針灸對缺血性腦卒中的血液流變學(xué)影響的Meta-及序貫分析

針灸對缺血性腦卒中的血液流變學(xué)影響的Meta及序貫分析【摘要】目的系統(tǒng)評價(jià)針灸對缺血性腦卒中患者血液流變學(xué)的影響作用。方法通過電子檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普信息資源系統(tǒng)、\o"Pubmed"Pubmed、CochraneLibrary、Embase中建庫至2019年7月11日針灸治療缺血性腦卒中相關(guān)的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）研究，運(yùn)用CochraneLibrary手冊的系統(tǒng)評價(jià)方法，對最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，采用TSA0軟件進(jìn)行序貫分析。結(jié)果納入中英文獻(xiàn)8篇研究，共530例（試驗(yàn)組267例，對照組263例）。Meta分析針灸降低缺血性腦卒中患者的血漿黏度［OR=－0.17，95%CI(－2.70，－0.69)，P＜0.00001］，改善紅細(xì)胞壓積水平［OR=-0.97，95%CI(-1.90,-0.05)，P＜0.00001］，改善低切全血粘度水平［OR=-0.66，95%CI(-1.18,-0.145)，P＜0.05］，敏感性分析及TSA序貫分析均證實(shí)結(jié)果可信。針灸在降低缺血性腦卒中患者纖維蛋白原、高切全血粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)水平方面，并未顯示出特別優(yōu)勢分別為［OR=-0.22，95%CI(-0.48,0.04)，P=0.06］，［OR=-0.18，95%CI(-0.33,-0.03)，P=0.53］，［OR=-0.22，95%CI(-0.48,0.04)，P=0.06］，這三方面仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。結(jié)論針灸對缺血性腦卒中患者的血漿黏度，降低紅細(xì)胞壓積、低切全血粘度，糾正血液高黏狀態(tài)有明顯改善作用?！娟P(guān)鍵詞】針灸；缺血性腦卒中；血液流變學(xué);系統(tǒng)評價(jià)；Meta分析；序貫分析EffectsofAcupunctureonHemorheologyofPatientswithIschemicStroke:aMeta-analysiswithtrialsequentialanalysisAbstract:ObjectiveTosystematicallyevaluatetheeffectofacupunctureonhemorheologyinpatientswithischemicstroke.MethodsAcupuncturetreatmentofischemicstrokebyelectronicretrievalofChineseJournalFull-textDatabase,WanfangDataMedicalInformationSystem,ChinaBiomedicalLiteratureDatabase,WeipuInformationResourceSystem,Pubmed,CochraneLibrary,andEmbaseZhongjianLibraryuntilJuly11,2019Arelatedclinicalrandomizedcontrolledtrial(RCT)studyusingthesystematicreviewmethodoftheCochraneLibrarymanual,qualityevaluationofthefinalliterature,meta-analysisusingRevMan5.3software,andsequentialanalysisusingTSA0software.ResultsAtotalof530studieswereincludedintheChineseandEnglishliteratures(267intheexperimentalgroupand263inthecontrolgroup).Meta-analysisofacupuncturereducedplasmaviscosityinpatientswithischemicstroke[OR=-0.17,95%CI(-2.70,-0.69),P<0.00001],improvedhematocrit[OR=-0.97,95%CI(-1.90,-0.05),P<0.00001],improvedlow-cutwholebloodviscositylevels[OR=-0.66,95%CI(-1.18,-0.145),P<0.05],sensitivityanalysisandTSAsequentialanalysisConfirmtheresultsarecredible.Acupuncturedidnotshowspecialadvantagesinreducingfibrinogen,high-cutwholebloodviscosity,anderythrocyteaggregationindexinpatientswithischemicstroke[OR=-0.22,95%CI(-0.48,0.04),P=0