第8章 外科病人營養(yǎng)支持的護(hù)理培訓(xùn)課件

第8章

外科病人營養(yǎng)支持的護(hù)理新疆石河子衛(wèi)生學(xué)校劉愛蕓科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第8章

外科病人營養(yǎng)支持的護(hù)理第2節(jié)外科病人營養(yǎng)支持的護(hù)理

第1節(jié)

概述3學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證及護(hù)理腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證及實施

熟悉了解腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的概念腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)病人的護(hù)理手術(shù)、創(chuàng)傷病人的代謝特征營養(yǎng)評定及營養(yǎng)不良的類型

科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第一節(jié)概述定義：

是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社糖代謝蛋白質(zhì)代謝.脂肪代謝糖為熱量的主要來源，占總供能的50%～60%。蛋白質(zhì)約占人體體重的15%，正常成年人每天蛋白質(zhì)需要量為1g/kg體重脂肪所提供的能量占總能量的25%～35%。（一）外科病人的代謝特點一、三大營養(yǎng)素的代謝特點和需求科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（二）外科病人的營養(yǎng)素需求體重超過下常體重的10%1234血清白蛋白<30g/L連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食已明確為營養(yǎng)不良5手術(shù)并發(fā)癥的高危病人二、營養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸外營養(yǎng)（PN）科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（一）腸內(nèi)營（EN）指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。適應(yīng)證：凡有營養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。1．吞咽和咀嚼困難者2．意識障礙者或昏迷3．消化道疾病穩(wěn)定期4．高分解代謝狀態(tài)5．慢性消耗性疾?。ㄒ唬┠c內(nèi)營（EN）禁忌證：1．腸梗阻2．活動性消化道出血3．嚴(yán)重腸道感染4．腹瀉5．休克6．胃腸道術(shù)后早期（一）腸內(nèi)營（EN）科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社制劑分類

非要素膳

混合奶

勻漿制劑。

要素膳要素膳是一種營養(yǎng)素全面、無需消化即可直接被胃腸道吸收利用的少渣營養(yǎng)劑

組件制劑指以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如蛋白組件、糖類組件、脂肪、組件等（一）腸內(nèi)營（EN）腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑（1）口服營養(yǎng)：是指經(jīng)口攝入營養(yǎng)制劑。（2）管飼營養(yǎng)：經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺。空腸管胃管（二）腸外營養(yǎng)（PN）腸外營養(yǎng)是指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方法。適應(yīng)證：（1）營養(yǎng)不良。（2）胃腸道功能障礙。（3）因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食。（4）高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷或

大手術(shù)前后。（5）抗腫瘤治療期間不能正常飲食者。（二）腸外營養(yǎng)（PN）禁忌證：（1）嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。（2）出凝血功能紊亂。（3）休克。（二）腸外營養(yǎng)（PN）科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社腸外營養(yǎng)制劑

腸外營養(yǎng)制劑含有人體所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)，其組成成分包括蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、水和電解質(zhì)、多種維生素、多種微量元素等。如葡萄糖溶液、脂肪乳劑、氨基酸溶液等。（二）腸外營養(yǎng)（PN）腸外營養(yǎng)液的輸注途徑（1）周圍靜脈：適用于短期（<2周）腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量不足或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時。（2）中心靜脈:適用于預(yù)計腸外營養(yǎng)治療2周以上的病人長期，全量補(bǔ)充時。（二）腸外營養(yǎng)（PN）科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第二節(jié)外科病人營養(yǎng)支持的護(hù)理意義：機(jī)體營養(yǎng)不良及代謝紊亂，可以影響組織器官功能，嚴(yán)重的可致器官功能衰竭。營養(yǎng)支持的護(hù)理可提高外科臨床療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，挽救危重患者生命。分類

1、腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

2、腸外營養(yǎng)（PN）科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

評估病人的年齡、飲食、有無手術(shù)創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染和消耗性疾?。患韧嚓P(guān)病史。了解病人的飲食習(xí)慣，近期飲食攝入情況，有無明顯厭食、嘔吐；入院后因檢查或治療所需禁食的天數(shù)。一、護(hù)理評估（一）健康史20一、病史二、人體測量指標(biāo)三、實驗室檢測指標(biāo)四、免疫指標(biāo)營養(yǎng)評價指標(biāo)211、身高與體重標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)＝（身高cm－100）

0.9理想體重(IBW)的計算公式為：男性：IBW(kg)=[身高(cm)-80]x0.7女性：IBW(kg)=[身高(cm)-70]x0.681%～90%為輕度營養(yǎng)不良60%～80%為中度營養(yǎng)不良<60%為重度營養(yǎng)不良（二）身心狀況222、體質(zhì)指數(shù)BMI=體重（kg)／身高（m2）理想值為18.5-23.9kg/m2<18.5kg/m2為消瘦>24kg/m2為超重（二）身心狀況233、三頭肌皮褶厚度（TSF）間接判斷體內(nèi)脂肪量，是體脂貯備指標(biāo)男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm

