心腦血管疾病。(7)動態(tài)血壓對判斷預(yù)后有重要意義。與常規(guī)血壓相比，24小時血壓高者其病死率及第一次心血管病發(fā)病率，均高于24小時血壓偏低者。特別是50歲以下，舒張壓<16.0kPa(105mmHg)，而以往無心血管病發(fā)作者，測量動態(tài)血壓更有意義，可指導(dǎo)用藥，預(yù)測心血管病發(fā)作第23頁,共95頁，星期六，2024年，5月杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%

非杓型血壓、反杓型血壓：往往提示存在交感神經(jīng)持續(xù)興奮，引起夜間血壓持續(xù)升高或超過白天，這類患者往往會合并有腎功能不全或者心功能不全或者睡眠呼吸暫停綜合征，由于交感神經(jīng)持續(xù)興奮會對腦、心臟、腎臟及大血管造成危害，因此要注意控制夜間血壓。此類患者需要使用一些長效降壓藥物，有時可能優(yōu)先考慮使用腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑。必要時，根據(jù)病人具體情況還可以在臨睡前給藥或者夜間給藥。超勺型血壓：夜間血壓下降百分率>20%，不建議用長效降壓藥物，可適當(dāng)選用短效藥物便于調(diào)整，如果藥物使用不當(dāng)，會影響主要臟器的供血，可能增加腦梗、心絞痛發(fā)作的風(fēng)險。第24頁,共95頁，星期六，2024年，5月推薦項目：超聲心動圖：由于長期的全身小動脈腔狹窄血管阻力上升,高血壓患者左心室代償性增厚以維持心排出血量和有效循環(huán),便形成了高血壓性心臟病。早期診斷對于治療和預(yù)后非常重要。因高血壓患者受年齡、情緒、外界、藥物等因素影響,診斷高血壓病情輕重程度受到限制。又因當(dāng)心電圖反應(yīng)出左房、左室大,心肌損傷時,往往是高血壓心臟病較晚期,已失去早期診斷意義。超聲心動圖可評價心臟收縮和舒張功能,并可測定左心室或右心室充盈壓,從而獲得相應(yīng)的血流動力學(xué)指標(biāo)。記錄二尖瓣血流頻譜是評價左室舒張功能最常用的方法,E/A是反映左室舒張功能的重要指標(biāo)。高血壓時,早期左室心肌代償性加強(qiáng)收縮,導(dǎo)致舒張期心肌松弛性延緩,左房于舒張晚期收縮力代償性增強(qiáng),頻譜多普勒表現(xiàn)為二尖瓣口舒張早期E峰血流速度減低,A峰血流速度加快,E/A<1，對早期診斷高血壓性心臟病及判斷預(yù)后具有重要意義第25頁,共95頁，星期六，2024年，5月頸動脈超聲IMT>0.9mm(頸動脈內(nèi)膜中層厚度),

