高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)一、定義：原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常稱為高血壓。高血壓是多種心腦血管病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器，例如心臟、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管死亡的主要原因之一。第2頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月血壓水平的定義和分類(lèi)類(lèi)別收縮壓（mmlg）舒張壓(monHg)正常血壓＜120＜80高血壓前期120-139

80-89高血壓≥140≥901級(jí)高血壓140-159

90-992級(jí)高血壓≥160≥100

160-179

100-1093級(jí)高血壓≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。第3頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月二、臨床表現(xiàn)：（一）癥狀：起病緩慢，缺乏特殊的臨床表現(xiàn)，常見(jiàn)癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等。呈輕度持續(xù)性，在緊張或勞累后加重。也可出現(xiàn)視力模糊，鼻出血等較重癥狀。約1/5患者無(wú)癥狀，僅在測(cè)量血壓時(shí)或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。第4頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）體癥：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)。冬季血壓較高，夏季較低；血壓有明顯晝夜波動(dòng)，一般夜間血壓較低，清晨起床活動(dòng)后血壓迅速升高，形成清晨血壓高峰。體格檢查聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈辨區(qū)第二心音亢進(jìn)，收縮期雜音或收縮早期喀喇音，少數(shù)患者在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音。第5頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）惡性或急進(jìn)型高血壓：少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg，并有頭痛、視力模糊，眼底出血，滲出和乳頭水腫，腎損害突出，持續(xù)蛋白尿，血尿與管型尿。病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎衰竭，腦卒中或心力衰竭。第6頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月三、診斷：

高血壓的診斷主要根據(jù)診所測(cè)量的血壓值，以未服用降壓藥物的情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。高血壓的預(yù)后不僅與血壓升高水平有關(guān)，而且與其它心血管危險(xiǎn)因素存在以及靶器官損害程度有關(guān)，現(xiàn)主張對(duì)高血壓患者做心血管危險(xiǎn)分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和極高危，分別表示10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率為＜15%，15%-20%，20%-30%和＞30%，具體分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血壓升高水平，其它心血管危險(xiǎn)因素，糖尿病，靶器官損害以及并發(fā)癥情況進(jìn)行分層。第7頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月用于分層的其他心血管危險(xiǎn)因素有：男性＞55歲，女性＞65歲，吸煙，血膽固醇＞5.72mmol/L(220mg/dl)，糖尿病，早發(fā)心血管病家族史:發(fā)病年齡女性＜65歲，男性＜55歲。靶器官損害有：左心室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高（106-177umol/L或1.2-2.0mg/dl）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊（頸，髂、股或主動(dòng)脈）；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。第8頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月并發(fā)癥有：心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠狀A(yù)血運(yùn)重建術(shù)后，心力衰竭）。腦血管病：腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作。腎臟疾?。禾悄虿∧I病，血肌酐升高超過(guò)177umol/L或2.2mg/dl血管疾?。褐鰽夾層，外周血管病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變；出血或滲出，視乳頭水腫。第9頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素和病史收縮壓140-159或160-179或≥180或舒張壓90-99

100-109≥110無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素糖尿病高危高危極高?；虬衅鞴贀p害有并發(fā)癥極高危極高危極高危第10頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月四、治療目的：降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。血壓控制目標(biāo)值＜140/90mmHg。糖尿病或慢性腎臟合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值＜130/80mmHg。老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平為收縮壓140-150mmHg，舒張壓＜90mmHg，但不低于65-70mmHg。舒張壓降的過(guò)低可能抵消收縮壓下降得到的益處。第11頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月五、治療原則

（一）改善生活行為1、減輕體重，盡量將體重指數(shù)（BMI）控制在＜25kg/m2。體重降低對(duì)改善胰島素抵抗，糖尿病，高脂血癥和左心室肥厚均有益。2、減少鈉鹽攝入，膳食中約80%鈉鹽來(lái)自烹調(diào)用鹽和各種腌制品，所以應(yīng)減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過(guò)6g為宜。第12頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月3、補(bǔ)充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400-500g，喝牛奶500ml，可以補(bǔ)充鉀1000mg和鈣400mg。4、減少脂肪攝入，膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25%以下。5、限制飲酒：飲酒量每日不可超過(guò)相當(dāng)于50g乙醇量。第13頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月6、增加運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)定血壓水平。較好的運(yùn)動(dòng)方式是低或中等強(qiáng)度的等張運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3-5次，每次30-60分鐘。第14頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）降壓藥物治療：高血壓≥160/100mmHg，高血壓合并糖尿病，已經(jīng)有心腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥的患者；血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制的患者；從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高危患者必須使用降壓藥物強(qiáng)化治療。第15頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）綜合治療：高血壓常與其他心腦血管病的危險(xiǎn)因素合并存在，例如肥胖、高膽固醇血癥，糖尿病等各種危險(xiǎn)因素與高血壓協(xié)同加重心血管危險(xiǎn)，為此，治療措施必須是綜合性的。第16頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月六、降壓藥物的特性和選用