.06],[OR=-0.18,95%CI(-0.33,-0.03),P=0.53],[OR=-0.22,95%CI(-0.48,0.04),P=0.06],thesethreeaspectsStillneedfurtherverification.ConclusionAcupuncturehasasignificanteffectontheplasmaviscosityofpatientswithischemicstroke,reducinghematocrit,low-cutwholebloodviscosity,andcorrectinghighbloodviscosity.Keywords:Acupuncture;Ischemicstroke;hemorheology;systemevaluation;Meta-analysis;trialsequentialanalysis缺血性腦卒中(ischemiccerebralstroke，ICS)也被稱為腦梗死[1-2]是指由于腦部的動脈粥樣硬化血栓形成,以血流動力學(xué)異常等一種或多種卒中危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、心臟或大血管疾病等因素所致栓塞）所致腦部滋養(yǎng)血管閉塞或血流受阻,由此引起局部腦組織軟化、壞死的一種缺血性腦血管疾病。起病十分危急、致殘率與病死率高是該病的顯著特點(diǎn)[3]。研究表明[4-5]，缺血性腦卒中的發(fā)生是與血黏度增加、血小板聚集功能增強(qiáng)、血纖維蛋白原水平升高等呈線性正相關(guān)的。由此，降低血黏度及血液的高凝狀態(tài)、抗血小板聚集、降低血清纖維蛋白原水平、改善腦血液循環(huán)在缺血性腦卒中的治療中顯得有十分重要的意義。除了國際上公認(rèn)的阿司匹林、超早期溶栓、卒中單元外,針刺治療中風(fēng)療上也大有作為[6-7]。2006年11月世衛(wèi)組織也聲明了中國針灸在國際上的公認(rèn)地位。針灸為我國中醫(yī)學(xué)國粹,因無副作用、療效顯著而大受人們歡迎。調(diào)查顯示，針灸可加速血液流動,提高血液暢通度,能有效改善對缺血區(qū)部位的血液流通,促進(jìn)血液微循環(huán),提高血氧供應(yīng),加快修復(fù)[8-10]。實(shí)施針灸亦具有改善患者動脈硬化、擴(kuò)張血管、增加血管彈性、降低血液黏稠度、抑制血小板聚集，減少血栓形成等作用,可促進(jìn)患者血液流通,提高患者血流灌注等作用[11]。缺血性腦卒中是針灸治療逐年增加趨勢的病種之一。但針灸想要與世界接軌,需把血液流變學(xué)指標(biāo)作為針灸治療本病的療效評價(jià)指標(biāo)。很有必要采用國際上公認(rèn)的Meta分析[12-15]的方法來評判其療效。本文采用針灸治療缺血性腦卒中的臨床研究資料進(jìn)行合并分析，以期在更大樣本量下再評價(jià)其對ICSD的血液流變學(xué)的改善效果。1資料與方法1.1納入標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)滿足以下各項(xiàng)：1)隨機(jī)對照（RCT）的文獻(xiàn)；2)符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]；3)治療組干預(yù)措施含針灸手段；4)結(jié)局指標(biāo)為血漿黏度、紅細(xì)胞壓積(HCT)、纖維蛋白原(FIB)、有效率等；5)語言為中文或英文；6)能獲取全文；7)其他不限。1.2排除標(biāo)準(zhǔn)至少具備一項(xiàng)：1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、檢查排除腦出血者、試驗(yàn)無對照組或非隨機(jī)分組的文獻(xiàn)；2)不同數(shù)據(jù)庫重復(fù)檢出的文獻(xiàn)；3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，僅保留期刊、學(xué)位論文、會議、報(bào)紙等靠前媒介的1篇，同一媒介、同一試驗(yàn)不同階段均只計(jì)最新發(fā)表的1篇；4)評述、書信、會議紀(jì)要、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、綜述類的文獻(xiàn)等非臨床研究類文獻(xiàn)；5)沒有相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，不含納入指標(biāo)，只有單一有效率等；6)非針灸干預(yù)模式；7)不能查到全文。1.3檢索策略2019年7月15日電子檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)(WF)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、重慶維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed、EMbase、TheCochraneLibrary建庫至至今貼敷治療CP的文獻(xiàn)。