IMT增厚是一種早期反映動脈粥樣硬化的無創(chuàng)傷性指標(biāo)，頸總動脈內(nèi)中膜增厚與冠狀動脈粥樣硬化有較好的相關(guān)性。國外報道頸動脈病變的嚴(yán)重程度與高血壓病的死亡率呈明顯的正相關(guān)關(guān)系，且血壓的增高水平與頸動脈IMT呈正相關(guān)關(guān)系。第26頁,共95頁，星期六，2024年，5月眼底檢查：視網(wǎng)膜是全身唯一可以直接觀察到小血管形態(tài)的部位。視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)受到高血壓的影響會發(fā)生相應(yīng)的損害，這些眼底改變稱為高血壓視網(wǎng)膜病變。通過眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)高血壓視網(wǎng)膜病變，大致的估計出高血壓對患者血管系統(tǒng)的損害程度，并指導(dǎo)高血壓病的治療。眼底病變分4級：I級，視網(wǎng)膜小動脈出現(xiàn)輕度狹窄、硬化、痙攣、變細(xì)。II級，小動脈中度狹窄，動脈交叉壓迫、靜脈阻塞。III級，動脈中度以上狹窄，伴局部收縮，視網(wǎng)膜有棉絮狀滲出、出血和水腫。IV級，視乳頭水腫并有III級眼底各種改變。第27頁,共95頁，星期六，2024年，5月對于血壓特別高甚至是惡性高血壓的患者，眼底檢查有更重要的意義。患者在門診測量的血壓往往是發(fā)病后或是用藥后的血壓，此時血壓較發(fā)病時已經(jīng)下降很多。而眼底檢查只要發(fā)現(xiàn)特征性改變——棉絮斑，則提示發(fā)病時舒張壓常大于110mmHg；而如果眼底出現(xiàn)視乳頭水腫，則提示發(fā)病時血壓達(dá)到250/150mmHg——也就是患有惡性高血壓。眼底檢查同時也可以發(fā)現(xiàn)高血壓病相關(guān)的其他眼底疾病，如視網(wǎng)膜動脈阻塞、靜脈阻塞和缺血性視神經(jīng)病變等，有利疾病的早期發(fā)現(xiàn)和治療。第28頁,共95頁，星期六，2024年，5月胸片：胸片可以很簡單地看出心臟的大小,正常心胸比0.5。如果心影向左下方擴(kuò)大,提示左心室肥大,此時病人可能已經(jīng)并發(fā)高血壓性心臟病。如心臟呈橫位或者呈球形擴(kuò)大,提示病人左右心室擴(kuò)大。左右心室與左右心房大小的變化在全胸片或者胸部側(cè)位片上可以有不同表現(xiàn)。主動脈如果擴(kuò)大、扭曲、位置變動及蛋殼樣鈣化病灶常常提示主動脈硬化或者已經(jīng)鈣化。心臟周圍的一些情況,如胸腔積液,肺門陰影增大增寬,兩下肺紋理增多往往預(yù)示可能要發(fā)生心力衰竭。第29頁,共95頁，星期六，2024年，5月踝臂血壓指數(shù)（ABI）：老年人隨著年齡的增長外周血管疾?。≒AD）的發(fā)生率明顯升高，其檢出有助于發(fā)現(xiàn)心、腦血管疾病的高?；颊?。踝臂血壓指數(shù)（ABI)為脛后動脈或足背動脈的收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，方法簡便易行，ABI值＜0.9為異常，ABI值在0.41-0.9時表明血流輕度到中度減少，ABI值≤0.4時，提示血流嚴(yán)重減少，測量ABI能夠評估下肢動脈的情況，能準(zhǔn)確診斷與心、腦血管事件密切相關(guān)的下肢動脈疾病，特別適用于無癥狀人群的篩查，也可用于檢測治療措施的療效。

第30頁,共95頁，星期六，2024年，5月選擇項目：對懷疑繼發(fā)性高血壓患者，可以分別選擇以下檢查項目：血漿腎素活性血和尿醛固酮血和尿皮質(zhì)醇血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）血和尿兒茶酚胺動脈造影腎和腎上腺超聲CT或MRI睡眠呼吸監(jiān)測等（交感興奮、低氧血癥、高碳酸血癥）50%合并高血壓。對有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。

實驗室檢查第31頁,共95頁，星期六，2024年，5月高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層

血壓(mmHg)

1級 2級 3級

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1-2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 臨床并發(fā)癥或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險因素和病史第32頁,共95頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點及與心血管風(fēng)險高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療典型病例分析第33頁,共95頁，星期六，2024年，5月高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念第34頁,共95頁，星期六，2024年，5月治療目標(biāo)

最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡。治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。舒張壓低于70mmHg的冠心病患者心絞痛發(fā)生率增加。冠狀動脈灌注以舒張期為主。

