醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)-1

宗仁卿紀念醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲、心電圖、胃腸鏡參照）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、科至質(zhì)里管理工作（20分）1?科室有質(zhì)量與安全管理小組。質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少 每月活動一次。質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內(nèi)容。科室質(zhì)控資料記錄齊全。7?科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。8.認真開展“三基三嚴”培訓(xùn)及考核工作。檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。是否按時參加醫(yī)院及科室會議。是否及時傳達會議內(nèi)容?？苿?wù)會、科周會、院級會議等是否記錄齊全。三基三嚴培訓(xùn)考核是否開展，開展效果。1.1-7項考核要點一項不達標(biāo)扣2分。2.未開展三基工作的扣10分。二、依法執(zhí)業(yè)（5分）嚴格執(zhí)行《放射性冋位素與射線裝置安全和防護條例》 、《放射診療管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強放射衛(wèi)生防護監(jiān)督管理工作的通知》等法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、超聲）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》。依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等嚴格執(zhí)仃人貝準(zhǔn)入制度，技術(shù)人貝持有執(zhí)業(yè)許可證、上岡合格證嚴格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度、措施及落實情況。檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄?？己艘c一項不達標(biāo)扣1分。三、專業(yè)設(shè)置、設(shè)備、設(shè)施情況（5分）醫(yī)學(xué)影像（包括普通放射、 CT、超聲）的服務(wù)項目能否滿足臨床需^＜。提供24小時急診檢查服務(wù)，有急診綠色通道。儀器使用正常，定期保養(yǎng)、維修。檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施實際能提供服務(wù)情況。查看儀器使用、維修、保養(yǎng)記錄?？己艘c一項不達標(biāo)扣1分。四、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價（20分）有質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進行質(zhì)量評價。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按技術(shù)操作規(guī)程工作。各種檢查項目，有操作規(guī)程及診療常規(guī)。有病例討論、集體閱片及審核制度。開展臨床隨訪，放射、 CT、超聲診斷報告隨訪有記錄。有規(guī)章制度和崗位職責(zé)。檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng)、質(zhì)量控制與改進措施。檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況。檢查隨訪制度的落實情況。檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資料檢查有關(guān)記錄與資料?？己艘c一項不達標(biāo)扣2分。五、醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量符合臨床要求情況開展的檢查、治療項目能滿足臨床需求。保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量：CR、DR甲級片率〉60%，廢片率V1%。檢查科室開展的項目。檢查影像資料質(zhì)量記錄。檢杳陽性率統(tǒng)計。考核要點一項不達標(biāo)扣2分。

（10分）大型設(shè)備（X線、CT、磁共振）陽性率》50%影像檢查陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據(jù)。4.檢查影像資料儲存情況。六、醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度（15分）要求書寫規(guī)范，內(nèi)容準(zhǔn)確、表達清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨床提出的要求出具報告，檢查報告能為臨床提供有效信息。報告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進修、實習(xí)生寫的報告要有上級醫(yī)師簽名。對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報告有上級醫(yī)師復(fù)核、更正報告制度。對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正、重新報告制度。醫(yī)學(xué)影像診斷報告時限：普通平片報告時間W 90分鐘。CT等大型設(shè)備檢查和各種造影等項目報告時間W 24小時。超聲檢查報告時間W30分鐘。急診CT、急診心電圖、急診平片檢查報告時間W30分鐘。檢查報告單書寫情況。檢查相關(guān)制度。檢查出具報告的時限。考核要點一項不達標(biāo)扣2分。七、環(huán)境保護與個人防護（10分）環(huán)境防護要達到標(biāo)準(zhǔn)，射線有害標(biāo)識明顯，科至導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識清楚；患者和醫(yī)務(wù)人員個人防護達標(biāo)。對員工要進行放射防護培訓(xùn)、定期健康檢查，有上崗合格證。檢查環(huán)境、患者、醫(yī)務(wù)人員防護達標(biāo)情況。檢查放射防護培訓(xùn)、定期健康檢查等相關(guān)資料?？己艘c一項不達標(biāo)扣2分。八、醫(yī)療安全管理（15分）有危急值管理制度、流程、登記本，及時報相關(guān)科室有差錯事故登記整改記錄。放射安全有專人管理，有記錄。積極開展非處罰性不良事件報告工作。檢查醫(yī)療安全工作記錄。實地檢杳科室安全管理工作。考核要點一項不達標(biāo)扣2分。總分100分 存在問題已向科主任反饋，請科室根據(jù)反饋意見進行整改科主任簽收： 醫(yī)務(wù)部： 日期：科室整改措施：

日期：備注：1.標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)： ①《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則 2012版》； ②相關(guān)法律法規(guī)； ③我院實際情況；3?此考核與科室