醫(yī)學影像科質量考核標準-1

宗仁卿紀念醫(yī)院醫(yī)學影像（放射、CT、超聲、心電圖、胃腸鏡參照）質量管理考核標準考核項目考核標準考核方法扣分標準得分一、科至質里管理工作（20分）1?科室有質量與安全管理小組。質量與安全管理小組有質控計劃。質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，至少 每月活動一次。質控工作能體現質量持續(xù)改進。按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內容?？剖屹|控資料記錄齊全。7?科室管理規(guī)范、符合標準。8.認真開展“三基三嚴”培訓及考核工作。檢查科室質量與安全管理質量小組質控記錄。是否按時參加醫(yī)院及科室會議。是否及時傳達會議內容?？苿諘?、科周會、院級會議等是否記錄齊全。三基三嚴培訓考核是否開展，開展效果。1.1-7項考核要點一項不達標扣2分。2.未開展三基工作的扣10分。二、依法執(zhí)業(yè)（5分）嚴格執(zhí)行《放射性冋位素與射線裝置安全和防護條例》 、《放射診療管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部關于加強放射衛(wèi)生防護監(jiān)督管理工作的通知》等法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)學影像（普通放射、CT、超聲）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》。依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設備配置許可證》等嚴格執(zhí)仃人貝準入制度，技術人貝持有執(zhí)業(yè)許可證、上岡合格證嚴格執(zhí)行技術準入制度。檢查法律法規(guī)的相關制度、措施及落實情況。檢查科室人員準入執(zhí)行情況。檢查科室開展新技術準入及質控記錄?？己艘c一項不達標扣1分。三、專業(yè)設置、設備、設施情況（5分）醫(yī)學影像（包括普通放射、 CT、超聲）的服務項目能否滿足臨床需^＜。提供24小時急診檢查服務，有急診綠色通道。儀器使用正常，定期保養(yǎng)、維修。檢查專業(yè)設置、設施實際能提供服務情況。查看儀器使用、維修、保養(yǎng)記錄。考核要點一項不達標扣1分。四、執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價（20分）有質量控制標準，定期進行質量評價。醫(yī)務人員應按技術操作規(guī)程工作。各種檢查項目，有操作規(guī)程及診療常規(guī)。有病例討論、集體閱片及審核制度。開展臨床隨訪，放射、 CT、超聲診斷報告隨訪有記錄。有規(guī)章制度和崗位職責。檢查質量管理的組織系統(tǒng)、質量控制與改進措施。檢查執(zhí)行技術操作規(guī)程情況。檢查隨訪制度的落實情況。檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資料檢查有關記錄與資料?？己艘c一項不達標扣2分。五、醫(yī)學影像資料的質量符合臨床要求情況開展的檢查、治療項目能滿足臨床需求。保證醫(yī)學影像資料質量：CR、DR甲級片率〉60%，廢片率V1%。檢查科室開展的項目。檢查影像資料質量記錄。檢杳陽性率統(tǒng)計。考核要點一項不達標扣2分。

（10分）大型設備（X線、CT、磁共振）陽性率》50%影像檢查陽性發(fā)現與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據。4.檢查影像資料儲存情況。六、醫(yī)學影像診斷報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度（15分）要求書寫規(guī)范，內容準確、表達清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結論符合，能按照臨床提出的要求出具報告，檢查報告能為臨床提供有效信息。報告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進修、實習生寫的報告要有上級醫(yī)師簽名。對特殊的陽性發(fā)現與特殊的陰性報告有上級醫(yī)師復核、更正報告制度。對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正、重新報告制度。醫(yī)學影像診斷報告時限：普通平片報告時間W 90分鐘。CT等大型設備檢查和各種造影等項目報告時間W 24小時。超聲檢查報告時間W30分鐘。急診CT、急診心電圖、急診平片檢查報告時間W30分鐘。檢查報告單書寫情況。檢查相關制度。檢查出具報告的時限。考核要點一項不達標扣2分。七、環(huán)境保護與個人防護（10分）環(huán)境防護要達到標準，射線有害標識明顯，科至導醫(yī)標識清楚；患者和醫(yī)務人員個人防護達標。對員工要進行放射防護培訓、定期健康檢查，有上崗合格證。檢查環(huán)境、患者、醫(yī)務人員防護達標情況。檢查放射防護培訓、定期健康檢查等相關資料?？己艘c一項不達標扣2分。八、醫(yī)療安全管理（15分）有危急值管理制度、流程、登記本，及時報相關科室有差錯事故登記整改記錄。放射安全有專人管理，有記錄。積極開展非處罰性不良事件報告工作。檢查醫(yī)療安全工作記錄。實地檢杳科室安全管理工作?？己艘c一項不達標扣2分?？偡?00分 存在問題已向科主任反饋，請科室根據反饋意見進行整改科主任簽收： 醫(yī)務部： 日期：科室整改措施：

日期：備注：1.標準依據： ①《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 2012版》； ②相關法律法規(guī)； ③我院實際情況；3?此考核與科室