實際厚度為標(biāo)準(zhǔn)厚度的：80%～90%為輕度營養(yǎng)不良，60%～80%中度營養(yǎng)不良，<60%為重度營養(yǎng)不良。（二）身心狀況244、臂肌圍（AMC）AMC(cm)=上臂中點周長(cm)-31.4×TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm81%～90%為輕度營養(yǎng)不良60%～80%中度營養(yǎng)不良<60%為重度營養(yǎng)不良（二）身心狀況255.氮平衡（NB）NB(g/d)=攝入氮-排出氮=24h蛋白質(zhì)攝取量/6.26-（24h尿中尿素氮+4）當(dāng)攝入氮大于排出氮時，稱正氮平衡；反之為負(fù)氮平衡-5g～-9g/d為輕度營養(yǎng)不良-10g～-15g/d為中度營養(yǎng)不良<-15g/d為重度（二）身心狀況科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社.是營養(yǎng)評價的重要指標(biāo)，包括血漿清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前清蛋白。（三）輔助檢查

血漿蛋白質(zhì)免疫功能氮平衡計數(shù)﹤1.5x109/L，提示營養(yǎng)不良；營養(yǎng)不良時皮膚反應(yīng)低下。氮平衡（g/d）=24小時攝入氮量（g/d）-24小時排出氮量（g/d）科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（四）治療要點極積處理原發(fā)病糾正酸堿代謝紊亂保護(hù)重要臟器功能預(yù)防MODS二、護(hù)理診斷/合作性問題有誤吸的危險有感染的危險與導(dǎo)管移位、病人管飼體位不當(dāng)及胃排空延遲有關(guān)與造口術(shù)、中心置管、病人抵抗力下降及長期禁食等因素有關(guān)潛在并發(fā)癥知識缺乏有腹瀉的危險與腸內(nèi)營養(yǎng)液的配方、濃度、溫度、輸注速度等因素有關(guān)缺乏有關(guān)管飼護(hù)理的知識氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜脈炎、感染、代謝紊亂等?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社1234病人的感染得以防治病人接受腸內(nèi)營養(yǎng)期間無腹瀉發(fā)生病人或家屬了解管飼的知識5病人無并發(fā)癥發(fā)生或能得到有效處理三、護(hù)理目標(biāo)病人發(fā)生誤吸的危險性減少科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社四、護(hù)理措施（一）腸內(nèi)營養(yǎng)科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社1.預(yù)防誤吸

選擇合擇的體位有意識障、胃排空遲緩、經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管等取半臥位。抬高30～45度

估計殘留量殘留量大于100～150ml延遲或暫停輸液病情觀察疑有喂管移位或有誤吸的或能必要時經(jīng)氣管鏡清除誤碼吸物（一）腸內(nèi)營養(yǎng)科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社2.預(yù)防腹瀉（1）控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓（2）控制輸注量和速度（3）調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的溫度（4）避免營養(yǎng)液污染

（一）腸內(nèi)營養(yǎng)科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社3.胃管護(hù)理(1)置管前向病人說明置管的目的和方法(2)嚴(yán)格按照置管操作步驟和要求置管(3)妥善固定喂養(yǎng)管(4)避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊、受壓(5)定時沖洗喂養(yǎng)管(6)保護(hù)皮膚、粘膜

（一）腸內(nèi)營養(yǎng)科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社4.處理并發(fā)癥

吸入性肺炎腹膜炎造瘺口出血（一）腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（PN）經(jīng)靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)

全胃腸外營養(yǎng)(TPN)禁食時所需營養(yǎng)全部經(jīng)靜脈途徑提供四、護(hù)理措施（二）腸外營養(yǎng)（PN）科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社1.輸液護(hù)理

控制輸液速度：以防止發(fā)生高血糖、高血脂維持水、電解質(zhì)平衡：慢速輸注；先補(bǔ)充平衡鹽溶液后再輸注TNA液加強(qiáng)病情觀察：防止發(fā)生非酮性高滲性高血糖性昏迷和低血糖性休克（二）腸外營養(yǎng)（PN）科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社2.高熱病人護(hù)理腸外營養(yǎng)液輸入過程中病人出現(xiàn)高熱，與營養(yǎng)物質(zhì)產(chǎn)熱有關(guān)，無需特殊處理，部分病人需物理降溫或服用退熱藥。警惕感染所致發(fā)熱。

（二）腸外營養(yǎng)（PN）科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社3.TNA液的保存TNA液配制后若暫時不輸應(yīng)保存于4℃冰箱內(nèi)，并在24小時內(nèi)輸完。TNA液內(nèi)不宜添加其它治療用藥，輸入期間防止污染。

（二）腸外營養(yǎng)（PN）科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社4.導(dǎo)管護(hù)理

局部消毒保持通暢無菌操作（二）腸外營養(yǎng)（PN）科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社.1.告知病人營養(yǎng)不良對機(jī)體可能造成的危害認(rèn)識合理營養(yǎng)支持的臨床意義及其飲食的區(qū)別2.鼓勵病人經(jīng)口飲食，說