中文先檢索主題詞=“缺血性腦卒中”或“缺血性腦血管病”或“缺血性腦病”或“缺血性腦梗死”或“缺血性腦梗塞”或“缺血性腦中風(fēng)”或“腦缺血”或“椎底動脈供血不足”，再在結(jié)果中檢索主題詞="血液動力學(xué)"或"血流動力學(xué)"或"血流變學(xué)"或"血液流變學(xué)"以及檢索主題詞="針刺"或"電針"或"耳針"或"頭針"或"電熱針"或"腕踝針"或"溫針"或"針灸"或"針?biāo)?"梅花針"；英文檢索[Title/abstract]=[ischemicstrokeorischemiccerebrovasculardiseaseorischemicencephalopathyorischemiccerebralinfarctionorischemiccerebralinfarctionorischemicstrokeorcerebralischemiaorcerebralischemiaorvertebrobasilararteryinsufficiency]AND[hemodynamicsorhemodynamics]AND[acupunctureElectro-acupunctureorearneedleorscalpneedleorelectro-thermalneedleorWrist-Ankleneedleorwarmneedleoracupunctureoracupuncturemedicineplumblossomneedle]AND((randomizedcontrolledtrial[PublicationType])ORcontrolledclinicaltrial[PublicationType]ORrandomized[Title/Abstract]ORcontrolled[Title/Abstract]ORtrial[Title/Abstract]ORrandom[Title/Abstract]ORplacebo[Title/Abstract]ORgroups[Title/Abstract]))。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例：#1.Ischemicstroke[title/abstract]#2.Ischemiccerebrovasculardisease[title/abstract]#3.Ischemicencephalopathy[title/abstract]#4.Ischemiccerebralinfarction[title/abstract]#5.Ischemicstroke[title/abstract]#6.Cerebralischemia[title/abstract]#7.Vertebrobasilararteryinsufficiency[title/abstract]#8.#1or#2or#3or#4or#5or#6or#7#9.Hemodynamics[Title/Abstract]#10.Hemorheology[Title/Abstract]#11.9or10#12.randomizedcontrolledtrial[PublicationType]#13.controlledclinicaltrial[PublicationType]#14.randomized[Title/Abstract]#15.controlled[Title/Abstract]#16.trial[Title/Abstract]#17.random[Title/Abstract]#18.placebo[Title/Abstract]#19.groups[Title/Abstract]#20.12or13or14or15or16or17or18or19#21."Acupuncture[Title/Abstract]"or"electricneedle[Title/Abstract]"or"earneedle[Title/Abstract]"or"scalpneedle[Title/Abstract]"or"electrothermalneedle[Title/Abstract]"or"wrist-ankleneedle[Title/Abstract]"or"warmneedle[Title/Abstract]"or"acupuncture[Title/Abstract]"or"needlemedicine[Title/Abstract]"or"plumblossomneedle[Title/Abstract]"#22.#8or#11or#20or#21。1.4數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價(jià)2名利益無關(guān)者統(tǒng)一培訓(xùn)，獨(dú)立檢索文獻(xiàn)、提取資料，并評價(jià)方法學(xué)質(zhì)量，交叉校對，遇不一致協(xié)商一致，如有分歧則則引入第三方裁定。文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress3.2，先剔除不同數(shù)據(jù)庫重復(fù)檢出、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，再閱讀文獻(xiàn)題目、摘要、全文按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩檢出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，參考Cochrane手冊中的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)[17]最后提取作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、干預(yù)措施、隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、實(shí)施者和參與者雙盲、結(jié)局評估盲法、不全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性結(jié)果報(bào)告、療程、脫失病例、其他來源的偏倚、干預(yù)措施、血液流變學(xué)指標(biāo)(血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積)等。