（一）常用降壓藥物：常用降壓藥物可歸納為五大類(lèi)，即利尿劑，β阻滯劑，鈣通道阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。1、利尿劑：利尿劑使細(xì)胞外液血容量減低，心排出量降低，并能通過(guò)利鈉作用使血壓下降。降壓作用緩和，服藥2-3周后作用達(dá)高峰。適用于輕、中度高血壓，尤其適用于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療?？蓡为?dú)用，更適宜與其他類(lèi)降壓藥合用。第17頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月利尿劑有噻嗪類(lèi)、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類(lèi)。噻嗪類(lèi)：應(yīng)用最普遍，但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起血鉀降低、血糖、血尿酸、血膽固醇升高，糖尿病、高脂血癥患者宜慎用，痛風(fēng)患者禁用。保鉀利尿劑：可引起高血鉀，不宜與ACE抑制劑合用，腎功能不全者禁用。第18頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月袢利尿劑：利尿迅速，腎功能不全者應(yīng)用較多，但過(guò)度作用可致低血鉀、低血壓。吲達(dá)帕胺：同時(shí)具有利尿及血管擴(kuò)張作用，能有效降壓而較少引起低血鉀。利尿劑的主要不利作用往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此推薦使用小劑量，以氯噻嗪為例，每天劑量不超過(guò)25mmHg。第19頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月2、β阻滯劑：使心排出量降低，抑制腎上腺素釋放，并通過(guò)交感神經(jīng)。突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)，釋放減少，從而使血壓下降。適用于各種不同嚴(yán)重程度的高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并心絞痛者。對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差。β受體阻滯劑不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下血壓的急劇升高。第20頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月β受體阻滯劑治療的主要障礙是心動(dòng)過(guò)緩和一些影響生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，較高劑量的β阻斷藥治療時(shí)突然停藥可導(dǎo)致撤藥綜合征。β阻滯劑增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長(zhǎng)降血糖治療過(guò)程中的低血糖癥，使用時(shí)要加以注意，必須使用應(yīng)選擇高度選擇性β1受體阻斷藥。不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)緩、乏力、四肢發(fā)冷。β受體阻滯劑對(duì)心肌收縮力，房室傳導(dǎo)及竇性心律均有抑制，加重氣道阻力；急性心力衰竭，支氣管哮喘，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病禁用。第21頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月3、鈣通道阻滯劑（CCβ）：降壓作用主要通過(guò)阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮一收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性，還能減輕血管緊張素Ⅱ（AⅡ）和a1能受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收。第22頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月根據(jù)藥物核心分子結(jié)構(gòu)和作用于L型鈣通道不同的亞單位分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)。前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫蔁。鈣通道阻滯劑降壓起效迅速而強(qiáng)力，與其他類(lèi)型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。除心衰外較少有治療禁忌癥。第23頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月對(duì)血脂、血糖等代謝無(wú)明顯影響，長(zhǎng)期控制血壓的能力和服藥依從性較好。相對(duì)于其他種類(lèi)降壓藥物，CCB還具有以下優(yōu)勢(shì)：①老年患者有較好的降壓療效。②高鈉攝入不影響降壓療效。③非甾體抗藥不抗擾降壓作用。④嗜酒患者也有顯著降壓效果。⑤可用于合并糖尿病，冠心病或外周血管病患者。⑥長(zhǎng)期治療還具有抗動(dòng)脈硬化作用。第24頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月主要缺點(diǎn)是開(kāi)始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是使用短效制劑，引起心率增快，面部潮紅，頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類(lèi)抑制心肌收縮及自律性、傳導(dǎo)性、不宜在心衰、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。第25頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：降壓作用主要是抑制周?chē)徒M織中的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，逐漸增強(qiáng)，3-4周時(shí)達(dá)最大作用。限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。第26頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎靶器官受損的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭，心肌梗死癥，糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)主要有刺激性干咳和血管性水腫，高血鉀癥，妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。血肌酐超過(guò)256umol/L(3mg/dl)的患者使用時(shí)需謹(jǐn)慎。第27頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月5、血管緊張等Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：降壓作用主要是通過(guò)阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT，更充分有效的阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留，血管收縮與組織重構(gòu)作用。降壓作用持久而平穩(wěn)，6-8周時(shí)達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)24小時(shí)以上。低鹽飲食或與藥尿?yàn)槁?lián)會(huì)使用能明顯增強(qiáng)療效。第28頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月多數(shù)ARB隨劑量增大降壓作用增強(qiáng)，治療劑量窗較寬。最大的特點(diǎn)是直接與藥物有