第35頁,共95頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點及與心血管風(fēng)險高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療典型病例分析第36頁,共95頁，星期六，2024年，5月非藥物治療適應(yīng)范圍低危病人可先非藥物治療數(shù)月。中危病人可先治療數(shù)周所有高血壓病的輔助治療措施，合并脂肪代謝紊亂或糖尿病者更為重要。第37頁,共95頁，星期六，2024年，5月非藥物療法內(nèi)容與目標(biāo)內(nèi)容目標(biāo)SBP下降減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克2-8mmHg合理膳食少脂肪，蔬菜水果每日1斤適度運動每周3-5次中量運動（170-年齡）4-9mmHg控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm5-20mmHg/10kg戒煙徹底戒煙降低動脈粥樣硬化風(fēng)險限酒 不提倡飲白酒；如飲酒:

每日白酒小于50ml；葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml2-4mmHg心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力第38頁,共95頁，星期六，2024年，5月藥物治療基本原則小劑量：

從小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量盡量應(yīng)用長效制劑：使用每日服1次的長效藥物，持續(xù)24h平穩(wěn)降壓，以有效控制夜間及晨峰血壓聯(lián)合用藥

合理聯(lián)合不同機(jī)制降壓藥，增加降壓效果、降低不良反應(yīng)個體化根據(jù)患者病情、耐受性、個人意愿及經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇適合患者的降壓藥物第39頁,共95頁，星期六，2024年，5月常用降壓藥物A血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)A血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)Bβ受體阻滯劑C鈣拮抗劑（CCB)D利尿藥α受體阻滯劑第40頁,共95頁，星期六，2024年，5月（一）常用的鈣拮抗劑（二氫吡啶類）通用名日劑量

(mg)服藥次數(shù)硝苯地平（心痛定）緩釋片（尼福達(dá)）控釋片(拜新同)10-3010-8030-602-321非洛地平緩釋片2.5-101氨氯地平2.5-101左旋氨氯地平1.25-51拉西地平4-81尼群地平10-602-3樂卡地平10-201第41頁,共95頁，星期六，2024年，5月（二）常用的鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）通用名日劑量

(mg)服藥次數(shù)維拉帕米緩釋片80-480120-4802-31-2地爾硫卓緩釋片90-3601-2主要不良反應(yīng)：房室傳導(dǎo)阻滯、抑制心肌收縮力、竇性心動過緩禁忌證：高度房室傳導(dǎo)阻滯（二或三度）、心衰第42頁,共95頁，星期六，2024年，5月鈣拮抗劑（CCB）的降壓機(jī)制阻滯鈣通道→減少鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞降低血管張力和收縮力引起血管擴(kuò)張降低外周阻力降低動脈血壓MoserM.Clinicalmanagementofhypertension.4ed第43頁,共95頁，星期六，2024年，5月二氫吡啶類CCB的適應(yīng)人群

老年性高血壓單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化周圍血管病CCB：鈣通道阻滯劑第44頁,共95頁，星期六，2024年，5月優(yōu)勢：降壓療效好聯(lián)合用藥兼容性好無絕對禁忌證慎用：快速性心律失常、心功能不全不良反應(yīng)：踝部水腫（＋RASI）反射交感興奮（＋β受體阻滯劑）頭痛，面部潮紅、牙齦增生二氫吡啶類CCB的優(yōu)勢CCB：鈣通道阻滯劑RASI:腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑第45頁,共95頁，星期六，2024年，5月（二）利尿藥藥理學(xué)分類通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)排鉀利尿藥噻嗪類氫氯噻嗪6.25-251噻嗪樣氯噻酮*12.5-251吲噠帕胺0.625-2.51吲噠帕胺緩釋片1.51

髓袢利尿藥呋噻米20-801-2托拉噻米#2.5-51-2保鉀利尿藥醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯20-601-3依普利酮50-1001-2氨苯蝶啶25-1001-2阿米洛利5-101-2*

國內(nèi)無上市產(chǎn)品；#指南中無第46頁,共95頁，星期六，2024年，5月利尿藥降壓機(jī)制

噻嗪類利尿藥：初期：排鈉利尿，使細(xì)胞外液及血容量下降心排量降低，血壓下降長期：血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)低鈉，對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低，擴(kuò)張血管作用

(反射興奮交感、激活RAS)

