《診斷學(xué)》課件-一般檢查

體格檢查第二章一般檢查知識(shí)要求掌握全身狀態(tài)、皮膚粘膜及淺表淋巴結(jié)檢查的方法和內(nèi)容熟悉全身狀態(tài)、皮膚粘膜及淺表淋巴結(jié)檢查的陽性體征的臨床意義了解一般檢查的注意事項(xiàng)技能要求：具有運(yùn)用規(guī)范的手法進(jìn)行一般檢查的能力具有識(shí)別全身狀態(tài)、皮膚粘膜及淺表淋巴結(jié)陽性體征并對(duì)其進(jìn)行分析的能力學(xué)習(xí)目標(biāo)概述一般檢查是對(duì)病人全身狀態(tài)的概括性觀察（視診為主，配合觸診）。內(nèi)容全身狀態(tài)檢查皮膚檢查淺表淋巴結(jié)檢查第一節(jié)全身狀態(tài)全身狀態(tài)檢查內(nèi)容性別年齡生命征發(fā)育與體型營養(yǎng)意識(shí)狀態(tài)面容與表情體位姿勢(shì)步態(tài)第一節(jié)性別是由性征所決定的，根據(jù)一般外貌、體格、聲音、第二性征、性征易于鑒別某些疾病對(duì)性征的影響腎上腺皮質(zhì)腫瘤、腎上腺皮質(zhì)激素、肝硬化性別與某些疾病的發(fā)生率有關(guān)甲型血友病僅見男性，胃癌、食管癌多見男性，甲亢和SLE女性多見。性染色體異常對(duì)性別和性征的影響。一、性別

通過問診和觀察各年齡組疾病譜不同兒童：佝僂病、麻疹、白喉青少年：結(jié)核、風(fēng)濕熱中老年：腫瘤、心腦血管病二、年齡（一）體溫（T）（二）脈搏（P）（三）呼吸(R）（四）血壓（BP）三、生命征

（一）體溫(temperature)

1.體溫的測(cè)量與正常范圍口測(cè)法：36.3～37.2℃，5min肛測(cè)法：36.5～37.7℃，5min腋測(cè)法：36～37℃，10min

2.體溫測(cè)量常見誤差的原因檢查前未將體溫計(jì)的汞柱甩到35℃以下消瘦、病情嚴(yán)重及神志障礙的病人不能將體溫計(jì)夾緊體溫計(jì)附近有影響局部體溫的冷熱物體檢測(cè)前如用熱水漱口或用熱毛巾擦拭腋部等情況，也可使檢測(cè)結(jié)果高于病人實(shí)際體溫四、發(fā)育與體型（一）發(fā)育結(jié)合年齡、智力和體格成長狀態(tài)正常的發(fā)育與內(nèi)外因素有密切關(guān)系：種族遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件、體育鍛煉等四、發(fā)育與體型成人發(fā)育正常的指標(biāo)為：頭部長度=1/7~1/8身高胸圍=1/2身高兩上肢展開=身高坐高=下肢長度發(fā)育異常巨人癥侏儒癥呆小癥（二）體型1.瘦長型2.矮胖型3.均稱型五、營養(yǎng)通常根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育的情況進(jìn)行綜合判斷。最簡(jiǎn)便而迅速的方法是觀察皮下脂肪充實(shí)的程度。最方便和最適宜的部位是前臂屈側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處。營養(yǎng)狀態(tài)的分級(jí)

良好不良中等標(biāo)準(zhǔn)體重體重指數(shù)（BodyMassIndex)表示BMI＝體重(kg)/身高2(m2)正常參考值：18.5

24肥胖：男>27女>25惡病質(zhì)體型神經(jīng)性厭食患者營養(yǎng)異常的臨床意義1.營養(yǎng)不良：消瘦攝食障礙---食管癌、肝病、神經(jīng)性厭食。消化障礙---胃、腸、胰疾病。消耗增多---甲亢、糖尿病、結(jié)核、腫瘤。惡液質(zhì):極度消瘦2.營養(yǎng)過度1)外源性肥胖（飲食、生活方式、精神因素、遺傳等）2)內(nèi)源性肥胖（內(nèi)分泌疾病，如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退癥等）

向心性肥胖Cushing綜合征向心性肥胖單純性肥胖六、意識(shí)狀態(tài)通過問診、瞳孔及腱反射的檢查：（一）嗜睡（二）意識(shí)模糊（三）昏睡（四）昏迷（五）譫妄七、面容與表情