1.5統(tǒng)計(jì)方法用RevMan5.3軟件，計(jì)量資料用加權(quán)均數(shù)，區(qū)間估計(jì)用95%CI，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究一致性用X2檢驗(yàn)，異質(zhì)性不明顯(P＞0.1，I2≤50%)選固定模型，存在異質(zhì)性(P≤0.1，I2＞50%)選隨機(jī)模型。用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。同時(shí)采用試驗(yàn)序貫分析(trialsequentialanalysisreview，TSA)0.9軟件進(jìn)行序貫分析，評價(jià)各指標(biāo)需求數(shù)據(jù)量(requiredinformationsize，ＲIS)。2結(jié)果2.1檢索結(jié)果CNKI、WF、CBM、VIP、\o"Pubmed"Pubmed、CochraneLibrary、Embase依次檢出119篇、177篇、64篇、118篇、102篇、83篇、41篇，先剔除重復(fù)檢出文獻(xiàn)214篇，再閱讀摘要剔除綜述類125篇、非RCT文獻(xiàn)131篇、含納入標(biāo)準(zhǔn)之外的干預(yù)措施78篇、結(jié)局指標(biāo)不含主要指標(biāo)評分57篇，最終納入8篇[18-25]（均為中文）。2.2文獻(xiàn)概況及質(zhì)量8篇[18-25]文獻(xiàn)每篇報(bào)道病例55-108例，共530例，其中試驗(yàn)組267例、對照組263例，如表1。8項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)告中均采用隨機(jī)方法，其中2篇[23，25]采取先后順序隨機(jī)，3篇[19-20，22]采取數(shù)字隨機(jī)表；納入所有文獻(xiàn)研究的分配隱藏均不清楚。僅3篇[20,22,25]提及干預(yù)的不良反應(yīng)；僅有1篇[22]提及采用單盲法，余均未提及盲法；對照組有采取西藥阿司匹林腸溶片[20]、常規(guī)康復(fù)[22]、針灸[18-19,2123-25]等手段。納入文獻(xiàn)研究Jadad評分，僅有2篇[20，22]得分為4分；其余評分較低。納入研究的文獻(xiàn)的基本情況詳見表1。 表1納入文獻(xiàn)的基本情況納入文獻(xiàn)試驗(yàn)/對照隨機(jī)盲法隱藏脫失病程療程副反應(yīng)干預(yù)措施(試驗(yàn)VS對照)結(jié)局指標(biāo)隨訪Jadad評分韓振翔2005[18]30/29隨機(jī)未提不清楚未提提及提及未提子午流注納甲法VS循經(jīng)組①④⑥未提2郭棟2006[19]55/53隨機(jī)數(shù)據(jù)表法未提不清楚未提提及提及未提項(xiàng)針VS體針①②③④⑥未提3何妙玲2010[20]30/30隨機(jī)數(shù)字表未提不清楚提及提及提及提及溫和灸VS阿司匹林腸溶片①②③④⑤⑦提及4牛文民2006[21]34/34隨機(jī)未提不清楚未提提及提及未提頭皮針VS體針①②③⑦未提2王海玨2009[22]28/27隨機(jī)數(shù)據(jù)表法單盲不清楚提及提及提及提及頭排針VS常規(guī)康復(fù)①②③④⑥未提4劉光亭2005[23]30/30先后順序隨機(jī)未提不清楚未提提及提及未提巨針組VS毫針組①②③⑦未提3林潤煜2011[24]30/30隨機(jī)未提不清楚未提提及提及未提大接經(jīng)法VS傳統(tǒng)刺法①③④未提2郜旭娜2015[25]30/30先后順序隨機(jī)未提不清楚提及提及提及提及“咽部四針”VS常規(guī)針刺①②③④⑤未提3注：①有效率②高切全血粘度（mPA.s）③低切全血粘度（mPA.s）④PV血漿粘度（mPA.s）⑤PCV紅細(xì)胞壓積（％）⑥紅細(xì)胞聚集指數(shù)⑦FIB纖維蛋白漿濃度（g/L）2.3血液流變學(xué)結(jié)果2．3．1血漿黏度的影響7項(xiàng)研究[19-23,25]均記錄了治療天后病人的血漿黏度的變化。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示，針灸組患者治療后血漿黏度降低水平大于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=－0.17，95%CI(－2.70，－0.69)，P＜0.00001］。見圖1。TSA序貫分析中見，在α為0.05、β為0.2的情況時(shí)，針灸對血漿黏度指標(biāo)，達(dá)到顯著性檢驗(yàn)水平的RIS需要4011例。