精美課件-病理診斷中心管理規(guī)范

病理診斷中心管理規(guī)范前言獨立設置的對人體器官、組織、細胞、體液及分泌物等標本做出病理診斷的醫(yī)療機構，不包括醫(yī)療機構內設的病理科規(guī)范病理診斷中心的管理工作，提高病理診斷質量，保障醫(yī)療安全《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》等相關法律、法規(guī)制目的依據(jù)對象機構管理一質量管理二安全與感染防控三人員培訓與職業(yè)安全防護四監(jiān)督與管理五目錄content機構管理一病理診斷中心應當制定并落實管理規(guī)章制度，執(zhí)行國家制定發(fā)布或者認可的技術規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責，落實醫(yī)院感染預防和控制措施，保障病理診斷工作安全、有效地開展制定并落實管理規(guī)章制度執(zhí)行技術規(guī)范和操作規(guī)程明確工作人員崗位職責落實醫(yī)院感染預防和控制措施機構管理一病理診斷中心應當設置獨立的質量安全管理部門或配備專職人員，負責質量管理與控制工作，履行以下職責01.對規(guī)章制度、技術規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況進行檢查；02.對醫(yī)療質量、醫(yī)院感染管理、器械和設備管理、一次性醫(yī)療器具管理等方面進行檢查；03.對重點環(huán)節(jié)，以及影響診斷質量和醫(yī)療安全的高危因素進行監(jiān)測、分析和反饋，提出預防和控制措施；04.對工作人員的職業(yè)安全防護和健康管理提供指導；05.預防控制病理診斷中心的污染物外泄及醫(yī)院感染；06.對病理診斷中心的診斷報告書寫、保存進行指導和檢查，對病理檢查病例信息登記進行督查，并保障登記數(shù)據(jù)的真實性和及時性；07.對試劑與儀器粍材供應部門、遠程病理診斷部門進行指導和檢查，并提出質量控制改進意見和措施機構管理一質量安全管理員應當具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格，必須接受過醫(yī)學實驗室質量管理培訓，具備相關專業(yè)知識和第一責任人安全管理員病理診斷中心負責人是安全與質量管理第一責任人機構管理一檢查調控財務部門要對醫(yī)療費用結算進行檢查，并提出調控措施機構管理一后勤管理部門負責防火、防盜、醫(yī)療糾紛等安全工作防火防盜醫(yī)療糾紛質量管理二病理診斷中心應當按照以下要求開展醫(yī)療質量管理工作：建立并實施病理診斷質量管理體系，健全并執(zhí)行各項規(guī)章制度，遵守相關技術規(guī)范和標準，落實檢查前、檢查中、檢查后三個階段的質量管理制度和病理診斷項目相關的標準化操作規(guī)程，持續(xù)改進病理診斷質量建立并實施病理診斷質量管理體系健全并執(zhí)行各項規(guī)章制度遵守相關技術規(guī)范和標準落實質量管理制度和標準化操作規(guī)程質量管理二病理診斷中心應當按照以下要求開展醫(yī)療質量管理工作：應當建立檢查前質量保證措施，制定患者準備、標本采集、儲存、運送、接收等標準操作規(guī)程，并組織實施患者準備標本采集標本儲存標本運送標本接收質量管理二病理診斷中心應當按照以下要求開展醫(yī)療質量管理工作：加強對病理診斷工作的管理，規(guī)范病理診斷活動，按照有關規(guī)定開展質量控制工作按照安全、準確、及時、有效、經(jīng)濟、便民和保護患者隱私的原則開展病理診斷工作，保證結果客觀、公正，不受不當因素的影響安全準確及時有效經(jīng)濟便民保密質量管理二病理診斷中心應當按照以下要求開展醫(yī)療質量管理工作：010203采取切實有效措施保證病理診斷質量滿足臨床醫(yī)療的需求，建立包括報告時間、診斷結果一致性等質量控制指標（具體結合《臨床實驗室質量管理與控制指標》），進行室內質量控制病理診斷中心必須參加省級及以上病理質控中心組織的室間質量評價活動對于尚無室間質量評價的項目，應當采取其他方案并提供客觀證據(jù)確定病理結果的可接受性質量管理二病理診斷中心應當按照以下要求開展醫(yī)療質量管理工作：成立診斷質控小組，15%至少包括1名副高以上病理學專業(yè)技術職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師每周對病理診斷報告質量進行抽檢，常規(guī)病例抽檢比例至少達到5%，重點抽取小活檢等高風險病例質量管理二病理診斷中心應當按照以下要求開展醫(yī)療質量管理工作：輔助功能單元應當配備具有相應資質的實驗室專業(yè)技術人員，按照相應的規(guī)范開展工作資質規(guī)范質量管理二病理診斷中心應當按照以下要求開展醫(yī)療質量管理工作：應當保證病理檢測設備的完整性和有效性，由專門技師負責設備的日常維護，對需要檢定或校準的檢驗儀器設備和對病理診斷結果有影響的輔助設備定期進行檢定或校準，保證其正常運轉完整性有效性病理檢測設備日常維護保證質量管理二病理診斷中心應當按照以下要求開展醫(yī)療質量管理工作：01應當建立患者登記及醫(yī)療文檔管理制度，加強患者的信息管理02建立病理診斷報告發(fā)放制度，保證病理診斷報告的準確、及時和信息完整03建立規(guī)范的病理檔案（切片、蠟塊等）管理系統(tǒng)，并按相關規(guī)定進行檔案移交04不得出具虛假病理報告質量管理二病理診斷中心應當按照以下要求開展醫(yī)療質量管理工作：01病理診斷報告應當使用中文或者國際通用的、規(guī)范的縮寫02保存期限按照有關規(guī)定執(zhí)行03病理報告內容應當符合《病歷書寫基本規(guī)范》、《病理科建設管理指南（試行）》等規(guī)定04分子病理報告應當由有病理診斷資質的醫(yī)師簽發(fā)質量管理二病理診斷中心應當按照以下要求開展醫(yī)療質量管理工作：病理診斷報告內容至少應當包括01.