1.急性面容:因發(fā)熱而面色潮紅、口唇干燥，煩躁不安。常見于急性發(fā)熱性面容。2.慢性面容:面容蒼白或灰暗。多見于消耗性疾病、如嚴(yán)重肺結(jié)核、肝硬變等。（1）貧血面容:面色蒼白、唇舌色淡、表情疲憊、見于各種貧血。（2）二尖瓣面容：面色晦暗，兩頰紫紅，口唇紫紺，見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病人3.特殊面容（3）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)面容:眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、驚愕興奮、煩燥易怒，見于甲狀腺能亢進(jìn)癥。（4）粘液水腫面容:顏面水腫、蒼白、瞼厚面寬、目光呆滯、表情淡漠，眉、發(fā)脫落，反應(yīng)遲鈍、動(dòng)作緩慢常見于甲狀腺機(jī)能減退癥。甲減治療前后面容（5）肝病面容：面部晦黯，污穢，色素沉著。見于慢性肝?。?）腎病面容：面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫、舌色淡，見于慢性腎臟疾病。（7）肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長，下頜增大向前伸，眉及兩顴隆起，鼻及頦部肥大，口唇肥厚，牙縫增寬。（8）滿月面容面如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴有痤瘡和毛發(fā)增多，見于Cushing柯興綜合征及長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者（9）傷寒面容：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、呈無欲狀，見于傷寒（10）苦笑面容：牙關(guān)緊閉,面肌痙攣,呈苦笑狀,見于破傷風(fēng).（11）面具面容：面部呆板、無表情、似面具，見于震顫性麻痹。八、體位

1．自動(dòng)體位:身體活動(dòng)自如,不受限制.2．被動(dòng)體位:不能隨意調(diào)整體位及移動(dòng)肢體位置，見于極度衰弱或意識(shí)喪失.

3．強(qiáng)迫體位:為減輕痛苦，被迫采取的體位。常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種：

（1）強(qiáng)迫仰臥位:仰臥，雙腿蜷曲以減輕腹肌緊張，見于急性闌尾炎、腹膜炎。(2)強(qiáng)迫附臥位:為減輕脊背肌肉緊張程度而采取的體位.見于脊柱疾?。?）強(qiáng)迫側(cè)臥位:

患側(cè)向下以減輕疼痛和有利于健側(cè)呼吸、如胸腔積液、肺膿腫

健側(cè)向下：骨折（4）強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）患者坐于床沿，兩手置于膝關(guān)節(jié)上或扶持閑邊見于心力衰竭、支氣管哮喘等（5）強(qiáng)迫蹲位：在活動(dòng)過程中，由于呼吸困難或心悸而采取蹲踞體或胸膝以緩解癥狀，見于紫紺型先天性心臟病。（6）強(qiáng)迫停立位：步行時(shí)心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，常被迫立刻戰(zhàn)立，并以右手按撫心前區(qū)。見于心絞痛。（7）輾轉(zhuǎn)體位：腹痛發(fā)作時(shí)，患者輾轉(zhuǎn)反惻，坐臥不安。見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛。（8）角弓反張位:頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形。見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。

九、姿勢(shì)舉止的狀態(tài)健康人正常姿勢(shì)靠骨骼結(jié)構(gòu)和各部分肌肉的緊張度來保持健康狀態(tài)和精神狀態(tài)對(duì)姿勢(shì)有影響：姿勢(shì)改變，活動(dòng)受限十、步態(tài)

1.鴨狀步態(tài)（蹣跚步態(tài)）：見于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良及雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位。2.醉酒步態(tài)：小腦疾患、酒精中毒步態(tài)紊亂。

3.共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：起步時(shí)一腳高抬，驟然垂落，且雙目向下注視，兩腳間距很寬，以防身體傾斜，閉目時(shí)則不能保持平衡。見于脊髓癆。4.慌張步態(tài)起步后小步急速趨行，身體前傾，見于震顫性麻痹5.跨閾步態(tài)由于踝部肌腱、肌肉弛緩，患足下垂，行走時(shí)必須抬高下肢才能起步見于腓總神經(jīng)麻痹6.剪刀步態(tài)由于雙下肢肌張力增高，尤以伸肌和內(nèi)收肌肌張力增高明顯，移步時(shí)下肢內(nèi)收過度，兩腿交叉呈剪刀狀。見于腦性癱瘓與截癱腓總神經(jīng)麻痹腦性癱瘓7.間歇性跛行：見于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化小結(jié)性別年齡生命征發(fā)育與體型營養(yǎng)意識(shí)狀態(tài)面容與表情體位姿勢(shì)步態(tài)第二節(jié)皮膚檢查掌握皮膚評(píng)估的內(nèi)容掌握淺表淋巴結(jié)評(píng)估的方法和內(nèi)容熟悉淺表淋巴結(jié)變化的臨床意義學(xué)習(xí)目標(biāo)

