高齡孕婦的孕期管理指南

高齡孕婦的孕期管理指南

高齡孕婦是指妊娠年齡大于35歲的婦女，一般認(rèn)為女性最佳生育年齡在25～29歲之間，以后則隨著妊娠年齡的增長(zhǎng)，在孕期、分娩時(shí)出現(xiàn)妊娠合并癥和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高，導(dǎo)致早產(chǎn)、死胎、畸形兒等異常。高齡孕婦的自身特點(diǎn)與面臨的風(fēng)險(xiǎn)1

高齡婦女不孕癥發(fā)生率增加超過(guò)35歲后，女性機(jī)體各個(gè)重要臟器生理功能不同程度下降，其中最主要的是卵巢功能下降，雌激素、孕激素水平明顯降低，卵子質(zhì)量顯著下降，著床受孕率降低，同時(shí)各種婦科疾病如月經(jīng)不調(diào)、子宮內(nèi)膜異位、子宮內(nèi)膜息肉和急慢性盆腔炎性疾病等發(fā)病率增加，其中，妊娠合并子宮肌瘤在≥35歲者增加5.1倍。2

高齡婦女自然流產(chǎn)率與胎兒畸形率增加調(diào)查表明，<35歲自然流產(chǎn)率為10%～15%，35歲以后的流產(chǎn)率達(dá)25%，≥40歲以后流產(chǎn)率達(dá)35%。流產(chǎn)率明顯增高與卵巢功能下降、受精卵質(zhì)量下降有明顯關(guān)系，與內(nèi)科合并癥如慢性高血壓、糖尿病和甲狀腺疾病發(fā)病率增高都有關(guān)系。高齡導(dǎo)致遺傳物質(zhì)易于發(fā)生畸變與異常，認(rèn)為≥35歲的高齡產(chǎn)婦面臨圍產(chǎn)期死亡、低出生體重兒、早產(chǎn)、胎兒染色體畸形、胎兒畸形等不良圍產(chǎn)期結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)較20～34歲產(chǎn)婦高1.6～2.6倍。3

高齡孕婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生率增大和發(fā)病孕周明顯提前大量的調(diào)查提出，隨著母親年齡的增長(zhǎng)，孕期母體和胎兒面臨風(fēng)險(xiǎn)也加大，有研究表明≥35歲的高齡產(chǎn)婦其妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等發(fā)病率較20～34歲產(chǎn)婦高1.5倍。高齡孕婦的基礎(chǔ)代謝率降低，體重指數(shù)較大，基礎(chǔ)疾病如肥胖、慢性高血壓、糖尿病、肝腎功能損害和心臟病的發(fā)生率較高，妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加2.4倍，孕期糖尿病會(huì)增大巨大兒、難產(chǎn)和妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，而糖尿病合并妊娠的高齡孕婦，胎兒發(fā)生先天性心臟病和神經(jīng)管畸形的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。4

高齡孕婦剖宮產(chǎn)率明顯增高與適齡孕婦相比，高齡孕婦剖宮產(chǎn)率明顯增高，可達(dá)54.1%，增高與以下因素有關(guān)：（1）高齡孕婦合并癥和并發(fā)癥增多。（2）高齡孕婦心理狀態(tài)不佳，要健康子代的欲望隨著年齡的增加而增加，同時(shí)心理負(fù)擔(dān)增大，對(duì)自身健康的疑問(wèn)、新生兒性別及是否畸形的擔(dān)憂加大，以及壓力增大導(dǎo)致精神緊張，不利于分娩。（3）高齡孕婦瘢痕子宮多，第一胎剖宮產(chǎn)所埋下的隱患開(kāi)始顯現(xiàn)，再次剖宮產(chǎn)概率加大。（4）瘢痕妊娠、前置胎盤特別是兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，產(chǎn)后出血、子宮破裂、子宮切除等概率隨之增加。高齡孕婦的孕期管理1

完善孕前評(píng)估對(duì)于有高危因素的婦女有再生育意愿者，必需進(jìn)行孕前咨詢，充分評(píng)估再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)干預(yù)妊娠合并癥。如檢查體重、血壓、血糖、甲狀腺功能；關(guān)注月經(jīng)情況、排除婦科腫瘤；剖宮產(chǎn)史者注意子宮切口情況；指導(dǎo)合理飲食和運(yùn)動(dòng)。2

加強(qiáng)出生缺陷的篩查、診斷2.1孕前咨詢?cè)u(píng)估盡可能做到出生缺陷的一級(jí)預(yù)防，詳細(xì)詢問(wèn)既往夫妻雙方病史，及早發(fā)現(xiàn)夫妻雙方遺傳病史及基因異常攜帶者，并告之風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)行植入前遺傳篩查或植入前遺傳學(xué)診斷。2.2孕期篩查對(duì)所有高齡孕婦，在妊娠11～13+6周超聲測(cè)量胎兒頸項(xiàng)透明帶厚度（NT）、鼻骨、神經(jīng)管等缺陷，如果有以上超聲軟指標(biāo)異常，可行絨毛活檢或者羊膜腔穿刺抽取羊水了解染色體有無(wú)異常。高齡孕婦，無(wú)論單胎還是雙胎妊娠，孕12～14周都建議采用無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)技術(shù)來(lái)確定胎兒是否有非整倍體疾?。ㄈ?3、18、21-三體綜合征），準(zhǔn)確率可以高達(dá)99%。如果無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)異常，一定需要通過(guò)絨毛活檢或者羊水細(xì)胞學(xué)的常規(guī)染色體分析來(lái)進(jìn)行復(fù)核與確診，決定是否終止妊娠。對(duì)于高齡孕婦，在孕中期的早期，即應(yīng)該通過(guò)上述的不同時(shí)期的染色體檢查方法盡可能排除胎兒染色體異常，在18～24周進(jìn)行胎兒系統(tǒng)結(jié)構(gòu)超聲篩查，對(duì)于體外受精-胚胎移植或單絨毛膜雙胎胎兒先天心臟缺損風(fēng)險(xiǎn)增加，需行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。3

加強(qiáng)對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤的管理超聲與磁共振成像協(xié)助診斷是否有胎盤植入，及時(shí)轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適時(shí)計(jì)劃性手術(shù)終止妊娠。術(shù)前充分準(zhǔn)備，多學(xué)科會(huì)診，同時(shí)多次與患者及其家屬溝通，告之風(fēng)險(xiǎn)，以獲得支持與理解。4

加強(qiáng)VBAC管理目前認(rèn)為，瘢痕子宮不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，應(yīng)當(dāng)適時(shí)以適當(dāng)?shù)姆置浞绞浇K止妊娠。高齡孕產(chǎn)婦瘢痕子宮分娩方式的選擇，應(yīng)遵循《剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩（VBAC）專家共識(shí)》及《2014年的剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)》，如：實(shí)施VBAC時(shí)，產(chǎn)前充分評(píng)估；在孕產(chǎn)婦及家屬知情同意自愿的前提下實(shí)施；告知存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；在有條件進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行；產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母