病理號、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位02.獨立或其聯(lián)鎖經(jīng)營病理診斷中心名稱、地址和咨詢電話03.其他機構送檢標本需注明送檢機構名稱、住院病歷或者門診病歷號04.大體描述、鏡下描述（可選）和病理診斷05.其他需要報告或建議的內容，包括免疫組化、特殊染色、分子病理檢測結果等06.報告醫(yī)師簽名、標本采集時間、接收時間、報告時間質量管理二病理診斷中心應當按照以下要求開展醫(yī)療質量管理工作：建立委托和被委托病理檢查的工作程序，簽訂委托工作合同病理診斷中心在為其他醫(yī)療機構等提供病理診斷服務前，應當簽訂合同，明確雙方在患者準備，標本采集、儲存、運送、接收、檢測，病理報告的出具和應用，以及病理診斷結果所致醫(yī)療糾紛等方面的責任、權利和義務加強病理與臨床專業(yè)間溝通和反饋，提出改進措施，指導臨床合理開展診療活動安全與感染防控三病理診斷中心應當按照以下要求加強安全與感染防控工作01應當加強安全管理，建立并嚴格遵守生物安全管理制度與安全操作規(guī)程，科學設置工作流程0203確保中心員工、患者和來訪者的健康和安全獨立病理診斷中心只接受標本，不得直接從患者身上取材或穿刺安全與感染防控三病理診斷中心應當按照以下要求加強安全與感染防控工作建筑布局應當遵循環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染管理的原則，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求，做到布局合理、分區(qū)明確、標識清楚布局合理分區(qū)明確標識清楚安全與感染防控三病理診斷中心應當按照以下要求加強安全與感染防控工作應當劃分為病理診斷功能區(qū)、輔助功能區(qū)和管理區(qū)病理診斷功能區(qū)輔助功能區(qū)管理區(qū)包括接診及標本接收區(qū)、標本采樣區(qū)、標本準備區(qū)、大體檢查及取材區(qū)、組織脫水處理區(qū)、切片制作區(qū)、試劑和耗材保存區(qū)、標本保存區(qū)、醫(yī)療廢物處理區(qū)和醫(yī)務人員辦公區(qū)及讀片討論區(qū)、圖書室等基本功能區(qū)域包括醫(yī)療費用結算，以及儀器粍材和消毒供應室等包括病理檔案、信息、實驗室質量控制與安全管理部門安全與感染防控三病理診斷中心應當按照以下要求加強安全與感染防控工作標本檢查、取材及組織處理區(qū)域應當達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中規(guī)定III類環(huán)境標準應當按照生物防護級別配備必要的安全設備和個人防護用品，保證中心工作人員能夠正確使用0102安全與感染防控三病理診斷中心應當按照以下要求加強安全與感染防控工作應當嚴格按照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定，開展傳染性疾病標本的采集、運輸、儲存、檢驗工作應當嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》相關規(guī)定，妥善處理醫(yī)療廢物應當按照國家有關法規(guī)加強消防安全管理、信息安全管理人員培訓和職業(yè)安全防護四病理診斷中心應當制定并落實工作人員的培訓計劃，并進行考核，使工作人員具備與本職工作相適應的專業(yè)知識建立對技術人員的專業(yè)知識更新、專業(yè)技能維持與培養(yǎng)等管理的相關制度和記錄落實相關管理制度和工作規(guī)范人員培訓和職業(yè)安全防護四病理診斷中心應當對工作人員進行上崗前安全教育，每年進行生物安全防護知識培訓制定生物安全和危險品、危險設施等意外事故的預防措施和應急預案人員培訓和職業(yè)安全防護四01病理診斷中心應當按照生物防護級別配備必要的安全設備和個人防護用品，保證中心工作人員能夠正確使用02人員進入病理診斷中心應當穿工作服、換工作鞋人員培訓和職業(yè)安全防護四加強人員職業(yè)安全防護和健康管理工作，定期進行職業(yè)危險因素檢測和健康檢查，必要時對有關人員進行免疫接種，保障工作人員的職業(yè)安全人員培訓和職業(yè)安全防護四01病理診斷中心工作人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露事件時，應當采取相應的處理措施，并及時報告機構內的相關部門02定期舉行實驗室生物安全和消防安全演練并形成記錄監(jiān)督與管理五各級衛(wèi)生計生行政部門應當加強轄區(qū)內病理診斷中心的監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)存在質量問題或者安全隱患時，應當責令其立即整改監(jiān)督管理責令整改監(jiān)督與管理五各級衛(wèi)生計生行政部門履行監(jiān)督檢查職責時，有權采取下列措施01對病理診斷中心進行現(xiàn)場檢查，了解情況，調查取證02查閱或者復制病理診斷質量和安全管理的有關資料，采集、封存樣品03責令違反本規(guī)范及有關規(guī)定的病理診斷中心停止違法違規(guī)行為04