檢查方法：視診、配合觸診光線有充分，良好的自然光線

皮膚檢查包括：皮膚、汗腺、毛發(fā)及可見粘膜的檢查；病變除顏色改變外，還可有濕度、彈性、皮疹、出血點(diǎn)及紫癜、水腫、疤痕等皮膚本身的疾病；許多疾病伴皮膚病變；局部或全身的皮膚病變一般視診觀察，有時(shí)須配合觸診皮膚的顏色除與種族有關(guān)外，還可因毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度，色素量的多少，皮下脂肪的厚薄而不同。

1、蒼白；

2、發(fā)紅；

3、發(fā)紺；

4、黃染；

5、色素沉著；

6、色素脫失（白癜、白斑、白化癥）一、顏色

全身性----貧血局部性蒼白----末梢毛細(xì)血管痙攣或充

盈不足；主要發(fā)生于四肢未端如雷諾

病、血栓閉塞性脈管炎。

1.蒼白2.發(fā)紅

由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、血流加速、血量增加或紅細(xì)胞量增多所致生理情況：病理情況：見于發(fā)熱性疾病或阿托品、一氧化碳中毒永久發(fā)紅：Cushing綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥3.發(fā)紺皮膚粘膜呈青紫色。產(chǎn)生的原因主要由于毛細(xì)血管內(nèi)血液中還原血紅蛋白的含量增加。

長期服用阿的平、呋喃類藥物也可使皮膚黃染、嚴(yán)重者甚至鞏膜黃染，以角膜緣周圍最明顯。疾病見于肝、膽疾病，溶血性疾病。黃疸

4.黃染

胡羅卜素在血中含量增多，超過250mg/100ml，也可使皮膚黃染，但僅限于手掌、足底皮膚，一般不致使鞏膜黃染5.色素沉著由于表皮基底層的黑色素增多所致部分或全身皮膚色澤加深，稱色素沉著。見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化。妊娠斑、老年斑6.色素脫失

由于酪氨酸酶缺乏以致體內(nèi)酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴并形成黑色素所致。

見于白癜、白班和白化癥。二、濕度

1．出汗增多發(fā)熱期伴出汗增多，見于風(fēng)濕病、結(jié)核病甲狀腺功能亢進(jìn)癥、佝僂病、淋巴瘤盜汗：多見于結(jié)核病冷汗：見于休克和虛脫患者2．無汗見于維生素A缺乏癥、嚴(yán)重脫水及黏液性水腫、硬皮病三、彈性皮膚的彈性檢查方法是用食指和拇指將手背或前臂皮膚提起后放松，正常人皮膚放手后，皮膚皺折迅速展平，恢復(fù)原狀。重度營養(yǎng)不良、慢性消耗疾病、嚴(yán)重脫水者皮膚彈性顯著減退。

四、皮疹

皮疹的種類：斑疹、丘疹、斑丘疹、皰疹、膿皰疹等。觀察皮疹的內(nèi)容：初現(xiàn)部位、出疹順序、分布情況、形態(tài)大小、顏色、平坦或隆起、壓之有無褪色、持續(xù)與消退時(shí)間、有無瘙癢及脫屑等。1.斑疹（maculae）局部皮膚發(fā)紅，界限

分明，不隆起皮面。見于斑疹傷寒、風(fēng)濕性

多形紅斑或麻疹。局部皮膚發(fā)紅，且隆起于皮面可見于藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。

2.丘疹隆起的丘疹伴有周圍皮膚發(fā)紅可見于風(fēng)疹、猩紅熱、藥物疹、斑疹傷寒等

3.斑丘疹鮮紅色圓形斑疹，直徑2～3mm，壓之退色多發(fā)生在胸腹部皮膚，分批出現(xiàn)，持3～5天消退常見于傷寒。4.玫瑰疹又稱風(fēng)團(tuán)皮膚暫時(shí)性的水腫隆起，稍隆起皮膚表面的蒼白或粉紅色、形狀大小不的局限性水腫，發(fā)生快，消退亦快，有奇癢。見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏所引起5.蕁麻疹五、脫屑正常皮膚表層不斷角化和更新，可有皮膚脫屑，但由于數(shù)量很少，不易察覺。大量皮膚脫屑為疾病的表現(xiàn)。米糠樣脫屑常見于麻疹。片狀脫屑常見于猩紅熱。銀白色鱗狀脫屑，見于銀屑病。六、皮下出血1.種類：瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫皮下出血常見于血液系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病、毒物或藥物中毒及外傷。鑒別：與紅色皮疹和小紅痣，鑒別要點(diǎn)是：壓之不腿色。2.臨床意義七、蜘蛛痣及肝掌1.蜘蛛痣(spiderangioma)：皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣。出現(xiàn)部位:在上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處。檢查方法：用細(xì)棉簽桿或以火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心其幅射狀小血管網(wǎng)即退色，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。