噻嗪樣利尿藥：屬苯磺酰胺類，兼有利尿和直接擴(kuò)血管作用RAS:腎素-血管緊張素系統(tǒng)第47頁,共95頁，星期六，2024年，5月

主要適用人群：單純收縮期高血壓（ISH）老年或高齡老年高血壓高血壓伴心力衰竭難治性高血壓（聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)）增強(qiáng)其它降壓藥效果（聯(lián)合用藥）禁忌證：痛風(fēng)利尿藥適應(yīng)證與禁忌證第48頁,共95頁，星期六，2024年，5月利尿藥降壓機(jī)制與應(yīng)用（續(xù)）髓袢利尿藥：排鈉利尿作用強(qiáng)于噻嗪類，作用快，但持續(xù)時間短，降壓作用不如噻嗪類，不良反應(yīng)增加；應(yīng)用：非常規(guī)降壓藥，主要用于容量負(fù)荷增加的高血壓急癥或心、腎功能不全者第49頁,共95頁，星期六，2024年，5月利尿藥降壓機(jī)制與應(yīng)用（續(xù)）保鉀利尿藥：機(jī)制不同，但均作用遠(yuǎn)曲腎小管和集合管，抑制鈉的重吸收，促進(jìn)鉀的排泌；醛固酮受體阻滯劑：阻斷醛固酮受體阿米洛利、氨苯蝶啶：阻斷腎上皮鈉通道特點：利尿作用弱，與排鉀利尿藥合用，避免低鉀；醛固酮受體阻滯劑：用于原醛、頑固性高血壓或心衰治療阿米洛利、氨苯蝶啶：還用于liddle’s綜合征治療Liddle`s綜合癥：利德爾綜合征(Liddlesyndrome)第50頁,共95頁，星期六，2024年，5月主要不良反應(yīng)排鉀利尿藥：劑量－降壓效應(yīng)曲線較平坦（劑量增加療效增加不明顯）劑量－不良反應(yīng)曲線較陡（劑量增加不良反應(yīng)增加明顯）

1)電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀、低氯、低鎂）

2)糖脂代謝異常;3)高尿酸血癥保鉀利尿藥：高鉀血癥、男性乳腺發(fā)育第51頁,共95頁，星期六，2024年，5月（三）-受體阻滯劑通用名日劑量

(mg)服藥次數(shù)選擇性比索洛爾2.5-101美托洛爾緩釋片50-10047.5-19021阿替洛爾12.5-501-2非選擇性普萘洛爾20-902-3α+受體阻滯劑拉貝洛爾（1:3）200-6002卡維地洛（1:8）12.5-502阿羅洛爾（1:8）10-201-2第52頁,共95頁，星期六，2024年，5月

受體阻滯劑的降壓機(jī)制通過阻斷β1受體：減慢心率、降低心肌收縮力降低心輸出量、降低外周血管阻力阻斷腎小球旁細(xì)胞

1-受體，減少腎素釋放

通過血腦屏障，阻斷中樞受體，外周交感神經(jīng)活性降低阻斷外周NE能神經(jīng)末梢突觸前膜2受體，抑制正反饋調(diào)節(jié)作用，減少去甲腎上腺素的釋放減弱運動或應(yīng)激時兒茶酚胺的增壓作用NE：去甲腎上腺素第53頁,共95頁，星期六，2024年，5月高血壓合并快速性心律失常冠心病（心絞痛、心肌梗死）慢性心衰，心衰代償期高交感活性增高高動力狀態(tài)青光眼妊娠

-受體阻滯劑的適應(yīng)人群2007ESH/ESCESH：歐洲高血壓學(xué)會ESC：歐洲心臟病學(xué)會第54頁,共95頁，星期六，2024年，5月不良反應(yīng)：疲乏、肢體冷感，激動不安，胃腸不適糖脂代謝異常禁忌：2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘慎用：COPD、運動員、周圍血管病，糖耐量異常