本次Meta分析合并結(jié)果雖未超過此數(shù)據(jù)，但其已跨過了TSA的界值，提前得到了有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果(見圖2)。對于該血漿黏度結(jié)局指標(biāo)，雖然部分研究的質(zhì)量均偏低，但研究的結(jié)果類同，聯(lián)合TSA已經(jīng)可證實(shí)血漿黏度結(jié)局指標(biāo)的合并結(jié)果是可信的。圖1針灸對血漿黏度影響的Meta分析森林圖圖2針灸對血漿黏度影響的序貫分析2．3．2紅細(xì)胞壓積的影響納入有5項(xiàng)研究[18-20,22,25]報(bào)告了針灸治療后患者紅細(xì)胞壓積的變化情況。隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示，治療后針灸組患者紅細(xì)胞壓積降低水平大于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=-0.97，95%CI(-1.90,-0.05)，P＜0.00001］。見圖3。TSA序貫分析顯示，在α為0.05、β為0.2的情況下，針灸對紅細(xì)胞壓積結(jié)局指標(biāo)，達(dá)到顯著性檢驗(yàn)水平的RIS需要4011例。本次Meta分析合并結(jié)果雖未超過此數(shù)據(jù)，但跨過了TSA界值，聯(lián)合TSA已經(jīng)可表明該結(jié)局指標(biāo)合并結(jié)果可信。見圖4。2．3．3纖維蛋白原的影響共有3項(xiàng)研究[20-21,23]報(bào)告了針灸治療后患者的纖維蛋白原水平的變化情況。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，針灸組與對照組在血纖維蛋白原含量改變方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=-0.22，95%CI(-0.48,0.04)，P=0.06］。見圖5。圖3針灸對紅細(xì)胞壓積影響的Meta分析森林圖圖4針灸對紅細(xì)胞壓積影響的序貫分析結(jié)果圖5針灸對纖維蛋白原濃度影響的Meta分析森林圖2．3．4高切全血粘度的影響納入有5項(xiàng)研究[19-20,22,24-25]報(bào)告了針灸治療后患者高切全血粘度的變化情況。固定效應(yīng)模型分析顯示，治療后針灸組患者高切全血粘度降低水平大于對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=-0.18，95%CI(-0.33,-0.03)，P=0.53］。見圖6。圖6針灸對高切全血粘度影響的Meta分析森林圖2．3．5低切全血粘度的影響納入有6項(xiàng)研究[19-23,25]報(bào)告了針灸治療后患者低切全血粘度的變化情況。隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示，治療后針灸組患者低切全血粘度降低水平大于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=-0.66，95%CI(-1.18,-0.145)，P＜0.05］。見圖7。TSA序貫分析顯示，在α為0.05、β為0.2的情況下，針灸對紅細(xì)胞壓積結(jié)局指標(biāo)，達(dá)到顯著性檢驗(yàn)水平的RIS需要4011例。本次Meta分析合并結(jié)果雖未超過此數(shù)據(jù)，但跨過了TSA界值，聯(lián)合TSA已經(jīng)可表明該結(jié)局指標(biāo)合并結(jié)果可信。見圖8。圖7針灸對低切全血粘度影響的Meta分析森林圖圖8針灸對低切全血粘度影響的序貫分析結(jié)果2．3．6對紅細(xì)胞聚集指數(shù)的影響共有3項(xiàng)研究[18-19,22]報(bào)告了針灸治療后患者的紅細(xì)胞聚集指數(shù)水平的變化情況。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，針灸組與對照組在紅細(xì)胞聚集指數(shù)含量改變方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=-0.22，95%CI(-0.48,0.04)，P=0.06］。見圖9。圖9對紅細(xì)胞聚集指數(shù)影響的Meta分析森林圖2．3．7敏感性分析SMD與隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果大體基本一致，提示其結(jié)果穩(wěn)定性一般。2．3．8發(fā)表偏倚分析對納入研究進(jìn)行漏斗圖分析，“倒漏斗圖”如圖10，結(jié)果顯示圖形分布對稱性較差，說明納入研究可能存在發(fā)表偏倚。圖10納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖3討論缺血性腦卒中現(xiàn)已成為當(dāng)今社會最主要的致命、致殘的疾病,嚴(yán)重威脅到人類的健康。同時(shí)也給國家?guī)砭薮蟮慕?jīng)濟(jì)損失,其預(yù)防和治療已引起社會的廣泛關(guān)注。