2.肝掌

大小魚際呈鮮紅色，邊界清楚，加壓后褪色見于慢性肝炎、肝硬化、妊娠期。

九、皮膚潰瘍與瘢痕1.皮膚潰瘍：檢查內(nèi)容：部位、大小、數(shù)目、形狀、深淺和表面分泌物等原因：外傷、炎癥、局部血液循環(huán)障礙、惡性腫瘤2.瘢痕；指皮膚外傷、感染或手術(shù)愈合后結(jié)締組織增生所形成的斑塊如皮膚瘡癤；天花病人：面部瘢痕；淋巴結(jié)結(jié)核：頸部遺留瘢痕；手術(shù)瘢痕

八、水腫是皮下組織的細(xì)胞內(nèi)或組織間隙液體潴留過多所致。凹陷性水腫（pittingedema）粘液性水腫及淋巴性水腫----非凹陷性水腫

水腫的程度1.輕度水腫：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛前、踝部指壓后可見組織輕度凹陷，平復(fù)較快

全身組織均可見明顯腫脹指壓后可出現(xiàn)明顯或較深的凹陷，平復(fù)緩慢。

2.中度水腫：全身組織嚴(yán)重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出胸腔、腹腔等漿膜腔可有積液，外陰部明顯水腫。3.重度水腫：十、皮下結(jié)節(jié)1.檢查內(nèi)容：部位、大小、硬度、活動(dòng)度、有無壓痛等。風(fēng)濕小結(jié)：大關(guān)節(jié)附近，圓形質(zhì)硬、無壓痛見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎Osler小結(jié)：指尖、足趾，粉紅色、壓痛見于感染性心內(nèi)膜炎

十一、毛發(fā)

檢查時(shí)應(yīng)注意色澤、分布和疏密。正常健康人毛發(fā)的多少存在不少的差異，一般男性體毛較多，女性體毛較少。生理情況下毛發(fā)的多少、分布與顏色可隨年齡而發(fā)生變化，另外，家族遺傳、營養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)都可使頭發(fā)發(fā)生改變。臨床意義1．病理性毛發(fā)脫落頭部皮膚疾病：如脂溢性皮炎、螨寄生呈不規(guī)則脫發(fā)，但以頂部為著。神經(jīng)營養(yǎng)障礙：如斑禿，脫發(fā)多為圓形，范圍大小不等，發(fā)生突然，可以再生。某些發(fā)熱性疾病后：如腸傷寒。某些內(nèi)分泌疾病：如甲狀腺功能低下及垂體前葉功能減退。理化因素：如過量的放射線影響，某些抗癌藥物，如環(huán)磷酰胺、順鉑等。2．毛發(fā)異常增多見于內(nèi)分泌疾病：如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或長期使用腎上腺皮質(zhì)激素，女病人體毛增多，還可長胡須。1、頭發(fā)粘液性水腫及抗癌藥物---彌漫性脫發(fā)脂溢性皮炎---頭頂部局限性脫發(fā)神經(jīng)營養(yǎng)障礙--常致斑禿麻風(fēng)、梅毒--

眉毛與頭發(fā)同時(shí)脫落內(nèi)分泌疾病、席漢綜合征---眉毛、頭發(fā)脫落，同時(shí)有腋毛、陰毛的脫落

脫發(fā)毛發(fā)增多第三節(jié)淋巴結(jié)檢查淋巴結(jié)一、正常表淺淋巴結(jié)淺健康人表淺淋巴結(jié)很小，直徑多在0.2~0.5cm之間質(zhì)地柔軟，表面光滑，與周圍組織無粘連，無壓痛，不易觸及。第三節(jié)二、淺表淋巴結(jié)的分布表淺淋巴結(jié)呈組群分布，一個(gè)組群的淋巴結(jié)收集一定區(qū)域內(nèi)的淋巴液。局部炎癥或腫瘤轉(zhuǎn)移往往引起相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)腫大。表淺淋巴結(jié)的部位頭頸部淋巴結(jié)的分布表淺淋巴結(jié)的部位腋窩淋巴結(jié)的分布表淺淋巴結(jié)的部位腹股溝淋巴結(jié)的分布三、檢查順序、方法及內(nèi)容（一）順序：1.頭頸部淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕部、下頜、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)2.上肢淋巴結(jié)：腋窩淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)3.腋窩淋巴結(jié)：尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外