-受體阻滯劑的適應(yīng)證與禁忌證COPD:慢性阻塞性肺疾病第55頁,共95頁，星期六，2024年，5月（四）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)卡托普利25-3002-3依那普利2.5-402貝那普利5-401-2賴諾普利2.5-401雷米普利1.25-201福辛普利10-401西拉普利1.25-5.01培哚普利4-81咪噠普利2.5-101第56頁,共95頁，星期六，2024年，5月（五）血管緊張素受體拮抗劑（ARB)通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)氯沙坦25-1001纈沙坦80-1601厄貝沙坦150-3001替米沙坦20-801坎地沙坦4-321奧美沙坦20-401依普沙坦*40~801*中國未上市第57頁,共95頁，星期六，2024年，5月血管緊張素II的多種生物學(xué)作用血管緊張素IIModifiedafterBurnier,M&Brunner,HLancet2000,andSchmeider,RetalLancet2007血管收縮血小板聚集心肌收縮力增強(qiáng)促血栓形成SNS激活氧化應(yīng)激VSMC生長促醛固酮分泌血管加壓素水平升高內(nèi)皮素水平升高細(xì)胞外基質(zhì)生成增加心臟和血管肌細(xì)胞生長第58頁,共95頁，星期六，2024年，5月血管緊張素I血管緊張素原AT1受體

血管緊張素II腎小球旁細(xì)胞分泌腎素ACEIARBACEI、ARB作用機(jī)制緩激肽活失轉(zhuǎn)換酶擴(kuò)血管咳嗽生物學(xué)效應(yīng)ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素II受體拮抗劑肝臟產(chǎn)生第59頁,共95頁，星期六，2024年，5月

冠心病心衰左室功能不全左室肥厚（非）糖尿病腎病/尿白尿/微量蛋白尿代謝綜合征頸動脈粥樣硬化房顫預(yù)防ACEI咳嗽（ARB)ACEI或ARB的優(yōu)勢人群ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素II受體拮抗劑第60頁,共95頁，星期六，2024年，5月禁忌證：高鉀血癥、雙腎動脈狹窄、妊娠主要不良反應(yīng)：持續(xù)性干咳（ACEI）血管神經(jīng)性水腫高血鉀ACEI與ARB禁忌證、不良反應(yīng)ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素II受體拮抗劑第61頁,共95頁，星期六，2024年，5月（六）

1-受體阻滯劑通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)多沙唑嗪1-161哌唑嗪1-102-3特拉唑嗪1-201-2第62頁,共95頁，星期六，2024年，5月阻斷外周

1-受體，使血管擴(kuò)張，從而降壓應(yīng)用：不作為一般高血壓患者的首選治療適用于高血壓合并前列腺增生頑固性高血壓不良反應(yīng)及禁忌證：體位性低血壓（需睡前服）；心衰特點：對糖脂代謝具有良好作用

1-受體阻滯劑降壓機(jī)制與應(yīng)用第63頁,共95頁，星期六，2024年，5月（七）其它降壓藥分類通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)主要不良反應(yīng)中樞降壓藥可樂啶0.1-0.82-3低血壓，口干，嗜睡，便秘利血平0.05-0.251消化道出血，抑郁、竇過緩甲基多巴0.25-1.02-3

肝功能受損，免疫失調(diào)腎素抑制劑阿利吉倫150-3001高鉀，血管性水腫第64頁,共95頁，星期六，2024年，5月常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適應(yīng)癥CCB老年高血壓、周圍血管病、ISH、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化（去掉：妊娠）CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征ISH：單純收縮期高血壓CCB：鈣通道阻滯劑ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素II受體拮抗劑第65頁,共95頁，星期六，2024年，5月常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適應(yīng)癥噻嗪類利尿劑老年/高齡老年高血壓、ISH袢利尿藥腎衰、心衰醛固酮受體拮抗劑心衰、心梗后Β受體阻滯劑心絞痛，心梗后，快速型心律失常，慢性心衰α受體阻滯劑前列腺增生、高脂血癥ISH：單純收縮期高血壓第66頁,共95頁，星期六，2024年，5月絕對與相對禁忌證藥物

絕對禁忌證

相對禁忌證

噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征糖耐量異常妊娠β-阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2/3度)周圍血管病，糖耐量異常，COPD運動員