缺血性腦卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，早在《內(nèi)經(jīng)》中也有記載。古代名醫(yī)家王清任也指出缺血性腦卒中具有“氣虛血瘀”的發(fā)病機(jī)制。其多由瘀阻脈絡(luò)、氣虛血瘀所致。本病梗死病變部位雖然在腦，但血液成分、血流動力學(xué)或血管壁的異常改變是引起該病的主要原因[26]。Velcheva等[27]研究表明，血液流變學(xué)的異常與腦卒中的發(fā)生、發(fā)展有密切相關(guān)性，因其對血管損傷、微循環(huán)障礙以及血栓的形成與發(fā)展具有十分重要影響。針灸是中醫(yī)臨床引用最廣的治療手段，具有祛瘀止痛、活血通絡(luò)的功效。針研究發(fā)現(xiàn)，灸可以對于血液流變學(xué)中不同切變率全血黏度、血漿黏度、改善大腦血液供應(yīng),促進(jìn)大腦血液循環(huán)等均有明顯改善作用[28-29]。于莉等[30]、朱文敏等[31]以及陳秀華等[32]通過針灸治療腦卒中治療療效的系統(tǒng)評價(jià)，肯定了針灸對缺血性腦卒中治療的有效性與安全性，但其未通過TSA序貫分析進(jìn)行驗(yàn)證。尚未見有研究對針灸改善缺血性腦卒中患者血液流變學(xué)(全血高切黏度、全血低切黏度)的作用進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，雖有部分得出了可能的結(jié)論，但由于對全血低切黏度切變率、全血高切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原等的選擇標(biāo)準(zhǔn)未進(jìn)行統(tǒng)一要求，且其所選文獻(xiàn)中也均未提及，所以影響了最終合并結(jié)果的可靠性。為此，本次研究選擇對全血低切黏度切變率、全血高切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原等多個(gè)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)比較統(tǒng)一的血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析，并分別行繪制森林圖及TSA序貫分析。本次Meta分析結(jié)果顯示，相較于其他方法(如常規(guī)康復(fù)、阿司匹林腸溶片等)及常規(guī)針刺，針灸對于缺血性腦卒中患者血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、低切全血粘度的改善更有效，可更好地緩解血液高黏狀態(tài)，增加缺血區(qū)的血流量及流速，以至提高缺血區(qū)域的血液流供應(yīng)。但在降低高切全血粘度、纖維蛋白原水平及紅細(xì)胞聚集指數(shù)方面，本次研究未能得出肯定結(jié)論，仍需更大樣本量及高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。本次系統(tǒng)評價(jià)所納入的8項(xiàng)研究[18-25]均有明確的提及隨機(jī);各研究都對患者的年齡、性別、病程等一般情況進(jìn)行了基線比較，針灸組與對照組初始條件齊同，具有可比性。但總體研究質(zhì)量較低，其中3項(xiàng)[20,22,24]提及干預(yù)措施的副作用。所有研究的分配隱藏均未明，缺乏超過2個(gè)月的長期隨訪。本系統(tǒng)評價(jià)納入8篇文獻(xiàn)敏感性分析結(jié)果顯示尚可，剔除單個(gè)樣本對統(tǒng)計(jì)結(jié)局的影響不大，說明各研究在針灸手法及實(shí)施方面雖存在一定的差異，但針灸組和對照組的試驗(yàn)設(shè)計(jì)均齊同，具有可比性，均可納入分析，對Meta結(jié)果無明顯影響。本次分析的局限性在于，所納文獻(xiàn)沒有英文文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)，且患者人群均為中國人群；研究質(zhì)量較低，且樣本量不大。因此，本研究的結(jié)論，其可靠性仍需更多高質(zhì)量、經(jīng)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的多中心大樣本的RCT研究的數(shù)據(jù)的支持。今后的相關(guān)研究要盡最大方法提高研究質(zhì)量，例如，采用正確隨機(jī)方案隱藏方法[33]，盡可能采用盲法，甚至雙盲[34-36]，可進(jìn)行長期隨訪[37]。此外，不單單只聚焦于臨床療效，更應(yīng)選用更豐富具意義的特異性指標(biāo)驗(yàn)證治療效果[39-40]，以便為臨床實(shí)踐提供充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。綜上，本研究結(jié)果提示，針灸對缺血性腦卒中患者的血液流變學(xué)指標(biāo)改善效果明確，可以緩解血液高黏狀態(tài)，改善缺血灶的血流供應(yīng)，提高缺血性腦卒中的治療效果。參考文獻(xiàn)[1]王力,張茁.缺血性腦卒中二級預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[J].中華老年心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