鈣拮抗劑(二氫吡啶類)無快速型心律失常心衰

鈣拮抗劑(非二氫吡啶類)房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)心衰ACEI／ARB妊娠、高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄

醛固酮拮抗劑腎衰高鉀血癥

1-受體阻滯劑體位性低血壓心衰ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素II受體拮抗劑COPD：慢性阻塞性肺疾病第67頁,共95頁，星期六，2024年，5月選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔ο螅旱谝徊紺+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF聯(lián)合治療單藥治療第68頁,共95頁，星期六，2024年，5月聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類DD+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑

D-CCB+β阻滯劑D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素II受體拮抗劑第69頁,共95頁，星期六，2024年，5月特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓65歲<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心?。?30/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)CCB：鈣通道阻滯劑第70頁,共95頁，星期六，2024年，5月特殊人群降壓治療（續(xù)）特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長效鈣CCB和DD合并糖尿?。?30/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心?。?40/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療<140/90mmHgβ受體阻滯劑？ACEIRAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)CCB：鈣通道阻滯劑DD：利尿劑ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素II受體拮抗劑第71頁,共95頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則抗高血壓藥物的選擇與聯(lián)合應(yīng)用典型病例分析

第72頁,共95頁，星期六，2024年，5月病例一患者：男性，59歲發(fā)現(xiàn)血壓高15年，伴頭暈。五年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓高，后高達(dá)188／110mmHg,自服“心痛定”“珍菊降壓片（每片含鹽酸可樂定0.03mg、氫氯噻嗪5mg、蘆丁20mg）”血壓控制不佳，以清晨血壓升高為主，波動在150／100mmHg左右。無其它慢性病史，吸煙：20支／日，20年家族史：高血壓，中風(fēng)第73頁,共95頁，星期六，2024年，5月查體BP148／99mmHg，P86bpm，身高1.68m,體重80kg,腰圍：98cm,體重指數(shù)（BMI）28.3kg/m2頸部未聞及血管雜音，心率86bpm，律整肺未及羅音，雙下肢無浮腫其它未見明顯異常第74頁,共95頁，星期六，2024年，5月實驗室及輔助檢查血常規(guī)：未見異常尿常規(guī)：蛋白＋，余無異常電解質(zhì)：血鉀3.84mmol/L,腎功能：血肌酐62umol/L,血尿酸390umol/L血糖：（空腹）5.8mmol/L／

(餐后2hr)

8.5mmol/L不超過7.8mmol/L血脂（mmol/L）：TG3.58；

TC.5.34

HDL-C:

1.00；LDL-C：2.50尿白蛋白／肌酐比值：10.5mg/mmol動態(tài)血壓：24h142/88mmHg,P78bpm

日間：145／90mmHg88bpm

夜間：137／85mmHg66bpm已排除腎血管性、內(nèi)分泌性高血壓TG：甘油三酯TC：總膽固醇HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇第75頁,共95頁，星期六，2024年，5月問題討論診斷及診斷依據(jù)是什么？治療的原則是什么？治療的主要目標(biāo)有哪些？如何調(diào)整降壓藥？第76頁,共95頁，星期六，2024年，5月診斷與鑒別診斷原發(fā)性高血壓（1級，高危）糖耐量異常高甘油三酯血癥單純性肥胖微量蛋白尿第77頁,共95頁，星期六，2024年，5月診斷依據(jù)中年、男性，高血壓病史15年，服降壓藥后血壓不達(dá)標(biāo)；有高血壓、中風(fēng)家族史；無其它慢性疾病史;吸煙BP

148／99mmHg；腰圍：98cm，BMI28.3kg/m2

血糖（餐后2hr)

8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG

3.58； 尿白蛋白／肌酐比值：10.5mg/mmol動態(tài)血壓：24h142/88mmHg,P78bpm

日間：145／90mmHg88bpm

夜間：137／85mmHg66bpm

血壓中度升高，晝夜節(jié)律消失BMI：體重指數(shù)第78頁,共95頁，星期六，2024年，5月治療原則是什么？高血壓是一心血管綜合征。該患者具有多種危險因素和早期器官受損的高危高血壓患者。治療的主要原則是在優(yōu)化生活方式的基礎(chǔ)上，采用聯(lián)合降壓治療，使血壓控制達(dá)標(biāo)并干預(yù)多重危險因素，以最大限度降低心腦血管并發(fā)癥。第79頁,共95頁，星期六，2024年，5月治療的主要目標(biāo)？優(yōu)化生活方式的目標(biāo)：戒煙體重目標(biāo)：68kg（粗算：身高cm-100）BMI<25kg/m2腰圍目標(biāo)：<90cm血壓的靶目標(biāo)：<130/80mmHg血糖目標(biāo)：<餐后2h<7.8mmol/L血脂目標(biāo)：甘油三酯<1.7mmol/L尿微量白蛋白／肌酐目標(biāo)：<2.5mmol/L第80頁,共95頁，星期六，2024年，5月如何調(diào)整治療方案？一、非藥物治療低鹽、低脂、戒煙，控制飲食，增加體育活動，使體重達(dá)標(biāo)；二、降壓方案調(diào)整原治療方案的缺陷：選擇藥物及聯(lián)合治療不合理患者高血壓合并代謝綜合征，微量蛋白尿但藥物選擇為：短效CCB+利尿藥＋中樞降壓藥服藥不規(guī)律治療結(jié)果：各項指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，血壓波動大CCB：鈣通拮抗劑第81頁,共95頁，星期六，2024年，5月調(diào)整后的藥物治療調(diào)整降壓藥應(yīng)：首選強(qiáng)效、長效降壓藥；（盡早控制血壓，且更平穩(wěn)，克服晨峰現(xiàn)象）優(yōu)選RAS抑制劑（針對代謝綜合征、蛋白尿）降壓藥：培哚普利8mgqd（6-7am)納催離緩釋片1.5mgqd（6-7am)（吲達(dá)帕胺）非洛地平緩釋片5mgqd(2PM)

倍他樂克25mgbid(6-7am,2pm)

調(diào)酯（非諾貝特0.2mg／日）及抗血小板藥物RAS：腎素一血管緊張素系統(tǒng)第82頁,共95頁，星期六，2024年，5月隨訪每月隨訪：至三個月時，血壓128／82mmHg,脈搏62次／分甘油三酯達(dá)標(biāo)微量蛋白尿轉(zhuǎn)陰，

BMI26.5kg/m2

（超重）煙量減少一半，但未能徹底戒除繼續(xù)原治療，并強(qiáng)化戒煙及體重控制經(jīng)1年努力，體重達(dá)標(biāo)，煙借助藥物也成功戒除BMI：體重指數(shù)第83頁,共95頁，星期六，2024年，5月病例二

患者，女性，65歲 主訴：血壓高15年，加重2年 現(xiàn)病史：15年前發(fā)現(xiàn)血壓高，近2年加重，單藥或多種藥物聯(lián)合（CCB、ACEI、α受體阻滯劑、袢利尿藥），血壓不達(dá)標(biāo)；服ACEI咳嗽，不耐受；

5年前確診2型糖尿病，口服雙胍及磺脲類等降糖藥；HbA1c控制在7.5％左右。半年來偶有活動后胸悶，心電圖：LVH；心肌蛋白(-)；尿蛋白（1+）、血肌酐108umol/l，血鉀最低3.37mmol/L。無煙酒嗜好；有高血壓、糖尿病、腦出血家族史CCB：鈣通道阻滯劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑LVH：左室肥厚HbA1c：糖化血紅蛋白第84頁,共95頁，星期六，2024年，5月體格檢查BMI27.5Kg/m2，體重66kg,腰圍90cmBP165/108mmHg，頸部血管雜音（－），心率88次/分，律齊，雜音（－）；腹部未及血管雜音，雙下肢無浮腫.第85頁,共95頁，星期六，2024年，5月實驗室檢查尿常規(guī)：正常；血肌酐：108.0umol/L